Anda di halaman 1dari 23

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Seiring dengan

perkembangan

zaman

dan

kemajuan

teknologi kelainan yang disebabkan oleh trauma meningkat


secara tajam, beberapa kelainan trauma meninggalkan defek
yang menimbulkan ekspos tendo dan tulang, keadaan seperti ini
menyebabkan dasar luka tidak mampu memberikan vaskularisasi
yang

baik

sehingga

membutuhkan

penanganan

dengan

menggunakan flap.
Penutupan
tantangan

sendiri

defek
bagi

jaringan
ahli

dengan

bedah,

salah

flap

merupakan

satunya

adalah

penggunaan groin flap, sehingga tulisan ini dibuat agar dapat


menambah

pengetahuan

tentang

penggunaan

groin

flap

terutama untuk menutup defek dengan ekspos tendo dan tulang


di daerah tangan.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Definisi
Flap adalah suatu unit jaringan yang dipindahkan dari satu
area (donor site) ke area yang lain (recipient site) dengan masih
mempertahankan sistem aliran darahnya sendiri.1,2
2.2.
Sejarah flap
Klasifikasi flap didasarkan pada paradigma yang terus
berkembang selama ditemukannya kegunaan baru dan flap-flap
baru. Laporan yang paling awal tentang sebuah facial flap (the
midline forehead flap) ditemukan dalam sebuah kitab suci agama
Hindu, Sushruta Samhita, pada tahun 600 bce. Perkembangan
flap sebagian besar terabaikan atau diturunkan kepada mereka
yang bukan berasal dari keturunan pendeta Hindu pada periode
antara kemunculan kepercayaan Budha di India sampai dengan
abad ke-16. Pada tahun 1500-an, Tagliacozzi menyempurnakan
arm-pedicled technique untuk rekonstruksi nasal yang kemudian
dikenal

sebagai

metode

Italia.

Metode

Hindu

tersebut

diperkenalkan kepada komunitas masyarakat yang berbahasa


Inggris

dengan

sebutan

B.L

dalam

sebuah

surat

yang

dikirimkan kepada Gentlemans Magazine di London pada tahun


1794. Ini melahirkan sebuah era baru dan disinyalir sebagai
kelahiran kembali bedah rekonstruksi. Pada tahun 1863, John
Wood melaporkan pertama kali tindakan groin flap untuk

menangani deformitas pada tangan akibat luka bakar yang berat


pada anak wanita usia 8 tahun. Tiga dekade kemudian, seorang
ahli

bedah

Italia,

memperkenalkan

Ignio

tindakan

Tansini

(1892),

latissimus

pertama

dorsi

flap

kali
untuk

merekonstruksi defek mammae yang telah dilakukan radical


removal cancer. Flap kulit pada awalnya hanya berupa flap kulit
dan jaringan lemak subkutan, namun saat ini hal tersebut
berkembang hingga termasuk fasia, otot, tulang, serabut saraf,
omentum dan jaringan lain

1,3,4

Flap kulit dapat diambil dalam berbagai cara dan bentuk


dalam rangka menutup defek jaringan yang ada pada daerah
resipien.
Flap

kulit

digunakan

sebagai

penutup

luka

saat

kemampuan vaskuler dari dasar luka dianggap tidak mencukupi


kebutuhan yang diperlukan pada skin graft.4
2.3.
Indikasi dilakukan flap kulit
Terdapat beberapa indikasi absolut untuk dilakukan flap
pada

pembedahan

rekonstruksi.

Diantara

adalah

terdapat

terdapatnya defek yang menyebabkan tulang, pembuluh darah,


jaringan otak, persendian atau implant nonbiologi yang terpapar
kepada dunia luar. Flap juga diperlukan pada preasure sore
dimana terdapat tulang yang terekspose. Pada kondisi ini
penutupan luka secara langsung tidak direkomendasikan karena
memberikan tekanan pada luka akibat penonjolan tulang yang
dapat menghambat penyembuhan luka12.
Indikasi Penggunaan Flap:
1

Recipient bad yang vascularisasinya jelek (misalnya diatas tulang, fascia,


tendo, saraf, pembuluh darah).

Kebutuhan rekonstruksi pada daerah wajah pasca kegagalan dengan skin


graft / full thickness skin graft misalnya pada kelopak mata,bibir, telinga,
hidung dll)

Kebutuhan akan jaringan penunjang (Padding).

Kebutuhan akan restorasi sensitasi / vasculair.

Kebutuhan akan dilakukannya reoperasi kembali dike-mudian hari, guna


perbaikan struktur dibawahnya.

2.4.
Klasifikasi flap kulit 1,2,3
Skin flap dapat diklasifikasikan berdasarkan :
1. Anatomi vaskularisasinya
2. Metoda penggunaannya
3. Komponen jaringannya

2.4.1. Klasifikasi berdasarkan anatomi vaskularisasinya


a. Axial pattern flap
b. Neurocutaneus flap
c. Musculocutaneus flap

2.4.2. Klasifikasi berdasarkan metode penggunaannya


a. Free flap

Ukurannya bervariasi

Termasuk di dalamnya kulit, otot, fascia dan tulang

Benar-benar dilepaskan dari aliran darah asalnya

Membutuhkan anastomose secara mikrosurgikal

b. Peninsular flap

Ditandai dengan adanya pedikel kutaneus bisa di proksimal maupun


distal

Digunakan sebagai rotasional flap

Terbatas dalam kemampuannya menutup defek.

c. Island flap

Ditandai dengan adanya vaskular pedikel

Pedikel terdiri dari arteri, sebagian vena comitantes dikelilingi oleh


jaringan seluler

2.4.3. Klasifikasi berdasarkan komponen jaringannya


a. Fascial flap, termasuk didalamnya fascia dalam dan lapisan tipis
subkutaneus sebagai pelindung jaringan suprafascial plexiform.
b. Subcutaneusflap, dilakukan diseksi antara lapisan subdermal dan
suprafascial. Merupakan
b. vaskularisasi dengan pola axial.
c. Cutaneus flap, lapisan diseksi di atas permukaan fascia superficial atau
aponeurosis
d. muscular (contoh groin flap atau scapular flap).
e. Fasciocutaneus flap, di angkat secara en bloc termasuk di dalamnya
kulit, jaringan
f. subkutaneus dan fascia dalam. Diklasifikasikan menjadi tipe a-d.
2.4.4. Klasifikasifasciocutaneus flap (Cormack & Lamberty 1984) 1
Tipe A (gambar 1)

Gambar 1. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas


of flaps in limb reconstruction.J. B. Lippincott Company).

Pembuluh darah multipel masuk ke dalam bagian dasar dari flap

Aksis panjang dari flap paralel dengan arah dari jaringan pembuluh darah

Flap dapat diangkat sebagai peninsular flap atau island flap

Tipe B (gambar 2)

Gambar 2. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of


flaps in limb reconstruction.J. B. Lippincott Company).

Flap berdasarkan pada satu fasciocutaneus perforator

Flap dapat di angkat sebagai island flap atau peninsular flap

Tipe C (gambar 3)

Gambar 3. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of


flaps in limb reconstruction.J. B. Lippincott Company) .

Flap mendapat aliran darah dari multiple small perforator dari sepanjang
pedikel kulit.
Tipe D (gambar 4)

Gambar 4. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of


flaps in limb reconstruction.J. B. Lippincott Company) 1

Aliran darah fasciocutaneus perforator dari kulit dan otot serta tulang
yang berdekatan.

2.5.

ANATOMI ALIRAN DARAH FLAP1

Berdasarkan Masquelet, terdapat hubungan antara tipe dari


vaskularisasi kulit dantipe dari aliran darah yang membedakan
flap.

2.5.1.

Vaskularisasi

langsung
a. The long course arteries (contoh groin flap)
Merupakan dasar dari flap dengan aksial vaskularisari, contoh groin flap.
Arteri ini menembus fascia dalam secara obliq kemudian mengikuti
jalannya di dalam jaringan subkutis bagian dalam (gambar 5).

Gambar 5. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps


in limb reconstruction. J. B. Lippincott Company) .

b. The neurocutaneus arteries (pada lower limb)


Merupakan dasar dari flap neurocutaneus yang dapat di angkat tanpa
khawatir terganggu fungsi sensasinya. Flap ini terbatas jumlahnya pada
ekstremitas bawah (gambar 6).

Gambar 6. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps


in limb reconstruction. J. B. Lippincott Company) .

c. The interstitial arteries (contoh Chinese forearm flap)


Terdiri dari jaringan ikat longgar yang menjadi dasar dari flap (disebut
meso) (gambar 7).

Gambar 7. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps


in limb reconstruction. J. B. Lippincott Company) 1

2.5.2.

Indirect

vascularization
Merupakan dasar dari flap muskulokutaneus. Aliran darah
berasal dari arteri ototyang secara transversal menembus fascia
dan didistribusikan ke kulit (gambar 8).

Gambar 8. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb
reconstruction. J. B. Lippincott Company).

2.6.

Keterbatasan Penggunaan flap:

Keterbatasan dalam penggunaan flap diantaranya:


1

Pada awalnya tampak sedikit membengkak (Bulky).

Seringkali terbawanya rambut donor site (Harry carrying).

Waktu yang sedikit lebih lama dlm prosedure & perawatan.

Tersedia dalam jumlah yang terbatas.


2.7.

Evaluasi Sirkulasi Flap

Evaluasi

untuk mengetahui adanya sirkulasi pada flap

dapat dilakukan dengan beberapa test yaitu:


1

Test Dermal Bleeding.

Test Capillary Filling

Test Saline wheal

Test Fluorescein Dye

Test Atropin absortion

Test Histamine Scratch

Test Doppler Flowmeter

Test Photoplethysmegraph

Test Thermography infrared

10 Test dgn Isotop Radioactiv

2.8.

Sebab kegagalan transfer flap:

Transfer flap dapat gagal karena :


1 Infeksi Flap
2 Nekrosis seluruh flap atau sebagian flap karena vasculair yg tidak adequate.
3 Perawatan post operatif yang tidak baik
4 Waktu operasi (Timing Operation)
2.9.

Groin flap

Groin flap merupakan flap yang mudah digunakan dan


reliable. Pertama kali digambarkan oleh Mc Gregor dan Jackson
pada tahun 1972 dan ini menjadi sumber utama flap untuk
menutup defek pada tangan.3,4,7
Groin flap merupakan fasiokutan flap tipe A yang berasal
dari arteri sirkumflexa superfisialis. Wilayah kulitnya terdiri dari
bagian atas paha, bagian bawah abdomen dan bagian iliaka.Di
mana kulit di daerah tersebut dipersarafi oleh Thorakalis 12 dari
nervus kutaneus lateralis. Flap ini utamanya digunakan sebagai
flap rotasi yang digunakan untuk menutup dinding abdomen dan
perineum. Flap ini juga sering digunakan untuk rekonstruksi
ektremitas atas dan diindikasikan pada defek jaringan lunak
akibat kerusakan atau devitalisasi jaringan lunak pada tangan,
pergelangan tangan, dan distal lengan bawah . Dapat juga
digunakan sebagai flap bebas untuk menutup defek yang luas.
Flap kulit tersebut biasanya berukuran di atas 25 x 10 cm. Di
mana pedikelnya berasal dari arteri femoralis yang melalui
kanalis femoralis.4,5,8
Groin flap ini memiliki tumpukan jaringan yang minimum
dengan warna kulit dan tekstur yang baik, ini menyediakan
ukuran lebar dan panjang dalam jumlah yang cukup, yang mana
biasanya cukup untuk memperbaiki permukaan bagian dorsal

atau palmar dari tangan. Tangan dapat ditempatkan pada posisi


yang nyaman tanpa membuat ketidaknyamanan pada shoulder,
elbow, maupun wrist joint.Defek pada daerah donor dapat di
tutup secara primer tanpa memberikan morbiditas yang berarti
pada pasien. Groin flap digunakan pada kondisi terjadi ekspose
jaringan tulang dan atau tendon akibat berbagai jenis trauma (
crush injury, luka tembak, luka bakar ) yang tidak dapat di tutup
dengan menggunakan graft. Flap ini juga dapat digunakan pada
operasi elektif seperti pada kontraktur, hipertropik skar, atau
pada carpal tunnel syndrome yang rekuren. Pada kasus trauma,
groin flap digunakan untuk delayed primary coverage. Flap
dilakukan bila lokasi resipien di anggap bersih dan sehat, apabila
hal tersebut belum tercapai, maka harus dilakukan debridement
serial hingga lokasi resipien dinyatakan sehat dan bebas
kontaminasi mikroba. Secara umum, sebagian besar penulis
menyatakan memilih untuk menutup luka secara

delayed

primary closure dalam rentang waktu 48 hingga 72 jam post


trauma. Beberapa berusaha melakukan flap dalam rentang
waktu yang lebih singkat (dalam 24 hingga 48 jam post trauma)
namun hal ini memberikan tingkat resiko terjadinya infeksi dan
dehisensi yang lebih tinggi.8
Kerugian besar flap ini adalah membutuhkan dua langkah
pembedahan sebagaimana pedicle flap yang lain dan pedikel
dari flap berdekatan dengan genitalia eksterna sehingga memiliki
potensi untuk terjadinya infeksi.5
Terdapat beberapa kontraindikasi untuk dilakukan groin
flap, diantaranya adalah pasien yang tidak kooperatif dengan
prosedur

pembedahan

atau

pasien

yang

tidak

dapat

mentoleransi kondisi tangan terikat dengan inguinal selama 2


hingga 3 minggu. Pasien usia tua di anggap bukan kandidat yang

sesuai untuk dilakukan prosedur ini karena resiko adanya


kekakuan sendi bahu dan siku, namun hal ini tidak terbukti dari
beberapa penelitian yang menyatakan bahwa orang tua mampu
mentoleransi prosedur ini tanpa adanya komplikasi tersebut bila
dibandingkan usia muda. Pasien perokok aktif juga perlu di
perhatikan pada prosedur flap, karena adanya resiko nekrosis
marginal pada flap. Riwayat pembedahan sebelumnya pada area
ingunal juga perlu di perhatikan. Riwayat diseksi limphonodi pada
area ini merupakan kontraindikasi dilakukannya flap ini karena di
anggap tidak aman.8

Gambar.9 area groin flap

Beberapa keuntungan dan kerugian dari groin flap ini adalah sebagai berikut :5,6,7,9
2.9.1. Prosedur Operasi
Yang

harus

diperhatikan

pada

persiapan

operasi

penggunaan flap pada kasus trauma akut adalah preparasi luka.


Harus dilakukan tindakan reparasi yang diperlukan pada fase
akut seperti, reduksi dan fiksasi fraktur, repair tendon, pembuluh
darah dan serabut saraf. Debridemen penting dilakukan untuk

meminimalisasi resiko infeksi setelah daerah luka di tutup


dengan flap. Debridemen luka mungkin perlu dilakukan beberapa
kali dalam ruang operasi sebelum dilakukan penutupan dengan
flap untuk menjamin bahwa daerah luka memiliki kondisi yang
optimal untuk dilakukan flap.8
Pasien dalam posisi supine. Ukur luas daerah resipien dan
simulasikan di daerah donor. Jika menginginkan suatu flap yang
panjang, suatu bahan pengisi yang lembut dapat diletakkan
dibawah hip

ispilateral untuk

membantu

memudahkan eksposure aspek lateral dari flap. Otot Sartorius,


ligamentum inguinal dan puncak dari iliaka semuanya dapat
diidentifikasi dan ditandai untuk menentukan desain flap. Saat
mendesain penting untuk mengetahui posisi anatomi arteri.
Suatu pensil doppler dapat digunakan untuk menandai lokasi
arteri pedikel, biasanya lebih kurang seukuran lebar jari dibawah
ligamentum inguinal. Lebar maksimum desain ditandai dengan
menjepit kulit untuk menilai potensial tegangan dari penutupan
setelah flap selesai.5,7

Gambar 10. Aksis flap selebar jari dibawah ligamentum inguinal

Gambar 11. Insisi superior dan Medial dibuat sampai fasia dalam

Diseksi flap dapat di mulai dari medial atau lateral, pilihan


yang cenderung banyak dilakukan adalah insisi superior dan di
elevasi dari aspek distal superior ke arah permulaan medial dari
flap. Insisi sampai fasia dalam dan diseksi di mulai di atas dari
fasia

dalam,

mengidentifikasi

dan

ligasi

vasa

perforantes

sebagai satu kesatuan yang berjalan di bagian medial.5,7


Pada level spina iliaka anterior superior (SIAS), interval
antara tensor fasia lata dan otot Sartorius dapat di identifikasi.
Selain itu nervus kutaneus femoralis lateralis dari paha di
identifikasi yang keluar dari fasia dalam masuk ke jaringan
subkutaneus ke arah inferior, tergantung arah dari nervus, ia
mungkin perlu dipotong.7
Otot Sartorius merupakan suatu landmark pada diseksi.
Ketika aspek lateral dari otot di identifikasi, fasia otot di insisi
sepanjang aspek lateral. Flap di elevasi dan diteruskan ke dalam
sampai ke fasia otot. Berlanjut di sebelah medial, vasa iliaka

sirkumfleksa superfisial menjadi terlihat pada bidang atas kepala


Sartorius menuju fasia otot. Pada saat berlangsung insisi, insisi
kulit dapat diteruskan ke inferior dan medial untuk mengurangi
tegangan

dan

tanpa

takut

akan transecting pedikel.

Setiap

cabang yang ke otot di ligasi. Pada aspek medial Sartorius, serut


fasial yang mengelilingi pedikel di insisi, arteri dan vena
dibebaskan sampai kepermulaan mereka.5,7,9

Gambar 12.Fasia di atas sartorius di ikut


sertakan dan di elevasi

Gambar 13. Flap dilepaskan dari pedikel

Flap digerakkan pada pedikel vaskuler. Arteri dapat


muncul langsung dari vasa femoralis atau dari badan induk vasa
yang menyuplai SCIA atau DCIA. Arteri dapat juga keluar dari
suatu badan bersama yang memberikan SIEA. Vena akan muncul
dari vena saphena atau dari suatu cabang akhir(branch off) dari
vena femoralis superfisial.
Area

donor

harus

ditutup

terlebih

dahulu

setelah

sedikit undermining superfisial sampai ke fasia dalam., hal ini


dilakukan karena penutupan defek donor akan sulit dilakukan
setelah flap terpasang pada daerah resipien. Lapisan di tutup
lapis demi lapis di atas drain suction, dan mungkin perlu
ditambahkan

sedikit

fleksi

pada

sendi

panggul

jika

memperlihatkan tegangan yang berlebihan sehingga penutupan


luka akan lebih mudah. Agar tidak terjadi tensi atau tarikan
jahitan, paha baru diekstensikan setelah beberapa hari post
operasi.5,7
Kemudian dilakukan penutupan pada basis flap sebelum
insersi

flap.

Penutupan

bagian

basis

ini

bertujuan

untuk

mengurangi daerah yang terekspose di bawah flap, hal ini


mempermudah perawatan luka pasca operasi. Penutupan ini
dilakukan dengan melakukan penjahitan bagian superior dan
inferior flap hingga membentuk sebagai sebuah silinder. Perlu
diperhatikan

saat

dilakukan

penjahitan

agar

tidak

terjadi

gangguan vaskuler bagian distal flap.8


Kemudian,

flap

di

pasang

di

daerah

resipien

yang

sebelumnya telah dipastikan mempunyai kondisi optimal untuk di


pasang flap.

Pengukuran luas daerah resipien

Penutupan luka inguinal

Pembuatan tubbing pada donor

Pemasangan flap pada daerah


resipien

Gambar 14.Operasi Groin flap

2.9.2. Keuntungan :
1. Tempat donor dapat di tutup secara primer (sampai lebar 10 cm)
2. Tempat donor tersembunyi dengan baik
3. Dimensi besar
4. Tidak mengandung rambut
2.9.3. Kerugian :
1. Pedikel arteri pendek
2. Anatomi arteri bervariasi

3. Diameter arteri kecil (0,8 sampai dengan 1,8 cm)


4. Tebal, terutama bagian medial
5. Membutuhkan dua langkah pembedahan
6. Pedikel dari flap dekat dengan genitalia eksterna sehingga berisiko infeksi

DAFTAR PUSTAKA

1. Nucki N, Basic knowledge for flap surgery, Bagian orthopaedi & traumatologi
RSHS Bandung. April 2009.

2. Charles H, Robert W. Beasley, Sherrell J. Aston, GRABB AND SMITHS


PLASTIC SURGERY, sixt edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
3. Robert W; Facial plastic, reconstructive & trauma surgery, Marcel Dekker. New
York.
4. Townsend, Courtney M., Sabiston Textbook of Surgery: 16th edition, Saunders,
2001
5. Shamsuzzaman S, Borhanouddin; Groin flap: A good converge for hand surgery, J
Medicine 2006;7;15-19.
6. Alphonsus; Flap coverage for hand, www.shss.org.sg. Singapore society for hand
surgery. 10 August 2003, 10:00 am.
7. Rudolf F: The superficial circumflex iliac artery (groin) flap,
www.microsurgeon.org. 1 July 2010. 05.00 pm.
8. Moran, Steven L, Cooney, William P., Soft Tissue Surgery: Master Technique in
Orthopaedic Surgery, Lippincot William and Wilkins, 2008.
9. Gordon H, The groin flap: a new technique to repair traumatic tissue defects,
CMA journal, March 19, 1977 Vol 166.
10. Marianne A, Karin M; Morbidity of pedicled groin flap, Scand J Plast Reconstr
Hand Surg; 1994; 28;143-146.
11. Trevor M, Abdul A; A bilobed groin flap for coverage of traumatic injury to both
the volar and dorsal hand injury. Can J Plast Surg; Vol 15; No.1 Spring.
12. Huang D, Wang Hai-wen; Reconstruction of soft tissue defect of the extremity
with the perforator flap from inguinal region. Chenese medical journal; 2009;122
(23); 2861-2864.

13. Chenicheri, B, Justhin D, Christopher; Use of bilateral groins flap in the closure of
defects of perineum: a case report. Can J Plast Surg; 2006;14(3):179-180.
14. Joon Y. Choi &Kevin C. Chung ; The Combined Use of a Pedicled Superficial
Inferior Epigastric Artery Flap and a Groin Flap for Reconstruction of a Dorsal
and Volar Hand Blast Injury. American Association for Hand Surgery, HAND
(2008) 3:375380.
15. Ikuta Y, Kimori K. Flap reconstruciton in the upper limb. Ann-Acad-MedSingapore 1995; 24: 124-.30.
16. Mih AD. Pedicle flaps for coverage of the wrist and hand. Hand Clin 1997; 13:
217-29.