Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Penderita

: Tn. JT

Kelamin

: Laki - laki

Umur

: 70 tahun

Tanggal Pemeriksaan

: 19/04/2016

Nama RS

: RSUP Wahidin Sudirohusodo

RM

: 752349

B. ANAMNESIS
Keluhan utama
: Nyeri punggung
Anamnesis terpimpin
:
Dialami sejak 2 tahun yang lalu, memberat sejak Desember 2015.
Nyeri awalnya hilang timbul, namun sekarang menetap. Nyeri terutama
dirasakan memberat ketika membungkuk dan berjalan, berkurang saat
istirahat. Nyeri tidak berkurang walaupun pasien mengkonsumsi obat anti
nyeri.
Riwayat batuk lama tidak ada, keringat malam tidak ada, demam
tidak ada. Riwayat penurunan nafsu makan ada, serta penurunan
berat badan dalam 3 bulan terakhir. Riwayat konsumsi OAT tidak

ada. Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama tidak ada.


Tidak ada keluhan susah BAB ataupun BAK.
Riwayat keluhan benjolan abnormal ditubuh tidak ada.
Riwayat trauma tidak ada.
Riwayat DM tidak ada.
Riwayat hipertensi tidak ada.
Riwayat gangguan fungsi jantung tidak ada.
Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada.

C. PEMERIKSAAN FISIS
Status Generalis
Gizi kurang/Composmentis

Status Vitalis
Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 82 kali/ menit

Pernapasan

: 18 kali/ menit

Suhu

: 36,5

NRS

:5

Status Lokalis

Vertebra : Skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)


o Inspeksi

: Deformitas (-), swelling (-), hematom (-),


gibbus (-), luka (-)

o Palpasi

: Nyeri tekan (+) setinggi vertebrae thorakal


VI - VII, step off (-)

Foto klinis : punggung

D. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Pemeriksaan Sensorik

2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2

2
2
2
2

2
2
2
2

2
2
2
2

5
6

5
6

5
6

5
6

112
112

Pemeriksaan Motorik

5
5
5
5
5

5
5
5
5
5

25

25

5
5
5
5
5

25

50

5*
5*
5*
5
5

10

35

Refleks Fisiologis
Kanan

Kiri

Refleks Biceps

Normal

Normal

Refleks Triceps

Normal

Normal

Refleks Patella

Normal

Normal

Refleks Achilles

Normal

Normal

Kanan

Kiri

Hoffman/Tromner

Babinski

Chaddock

Oppenheim

Clonus

Refleks Patologis

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
TEST

RESULT

REFERENCE

WBC

11,28

4,00-10,0

RBC
HGB
HCT
PLT
CT
BT

4,67
14,4
41,2
216
800
300

4,00-6,00
12,0-16,0
37,0-48,0
150-400
4-10
1-7

GDS

123

140

SGOT

14

<38

SGPT

15

<41

Ureum

27

10-50

0,84

<1.3

Non Reactive

Non Reactive

Kreatinin
HBsAg

Pemeriksaan foto thorax AP (3/4/2016)


Kesan :
o TB paru lama aktif lesi luas

Pemeriksaan foto thorakal AP + Lateral


Kesan :
o Alignment:
- Anterior vertebrae
body line is not in
-

one line
Posterior vertebrae
body line is not in

one line
Spinolamina line is

not in one line


Processus spinosus
line is not in one

line
Pedicular line is

not in one line


Interpedicular

distance is normal
o Bone: loss of body height at V.Th 6-7. Paravertebral abscess on
anterior side of the same level
o Disc: narrowing as level as V.Th 6-7, there is no widening
o Enviroment: there is no loss of kyphotic

Pemeriksaan foto lumbosacral AP + Lateral


Kesan :

o Alignment:
- Anterior vertebrae body
-

line is in one line


Posterior vertebrae body

line is in one line


Spinolamina line is in one

line
Processus spinosus line is

in one line
Pedicular line is in one line
Interpedicular distance is

normal
o Bone: no

fracture

line.

Osteofits as level as V.L 2-5 (spondylosis lumbalis)


o Disc: there is no narrowing, there is no widening
o Enviroment: there is loss of lordotic, problably due to muscle spasm
due to pain

Pemeriksaan MSCT-Scan lumbosacral

Kesan:
o Tampak destruksi CV T6 - T7 dan region anteroinferior CV T5 angulasi ke
posterior disertai lesi isodens pada sisi lateroanterior kanan dan
penyempital ICS dan discus intervertebralis pada level tersebut
o Spondylosis thoracolumbalis
8

Pemeriksaan MRI L-Spine (tanpa kontras) + MR-Myelography

Kesan:

Spondylitis pada level CV T6-T7


Stenosis sentral spinal canal pada level CV T6-T7
F. RESUME
Laki-laki 70 tahun datang ke rumah sakit dengan low back pain sejak 2 tahun
yang lalu, memberat sejak Desember 2015. Nyeri memberat ketika membungkuk
dan berjalan, berkurang saat istirahat. Nyeri tidak berkurang dengan obat anti
nyeri. Riwayat penurunan nafsu makan ada, serta penurunan berat badan dalam 3
bulan terakhir.

Pemeriksaan fisis menunjukkan pasien sadar dengan status gizi kurang, tanda
vital dalam batas normal, NRS: 5. Pada regio vertebra setinggi V. Thorakal VI
-VII terdapat nyeri tekan. Fungsi motorik normal dan fungsi sensorik normal.
Pada pemeriksaan radiologi foto thorax menunjukkan gambaran TB paru lama
aktif lesi luas. Pemeriksaan radiologi pada vertebra memberikan gambaran
spondylitis TB pada vertebra thorakal 6 - vertebra thorakal 7.
G. DlAGNOSA KERJA
Back pain due to destruction of vertebrae thoracal VI - VII due to
infection process suspect spondylitis TB
H. DIAGNOSIS BANDING
Spinal infections- pyogenic, brucella & fungal.
Neuropathic spine
Neoplastic commonly lymphoma/ metastasis
Degenerative
I. PENATALAKSANAAN
Konservatif

- Bed rest
- Imobilisasi
- Diet biasa
- Analgetik
- Rencana pemberian OAT
Operatif :
- Rencana dekompresi dan stabilisasi posterior + Kultur
DISKUSI
A. PENDAHULUAN
ANATOMI TULANG BELAKANG
Pemahaman dasar tentang anatomi dan fungsi tulang belakang sangat
penting untuk pasien dengan gangguan tulang belakang. Kolumna vertebralis
orang dewasa terdiri dari 33 vertebra yang tersusun dalam lima bagian yaitu: 7
servikalis, 12 thorakalis, 5 lumbalis, 5 sakralis dan 4 koksigeus. (1),(2)

10

Gambar 1. Anatomi tulang belakang dan sarafnya


Akar saraf kolumna servikalis keluar melalui foramen intervertebralis
C1-7 pada bagian atas vertebranya, C8-L5 melalui bawah tulang belakang
bawah (saraf C7 keluar dari bagian atas vertebra C7 dan saraf C8 keluar
melalui bagian bawah vertebra C7), ujung dari medulla spinalis pada L1
(Conus Medullaris) dan saraf lumbalis dan sakralis membentuk cauda equina
pada kanalis spinalis sebelum keluar.(1),(2)

11

Gambar 2. Vaskularisasi tulang belakang


Vaskularisasi korda spinalis mempunyai anatomi yang kompleks dan
bervariasi. Terdiri dari arteri interkostalis, arteri radikularis, arteri spinalis
yang berasal dari aorta thoracoabdominalis dan plexus Batson. Arteri
intercostalis kiri membentuk arteri Adamkiewicz yang merupakan arteri
radikularis anterior mayor, yang menyuplai segmen toraks inferior, lumbalis
superior, dan pembesaran lumbalosakralis dari medulla spinalis. Ketika terluka
atau obstruksi, dapat menyebabkan sindrom arteri spinal anterior, dengan
gangguan urinari dan fecal, gangguan fungsi motorik kaki, fungsi sensoris
yang sering dipertahankan. Plexus vena Batson (vena Batson) merupakan
jaringan vena tanpa katup pada tubuh manusia yang terhubung dengan vena
pelvis dalam dan vena thoraks (drainase pada kandung kemih inferior,
payudara, dan prostat) hingga plexus vena vertebra internal. Karena letak dan
kurangnya katup, hal ini menyebabkan mudahnya penyebaran infeksi dan
metastasis.(1),(3)
B. TUBERCULOSIS SPONDILITIS
DEFINISI
Tuberculosis spondilitis yang juga dikenal dengan Pott disease,
merupakan salah satu penyakit tertua yang dialami manusia, yang mengenai
tulang belakang dan telah terdokumentasi sejak zaman besi dan pada
mummi purba dari Mesir dan pesisir pantai Pasifik Amerika Selatan.(4)

EPIDEMIOLOGI

12

Tulang belakang merupakan lokasi yang paling sering terjangkit


tuberculosis tulaang (TB), dan jumlahnya hampir 50% dari kasus TB
muskulosekletal. Diperkirakan terdapat hampir 2 juta orang yang
mengalami tuberculosis tulang belakang di dunia. Jumlah kasus tuberculosis
spondilositis (TBS) telah meningkat dalam beberapa dekasde terakhir.
Tuberkulosis umunya dialami oleh masyarakat miskin, orang yang tinggal
pada tempat yang terlalu padat seperti di penjara, pasien AIDS, terutama
pada pasien dengan jumlah CD4 50-200 sel. Tuberkulosis yang resisten
terhadap pengobatan merupakan tantangan utama terapetik, yang sayangnya
hal ini terdapat pada kebanyakan rumah sakit di dunia. (5)
ETIOLOGI
Tuberkulosis tulang belakang dapat terjadi akibat penyebaran
hematogen baerasal dari fokus di luar tulang belakang. Sistem pulmonary
dan genitourinari biasanya menjadi penyebab utama, tapi tuberculosis tulang
belakang juga dapat disebabkan oleh adanya lesi tulang belakang lainnya.
Pada saat pasien datang, fokus utama dari infeksi dapat saja dorman.
Terjangkitnya tulang belakang juga mungkin disebabkan lesi visceral akibat
ekstensi langsung.

PATOLOGI
Seperti lesi osteoartikular tubercular lainnya, tuberculosis tulang
belakang merupakan akibat diseminasi hematogen dari fokus infeksi primer
organ visceral. Infeksinya dapat aktif atau pasif, terlihat atau tersembunyi,
terdapat di paru, sistem limfatik, ginjal, atau organ dalam lainnya. Pada lesi
tertentu, basilus tuberculosis berada pada area paradiscal dari 2 tulang
belakang yang berdekatan, yang akan mendukung teori penyebaran aliran
darah melalui aliran arterial. Ekstensi anterior dari lesi pada korpus tulang
belakang, yang mencakup beberapa corpus vertebra disebabkan karena
ekstensi abses dibawah periosteum dan ligamen longitudinal anterior.
Ligamen longitudinal anterior dan longitudinal posterior dan periosteum

13

berjalan

melapisi

korpustulang

belakang,

yang

mengakibatkan

berkurangnya aliran darah periosteal dan destruksi permukaan anterolateral


pada beberapa tulang belakang yang berdekatan.
Destruksi tulang belakang terjadi akibat lisisnya tulang. Pelapisan
periosteal yang terjadi bersamaan dengan oklusi arteri karena endaretitis
menyebabkan iskemik infark yang mengakibatkan nekrosis tulang. Korpus
tulang belakang akhirnya menjadi lunak dan lemah terhadap kekuatan
kompresi. Diskus intervertebralis tidak terkena awalnya karena avaskuler.
Walaupun demikian, keterlibatan bagian paradiscal dari tulang belakang
akan mengganggu nutrisi diskus. Sehingga diskuskemudian dapat diserang
infeksi dan hancur.
Infeksi melalui darah biasanya pada kondisi korpus vertebra yang
berdekatan dengan diskus intervertebralis. Destruksi tulang dan kaseosa
terbentuk dengan penyebaran infeksi pada celah diskusdan tulang belakang
di sekitarnya. Abses paravertebral dapat terbentuk kemudian menjalar
sepanjang otot hingga sendi sacro-illiaka atau sendi pinggul, atau sepanjang
otot psoas hingga paha. Ketika korpus tulang belakang hancur satu sama
lain, angulasi yang tajam (gibbus atau kyphos) akan terbentuk. Risiko utama
dari kerusakan korda akibat adanya tekanan abses, jaringan granulasi,
sequestra atau kesalahan posisi tulang, atau (kadang-kadang) iskemik akibat
thrombosis arteri spinal. Dengan pengobatan, rekalsifikasi tulang belakang
dan penyatuan tulang dapat terjadi. Walaupun begitu, jika terjadi terlalu
banyak angulasi, tulang belakang biasanya tidak berbunyi, dan
inflamasibiasanya terjadi, sehingga menyebabkan penyakit lebih berat dan
kolaps tulang belakang lebih berat. Dengan adanya kifosis progresif maka
terdapat risiko kompresi medulla spinalis.(5)

14

Gambar 3. Skema Mekanisme Patologi Tuberkulosis

MANIFESTASI KLINIS
Biasanya terdapat riwayat penyakit yang lama dan sakit punggung; pada
kasus yang lama terdapat deformasi gibbus sangat dominan terjadi. Penyakit
tuberculosis paru bersama-sama dengan keterlibatan segmen torakal merupakan
gambaran yang sering pada anak di bawah 10 tahun, Kadang pasien datang dengan
abses dingin pada selangkangan, atau dengan paraanestesi dan kelemahan kaki.
Terjadi nyeri lokal di puggung dan pergerakan tulang belakang terbatas. Pada
penyakit di segmen servikal, dispneudan disfagia biasanya terjadi pada infeksi

15

lanjut terutama pada anak-anak; pasien akan mengalami kekakuan leher. Anak
dibawah 10 tahun dengan TB thoraks-spinal biasanya mengalami deformasi pectus
carinatum (pigeon chest). Pemeriksaan neurologis menujukkan perubahan
motorik/sensorik pada alat gerak bagian bawah. Tuberkulosis vertebra paling sering
ditemukan pada torakalis, paraparesis spastik biasa merupakan gambaran klinis
pada pasien dewasa. (5)

Onset gejala biasanya perlahan tetapi berbahay. Rasa nyeri dapat


terasa pada bagian toraks yang terdistribusi segmentaldan diikuti dengan
nyerilokal. Rasa nyeri dapat menetap dan pasien dapat mengalami demam.
Yang diikuti dengan keringat dingin pada malam hari, terutama seiring
dengan terjadinya tuberkulosis pulmonari. Dicatat juga diikuti dengan
penurunan berat badan. Kebanyakan pasien terlambat didiagnosis. Pada
TBC, evolusi dari gejala berlangsung lambat daripada osteomilitis piogenik,
dan dilaporkan bahwa rasa nyeri lebih ringan untuk beberapa waktu. Hal ini
dapat berlangsung dalam minggu-bulan sebelum ditetapkan diagnosis.
Penundaan ditetapkannya diagnosis dapat menyebabkan proogresi penyakit
yang mengakibatkan kolapsnya korda spinalis, deformasi kifosis (gibbus),
pembentukan abses, ketidakstabilan spinal, gangguan neurologic akibat
penekanan kompresi korda spinalis.

DIAGNOSIS
Seluruh tulang belakang harus dilakukan pemeriksaan x-ray, karena
bagian sekitarpada lokasi yang nyata dapat juga terjangkit tanpa perubahan
yang jelas. Tanda awal terjadinya infeksi yaitu terjadinya osteoporosis lokal
dari 2 verterbra yang berdekatan dan penyempitan jarak disk intervertebral,
dengan penyatuan ujung corpus. Progresifnya penyakit ditandai dengan
destruksi tulang dan kolapsnya korda vertebra yang berdekatan satu sama
laian. Jaringan halus paraspinal dapat mengalami edema, pecah atau abses
paravertebral. Hasil gambar radiologik dapat memberikan gambaran yang
sama pada infeksi jamur maupun parasit. Pemeriksaan x-ray dada juga

16

penting. Dengan pengobatan, densitas tulang meningkat, tamang yang kasar


hilang dan abses paravertebral dapat sembuh atau kalsifikasi atau fibrosis.
Pemeriksaan MRI dan CT scan tidak dapat digunakan untuk
memeriksa lesi yang tersembunyi, elemen vertebral posterior, abses
paravertebral, abses epidural dan kompresi korda. Mielografi diperlukan
ketika tidak ada fasilitas ini.
Uji Mantoux dapat positif dan pada fase akut terjadi peningkatan ESR.
Pada pasien tanpa tanda neurologic biopsy jarum direkomendasikan untuk
menkonfirmasi diagnosis secara histologik dan mikrobiologik.
Jika pemeriksaan ini tidak memberikan diagnosis yang akurat, perlu
dilakukan operasi. Jika terdapat tanda neurologik, dekompresi dan operasi
debridemen korda spinalis, perlu dilakukan. Pasien dengan infeksi HIV
(biasanya menunjukkan limfadenofati umum, lesi kulit dan mukokutaneus
dan penurunan berat badan yang signifikan) perlu disarankan untuk
dilakukan voluntary counselling and testing (VCT). Jika positif, jumlah
CD4/CD8 perlu dimonitor dengan terapi antiretroviral dan TB. (5)
Pemeriksaan x-ray dapat negatif selama beberapa minggu dan tidak
cukup bermanfaat pada stage awal penyakit. Selanjutnya, korda vertebra
menunjukkan osteopenia, osteolisis, dan sklerosis. Ujung corpusdapat
mengalami erosi dan reduksi celah diskus. Perubahan radiologis tidak
membedakan TB spondilitis dengan infeksi lainnya. Pada stage lebih lanjut
dapat terjadi kolaps tulang belakang secara total dengan fusi celah disku
sakibat pembentukan tulang baru yang reaktif. Deformasi kifosis-gibbusdapat terjadi. Ketika dua korpus vertebra yang berdekatan melekat, diskus
intervertebralis vertebra dapat kehilangan nutrisinya dan kehilangan
puncaknya. Kalsifikasi jaringan halus paravertebral khas untuk kasus ini.
Pemeriksaan CT akan menunjukkan erosi, destruksi, sekuestrasi korda
vertebra secara jelas (tergantung durasi infeksi). Fragmen tulang dapat
berada pada kanal tulang belakang atau pada jaringan halus (gambar 6-10a
dan 6-10b). Warna kontras CT

dapat membantu menggambarkan ases

jaringan halus. Abses yang terjadi dapat prevertebral, paravertebral, atau


epidural.

17

Pada pemeriksaan MRI korda vertebra akan tampak menurunkan


intensitas hasil gambar-T1 dan meningkatkan intensitas hasil gambar-T2,
terutama pada bagian subkondral. Tidak ada peningkatan disk yang terlihat
pada tahap awal penyakit. Dengan ini dapat membedakan TB spondylitis
dari spondylitis pirogenik. Abses paraspinal memperlihatkan penurunan
intensitas pada T1W1 dan peningkatan intensitas T2W1. Dimuse
enchancement

akan terlihat pada T1W1 setelah diberikan pengamatan

kontras. Pemotongan aksial sangat penting pada penanganan integritas


korda spinal.
PENANGANAN
Tujuan dari penanganan penyakit ini yaitu: (1) mengurangi atau paling
tidak menahan penyakit; (2) mencegah atau memperbaiki terjadinya
deformasi akibat penyakit; (3) mencegah atau menyembuhkan komplikasi
utama-paraplegia. Penatalaksanaan antituberkulosis (rifampisin 600 mg/hari
dengan isoniazid 300 mg/hari dan pirazinamide 2 g/hari) sama efektifnya
dengan metode lain (termasuk pembedahan) untuk membendung penyakit.
Obat ini harus diberikan dalam kombinasi selama 6 bulan, dengan
pemberian pirazinamide setelah 2 bulan pertama. Dosis yang tertera untuk
pasien dewasa dengan berat rata-rata. Karena sangat sering terjadinya
tuberkulosis akibat komplikasi acquired immune deficiency syndrome
(AIDS), kasus resistensi mikobakterium yang meningkat. Penggunaaan
ethionamida dan streptomisin dapat disubtitusikan untuk isoniazid.
Walaupun

demikian,

dengan

pengobatan

konservatif

saja

dapat

menyebabkan risiko kifosis yang progresif jika infeksinya tidak segera


dieradikasi. Reseksi anterior dari jaringan yang terinfeksi dan fusi tulang
belakang anterior dengan topangan meberikan keuntungan dua kali lipat
pada eradikasi awal dan sempurna

dan pencegahan deformasi tulang

belakang. Setelah mempertimbangkan pro dan kontra, pendekatan berikut


disarankan:

Pemberian kemoterapi saja cocok untuk kasus yang bersifat awal dan
terbatas tanpa adanya pembentukan abses atau deficit neurologik.

18

Pengobatan dilanjutkan selama 6-12 bulan, sampai hasil x-ray


menunjukkan resolusi perubahan tulang. Kepatuhan terapi sering

menjadi masalah.
Pemberian kemoterapi dan istirahat total dapat digunakan untuk
kasus yang lebih lanjut ketika teknik dan fasilitas yang dibutuhkan
untuk operasi tulang belakang tidak tersedia, atau ketika masalah
teknis

tidak

terlalu

berbahaya

(seperti

pada

tuberculosis

lumbosakralis)- dimana tidak ada abses yang perlu dikuras.


Operasi-diindikasikan: (1) ketika terdapat abses yang sudah dapat
dikuras; (2) untuk kasus lebih lanjut dengan destruksi tulang yang
signifikan dan kifosis parah yang mengancam/aktual; (3) deficit
neurologik termasuk paraparesis yang tidak memberikan respon
dengan terapi obat.

KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS


Deformasi dan defisit motorik merupakan konsekuensi serius utama
dari kasus Pott dan berlanjut menjadi masalah yangs serius ketika diagnosis
terlambat atau presentasi pada pasien saat stage yang sudah lanjut.
Paraplegia karena kompresi korda yang diakibatkan perkembangan
penyakit yang aktif biasanya memberikan respon baik dengan kemoterapi.
Tetapi, paraplegia dapat termanifestasi atau persisten selama penyembuhan
akibat kerusakan korda spinalis permanen. Dekompresi dengan jalan operasi
dapat mempercepat waktu penyembuhan, hal ini menjadi pilihan untuk
pengobatan apabila terapi medis tidak memberikan perkembangan yang
cepat. Juga direkomendasikan, bila onset terjadinya komplikasi masih
mungkin terjadi (reaktivasi sakit, instabilitas yang terlambat atau
deformasi).
Morbiditas
Pott

disease

merupakan

salah

satu

jenis

tuberculosis

muskulosekletal yang paling berbahaya karena dapat menyebakan

19

destruksi tulang, deformasi, dan paraplegia. Pott disease paling sering


menyerang spinal throkalis dan lumboskralis. Walaupun demikian,
beberapa publikasi menunjukkan variasi. Vertebra torakalis bagian
bawah menjadi tempat yang paling sering diserang (40-50%), diikuti
spinal lumbalis (35-45%). Pada publikasi lainnya, proporsinya hampir
mirip tetapi spinal juga diserang. Hampir 10% Pott disease
menyerang spinal servikalis.

KESIMPULAN
Spondilitis tuberkulosis, dengan komplikasinya yang mengancam
nyawa, memberikan tantangan bagi para dokter dan ahli bedah untuk terus
belajar dan menentukan protokol pengobatan terbaik. Pengobatan anti
tuberculosis, yang menjadi pilihan pengobatan utama, pada beberapa
operasi diberikan sebagai tambahan.

Pada akhirnya,

para klinisi

menginginkan regimen pengobatan yang efisien, waktu yang cukup dan


penanganan tuberculosis spinal.

20

DAFTAR PUSTAKA
1. Raymond J. Gardocki, et all. Spine. Campbell Operative Orthopaedics 8th
Edition. Mosby, An Imprint of Elsevier.
2. Thompson JC. Netters Concise Orthopaedic Anatomy 2nd Edition. Elsevier
Saunders.
3. John Anthony Herring. Infection in Musculosceletal System in Tadjihans
Paediatric Orthopaedics 4th edition. Philadelphia. 2008
John Anthony Herring. Tuberculosis of the Spine in Tadjihans Paediatric
Orthopaedics 3th edition. Philadelphia. 2008
4. Mankin Henry. Pathophysiology of Orthopaedic Diseases. Americans
Academy for Orthopaedic Surgeon. Philadelphia. 2007. Hlm 5-15
5. Apley, System of Orthopaedics and Fractures, 9th edition. Southampton.
2010. Hlm. 491-493

21