Anda di halaman 1dari 12

Fakultas Kedokteran

Universitas Kristen Krida Wacana

Referat
Demam Berkpenjangan pada Anak
(Prolonged Fever in Children)

Dokter Pembimbing: dr. Elfrida Simatupang, Sp.A


Disusun oleh:
Fadly Carnady Lase
11.2015.010
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Koja

Pendahuluan
1

Demam adalah kenaikan suhu tubuh yang ditengahi oleh kenaikan titik-ambang regulasi panas
hipotalamus. Pusat regulasi/pengatur panas hipotalamus mengendalikan suhu tubuh dengan
menyeimbangkan sinyal dari reseptor-reseptor neuronal perifer dingin dan panas. Faktor
pengatur lainnya adalah suhu darah yang bersirkulasi dalam hipotalamus. Integrasi sinyal-sinyal
ini mempertahankan agar suhu di dalam tubuh normal pada titik ambang 37 0C (98,60F) dan
sedikit berkisar antara 1-1,50C. Suhu aksila mungkin 10C lebih rendah dari pada suhu di dalam
tubuh, sebagian karena vasokontriksi kulit, dan suhu oral yang mungkin rendah palsu karean
adanya pernapasan yang cepat. Suhu tubuh mengikuti irama sirkardian: suhu pada dini hari
rendah, dan suhu tertinggi terjadi pada pukul 16.00-18.00. Pembentukan panas (bertambahnya
metabolisme sel, aktivitas otot, menggigil di luar kemauan sendiri) dan konservasi panas
(vasokontriksi, perilaku yang lebih menyukai panas) diseimbangkan terhadap kehilangan panas
(kehilangan panas yang seharusnya [evaporasi-radiasi-konveksi-konduksi], vasodilatasi,
berkeringat, dan perilaku yang lebih menyukai dingin).1
Demam terjadi bila berbagai proses infeksi dan noninfeksi berinteraksi dengan mekanisme
pertahanan hospes. Pada kebanyakan anak demam disebabkan oleh agen mikrobiologi yang
dapat dikenali dan demam menghilang sesudah masa yang pendek. Demam pada anak dapat
digolongkan sebagai (1) demam yang singkat dengan tanda-tanda yang mengumpil pada satu
tempat sehingga diagnosis dapat ditegakkan melalui riwayat klinis dan pemeriksaan fisik, dengan
atau tanpa uji laboratorium; (2) demam tanpa tanda-tanda yang mengumpul pada satu tempat,
sehingga riwayat dan pemeriksaan fisik tidak member kesan diagnosis tetapi uji laboratorium
dapat menegakkan etiologi; dan (3) demam yang tidak diketahui sebabnya (fever of unknown
origin = FUO).1
Demam berkepanjangan adalah suatu kondisi suhu tubuh lebih dari 380C yang menetap selama
lebih dari 8 hari dengan penyebab yang sudah atau belum diketahui. Angka kejadian dan
mortalitas tidak sebesar penyakit lainnya, tetapi masih terdapat masalah dalam menegakkan
diagnosis dan mencari penyebab. Berbagai penelitian yang dilakukan di dunia tentang penyebab
demam berkepanjangan hamper selalu menemukan tiga penyebab terbanyak dari penyebab
demam berkepanjangan yaitu infeksi, keganasan dan penyakit jaringan ikat meskipun penyebab
spesifiknya dapat berbeda. Kasus infeksi merupakan penyebab terbanyak dari demam
berkepanjangan pada anak.2
2

Epidemiologi
Lebih dari 30% kasus FUO pada lanjut usia berumur lebih dari 50 tahun memiliki kaitan dengan
gangguan jaringan ikat dan penyakit vaskulitis. Di antara pasien dengan infeksi HIV, sekitar 75%
dari kasus FUO yang menular di alam, sekitar 20-25% dari kasus disebabkan oleh limfoma, dan
0-5% kasus disebabkan oleh HIV itu sendiri. Variasi FUO, seperti yang ditemukan pada literatur,
mencerminkan populasi dan periode. Pada anak-anak, infeksi merupakan penyebab paling umum
dari FUO, sedangkan neoplasma dan gangguan jaringan ikat lebih sering pada orang tua.3
Angka kejadian demam berkepanjangan pada anak di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI
rumah sakit Dr. Cipto Mangunkusumo 2% dari seluruh pasien yang dirawat selama 3 tahun.
Kelompok penyakit infeksi merupakan penyebab terbanyak yakni 80% diikuti oleh penyakit
kolagen-vaskular 6% serta penyakit keganasan 5%.2
Prevalensi FUO diantara pasien rawat inap dewasa dilaporkan 2.9%. Penyebab FUO mencakup
lebih dari 200 penyakit. Menurut studi yang dilakukan sampai saat ini, penyakit-penyakit ini
berperan dalam etiologi dengan rentang sebagai berikut: infeksi (21-54%), inflamasi yang tidak
menular (13-24%), neoplasma (6-31%) dan penyebab lainnya (4-6.5%). Perbedaan kejadian
disebabkan oleh geografis, usia, dan perbedaan jenis kelamin dan tingkat perkembangan negara
dan pengalaman dokter.4

Etiologi
Biasanya disebabkan oleh gangguan umum yang mungkin memiliki manifestasi yang tidak biasa.
Kategori yang paling umum adalah penyakit menular, penyakit jaringan ikat, dan neoplasma
(sesuai urut-urutan). Diagnosis sering tidak dapat ditegakkan, kasus yang tidak terdiagnosis telah
menjadi lebih umum di tahun terakhir.
Infeksi Umum

Brucellosis adalah infeksi yang disebabkan bakteri yang berasal dari hewan ke manusia.
Menurut data WHO tahun 2014, brucellosis menginfeksi lebih dari setengah juta orang di
100 negara setiap tahunnya. Sangat jarang menular dari manusia ke manusia, namun
penyakit ini bisa berpindah antar manusia melalui air susu ibu dan hubungan seksual.
Meski jarang terjadi, tapi brucellosis bisa juga menular melalui transfusi darah atau
transfuse dari sumsum tulang yang terkontaminasi. Dipikirkan pada pasien yang terpapar
oleh hewan atau produk hewan, terutama keju yang tidak dipasteurisasi.

Penyakit akibat cakaran hewan


o Infeksi Bartonella henselae
o Sering bermanifestasi dengan peradangan pada kelenjar getah bening. Adanya
keterlibatan hepatosplenic merupakan ciri dari kasus FUO

Leptospirosis
o Manifestasi klinis termasuk demam, menggigil, mialgia, sakit kepala, batuk dan
keluhan GI
o Terjadi setelah terkena air seni binatang, terkontaminasi tanah atau air (berenang)
atau jaringan hewan yang terinfeksi

Malaria
o Demam yang disertai dengan splenomegaly
o Dapat dipertimbangkan pada pasien dengan riwayat bepergian ke daerah endemis,
dapat bermanifestasi sebulan setelah bepergian

Salmonellosis
o Dapat menyebabkan tifoid serta penyakit GI local
o Diagnosis dapat dibuat berdasarkan pemeriksaan darah dan tinja

Toxoplasmosis
o Sering dibarengi dengan limfadenopati cervical atau supraclavicular
o Dipertimbangkan bila terpajan dengan tinja kucing

Tularemia
o Dibawa oleh berbagai hewan dan serangga
o Harus dipertimbangkan pada anak dengan riwayat kontak hewan, bangkai hewan
liar atau konsumsi daging kelinci atau tupai
4

Infeksi virus
o CMV, EBV, virus hepatitis, enterovirus dan arbovirus
o Gejala dapat tidak spesifik dan bervarias
o Tes fungsi hati dapat meningkat

Infeksi Terlokalisir

Tulang dan sendi


o Biasanya bermanifestasi dengan gejala yang dapat dikenali
o Osteomielitis dapat bermanifestasi sebagai FUO; lokasi yang umum adalah tulang
panggul, tulang kecil dan tulang pipih

Infeksi endokarditis
o Biasanya terjadi pada lesi jantung yang sudah ada sebelumnya
o Diagnose dapat sulit: kultur darah tidak selalu positif dan murmur tidak ada
o Sterptokokus viridians, enteroccoci dan staphylococci adalah organisme umum
yang dapat ditemukan

Abses intraabdominal
o Pada manifestasi pasien mungkin tidak memiliki keluhan pada perut
o Kecurigaan dengan penyakit intraabdominal sebelumnya, operasi abdomen atau
sakit perut yang samar
o Abses hati piogenik sangat umum pada anak dengan defisiensi imun

Infeksi saluran napas atas


o Mastoiditis, sinusitis, otitis media kronik atau kambuhan, faringitis kronik atau
kambuhan, tonsillitis, abses peritonsil dan non spesifik URI telah dilaporkan
sebagai penyebab dari FUO

Infeksi saluran kemih


o Penyebab tersering dari FUO

Penyakit Jaringan Ikat


Kategori FUO tersering kedua pada anak. Tes ANA positif menunjukkan hubungan dengan
penyakit pada jaringan ikat

Arthritis rheumatoid juvenile


o Manifestasi sistemik: tinggi, demam spike, limfadenopati, dan ruam yang cepat
menghilang yang bermanifestasi saat pasien demam

Polyarteritis nodosa dan SLE

Neoplasma

Leukemia dan limfoma merupakan keganasan umum yang menyebabkan FUO pada anak

Neuroblastoma, hepatoma, sarcoma, dan atrial myxoma merupakan keganasan yang


kurang umum bermanifestasi sebagai FUO

Penyebab Lain

Disfungsi SSP
o Kerusakan otak parah dan mengakibatkan disfungsi otonom bertanggung jawab
pada terjadinya FUO
o Epilepsy dapat menyebabkan demam

Diabetes insipidus
o DI tipe sentral dan nefrogenic dapat menyebabkan FUO

Obat demam
o Reaksi alergi
o Obat yang dapat mengganggu termoregulasi yaitu fenotiazin, obat antikolinergik
dan epinefrin.
o Biasanya menghilang dalam waktu 48-72 jam setelah penghentian pengobatan

Dysautonomia familial
o Gangguan autosomal resesif: disfungsi saraf sensorik otonom dan perifer
menimbulkan kerusakan pada regulasi suhu
o Koordinasi menelan yang buruk, air liur yang berlebihan, air mata berkurang,
keringat berlebih atau berkurang, tekanan darah labil, eritema atau keputihan pada
kulit
o Hilangnya sensasi nyeri perifer dapat mengarah pada trauma kulit
6

o Penurunan tendon dalam dan refleks kornea

Defisiensi imun
o Defisiensi imun congenital seperti defisiensi immunoglobulin atau kelainan fungsi
limfosit dapat bermanifestasi sebagai demam yang persisten atau infeksi persisten
demam persisten dengan atau tanpa infeksi fokal

Penyakit radang usus (IBD)


o Demam mungkin lebih umum dari pada gejala pada perut, terutama pasien dengan
penyakit Crohn
o Harus dicurigai pada pasien dengan anemia, penurunan berat bedan dan
peningkatan ESR

Demam periodic
o Dua hal paling umum gangguan demam periodic yang diwariskan pada anak-anak
adalah familian Mediteranian fever dan sindrom hiperimunoglobulin D
o FMF: kelainan resesif autosomal pada individu keturunan mediterania dengan
demam episodic dan peradangan serosal.
o Sindrom hiperimunoglobulin D: penyakit resesif autosomal dengan episode
demam, erupsi kulit, nyeri perut dan sendi bersama dan peningkatan IgD serum
o Neutropenia siklik: pasien rentan terhadap demam selama periode neutropenia
yang parah, yang terjadi secara berkala dari 15-35 hari.5

Patofisiologi
Perubahan pengaturan homeostatic suhu normal oleh hipotalamus dapat disebabkan oleh infeksi,
vaksin, agen biologis (faktor perangsangan koloni granulosit-makrofag, interferon, interleukin),
jejas jaringan (infark, emboli pulmonal, trauma, suntikan intramuscular, luka bakar), keganasan
(leukemia, limfoma, hepatoma, penyakit metastasis), obat-obatan (demam obat, kokain,
amfoterisin B), gangguan imunologik-reumatologik (lupus eritematosus sistemik, arthritis
rheumatoid), penyakit radang (penyakit radang usus), penyakit granulomatosis (sarkoidosis),
gangguan endokrin (tirotoksikosis, feokromositoma), gangguan metabolic (gout, uremia,
penyakit Fabry, hiperlipidemia tipe I0, dan wujud-wujud yang belum diketahui atau kurang

dimengerti (demam Mediteranian familial). Demam palsu (diimbas-sendiri) mungkin


diakibatkan oleh manipulasi thermometer secara sengaja atau penyuntikan bahan pirogen.
Tanpa memandang etiologinya, jalur akhir penyebab demam yang paling sering adalah produksi
pirogen endogen, yang kemudian secara langsung mengubah titik-ambang suhu hipotalamus,
menghasilkan pembentukan panas dan konservasi panas. Urut-urutan pembentukan sitokin dalam
responsnya terhadap pirogen eksogen, dan selanjutnya terjadi produksi prostaglandin E2 (PGE2)
hipotalamus, mungkin memerlukan waktu 60-90 menit. Demam merupakan salah satu
manifestasi respons radang yang dihasilkan oleh mekanisme pertahanan hospes yang ditengahi
sitokin.1
Tipe FUO
1. FUO klasik: bila ditemukan suhu lebih dari atau sama dengan 38,3 0C pada beberapa kali
observasi dan muncul lebih dari 3 minggu tanpa terdiagnosis.
2. FUO nosokomial: bila ditemukan suhu lebih dari 38,30C pada beberapa kali observasi
pada pasien rawat inap yang menerima perawatan akut dan infeksinya tidak
bermanifestasi atau diinkubasi disebut FUO nosokomial. Observasi selama 3 hari
termasuk setidaknya 2 hari inkubasi kultur adalah persyaratan minimum untuk diagnosis
ini.
3. FUO neutropenic (FUO defisiensi imun): didefinisikan sebagai suhu yang lebih dari atau
sama dengan 38,30C pada beberapa kali pemeriksaan pada pasien yang jumlah neutrofil
kurang dari 500/uL atau diperkirakan akan menuju level itu dalam 1-2 hari, dan penyebab
spesifik belum teridentifikasi setelah 3 hari observasi termasuk setidaknya 2 hari inkubasi
kultur.
4. HIV terkait FUO: didefinisikan sebagai suhu yang lebih dari atau sama dengan 38,3 0C
pada beberapa kali pemeriksaan selama 4 minggu untuk pasien rawat jalan atau lebih
dari 3 hari untuk pasien rawat inap dengan infeksi HIV saat observasi sesuai untuk 3 hari,
termasuk setidaknya 2 hari inkubasi kultur tanpa asal.4

Kriteria Diagnostik
Awalnya membedakan antara infeksi, autoimun, keganasan, dan penyebab lainnya dari UFO
mungkin sulit, namun riwayat menyeluruh dan pemeriksaan fisik yang baik dapat mengarahkan
kepada diagnosis banding yang sesuai. Sangat direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaan
8

secara berjenjang dan berurutan pada FUO agar dapat mengurangi biaya keseluruhan dan tes
yang bersifat invasif pada pasien.
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Evaluasi pada pasien FUO harus secara sistematik dan logis yang didukung dengan riwayat
menyeluruh dan pemeriksaan fisik. Riwayat penyakit harus diurutkan secara rinci, pemeriksaan
fisik dilakukan secara menyeluruh, dan interpretasi hasil laboratorium yang tepat. Kecepatan
dalam mengevaluasi pasien akan menentukan apakah pasien tersebut perlu dirawat inap atau
rawat jalan. Dalam mengevaluasi FUO hal pertama yang dilakukan adalah mencari riwayat
panas muncul. Para orang tua sering memiliki definisi berbeda tentang demam dikarenakan
orang tua sering melaporkan demam tanpa pemeriksaan yang objektif dengan alat bantu seperti
thermometer melainkan hanya berdasarkan pemeriksaan subjektif seperti meraba dengan tangan.
Gejala, waktu dan pola demam sangat diperlukan dalam evaluasi ini. Pola demam yang
intermiten (tuberculosis), rekuren (gangguan demam periodic), kambuhan

(demam gigitan

tikus), remiten (endokarditis, juvenile idiopathic arthritis) atau berkelanjutan (abses piogenik)
dapat mempersempit diagnosis. Informasi tentang frekuensi dan waktu demam dapat membantu
dalam menentukan kurva demam. Periodisitas demam dan adanya gejala lain pada saat demam
muncul dapat membantu dalam membuat diagnosis tertentu, seperti demam periodic, faringitis
atau gangguan demam periodic lainnya, tanpa evaluasi lebih lanjut dengan pemeriksaan yang
mahal.
Demam dapat menjadi manifestasi awal dari sindrom imuno defisiensi, tetapi banyak pasien
yang terkena memiliki riwayat infeksi berulang, diare, atau temuan fisik yang abnormal, seperti
ruam. Riwayat atopi atau defisiensi imun meningkatkan kemungkinan penyebab autoimun atau
reumatologi. Selanjutnya, demam neutropenia dalam situasi tertentu dapat menjadi kegawatan
medis dan adanya neutropenia dapat memperluas sumber infeksi potensial dari demam dan
mempersempit pilihan diagnosis (mis. siklik neutropenia). Menentukan faktor resiko pasien
demam neutropenia beserta tanda dan gejala yang berkaitan merupakan langkah penting dalam
evaluasi UFO.
Informasi yang berkaitan dengan etnis, suku, riwayat keluarga, dan latar belakang genetic dari
pasien akan sangat membantu. Gangguan demam periodic sering terjadi di keluarga dan biasanya
umum pada etnis tertentu. Sebagai contoh, dysautonomia familial sangat umum pada Yahudi

Ashkenazi sedangkan demam Mediteranian familial dapat terlihat pada keturunan Arab, Yahudi,
Armenia dan Turki.
Aspek penting dalam evaluasi FUO yaitu pengambilan riwayat secara berulang dan mendorong
pasien dan keluarga untuk melaporkan bila terdapat tanda dan gejala baru, berbeda, dan tidak
biasa terlepas dari bagaimanapun bentuknya. Sebagian besar kasus FUO dapat terdiagnosis
karena informasi riwayat penting dan dapat menuntun pada evaluasi lebih lanjut.
Pemeriksaan fisik menyeluruh harus dilakukan yang mencakup tanda-tanda vital dan laporan
penurunan berat badan. Tanda-tanda fisik umumnya memberikan bukti diagnosis yang
mendasari. Pemeriksaan fisik rutin harus dilakukan, dan observasi pada pasien rawat inap dapat
memberi keuntungan karena 25% dari temuan yang signifikan tidak ditemukan pada saat
manifestasi.6
Pemeriksaan Penunjang
Seperti diketahui terdapat banyak diagnosis banding dari demam berkepanjangan yang harus
disingkirkan. Di lain pihak, waktu pengobatan sampai pada masalah biaya pengobatan menjadi
perhatian yang tidak dapat diabaikan. Untuk itu sangat penting dalam memilih pemeriksaan
penunjang mana yang paling tepat untuk segera mendapatkan diagnosis akhir penyakit. Pada
pemeriksaan laboratorium dasar yang dilakukan, didapatkan hanya pemeriksaan darah rutin serta
pemeriksaan hitung jenis yang dilakukan pada seluruh pasien, sedangkan pemeriksaan penunjang
dasar lainnya tidak dilakukan pada seluruh kasus. Pada pemeriksaan penunjang lanjutan demam
berkepanjangan, pemeriksaan biakan darah, biakan urin, serta tes tuberculin merupakan
pemeriksaan yang paling sering dilakukan karena bila mengingat hasil diagnosis akhir, yang
menunjukkan infeksi saluran kemih, bakteremia serta tuberculosis menduduki tempat tertinggi
sebagai penyebab demam berkepanjangan, maka pemeriksaan tersebut merupakan pemeriksaan
penunjang yang sangat diperlukan.2
Radiografi dan pemeriksaan pencitraan mungkin memiliki peran dalam penentuan diagnosis
FUO, tapi penelitian menunujukkan bahwa pencitraan pada kasus empiris sangat terbatas
kegunaannya. Radiografi dada dapat dilakukan bila gejala pulmonary muncul atau bila terdapat
kecurigaan infeksi bacterial yang atipikal, HIV, TBC, atau proses onkologi. Pemakaian CT-Scan
dan MRI berhubungan dengan berbagai risiko. CT-Scan diketahui dapat meningkatkan risiko
leukemia dan tumor otak pada pasien anak, dan MRI memakan waktu dan sering membutuhkan
10

sedasi pada anak-anak. Karena itu disarankan pemeriksaan dilakukan secara bijaksana dan pada
diagnosis yang spesifik. Contohnya, pada pasien dengan GI, penurunan berat badan, dan
peningkatan CRP/ESR, CT-Scan perut dapat membantu dalam diagnosis penyakit inflamasi usus,
abses atau kanker. Sebagai catatan, semua pasien yang berpotensi memiliki keganasan harus
dilakukan radiografi dada untuk menilai massa pada mediastinum sebelum dilakukan CT-Scan
atau MRI untuk menghindari komplikasi saluran napas ketika berbaring telentang saat
pemeriksaan.6

Penatalaksanaan
Demam dan infeksi pada anak tidak sinonim; agen antimikroba jangan digunakan sebagai
antipiretik, dan trial empiris obat-obatan pada umumnya harus dihindari. Ada satu perkecualian
yaitu dimungkinkannya penggunaan pengobatan antituberkulosis pada anak yang sakit berat
yang kemungkinan tuberkulosisnya tersebar. Trial empiris agen antimikroba lainnya mungkin
berbahaya dan dapat mengaburkan diagnosis endokarditis, meningitis, infeksi parameningeal,
atau osteomielitis. Rawat inap di rumah sakit mungkin diperlukan untuk pemeriksaan
laboratorium atau roentgenografis yang tidak tersedia atau tidak praktis pada keadaan rawat
jalan, untuk pengamatan yang lebih teliti, atau untuk memberikan kelegaan sementara pada
orang tua yang cemas. Sesudah pemeriksaan selesai, mungkin antipiretik terindikasi untuk
mengendalikan demam.1

Prognosis
Anak yang menderita FUO mempunya prognosis lebih baik daripada prognosis yang dilaporkan
pada orang dewasa. Hasil akhir pada anak tergantung pada proses penyakit primer, yang
biasanya merupakan suatu tanda atipik dari satu penyakit kanak-kanak pada umumnya. Pada
beberapa kasus, diagnosis tidak dapat ditegakkan, namun demam mereda secara spontan. Pada
25% kasus yang demam menetap, penyebab demam tidak jelas, bahkan sesudah dilakukan
pemeriksaan yang menyeluruh.1

11

Daftar Pustaka
1. Behrman RE, Kliegman R, Arvin MA. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Ed. 15; Vol. 2. Jakarta :
EGC, 199 hal. 854
2. Bakry BA, Tumbelaka AR, Chair I. Etiologi dan Karakteristik Demam Berkepanjangan pada
Anak di RS Dr. Cipto Mangunkusumo. Sari Pediatri, Vol. 10, No. 2, Agustus 2008. Diunduh dari
http://saripediatri.idai.or.id
3.Chan-Tack KM. Fever of Unknown Origin. Updated: Sep 14, 2015. Diakses dari
http://emedicine.medscape.com
4. Shantaram V, Narendra AMVR. Approach to the Patient with Fever of Unknown Origin.
Diunduh dari http://www.apiindia.org
5.

Campbell

L.

Fever

of

Unknown

Origin.

September

2010.

Diunduh

dari

http://peds.stanford.edu
6. Antoon JW, Potisek NM, Lohr JA. Pediatric Fever of Unknown Origin. Pediatrics in Review
Vol.

36

No.

September

2015;

hal.

380-93.

Diunduh

dari

http://pedsinreview.aappublications.org

12