A.

Identitas
1. Nama
:
2. Umur
:
3. Jenis kelamin
:
4. Alamat
:
5. Tgl pemeriksaan
:
B. Anamnesis
1. Gatal
o Terus menerus
o Pagi hari
o Siang hari
o Malam hari
o Dingin
o Panas
o Debu
o Kosmetik
o Makanan
o Bahan kimia
2. Perih
3. Panas
4. Kemerahaan
5. Baal
6. Bengkak
7. Kulit kering
8. Keluhan sama sebelumnya
9. Keluhan dialami
o Sendiri
o Teman
o Keluarga
o Tetangga/lingkungan
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran
:
3. Tekanan darah :
4. Nadi
:
5. Pernafasan
:
6. Suhu
:
D. Status Dermatologis
1. Lokasi
o Wajah
o Leher
o Dada
o Perut
o Punggung
o Ekstermitas atas
o Kelamin
o Bokong
o Ekstermitas bawah

2. Ditribusi
o Tunggal
o Regional
o Bekelomok
o Universal
o Generalisata
o Simetris
3. Effloresensi
Efloresensi primer
o Makula
o Papula
o Plaque (Plak)
o Urtika
o Nodul
o Papiloma
o Kista
o Vesikel
o Bula
o Pustula
o Purpura
o Teleangiektasi
o Komedo
Efloresensi sekunder:
o Skuama
o Krusta
o Erosi
o Ulkus
o Ekskoriasi
o Fisura
o Atropi
o Sikatriks
o Sklerosis
o Likenifikasi
o Hiperkeratosis
o Kunikulus
o Sinus
o Abses
E. Pemeriksaan tambahan
1. tungau