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FARMACOLOGIA

CARDIOVASCULAR
ANTIPERTENSIVOS

Hipertensin arterial

Presin arterial elevada al menos luego de 3


lecturas en diferentes ocasiones, durante un
periodo de varios meses o elevada en forma
severa o asociada a sntomas, luego de 5
minutos de descanso en posicin supina o
sentado y por lo menos 30 minutos luego de
fumar o beber caf.
Hipertensin primaria o esencial?

Hipertension secundaria

Medicamentos: estrogenos, esteroides,


ciclosporina, AINES
Enfermedad renal crnica
Aldosteronismo primario
Enfermedad renovascular
Sndrome de Cushing
Feocromocitoma
Coartacin de la aorta
Enfermedad tiroidea
Hipertensin asociada al embarazo

Clasificacin de la HTA
Categora

Sistlica Diast
lica

Cambios en
estilo de vida

Normal

<120

Recomendable

PrePrehipertensin

120
120-139

Hipertensin
140
140-Estadio I
159
Estadio II

>160

<80

80
80--89

Si

90
90--99

Si

>100

Si

Sin enfermedad
concomitante

Con enfermedad
concomitante

Ningn
Tto de
antihipertensivo enfermedad
Tiazida,
BB,IECA, CCB, Drogas para tto
BAT
de enfermedad y
antihipertensivos
Combinaciones (diurticos, BB,
IECA, CCB,
de 2 o mas
BAT) segn el
drogas
caso

Sptimo reporte de la Reunin Nacional del Comit de Prevencin, Deteccin y


Tratamiento de la HTA. Adultos mayores de 18. Agosto 2004.

Antihipertensivos

Por que tratar la HTA?:

Alta morbimortalidad (dao rgano blanco):


Enfermedad Cardiovascular:

Hipertrofia Ventricular Izquierda


angina o infarto
IC

ACV o ataque isqumico transitorio


Nefropata
Enf. Arterial perifrica
Retinopata

Los riesgos atribuibles a la HTA son mayores


para la PAS (mayores de 50)

Estratificacin de los factores de riesgo


cardiovascular

Hipertensin *
Diabetes *: >=126 mg/dl. Normoglicemia: 110 mg/dl
Fumar
Sedentarismo
Obesidad
Obesidad** :ndice de masa corporal >30kg/m2
Dislipidemias
Dislipidemias**
Microalbuminuria
Edad >55 hombre y 65 mujer
Sexo masculino y mujer posmenopusica
Historia familiar: mujer <65 aos y hombre <55 aos

** Sndrome Metablico

Control de la Presin Arterial

Medicin en la consulta
Monitoreo ambulatorio de la PA:
HTA de bata blanca
Disminucin durante la noche (10(10-20%)
Control de tratamiento

Examen fsico completo


Laboratorio: ECG, orina, sangre.

Antihipertensivos

Consideraciones generales:
generales:
Mantener la PA normal
Cardioproteccin
Renoproteccin
Calidad de vidavida- costo
No interferencia con enfermedades
intercurrentes.
Seguimiento: mensual, semestral,
anual.

Objetivos del tratamiento


antihipertensivo

Reduccin de la morbimorbi-mortalidad
cardiovascular y renal:
ACV 3535-40%
IM: 20
20--25%
ICC: 50%
Disminucin fundamental de la PAS
PAS/PAD < 140/90 mmHg
En diabticos y nefropatas: <130/89mmHg
Evitar hipotensin.

Modificaciones en el estilo de vida

Peder peso si hay sobrepeso (IMC 18,518,525Kg/m2


Limitar el alcohol (15(15-30ml de etanol)/da
Aumentar el ejercicio aerbico
Reducir el consumo de Na+ (6g de ClNa+)
Aumentar la ingesta de K+
Adecuada ingesta de Ca++ y Mg++
Dejar de fumar y reducir las grasas saturadas y
colesterol en la dieta

Antipertensivos. Clasificacin segn su sitio o


mecanismo de accin

Diurticos:

Simpticolticos:

Tiazidas: hidroclorotiazida, clortalidona,


indapamida
Diurticos de asa: furosemida, bumetamida
Diurticos ahorradores de potasio: amilorida,
triamtireno, espironolactona, eplerenona
Centrales : metildopa, clonidina
Perifricos: bloqueantes alfa, beta y mixtos.

Vasodilatadores directos:

Arteriales: hidralizina, minoxidil, diazoxido,


fenoldopam
Arterial y venoso: nitroprusiato

Antipertensivos. Clasificacin segn su sitio o


mecanismo de accin

Bloqueadores de canales de calcio:

Inhibidores de la enzima convertidora de


angiotensina:
angiotensina:

captopril, enalapril, quinapril, lisinopril, etc.

Antagonistas de los receptores de


angiotensina II:

verapamil, diltiazem, amlodipina, etc.

losartan, valsartan, irbesartan, etc.

Inhibidores de la Renina:

Aliskiren

Agentes de accin central

Clonidina
Metildopa

Clonidina

Agonista alfa 2 central: disminucin del flujo


simptico. Agonista de receptores imidazolinicos
tipo 1. Dosis alta EV: estimulacin alfa 2 en vasos
sanguneos.

Disminuye la PA, FC, secrecin de renina, relaja


vasos de capacitancia, retencin de Na y agua.
Reduccin del colesterol total, HDL y triglicridos.

Cintica:
Cintica: Oral/EV. Transdermica. Metabolismo
heptico de primer paso (50%). Eliminacin renalrenalbiliar (60(60-20%). T1/2 de 1212-16 h.

Clonidina

Efectos adversos:
adversos: sedacin y boca seca (50%),
impotencia, nauseas, mareos, trastornos del
sueo, depresin. Bradicardia sinusal y paro
sinusal en disfuncin del nodo SA y AV.

Sndrome de retirada y crisis hipertensiva al


suprimirlo bruscamente. No sustituir por beta
bloqueante

Usos: HTA leveleve-moderada. Crisis HTA EV con


diazxido, migraa, abstinencia a opiceos.
Calorones menopusicos.

Dosis: 0,1mg inicial c/12h. Mantenimiento:0,2Mantenimiento:0,20,6mg/dia

Metildopa
Prodroga, se metaboliza a alfa metildopamina
metildopamina
alfa metilnorepinefrina (falso neurotransmisor)
con actividad agonista alfa 2 a nivel central.
Disminucion del flujo simpatico
Reduccin de la RVP, la FC en ancianos.
Puede haber retencin de Na+ y agua

Cintica: oral. Efecto mximo 66-8h. Transporte


activo al SNC. T1/2 de 2 h. Excrecin renal
como metabolitos. Duracin de accin de 24h.

Metildopa

Efectos Adversos:
Adversos: sedacin, astenia mental,
depresin, boca seca, disminucin de la libido,
hiperprolactinemia (ginecomastia y galactorrea),
bradicardia severa (en disfuncion SA), colestasis y
hepatotoxicidad (incluso hepatitis necrosante fatal),
desarrollo de Ab contra GR(coombs+) en un 20%
de los pacientes, anemia hemoltica (1(1-5%),
leucopenia, trombocitopenia, sind. Tipo lupus,
erupciones de piel, edema, fiebre con eosinofilia
miocarditis, pancreatitis, parestesias, diarrea, mal
absorcin.

Usos: HTA leve a moderada. HTA en embarazo.


Usos:
250 mgmg-500 mg c/8c/8-12 h.

ALFA BLOQUEANTES

Efectos Alfa:

1.-Receptores 1: Contraccin del msculo liso


1.arterial y venoso.
2.- Receptores 2: Supresin de la emisin de
impulsos simpticos, aumento del tono vagal,
facilitacin de la agregacin plaquetaria, regulacin
(supresin ) de la descarga de insulina e inhibicin de
la liplisis y contraccin de algunas arterias y venas

ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

Consecuencias del bloqueo 1


Cardiovascular: vasodilatacin arterial y venosa. de la
Frecuencia cardiaca
Tracto genitourinario masculino Relajacin del msculo liso
en el trgono, esfnter de la vejiga urinaria y la prstata.
Bloqueo de la sudoracin simptica
Mucosa nasal: Congestin
Consecuencias del bloqueo 2:
Liberacin de NA y serotonina
>Vasculatura perifrica
Aumento de la secrecin de insulina.

Clasificacin:
Clasificacin:

Selectivos o no selectivos
segn su afinidad por los
receptores 1 y 2
Reversibles e irreversibles ,
segn la fuerza del enlace que
forman con el receptor.

Prazosin y compuestos relacionados

Antagonista 1 adrenrgico potente y selectivo.


Menor incidencia de taquicardia refleja
Produce relajacin arteriolar y venosa. postcarga y
precarga.
En el SNC la emisin de impulsos simpticos.
Otros efectos : Inhibicin de la contraccin del
trgono y del esfnter vesical, inhibicin de la
eyaculacin, de la sudacin simptica y congestin
nasal.
Mejora el perfil lipdico (
( HDL y LDL y TG) y
el metabolismo de la glucosa.

Prazosin
Cintica:
Cintica: se absorbe bien va oral (VO),
biodisponibilidad del 50 al 70%. Metabolismo
heptico, excrecin renal. t1/2: 22-3 horas.
Duracin de accin 77-10 horas.
Efecto de la 1era dosis
Usos clnicos: HTA leve a moderada, Fenmeno
de Raynaud. ICC.
Efectos adversos:
adversos: la hipotensin postural es el
mas importante, cefalea, mareos o nauseas son
poco frecuentes.

Terazosina
.- Menos potente, selectivo por 1 .Mas soluble
con alta biodisponibilidad (90%),
.- t1/2 de 9 a 12 horas. Metabolismo heptico.
Monodosis diaria.
.- Usos clnicos: HTA leve a moderada.
Hiperplasia Prosttica benigna.
Doxazosina
Altamente selectivo por 1.t1/2 de 10 a 20 horas.
Biosdisponibilidad y metabolismo son semejantes
a prazosin.
Usos clnicos: HTA leve a moderada .Hiperplasia
Prosttica benigna.

Betabloqueantes

Todos son de origen sinttico


Propranolol: droga prototipo.
Se clasifican segn sus propiedades:

Afinidad relativa por los receptores 1 o 2.


Actividad simptico mimtica intrnseca (ISA+)
Bloqueo

Mecanismo de accin:
accin:

Antagonizan de forma competitiva, reversible y


especifica los receptores (corazn y rin).
rin). Algunos
receptores 1
Efecto estabilizador de membrana.
Actividad simptico mimtica intrnseca o efecto
agonista parcial

Betabloqueantes
Propiedades farmacolgicas:
Especificidad:
Especificidad:

Inotrpicos y cronotrpicos sobre el corazn


y en todos tejidos que tienen receptores .
Labetalol y carvedilol tienen efecto
bloqueante.
bloqueante.

Actividad estabilizadora de membrana:


membrana:

Independiente de la accin bloqueante


bloqueante..
Inhiben la conductancia al sodio
sodio.. Depresin
directa de las fibras cardiacas.
cardiacas.
Efecto anestsico local.
local.

Betabloqueantes

Actividad agonista parcial:


parcial:

Acebutolol, pindolol. Modifican menos el metabolismo


glucdico y lipdico?.
Usos en Asma, ICC, Enf. Vascular perifrica?

Bloqueo 1 selectivo:
selectivo: Atenolol, metoprolol,
acebutolol, esmolol, bisoprolol.
Ventajas:

Menos alteracin del tono bronquial, vascular o uterino.


Menos alteracin del metabolismo de los hidratos de
carbono y mantener
Mejor efecto antihipertensivo al no bloquear la accin
vasodilatadora 2

Betabloqueantes

Bloqueantes 1 selectivos con actividad


agonista:
agonista:
Celiprolol, produce bloqueo 1 y efecto
agonista en 2, con reduccin del gasto
cardiaco y vasodilatacin perifrica.Util en
broncopata o enfermedad vasoespstica o
vasooclusiva.

Betabloqueantes
Farmacocintica:
Buena absorcin VO. concentraciones mximas en
1 a 3 horas
Metabolismo de primer paso variable.
Buena distribucin
Propranolol es el mas liposoluble y atraviesa bien la
BHE.
Vidas medias entre 2 y 5 horas, no reflejan bien sus
efectos teraputicos.
Pueden administrarse 1 o 2 veces al da.
Propranolol y metoprolol son metabolizados por
hgado, celiprolol, pindolol y atenolol se metabolizan
menos y nadolol es excretado por orina sin cambios.
Su t1/2 puede prolongarse en casos de IR.

Compuesto

ISA

Biodisp

Solub
lipidica

Estabiliz
membrana

T1/2
hrs

++
0
+/-+/
+/-+/
0
0

3-5
10
10--20
3-4
4-6
3-5
7-10

+/+/+
0
0
0
0
+/-+/

3-4
2-4
5-8
4-8
8-27
0,15
9-12

No selectivos
PROPRANOLOL
NADOLOL
PINDOLOL
LABETALOL*
TIMOLOL
CARVEDILOL*, **

0
0
+
0
0
0

25
35
75
20
50
25
25--35

+++
0
+/
+/-+/
+/-0
ND

* Bloqueo alfa 1, ** antioxidante

Selectivos
METOPROLOL
ACEBUTOLOL
ATENOLOL
CELIPROLOL
NEBIVOLOL
ESMOLOL
BISOPROLOL

0
+
0
+B2
+
0
0

40
10
50
30
30--70
12
12--96
80

++
+/
+/-0
0/+
+++
+
+

Betabloqueantes
Efectos Farmacolgicos:
Aparato Cardiovascular:
Cardiovascular:
Disminuyen la PA por efectos en corazn y vasos,
sistema reninarenina-angiotensina (disminuyen renina
plasmtica) y SNC.
Efectos inotrpicos y cronotrpicos negativos y FC
incluso en reposo ( excepto los ISA +),
conduccin auricoventricular y intervalo PR.
Reducen las necesidades de oxigeno.
el flujo coronario al disminuir la FC y aumentar el
tiempo diastlico para la perfusin coronaria.
Efecto antiagregante plaquetario por accin inespecfica
de membrana.

Betabloqueantes
.- Efectos metabolicos y endocrinos:
endocrinos:
Inhiben la liplisis y la glucogenolisis heptica.
Potencian el efecto hipoglicemiante de la insulina y
las sulfonilueras y enmascaran los sntomas de la
hipoglicemia.
las VLDL y HDL, modificando poco las LDL
(menos los ISA+). Trigliceridos.
Carvedilol mejora dicho perfil, posiblemente
debido su efecto bloqueante y antioxidante
Los ISA+ pudieran ser mas tiles en pacientes con
bradicardia sintomtica y en pacientes con
trastornos de los lpidos

Betabloqueantes
Aparato respiratorio:
respiratorio:
.- en la resistencia de las vas respiratorias, en
pacientes susceptibles, incluso
los 1 selectivos.
Ojos
Ojos:: reducen la presin intraocular, por
disminucin de la produccin del humor acuoso
Efectos varios:
varios:
Por sus efectos sobre el msculo estriado, hacen
desaparecer el temblor.
Sus efectos sobre el SNC dependen de la
solubilidad lipdica, pero muchos de ellos
producen depresin.

Betabloqueantes
Usos teraputicos:
HTA:
HTA: eficaces y bien tolerados, solos o combinados
con un diurtico o un vasodilatador, especialmente en
blancos y jvenes.
Cardiopatia isqumica:
isqumica: reducen las crisis y mejoran
la tolerancia al ejercicio en la angina
angina sobrevida del
paciente con IM y limitan el tamao del infarto
(metoprolol,atenolol, propranolol).
Arritmias:
Arritmias: supraventriculares y ventriculares. la
respuesta ventricular en casos de flutter y fibrilacin.
latidos ectopicos ventriculares si son precipitadas
por catecolaminas (sotalol y propranolol)
Otras afecciones cardiovaculares:
cardiovaculares: volumen
sistlico en cardiomiopatia obstructiva. Utiles en la
diseccin del aneurisma artico (propranolol) .

Betabloqueantes

IC leve a moderada( grados I y II de la


Clasificacin NYHA) .(carvedilol,
.(carvedilol,
metoprolol y bisoprolol)
Glaucoma de ngulo abierto por va
sistmica o tpica. El timolol es el mas usado
por ser antagonista puro y no tener
propiedades anestsicas locales
Hipertiroidismo:
Hipertiroidismo: por bloqueo de los
adrenoreceptores y por inhibicin de la
conversin perifrica de T4 a T3. El
propranolol es especialmente eficaz

Betabloqueantes
Enfermedades neurolgicas:
neurolgicas:
Propranolol la frecuencia e intensidad de los
episodios de migraa. (bloqueo noradrenrgico,
antagonismo 5HT1, efecto antiplaquetario).
Otros: metoprolol y timolol)
Temblor muscular espontneo y supresin
alcohlica (propranolol).
las manifestaciones somticas de la ansiedad
Otro usos:
usos: la presin de la vena porta en
pacientes con cirrosis. Propranolol y Nadolol
la incidencia del primer episodio de varices
esofgicas y la mortalidad asociada con
hemorragias en los pacientes cirrticos.

Betabloqueantes
Reacciones adversas:
El bloqueo 2 emperorar el asma o enfermedad
broncoobstructiva.
Crisis de insuficiencia vascular en enfermedad
vascular perifrica.
En IC o con IM deben utilizarse con precaucin
Interacciones con verapamil: hipotensin grave,
ICC, bradicardia y anormalidades de la
conduccin.
Efectos en SNC: sedacin, trastornos del sueo y
depresin, raramente reacciones psicticas
(compuestos mas liposolubles). Se preferirn los
menos liposolubles ( atenolol o nadolol) .
Modificacin de los lpidos plasmticos y aumento de
la glicemia.

Betabloqueantes

Raros: exantema, fiebre y manifestaciones alrgicas y


trastornos en la funcin heptica.
Disfuncin sexual y alteraciones gastrointestinales.
No se recomienda en pacientes diabticos insulino
dependientes
NUNCA deben suspenderse de manera sbita luego del
uso crnico, pueden producirse ataques de angina e
incluso IM en pacientes con cardiopatia isqumica.

regulacin en alza del nmero de receptores, por lo que si es


necesario, debe hacerse una disminucin gradual de la dosis

Betabloqueantes
Precauciones y contraindicaciones:
Pacientes con asma bronquial o enfermedades

broncoespsticas
IC descompensada
Enfermedad heptica severa
Bloqueo auriculoventricular de II y III grado
Enfermedad del nodo sinusal
Shock cardiognico
Bradicardia severa

Betabloqueantes

Pacientes con trastornos de los lpidos plasmticos


Pacientes diabticos o con hipertiroidismo ( por
enmascarar los sntomas de la hipoglicemia y del
hipertiroidismo
Pacientes con enfermedad vascular perifrica:
pueden precipitar o agravar los sntomas de la
insuficiencia arterial, provocando claudicacin
vascular, calambres y sensacin de frio o
cansancio en las extremidades.
Pacientes con sntomas de SNC: depresin,
pesadillas, confusin, fatiga.

Vasodilatadores directos

Hidralazina
Minoxidil
Diazxido
Nitroprusiato de sodio

Hidralazina

Derivado ftalazinico. Activa Guanilciclasa GMPc.


Ca++ citosolico desde el reticulo sarcoplsmico, por IP3.
Vasodilatacin arterial exclusivamente
Activacin de mecanismos compensatorios: Taquicardia,
retencin hidrosalina. Uso combinado con un beta
bloqueante y un diurtico

Cintica:
Cintica: oral. Metabolismo por acetilacin heptica
(diferencias genticas). T1/2 22-4h, efecto por 8 h.

Usos
Usos:: HTA en combinacin. HTA en embarazo

Efectos adversos:
adversos: Cefalea, nauseas, vmitos, taquicardia,
hipotensin, edema. Angina en pacientes susceptibles
(CARDIOPATIA ISQUEMICA). Sndrome tipo lupus
(dosis altas). Anemia hemolitica, agranulocitosis, hepatitis.

Minoxidil

Prodroga: se metaboliza a sulfato de minoxidil en higado (forma


activa)

Mecanismo de accin:
accin: apertura de canales de K+,
hiperpolarizacin de membrana e inhibicin de la entrada de
Ca++. Vasodilatacin arterial exclusivamente muy potente (mas
que hidralazina y diazoxido). Efectos compensatorios intensos.

Cintica:
Cintica: oral BID, T1/2 4h, efecto por 2424-48 h (se acumula en
la pared vascular). Metabolismo heptico (conjugacin),
excrecin renal.

Usos
Usos:: HTA severa y resistente a otros tratamientos, siempre
combinada.

Efectos adversos:
adversos: cefalea, enrojecimiento, taquicardia, edema,
hipertricosis (reversible al suspender), derrame pericardico.

Diazoxido

Mecanismo de accin:
accin: apertura de canales de K+,
hiperpolarizacion de membrana e inhibicin de la entrada
de Ca++.

Vasodilatacion arterial exclusivamente. Tambin inhibe la


liberacin de insulina. Efectos compensatorios intensos.

Cintica: exclusivo EV. Unin a pp 90% (uso en bolo).


T1/2 de 44-20h. Metabolismo heptico, excrecin renal.

Efectos adversos: taquicardia, edema, trastornos GI


(nauseas, vmitos), hiperglicemia, hiperuricemia (inhibe la
excrecin tubular), relajacin de msculo uterino.

Usos: Emergencias hipertensivas, siempre combinada.

Nitroprusiato de sodio

Nitroferricianuro sdico. Vasodilatador arterial y venoso.


Acta como donador de ON
ON
GMPc (estimulacin de la
guanilciclasa) Ca++ intracelular.
Disminuye pre y post carga, poca taquicardia

Cintica:
Cintica: Uso exclusivo EV, muy potente, fugaz, T1/2 2230min (bomba de infusin). Sensible a la luz. Captado por
eritrocitos con formacin de Cianuro en higado se
metaboliza con tiosulfato y produce tiocianato, eliminado
por rin (t1/2 de 3 das).

Usos: De eleccin en emergencias HTA: ICC, encefalopata


HTA, isquemia o hemorragia cerebral, aneurisma de aorta.

Toxicidad: hipotensin, nauseas, cefalea, mareos,


sudoracion, palpitaciones. Luego de 24 h de uso, intoxicacin
por CN y tiocianato: fatiga, anorexia, erupcion cutanea,
alucinaciones, psicosis. Se remueve con hemodialisis

Estructura de la Angiotensina

Prorenina

endopeptidasa

Angiotensina 1-7

Angiotensina III

Angiotensina IV

Suprarrenal, Rin, SNC, SNP, Arterias, Corazn

Rin, Arterias, Corazn

NATRIURESIS

CRECIMIENTO Y
DESARROLLO
EMBRIONARIO

ANGIOTENSINA II
AT 1

Suprarenal

Rin

SNC

Aldosterona

SNP

Descarga
simptica
Vasopresina

Agua y Na+

Agua y Na+

Frecuencia
Constriccion
Contractilidad
Remodelado

Sed
Apetito
por sal

volumen
circulante

Corazn

Arterias

RP

GC

ANGIOTENSINA II

Efectos mediados por AT1

RESISTENCIA PERIFERICA
ALTERADA

FUNCION RENAL
ALTERADA

ESTRUCTURA
CARDIOVASCULAR
ALTERADA

.-vasoconstriccin directa.
directa.-> neurotransmisicin
noradrenrgica:> liberacin
de NA< Recaptacin de
NA> capacidad de
respuesta vascular.
vascular.-- >
descarga simptica en
SNC.SNC.- Libercin de
catecolaminas en medula
suprarrenal

.- Aumenta reabsorcin de
Na.-- Liberacin de
Na.
Aldosterona.
Aldosterona.-Hemodinamia renal
alterada:Vasoconstriccin
renal> neurotransmisin
adrenrgica> tono
simptico renal.
renal.--

Efectos no
hemodinamicos:>
Expresin de oncogenes>
produccin de factores de
crecimiento> sintesis de
proteinas de matriz
extracelular.-- Efectos
extracelular.
hemodinmicos:>
postcarga> tensin de la
pared

Resultado: Respuesta
presora rpida

Resultado: Respuesta
presora lenta

Resultado:Hipertrofia y
remodelamiento vascular y
cardiaco

Sistema Calicrenas - Cininas

Pre-Calicrenas
Calicrenas
Plasmticas
HMW

ECA
Bradicinina
Calidina

Ciningeno
LMW

Calicrenas
Glandular o
Tisular

Pptidos
inactivos

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Historia:
Historia: Ferrerio y col. 1960
Pptidos o derivados. Inhiben sitio de accin de la
Angiotensina II: AGN II y aldosterona y AGN I y
renina y bradicininas.
Clasificacin:
Frmacos con grupo sulfidrilo: Captopril
Frmacos con grupo dicarboxilo: enalapril,
lisinopril, benazepril, quinapril, etc.
Frmacos con fosforo: fosinopril.

Inhibidores de la ECA
Estructura qumica

Angiotensina I

IECA

Productos
inactivos

Endopeptidasa

ECA
Angiotensina II

Angiotensina 1-7

Oxido
Factor
Nitrico Prostaciclinas Hiperpolarizante

SNS

Factores de
crecimiento

Endotelina1 TXA2

derivado de
endotelio

Relajacin
Crecimiento

Contraccin
Crecimiento

Cininas

Oxido
Nitrico

Prostaciclina

Factor
Hiperpolarizante
derivado de
endotelio

Relajacin
Crecimiento

Inhibidores de la ECA. Cintica


Droga

Cintica
Usos

Droga

Cintica
Usos

Comentarios

Captopril

Activo. Oral
BID

Moexipril

Prodroga
Oral. OD

Enalapril

Prodroga. Oral
OD.

Perindopril

Prodroga
Oral. OD

Enalaprilat

Activo,uso
endovenoso

Benazepril

Prodroga
Oral. OD

Fosinopril

OD. Oral.
Excrecin
heptica
heptica--renal

Trandopril

Prodroga
Oral. OD

VD elevado, las prodrogas se


activan en hgado por
hidroxilacin. Excrecin renal:
captopril, enalaprilat, lisinopril,
benazepril, imdaprilat. Exc. Renal
y heptica: fosinopril y moexipril.
Los alimentos disminuyen las
concentraciones plasmticas de
Captopril.

Activo. Oral.
OD

Quinapril

Lisinopril

Ramipril

Prodroga. Oral
OD

prodroga
Oral. OD

Efecto acentuado en paciente


con renina alta (ICC y dieta
hiposdica).
Captopril, enalapril, lisinopril y
quinapril aprobados para ICC.

Inhibidores de la Enzima Convertidora


de Angiotensina. Usos
Mas efectivos en jvenes y blancos.
Menos efectivos en negros, ancianos y HTA sistlica aislada
La monoterapia es efectiva en el 40-50% de casos
Combinados con diurticos o CCB, 90%.
De eleccin en :
Diabticos tipo I con proteinuria o disfuncin renal
Preservacin de la funcin renal
Diabticos tipo II con microalbuminuria
IC, combinados con diurticos y betabloqueante
disminucin de la progresin y el coste
Cardiopata isqumica:
Remodelado cardiaco post-infarto
Prevencin de eventos coronarios
Regresin de la HVI

Inhibidores de la ECA. Efectos en Nefropatia diabtica y


no diabtica
La Angiotensina II interviene en la fisiopatologia de la
Nefropata : la Presin Capilar Glomerular, proliferacin
del mesangio y matriz. La diabetes + HTA: nefropatia diabetica
Efectos de los IECA
la resistencia arterial eferente glomerular y la presin
intraglomerular evitan la glomeruloesclerosis
Captopril reduce la proteinuria, puntos terminales de dilisis,
transplante y muerte.
No se recomiendan si la creatinina es mayor de 2,5/3mg/dL
Vigilar hiperkalemia

Inhibidores de la ECA. Efectos en ICC


ICC: hay aumento del eje RAA.Retencin de Na+ y agua
Accin endo-para y autocrina de la Angiotensina hipertrofia
patolgica, remodelado geomtrico
Efectos de los IECA: Los IECA disminuyen la mortalidad y
evitan la progresin al mejorar la hemodinamia:
Sistema simptico. FC
postcarga y tensin sistlica GC.
FSR Natriuresis aldosterona.
Precarga por venodilatacin
Revierten el remodelado ventricular por cambios en pre-postcarga
y la fibrosis cardiaca inducida por aldosterona
Indicados incluso en pacientes asintomticos

Inhibidores de la ECA. Efectos en IM


Cardiopata isqumica: Mejoran la hemodinamia.
Prevencin del reinfarto
Se atena el remodelado la mortalidad
Mejora la funcin endotelial. Estabiliza la rotura de
la placa ateroesclertica
Efecto antitrombtico: aumenta el APT ( va
bradicininas)

Inhibidores de la ECA. Efectos Adversos


Hipotensin , en casos de de ARP
Tos-Edema angioneurtico
Mareos
Hiperkalemia: vigilar en IRC, diurticos ahorradores de K+
o suplementos, ancianos.
IRA: pacientes con estenosis bilateral de la arterial renal o
estenosis de rin nico.
ICC grave
Fetopticos: hipotensin fetal, anuria, IR, malformaciones,
muerte fetal.
Exantemas cutneos
Proteinuria
Disgeusia
Neutropenia
Glucosuria
Hepatotoxicidad

BLOQUEADORES DE LOS
RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II
Receptores AT1:
Ubicados en
Miocardio, msculo
liso vascular, unidad
fetoplacentaria, rin,
cerebro, zona
glomerulosa
suprarrenal, miometrio
Responsable de los
efectos de la
Angiotensina II
Frmacos:
Losartan y Valsartan

Receptores AT2:
Mdula adrenal,
SNC y tejido fetal

Acciones de Angiotensina mediados por AT1


Vasoconstriccin
Aldosterona: retencin de sodio y agua
Crecimiento celular: hipertrofia patolgica
Activacin de protooncogenes: c-fos y c-jun, FOS
y JUN forman AP-1 expresin de genes de factores
de crecimiento celular y protenas de matriz
extracelular: remodelado de corazn y vasos.
del Inhibidor del activador del plasmingeno
(PAI-1)
fibrinolisis defectuosa mayor riesgo de IM
Aumenta la liberacin de catecolaminas

EFECTOS HORMONALES Y
METABOLICOS DE IECA E
INHIBIDORES AT1
IECA

LOSARTAN

RENINA Y ANGIOTENSINA

ALDOSTERONA

TOS

HIPERKALEMIA

ACIDO URICO

CALICREINAS Y PGs

Bloqueadores AT.

Mecanismo de accin:
accin: Bloqueo AT1 selectivo, sin efectos
mediados por cininas. Equipotentes con IECA. Menos
efectivos en negros. Disponibles tambin combinados con
diurticos.
Activos por VO. Metabolitos activos, ajuste renal (valsartan),
ajuste heptico (losartan, valsartan). Dosificacin diaria.
Usos: HTA en pacientes que desarrollen tos con IECA. ICC,
IM y diabetes
Efecto adversos:
adversos: Hipotensin postural, vrtigo y erupciones
cutneas. CONTRAINDICADOS EN EMBARAZO Y
LACTANCIA por ser teratognicos. Hiperkalemia,
disfuncin renal (idem IECA), angioedema (raro).
Alto costo

Bloqueadores AT. Cintica


Droga

Metabolito
activo

biodisponi
bilidad

alimentos

T1/2(h)

% union a
proteinas

Dosis
(mg)

Candesartan
Candesartan-cilexetil

candesartan

15%

no

99

16
16--32

Eprosartan

no

13%

mnimo

5-9

98

300
300-600

Irbesartan

no

60
60--80%

no

11
11--15

90

75
75--300

Losartan

exp3174

33%

mnimo

2(6
2(6--9)

99

25
25--100

Telmisartan

No

30
30--60%

mnimo

24

98

40
40--80

Valsartan

No

25%

< 404050%

95

80
80--320

OlmesartanOlmesartanmedoxomil

Olmesartan

26%

no

16

99

20
20--40

Inhibidores de la Renina

Aliskiren
Inhibidor no peptdico directo de la renina
Uso oral
Ventajas sobre IECAS: no prolonga la sobrevida de las cininas
Ventajas sobre BAT: no se genera Angiotensina II que pudiera
actuar en otros sitios
Generalmente bien tolerado, riesgo de hiperkalemia asociado a
BAT
Contraindicado en el embarazo
Su lugar en el tratamiento de la HTA no ha sido totalmente
establecido

CANALES DE CALCIO

VOLTAJE DEPENDIENTES: TIPOS L, N


YT
La mayora de las dihidropiridinas actan en
los tipo L (lentos)
Los tipo t estn relacionados con la actividad
espontanea, crecimiento y remodelacin de
corazn y vasos sanguneos. Ubicados en
paredes arteriales y en el nodo AV y en sitios
de liberacin de neurohormonas
En el adulto se relacionan con hipertrofia,
proliferacin subendotelial y engrosamiento
del vaso sanguneo.

CANALES DE CALCIO

CANALES UNIDOS A LIGANDOS DE LA


NEUROTRANSMISION (RECEPTORES
): Con formacin de ITP, liberacin de Ca++
intracelular, lo que produce mas entrada de
Ca++ extracelular

RECEPTORES DEPENDIENTES: permiten


la entrada de Ca++ extracelular en respuesta a
la ocupacin del receptor

COTRANSPORTE DE NA+.

Bloqueadores de los canales de calcio

Bloquean la entrada de calcio a travs de los canales


dependientes de voltaje tipo L en las membranas del
msculo liso. En el msculo cardiaco bloquean la
entrada de Ca++ en la fase 2 (meseta) del potencial
del accin actando en el sistema de conduccin
(nodos SN y AV). Vasodilatan coronarias

Antianginosos, antihipertensivos, antiarritmicos.

Clasificacin:
Derivados fenilalquilaminas: verapamil
Benzotiazepinas: diltiazem
Dihidropiridinas: nifedipina, Amlodipina,
felodipina, isradipina, nitrendipina, nimodipina,
nisoldipina, lacidipina.

EFECTOS FARMACOLOGICOS DE LOS


CALCIOANTAGONISTAS

Disminuyen la RP y la PA, son


antihipertensivos potentes
Mejores en HTA de renina baja
Tienen efecto diurtico y natriurtico, no
modifican K+
FC: dihidropiridinas de accin corta la . Los
de accin prolongada no la modifican
Efecto nefroprotector: mejoran FSR y FG,
protegen el rin contra efectos de
vasoconstrictores
Estimulan Calicreinas, PGs y ON

EFECTOS FARMACOLOGICOS DE LOS


CALCIOANTAGONISTAS

Vasodilatan coronarias y oferta de 02 (uso


como antianginosos).
Prolongan el PR refractario del nodo AV
(verapamil). Efecto cronotrpico negativo:
FC: uso como antiarritmicos.
Efecto inotrpico negativo(verapamil)
Disminuyen postcarga por disminucin de la
RP.
Disminucin de actividad plaquetaria

Bloqueadores de los canales de calcio

Cintica: diferencias en t1/2, VO,


biodisponibilidad variable, metabolismo heptico.
Preparaciones de liberacin prolongada
(nifedipina, isradipina, felodipina, lacidipina).
Verapamil y dialtiazem uso EVEV-oral. Nifedipina:
comienzo 20 min, max 1 h y dura 6 h. tiles en
HTA leveleve-moderada como monoterapia

Mas sensibles ancianos y HTA renina baja:


negros y latinos.

No alteran lpidos, aldosterona ni glicemia

No afectan la funcin bronquial.

Farmacocintica de los Calcioantagonistas


Verapamil

Diltiazem

Nifedipina

Amlodipina

Nitrendipina

Felodipina

Absorcin%

>90

>90

>90

>95

>80
>80--90

>90

Biodispi
Nibilidad %

10
10--30

30
30--60

30
30--60

50
50--90

20

20

T1/2 horas

3-7

3-6

2-3

35
35--50

11
11--16

Unin a pp

>90

>90

>90

99

>90

99

Metabolismo
heptico

+++

+++

+++

+++

`+++

+++

Metabolitos
activos

si

si

si

no

si

Efectos de los calcioantagonistas


Droga

FC y
catecol

Verapamil

Contracti
lidad

Conduccin y
automaticidd

Vasodilatacion

Usos y efectos adversos

++

Diltiazem

++

Edema, cefalea,
bradicardia,
constipacin, bloqueo
AV, ICC, frecuencia
urinaria .Uso en angina y
arritmias (verapamil)

Nifedipina

/
/

+++

Nitrendipina

+++

Nicardipina

+++

Amlodipina

+++

Felodipina

+++

Edema, mareos, cefalea,


hipotensin, taquicardia,
trastornos
gastrointestinales,
empeoramiento de la
ICC (menos felodipinafelodipinaamlodipina).
Amlodipina, nicardipina
y nifedipina aprobadas
para angina

Bloqueadores de los canales de calcio

Interacciones: Verapamil aumenta niveles de


digoxina (40(40-50%). Otros: diltiazem, nifedipina,
nitrendipina, felodipina. VerapamilVerapamilbetabloqueantes:
betabloqueantes: efecto de 1er paso, desplaza de
pp. Verapamil y nifedipina aumentan la t1/2 de
quinidina. Cimetidina: biodisponibilidad de
verapamil, dialtiazem, nifedipina.

Efectos adversos: V/D: inotropismo negativo y


conduccin AV: bradicardia, bloqueo AV, ICC.
Constipacin (verapamil). Dihidropiridinas: cefalea,
taquicardia, edema de miembros inferiores.
Vigilar dosis en ancianos (metabolismo hepatico <)

USOS DE LOS
CALCIOANTAGONISTAS

ANTIHIPERTENSIVOS: Muy efectivos en HTA


leve a moderada, solos o combinados. Nitrendipina
en HTA severa. Particularmente tiles en la HTA
sistlica aislada, pacientes ancianos, negros y latinos.
Antiarrtmicos: verapamil y diltiazem.
Antianginosos
Fenomeno de Raynaud
Profilaxis de la migraa ( nimodipina)
Su uso en situaciones como IM, ICC y
cardiomiopatia hipertrfica es discutido

USOS DE CALCIOANTAGONISTAS
Hipertensin

Angina

Verapamil, diltiazem, nifedipina, almodipina,


nicardipina

Verapamil, diltiazem, amlodipina, nicardipina

Taquiarritmias
supraventriculares

Verapamil, diltiazem

ICC leve a
moderada

Felodipina, amlodipina

Combinables con
B bLoqueantes

Diltiazem, nifedipina, amlodipina, nicardipina

DIURETICOS
Los

mas utilizados
Son derivados de las benzotiazidas
(hidroclorotiazida) o de las sulfonamidas
(clortalidona, metolazona, indapamida), con cierta
actividad tipo inhibidores de la anhidrasa
carbnica
Mecanismo de accin:Actan
accin:Actan a nivel del tbulo
distal: inhiben el cotransporte Na+/ClNa+/Cl- en la
membrana luminal. Secundariamente en el
contorneado proximal: DIURESIS,
NATRIURESIS Y CLORURESIS.
Solo disponibles para uso oral

DIURETICOS TIAZIDICOS

Acciones:
Aumentan la excrecin de Na+/ClNa+/Cl- y Mg+, produciendo
orina hiperosmolar.
HIPOKALEMIA: Inducen prdida de potasio: por
intercambio con Na+, efecto adverso mas temido
Disminuyen excrecin de Ca++
Disminuyen la RVP ( aumentan PGs)
Efecto antihipertensivo:

Inicial: deplecin de volumen. Crnico: vasodilatacin


Mayor efecto a dosis bajas: 12,512,5-25 mg de HTZ. Administracin
diaria o interdiaria
Mas potentes en negros, ancianos, obesos, fumadores, HTA sistlica
aislada, HTA de renina baja o sobrecarga de volumen.
Efectivos solos en el 50% de los pacientes HTA leveleve-moderada

DIURETICOS TIAZIDICOS

Cintica:
Absorcin oral
Biodisponibilidad y Volumen de distribucin variable
Larga duracin de accin.
Eliminacin por filtracin y secrecin tubular (compiten por la secrecin
con cido rico y otras drogas)
Disminuyen la filtracin glomerular por efecto directo sobre vasos
renales
Otros efectos
efectos::
Atenan la perdida de hueso en la mujer postmenopausica
Parecen ser mas efectivos que los BB en prevenir el IM
Diminuyen la sensibilidad a la insulina: aumento de la glicemia
Aumento del cido rico en sangre
Aumento de lpidos sanguneos: LDL, triglicridos

DIURETICOS, USOS TERAPUTICOS


Hipertensin: baratos, bien tolerados, efectivos
ICC
Hipercalciuria, pacientes con clculos por oxalato de
calcio
Diabetes inspida: por producir orina hiperosmolar
Hidroclorotiazida: el mas usado.
Metolazona: funciona incluso en IR
Indapamida: tiene larga duracin de accin, til en IR,
no produce hipomagnesemia y no afecta los lpidos
sricos. Aumenta las PGs y disminuye los TX (efecto
vasodilatador directo).
Muchas veces combinados con BB, CCB, IECA y
BAT.

DIURETICOS. EFECTOS ADVERSOS

Hipotensin
Hiponatremia/hipocloremia
Hipokalemia: precaucin en pacientes tomando
digitlicos
Hiperuricemia: por disminucin de la excrecin de
cido rico
Hipercalcemia
Alcalosis metablica
Hiperglicemia. Aumento de lipidos (LDL,
triglicridos)
Hipersensibilidad: erupciones de piel,
fotosensibilidad
Disfuncin erctil

Otros diurticos

Diurticos de asa: Furosemida, bumetanida,


torsemida,
Mecanismo de accin:
accin: Inhiben cotransporte
de Na+/2Cl+/K+ en la rama ascendente de
Henle. Producen deplecin de volumen muy
acentuada y son de corta duracin de accin, por
lo que no se usan en HTA, excepto si creatinina
>2.5mg/dl.
Aumentan la excrecin de Ca++.
Uso oraloral-EV.
Toxicidad:
Toxicidad: hipovolemia y desequilibrio
hidroelectrolitico. Riesgo de ototoxicidad.

Otros diurticos

Ahorradores de potasio:

Inhibidores de canales de Na de tubulo distal y


colectores: Triamtireno, amilorida (antagonismo
competitivo).
Antagonistas de la aldosterona: espirinolactona,
eplerenona.
Interfieren con la reabsorcin de Na en el tbulo distal
y colectores, excretando Na y conservando K+. Poco
efectivos solos. Se usan combinados con tiazidas. Va
oral.
Efectos adversos:
adversos: Hiperkalemia. Hiperuricemia.
Formacin de clculos renales y nefritis con
triamtireno, trastornos gastrointestinales.
Ginecomastia con amilorida. No deben combinarse
con IECA ni BAT ni deben usarse en pacientes con
IR.

DROGAS USADAS EN HTA Y


ENFERMEDADES CONCOMITANTES
ANGINA

DIABETES

HIPERLIPIDEMIA

ICC

IM

BLOQUEANTES, CALCIOANTAGONISTAS,
DIURETICOS, IECA
IECA, BAT, CALCIOANTAGONISTAS, DIURETICOS,
BLOQUEANTES
IECA, BAT, CALCIOANTAGONISTAS
DIURETICOS, IECA, BLOQUEANTES, BAT, ANTAGONISTAS
DE ALDOSTERONA
BLOQUEANTES (no ISA), IECA
ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA, CALCIOANTAGONISTAS

ENF. RENAL

IECA, BAT, BLOQUEANTES,


DIURETICOS, CALCIOANTAGONISTAS

ASMA-EBOC

DIURETICOS,CALCIOANTAGONISTAS
IECA

HTA sistlica
aislada

DIURETICOS, CALCIOANTAGONISTAS

Tratamiento de la Hipertension
Modificaciones en el estilo de vida
Objetivo:<140/90 mmHg
<130/80 diabeticos y enf. renal
Eleccion inicial de drogas

Sin enfermedad
concomitante

Estadio 1
140-159/90-99
Tiazidas, IECA, BAT
CCB, BB o combinaciones

Estadio 2
>160/100
2 drogas combinadas
Tiazida + IECA o BB, etc

No se logra objetivo
Optimizar las dosis
Considerar un especialista en HTA

Con enfermedad
concomitante

Droga para enf.


Otra droga
antihipertensiva, segun se
necesite

DROGAS USADAS EN HTA Y ENFERMEDADES CONCOMITANTES.


Efecto favorable

Angina
Enf. Vascular ateroesclerotica
Fibrilacin, taquicardia sinusal
Diabetes tipo 2
Temblor espontneo
Migraa

Osteoporosis
HTA preoperativa
Hiperplasia prosttica
IR (creatinina no >3mg/dl)

BB, CCB
IECA
BB, CCB (no dihidropiridinas)
IECA
BB no selectivos
BB no selectivos, CCB (no
dihidropiridinas
Diurticos tiazidicos
BB
Alfa bloqueantes
IECA, BAT

DROGAS USADAS EN HTA Y ENFERMEDADES CONCOMITANTES.


Efecto desfavorable

Enf. Broncoespastica
Depresin
Diabetes
Dislipidemia
Gota
Bloqueo 2do2do-3er grado
ICC
Enf. Heptica
Enf. Vascular perifrica
Embarazo
IRC
Enf. renovascular

BB
bloq., agonistas centrales
BB
BB (no ISA), diureticos (alta dosis)
Diureticos
BB, CCB (no dihidropiridinas)
CCB (exp. Amlodipina), bloq, BB
Labetalol, metildopa
BB
IECA, BAT
Diureticos ahorradores de K
IECA (en estenosis bilateral de art.
Renal), BAT.

Urgencia y Emergencia Hipertensiva

Urgencia: la PA debe ser reducida en horas. Paciente asintomtico


con HTA severa (PAS>220mmhg o PAD>125mmhg). Generalmente
no requiere tto endovenoso

Emergencia: reduccin en 1 hora para evitar alta morbilidad o


muerte. Paciente sintomtico: encefalopatia hipertensiva, nefropatia
hipertensiva, hemorragia intracraneal, diseccin de aorta, edema
pulmonar, angina inestable o IM y preeclampsiapreeclampsia-eclampsia.
Tratamiento Endovenoso

Objetivo: bajar la PA no mas del 25% en 11-2 horas y luego a 160/100


mmhg en 22-6horas. Evitar nifedipina sublingual.

Medicamentos: nitroprusiato, labetalol, esmolol, nicardipina,


fenoldopam, enalaprilat, diazoxido, clonidina, captopril.

Drogas usadas en urgencias y emergencias


Droga

Dosis

Comienz
o accin

Duracion de
accion

Comentarios

Nitroprusiato

0.25
0.25--10 ug/kg/min

segundos

3-5 min

El mas efectivo y facil de controlar.

Labetalol

20
20--40mg c/10min
(300mg)

5-10min

3- 6 h

Evitar en ICC y asma. Bradicardia,


bloqueo. Hipotension

Esmolol

500ug/min bolo,
25
25--200ug/kg/min

1-2min

<10 min

Efecto debil Evitar en ICC

Enalaprilat

1.25 mg c/6h

15 min

6h

Hipotension excesiva, continuar oral

Furosemida

10
10--80 mg

15 min

4h

Junto con un vasodilatador

Diazoxido

50
50--150mg c/5c/5-15
min (600 mg)

1-2 min

4-24 h

Hipotension excesiva. Taquicardia, IM,


hiperglicemia. Necrosis si extravasa

Nifedipina

10 mg, puede
repetirse en 30 min

15 min

2- 6 h

Excesiva hipotension. IM, ACV, angina

Clonidina

0.1
0.1--0.2 mg c/h
hasta 0.8mg

3030-60
min

6- 8 h

Puede ocurrir rebote

Captopril

12.5
12.5--25mg

1515-30
min

4- 6 h

Hipotension excesiva

COMBINACIONES

EXFORGE: AMLODIPINA (bcc


(bcc))
+VALSARTAN (bat1)