Anda di halaman 1dari 23

Bab I

Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
Kesehatan merupakan hak asasi manusia dan salah satu unsur kesejahteraan yang harus
diwujudkan sesuai dengan cita-cita bangsa Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Pancasila
dan UUD Republik Indonesia Tahun 1945. Untuk mewujudkan hal tersebut, sesuai UndangUndang No.17 Tahun 2007 tentang Rencana Pembangunan Jangka Panjang Nasional (RPJP-N)
Tahun 2005-2025 dinyatakan bahwa untuk mewujudkan bangsa yang berdaya saing,
pembangunan nasional diarahkan untuk mengedepankan pembangunan Sumber Daya Manusia
(SDM) yang berkualitas dan berdaya saing (UU No. 17/2007). Dimana, pembangunan kesehatan
tahun 2005-2025 memberikan perhatian khusus pada penduduk rentan, antara lain ibu, bayi,
anak, usia lanjut dan keluarga miskin.1
Pelayanan kesehatan dasar harus terselenggara atau tersedia untuk
menjamin hak asasi semua orang untuk hidup sehat. Penyelenggaraan atau penyediaan pelayanan
kesehatan dasar ini harus secara nyata menunjukkan keberpihakannya kepada kelompok
masyarakat risiko tinggi termasuk didalamnya ibu hamil.1
Angka kematian ibu (AKI) yang tinggi masih merupakan salah satu masalah kesehatan di
Indonesia yang masih perlu dihadapi. Menurut Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia
(SDKI) tahun 2012, AKI di Indonesia diperkirakan sebesar 359 kematian maternal per 100.000
kelahiran hidup.2 Gambaran AKI ini masih jauh diharapkan untuk mencapai target yang telah
ditetapkan didalam Millennium Development Goals (MDGs).3 Kabupaten Karawang sendiri
merupakan daerah penyumbang kematian ibu kedua terbesar di Jawa Barat setelah Indramayu.
Dan Puskesmas Rengasdengklok, Kabupaten Karawang sebagai penyumbang kematian ibu
hamil tertinggi dibandingkan Puskesmas setempat lainnya dengan 5 kasus kematian di tahun
2016.

Menurut Infodatin tahun 2014, penyebab kematian ibu terbanyak selama

tahun 2010-2013 dikarenakan perdarahan.4 Perdarahan pada ibu hamil akan lebih berat apabila
sebelumnya ibu dalam keadaan anemia. Menurut WHO pada tahun 2012 sekitar 41,8% seluruh
ibu hamil di dunia mengalami anemia, sekitar setengahnya diakibatkan oleh kurangnya zat besi. 5
Menurut Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013 prevalensi anemia pada ibu hamil
sebesar 37,1 %. Prevalensi anemia ini masih lebih tinggi dibandingkan dengan rata-rata
1

prevalensi anemia di negara-negara maju, karena itu di Indonesia masalah anemia pada ibu hamil
masih merupakan masalah kesehatan masyarakat karena prevalensinya lebih dari 20%.6,7
Selain dari anemia, hipertensi merupakan salah satu masalah medis yang kerapkali
muncul selama kehamilan dan dapat menimbulkan komplikasi pada 2-3 % kehamilan. Hipertensi
pada kehamilan juga dapat menyebabkan morbiditas/kesakitan yang akhirnya dapat berujung
pada kematian.8
Untuk itulah puskesmas hadir di tengah-tengah masyarakat sebagai Unit Pelaksana
Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (UPTD), yang merupakan ujung tombak pembangunan
kesehatan di Indonesia. Puskesmas berfungsi sebagai pembangun kesehatan yang mengutamakan
promotif dan preventif dengan tanpa mengabaikan upaya kuratif dan rehabilitatif.9
1.2 Rumusan Masalah
1.2.1 Angka kematian ibu (AKI) yang tinggi masih merupakan salah satu masalah kesehatan di
Indonesia yang masih perlu dihadapi.2
1.2.2 SDKI tahun 2012, AKI di Indonesia diperkirakan sebesar 359 kematian maternal per
100.000 kelahiran hidup.2
1.2.3 Kabupaten karawang sendiri merupakan daerah penyumbang kematian ibu
kedua terbesar di Jawa Barat setelah Indramayu.
1.2.4 Puskesmas Rengasdengklok, Kabupaten Karawang sebagai penyumbang
kematian ibu hamil tertinggi dibandingkan Puskesmas setempat lainnya dengan 5 kasus kematian
di tahun 2016.

1.2.5 Menurut Infodatin tahun 2014, penyebab kematian ibu terbanyak selama

tahun 2010-2013 dikarenakan perdarahan, yang akan lebih berat bila sebelumnya ibu hamil
menderita anemia.4,5 1.2.6 Menurut WHO pada tahun 2012 sekitar 41,8% seluruh ibu hamil di
dunia mengalami anemia, sekitar setengahnya diakibatkan oleh kurangnya zat besi.5
1.2.7 Menurut Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013
prevalensi anemia pada ibu hamil sebesar 37,1 %.6,7
1.2.8 Selain dari anemia, hipertensi merupakan salah satu masalah medis yang dapat
menimbulkan komplikasi pada 2-3 % kehamilan.8
1.3 Tujuan
Dengan melakukan kegiatan kunjungan langsung kepada pasien puskesmas, diharapkan
dapat menambah wawasan mengenai penelusuran riwayat kesehatan ibu hamil secara
2

menyeluruh dan komprehensif, dengan melihat berbagai aspek disekitarnya secara langsung di
lapangan. Selain itu, diharapkan menambah pengetahuan yang lebih baik mengenai anemia
dalam kehamilan dan masalah-masalah lainnya yang ditemukan, seperti ada/tidaknya hipertensi,
riwayat kehamilan sebelumnya, serta usia ibu yang dapat mempengaruhi kehamilannya sekarang
ditinjau dari sisi kedokteran keluarga yang tidak hanya berfokus pada upaya kuratif dan
rehabilitatif, tetapi juga promotif dan preventif, sehingga jumlah AKI di Indonesia, khususnya
dalam hal ini Puskesmas Rengasdengklok, Karawang tidak terus meningkat.
1.4 Sasaran
Sasaran yang dituju adalah pasien yang merupakan ibu hamil, dan juga sekelompok
masyarakat atau komunitas yang harus diberikan edukasi guna meningkatkan pengetahuan
mereka akan pentingnya pengenalan dini terhadap anemia yang muncul pada kehamilan dan
penatalaksanaannya (yang terkait dengan kepatuhan minum Tablet Tambah Darah) serta
menambah wawasan terkait dengan hipertensi dalam kehamilan, sehingga diharapkan,
kedepannya setiap orang (masyarakat) dapat turut memantau keadaan ibu hamil disekitarnya
apabila ditemukan tanda maupun gejala yang masuk dalam kelompok ibu hamil resiko tinggi.

Bab II
Materi dan Metode
2.1 Materi
a) Pengenalan mengenai anemia dalam kehamilan.
b) Penatalaksanaan anemia dalam kehamilan.
c) Kepatuhan minum Tablet Tambah Darah.
e) Pengenalan mengenai hipertensi dalam kehamilan.
f) Penatalaksanaan hipertensi dalam kehamilan.
g) Upaya meningkatkan gizi dalam rangka pemenuhan kebutuhan ibu hamil yang berkaitan
dengan kejadian anemia dan hipertensi dalam kehamilan.
h) Upaya perilaku hidup bersih dan sehat.
i) Upaya menciptakan rumah yang sehat.
2.2 Metode
Metode yang digunakan adalah penemuan penderita pasif (Passive case finding). Penemuan
penderita pasif adalah kegiatan mendatangi pasien ke rumahnya dengan berdasarkan data
yang didapat dari Puskesmas, Puskesmas pembantu, balai pengobatan, maupun Posyandu.
Hal yang dilakukan adalah:
a) Mendapatkan data lengkap mengenai pasien dari aspek biologis, psikologis, dan
sosialnya.
b) Mendapatkan data yang lengkap terkait dengan hal-hal yang berhubungan dengan
kehamilannya.
c) Mendapatkan data lengkap mengenai keadaan rumah dan keluarga pasien.
d) Mendapatkan data lengkap tentang keadaan lingkungan tempat tinggal pasien.
e) Menganalisa dan memberikan penjelasan pada pasien mengenai penanganan hal-hal
yang terjadi selama kehamilan berlangsung.
Bab III
4

Kerangka Teori
3.1 Anemia dalam Kehamilan
3.1.1 Definisi
Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar hemoglobin di bawah 11 gr%
pada trimester pertama dan ketiga atau kadar hemoglobin di bawah 10,5 gr% pada trimester
kedua. Hemoglobin (Hb) sendiri merupakan komponen sel darah merah yang berfungsi
menyalurkan oksigen ke seluruh tubuh, jika Hb berkurang, jaringan tubuh akan kekurangan
oksigen. Sementara, ibu hamil mempunyai tingkat metabolisme yang tinggi misalnya untuk
membuat jaringan tubuh janin, membentuknya menjadi organ dan juga untuk memproduksi
energi agar ibu hamil bisa tetap beraktifitas normal sehari-hari.7
Pada ibu hamil anemia yang sering terjadi yaitu anemia defisiensi besi, defisiensi asam folat
(Tarwoto, 2007). Di Indonesia anemia pada kehamilan umumnya anemia defisiensi besi, yaitu
anemia yang disebabkan oleh kurangnya zat besi dalam tubuh, sehingga kebutuhan zat besi (Fe)
untuk eritroposis tidak mencukupi.10
3.1.2 Epidemiologi
Diketahui bahwa 10% sampai dengan 20% ibu hamil di dunia menderita anemia pada
kehamilannya. Di dunia 34 % terjadi anemia pada ibu hamil dimana 75 % berada di negara
sedang berkembang. Prevalensi anemia pada ibu hamil di Negara berkembang 43 % dan 12 %
pada wanita hamil di Negara maju. Di Indonesia prevalensi anemia kehamilan relatif tinggi,
yaitu 38% sampai dengan 71.5% dengan rata-rata 63,5%, sedangkan di Amerika Serikat hanya
6%. Menurut WHO 40% kematian ibu di negara berkembang berkaitan dengan anemia dalam
kehamilan dan disebabkan oleh defisiensi besi dan perdarahan akut, bahkan tidak jarang
keduanya saling berinteraksi. 10
3.1.3 Etiologi
Penyebab anemia umumnya adalah kurang gizi, kurang zat besi, kehilangan darah saat
persalinan yang lalu, dan penyakit-penyakit kronik (seperti infeksi parasit dan cacingan).
Penurunan kadar hemoglobin yang dijumpai selama kehamilan disebabkan oleh karena dalam
kehamilan keperluan akan zat-zat makanan bertambah. Selain itu, terjadi perubahan-perubahan
dalam darah/sumsum tulang dan terjadi penambahan volume plasma yang relatif lebih besar
daripada penambahan massa hemoglobin dan volume sel darah merah (hipervolemia).7
5

3.1.4 Patofisiologi
Perubahan hematologi sehubungan dengan kehamilan adalah oleh karena perubahan
sirkulasi yang semakin meningkat terhadap plasenta dan pertumbuhan payudara. Volume plasma
meningkat 45-65% dimulai pada trimester II kehamilan dan maksimum terjadi pada bulan ke-9
dan meningkat sekitar 1000 ml, menurun sedikit menjelang aterm serta kembali normal 3 bulan
setelah partus.11
Selama kehamilan kebutuhan tubuh akan zat besi meningkat sekitar 800-1000 mg untuk
mencukupi kebutuhan seperti terjadi peningkatan sel darah merah membutuhkan 300-400 mg zat
besi dan mencapai puncak pada usia kehamilan 32 minggu, janin membutuhkan zat besi sekitar
100-200 mg dan sekitar 190 mg terbuang selama melahirkan. Dengan demikian jika cadangan
zat besi sebelum kehamilan berkurang maka pada saat hamil pasien dengan mudah mengalami
kekurangan zat besi.11
Gangguan pencernaan dan absorbsi zat besi bisa menyebabkan seseorang mengalami
anemia defisiensi besi. Walaupun cadangan zat besi didalam tubuh mencukupi dan asupan nutrisi
dan zat besi yang adikuat tetapi bila pasien mengalami gangguan pencernaan maka zat besi
tersebut tidak bisa diabsorbsi dan dipergunakan oleh tubuh.11
Anemia defisiensi besi merupakan manifestasi dari gangguan keseimbangan zat besi yang
negatif, jumlah zat besi yang diabsorbsi tidak mencukupi kebutuhan tubuh. Pertama-tama untuk
mengatasi keseimbanganyang negatif ini tubuh menggunakan cadangan besi dalam jaringan
cadangan. Pada saat cadangan besi itu habis barulah terlihat tanda dan gejala anemia defisiensi
besi.11
Berkembangnya anemia dapat melalui empat tingkatan yang masing-masing berkaitan
dengan ketidaknormalan indikator hematologis tertentu. Tingkatan pertama disebut dengan
kurang besi laten yaitu suatu keadaan dimana banyaknya cadangan besi yang berkurang dibawah
normal namun besi didalam sel darah merah dari jaringan tetap masih normal. Tingkatan kedua
disebut anemia kurang besi dini yaitu penurunan besi cadangan terus berlangsung sampai atau
hampir habis tetapi besi didalam sel darah merah dan jaringan belum berkurang. Tingkatan
ketiga disebut dengan anemia kurang besi lanjut yaitu besi didalam sel darah merah sudah
mengalami penurunan namun besi dan jaringan belum berkurang. Tingkatan keempat disebut

dengan kurang besi dalam jaringan yaitu besi dalam jaringan sudah berkurang atau tidak ada
sama sekali.11

3.1.5 Faktor-faktor Yang Mempengaruhi


Anemia pada kehamilan yang terjadi pada trimester pertama sampai ketiga dapat
dipengaruhi oleh faktor-faktor sebagai berikut: 11
3.1.5.1 Status Gizi
Status gizi ibu pada saat hamil mempengaruhi berat badan janin dalam kandungan, apabila
status gizi buruk, baik sebelum kehamilan dan selama kehamilan akan menyebabkan berat badan
lahir rendah (BBLR), disamping itu akan mengakibatkan terhambatnya otak janin, anemia pada
bayi baru lahir. Dengan demikian, asupan gizi sangat mempengaruhi kondisi kesehatan ibu dan
janin yang dikandungnya.
3.1.5.2 Umur Ibu
Faktor umur merupakan faktor risiko kejadian anemia pada ibu hamil. Umur seorang ibu
berkaitan dengan alat alat reproduksi wanita. Umur reproduksi yang sehat dan aman adalah
umur 20 35 tahun. Kehamilan diusia < 20 tahun dan diatas 35 tahun dapat menyebabkan
anemia karena pada kehamilan diusia < 20 tahun secara biologis belum optimal emosinya
cenderung labil, mentalnya belum matang sehingga mudah mengalami keguncangan yang
mengakibatkan kurangnya perhatian terhadap pemenuhan kebutuhan zat-zat gizi selama
kehamilannya. Sedangkan pada usia > 35 tahun terkait dengan kemunduran dan penurunan daya
tahan tubuh serta berbagai penyakit yang sering menimpa diusia ini.
3.1.5.3 Jarak Kehamilan
Jarak kelahiran yang terlalu dekat dapat menyebabkan terjadinya anemia. Hal ini
dikarenakan kondisi ibu masih belum pulih dan pemenuhan kebutuhan zat gizi belum optimal,
sudah harus memenuhi kebutuhan nutrisi janin yang dikandung.
3.1.5.4 Paritas
Paritas adalah jumlah anak yang telah dilahirkan oleh seorang ibu baik lahir hidup maupun
lahir mati. Seorang ibu yang sering melahirkan mempunyai resiko mengalami anemia pada
kehamilan berikutnya apabila tidak memperhatikan kebutuhan nutrisi. Karena selama zat-zat gizi
akan terbagi untuk ibu dan untuk janin yang dikandungnya. Berdasarkan hasil analisis dalam
penelitian yang dilakukan oleh Djamilus dan Herlina tahun 2008, didapatkan bahwa ibu hamil
7

dengan paritas tinggi mempunyai resiko 1,454 kali lebih besar untuk mengalami anemia
dibandingkan dengan yang paritas rendah.
3.1.5.5 Status Ekonomi
Faktor yang menggambarkan tingkat sosio ekonomi salah satunya adalah tingkat pendidikan
dan pekerjaan. Tingkat sosio ekonomi yang rendah dapat mempengaruhi kejadian anemia. Angka
kejadian anemia pada ibu-ibu dengan kelompok pekerjaan suami (petani, nelayan, pekerja lepas)
lebih tinggi dari kelompok pekerjaan suami (pegawai negeri, swasta dan dagang). Hal ini
mencakup kemampuan dalam hal membeli dan memenuhi makanan bergizi dan suplemen
tambahan yang dibutuhkan pada saat hamil.
3.1.5.6 Pemeriksaan ANC
Pemeriksaan Antenatal adalah pelayanan kesehatan bagi ibu hamil dan janinnya oleh tenaga
profesional meliputi pemeriksaan kehamilan sesuai dengan standar pelayanan yaitu minimal 4
kali pemeriksaan selama kehamilan, 1 kali pada trimester satu, 1 kali pada trimester II dan 2 kali
pada trimester III. Dengan pemeriksaan antenatal kejadian anemia pada ibu dapat dideteksi
sedini mungkin dan diberi penanganan segera. Pada pemeriksaan ini tablet penambahan darah
(tablet Fe) juga diberikan pada ibu yang tidak mengalami anemia untuk mencegah terjadinya
anemia.
3.1.6 Diagnosis
3.1.6.1. Pemeriksaan Fisik
Manifestasi klinis dari anemia pada kehamilan yang disebabkan karena kekurangan zat besi
sangat bervariasi walaupun tanpa gejala, anemia dapat menyebabkan tanda gejala seperti letih,
sering mengantuk, malaise, pusing, lemah, nyeri kepala, luka pada lidah, kulit pucat,
konjungtiva, bantalan kuku pucat, tidak ada nafsu makan, mual dan muntah. 10
Menentukan seseorang mengalami anemia melalui pemeriksaan fisik sangatlah sulit karena
banyak pasien yang asimtomatis. Oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium
untuk memastikan anemia pasti.10
3.1.6.2. Pemeriksaan Laboratorium
Hemoglobin adalah parameter yang dingunakan secara luas untuk menetapkan prevalensi
anemia. Keuntungan metode pemeriksaan Hb adalah mudah, sederhana dan penting bila

kekurangan besi tinggi, seperti pada kehamilan sedangkan keterbatasan pemeriksaan Hb adalah
spesifitasnya kurang yaitu sekitar 65-99% dan sensifitasnya 80-90%.10
Anemia pada ibu hamil berdasarkan pemeriksaan dan pengawasan Hb dengan Sahli dapat
digolongkan berdasarkan berat ringannya terbagi menjadi anemia berat jika Hb 7gr %, anemia
sedang jika kadar Hb antara 7 sampai 8 gr % dan bila anemia ringan jika kadar Hb antara 9
sampai 10 gr %. 7,10
Metode yang paling sering digunakan di laboratorium dan paling sederhana adalah metode
Sahli dan sampai saat ini baik di Puskesmas maupun di beberapa Rumah sakit. Pada metode
sahli, hemoglobin dihidrolisis dibentuk dengan HCL menjadi forroheme oleh oksigen yang ada
di udara dioksidasi menjadi ferriheme yang segera bereaksi dengan ion CL membentuk
Ferrihemechlorid yang juga disebut hematin atau hemin yang berwarna coklat. Warna yang
terbentuk ini dibandingkan dengan warna standard, karena membandingkan pengamatan dengan
mata secara langsung tanpa menggunakan alat, maka subjektivitas hasil pemeriksaan sangat
berpengaruh hasil pembacaan.10
3.1.7

Pencegahan dan Penanganan Anemia pada Ibu Hamil


Pencegahan anemia pada ibu hamil dapat dilakukan antara lain dengan cara meningkatkan

konsumsi zat besi dari makanan, mengkonsumsi pangan hewani dalam jumlah cukup, namun
karena harganya cukup tinggi sehingga masyarakat sulit menjangkaunya. Untuk itu diperlukan
alternatif yang lain untuk mencegah anemia gizi besi, sperti memakan beraneka ragam makanan
yang memiliki zat gizi saling melengkapi termasuk vitamin yang dapat meningkatkan
penyerapan zat besi, seperti vitamin C. Peningkatan konsumsi vitamin C sebanyak 25, 50, 100
dan 250 mg dapat meningkatkan penyerapan zat besi sebesar 2, 3, 4 dan 5 kali. Buah-buahan
segar dan sayuran sumber vitamin C, namun dalam proses pemasakan 50 - 80 % vitamin C akan
rusak. Disamping itu, juga mengurangi konsumsi makanan yang bisa menghambat penyerapan
zat besi seperti : fitat, fosfat, tannin.11
Penanganan anemia defisiensi besi adalah dengan preparat besi yang diminum (oral) atau
dapat secara suntikan (parenteral). Terapi oral adalah dengan pemberian preparat besi : fero
sulfat, fero gluconat, atau Na-fero bisitrat. Pemberian preparat 60 mg/hari dapat menaikkan
kadar Hb sebanyak 1 gr% per 19 bulan. Sedangkan pemberian preparat parenteral adalah dengan
ferum dextran sebanyak 1000 mg (20 ml) intravena atau 210 ml secara intramuskulus, dapat

meningkatkan hemoglobin relatif cepat yaitu 2gr%. Pemberian secara parenteral ini hanya
berdasarkan indikasi, di mana terdapat intoleransi besi pada traktus gastrointestinal, anemia yang
berat, dan kepatuhan pasien yang buruk. Pada daerah-daerah dengan frekuensi kehamilan yang
tinggi dan dengan tingkat pemenuhan nutrisi yang minim, seperti di Indonesia, setiap wanita
hamil haruslah diberikan sulfas ferosus atau glukonas ferosus sebanyak satu tablet sehari selama
masa kehamilannya. Selain itu perlu juga diedukasi untuk makan lebih banyak protein dan sayursayuran yang mengandung banyak mineral serta vitamin. 11
Selama kehamilan seorang ibu hamil menyimpan zat besi kurang lebib 1.000 mg termasuk
untuk keperluan janin, plasenta, dan hemoglobin ibu sendiri. Kebijakan nasional yang diterapkan
di seluruh Pusat Kesehatan Masyarakat adalah pemberian Tablet Tambah Darah minimal 90
butir. Sebaiknya tablet ini tidak diminum bersama teh atau kopi, karena akan mengganggu
penyerapannya.7
3.1.8

Pengaruh Anemia dalam Kehamilan

Anemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik bagi ibu dalam kehamilan,
persalinan, maupun nifas dan masa selanjutnya. Penyulit-penyulit yang dapat timbul akibat
anemia adalah keguguran, kelahiran prematur, persalinan yang lama akibat kelelahan otot rahim
di dalam berkontraksi, perdarahan pasca-melahirkan karena tidak adanya kontraksi otot rahim,
syok, infeksi baik saat bersalin maupun pasca-bersalin, serta anemia yang berat (<4 gr%) dapat
menyebabkan dekompensasi kordis. Di samping itu, hipoksia akibat anemia dapat menyebabkan
syok dan kematian pada ibu pada persalinan yang sulit, walaupun tidak terjadi perdarahan.
Anemia dalam kehamilan juga memberikan pengaruh kurang baik bagi hasil pembuahan
(konsepsi) seperti kematian mudigah, kematian perintal, bayi lahir prematur, dapat terjadi cacat
bawaan, dan cadangan besi yang kurang. Sehingga anemia dalam kehamilan merupakan sebab
potensial kematian dan kesakitan pada ibu dan anak.7
3.1.9

Kepatuhan Minum Tablet Tambah Darah

Konsumsi tablet besi sangat dipengaruhi oleh kesadaran dan kepatuhan ibu hamil. Kesadaran
merupakan pendukung bagi ibu hamil untuk patuh minum tablet Fe dengan baik. Tingkat
kepatuhan yang kurang sangat dipengaruhi oleh rendahnya kesadaran ibu hamil dalam minum
tablet besi, inipun besar kemungkinan mendapat pengaruh melalui tingkat pengetahuan gizi dan
10

kesehatan. Kepatuhan ibu hamil minum tablet besi tidak hanya dipengaruhi oleh kesadaran saja,
namun ada beberapa faktor lain yaitu bentuk tablet, warna, rasa dan efek samping seperti mual,
konstipasi, serta kepercayaan maupun mitos yang terkait dengan Tablet Tambah Darah itu
sendiri. Pada penelitian Djamilus dan Herlina (2008) menunjukkan bahwa ibu hamil yang kurang
patuh minum tablet Fe mempunyai risiko 2,429 kali lebih besar untuk mengalami anemia
dibanding yang patuh minum tablet Fe. Kepatuhan mengonsumsi tablet Fe diukur dari ketepatan
jumlah tablet yang diminum, ketepatan cara mengonsumsi tablet Fe, dan frekuensi minum
perhari. Suplementasi besi atau pemberian tablet Fe merupakan salah satu upaya penting dalam
mencegah dan menanggulangi anemia, khususnya anemia kekurangan besi. Suplementasi besi
merupakan cara efektif karena kandungan besinya yang dilengkapi asam folat yang sekaligus
dapat mencegah anemia karena kekurangan asam folat.10
3.2 Hipertensi dalam Kehamilan
3.2.1 Definisi
Hipertensi dalam kehamilan adalah adanya tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih setelah
kehamilan 20 minggu pada wanita yang sebelumnya normotensif, atau kenaikan tekanan sistolik
30 mmHg dan atau tekanan diastolik 15 mmHg di atas nilai normal. Kelainan ini terjadi selama
masa kehamilan, persalinan, dan masa nifas yang akan berdampak pada ibu dan bayi.12
Hipertensi pada kehamilan dapat menyebabkan morbiditas/kesakitan pada ibu (termasuk
kejang eklamsia, perdarahan otak, edema paru (cairan di dalam paru), gagal ginjal akut, dan
penggumpalan/pengentalan darah di dalam pembuluh darah) serta morbiditas pada janin
(termasuk pertumbuhan janin terhambat di dalam rahim, kematian janin di dalam rahim, solusio
plasenta/plasenta terlepas dari tempat melekatnya di rahim, dan kelahiran prematur). Selain itu,
hipertensi pada kehamilan juga masih merupakan sumber utama penyebab kematian pada ibu.12
3.2.2 Klasifikasi Hipertensi dalam Kehamilan.
Berdasarkan Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on
High Blood Pressure in Pregnancy tahun 2000 yang digunakan sebagai acuan klasifikasi di
Indonesia, hipertensi dalam kehamilan dapat diklasifikasikan menjadi:12
1) Hipertensi Kronik
2) Preeklampsia-eklampsia
11

3) Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia


4) Hipertensi gestasional
3.2.3 Diagnosis
1) Hipertensi kronik adalah hipertensi yang timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu atau
hipertensi yang pertama kali didiagnosis setelah umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi
menetap sampai 12 minggu pasca persalinan. 12
2) Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan
proteinuria. 12
3) Eklampsia adalah preeklampsia yang disertai dengan kejang-kejang atau koma. 12
4) Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia adalah hipertensi kronik disertai tandatanda preeklampsia atau hipertensi kronik disertai proteinuria. 12
5) Hipertensi gestasional adalah hipertensi yang timbul pada kehamilan tanpa disertai proteinuria
dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan pascapersalinan atau kehamilan dengan tanda-tanda
preeklampsia tetapi tanpa proteinuria. 12
3.2.4 Faktor Risiko Hipertensi dalam Kehamilan
Dari berbagai macam faktor risiko terjadinya hipertensi dalam kehamilan, maka dapat di
kelompokkan sebagai berikut: 12
1) Primigravida
2) Hiperplasentosis, seperti molahidatidosa, kehamilan ganda, diabetes
melitus, hidrops fetalis, bayi besar.
3) Umur yang ekstrim.
4) Riwayat keluarga yang pernah mengalami preeklampsia dan eklampsia
5) Penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil
6) Obesitas
3.2.5 Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan adalah : 13
1. Untuk melindungi ibu dari efek meningkatnya tekanan darah dan mencegah progresifitas
penyakit menjadi pre eklampsia maupun eklampsia dengan segala komplikasinya.
12

2. Untuk mengatasi atau menurunkan resiko preeklamsia terhadap janin termasuk terjadinya
solusio plasenta, pertumbuhan janin terhambat dan kematian janin intrauterine.
3. Untuk melahirkan janin dengan cara yang paling aman bila diketahui resiko janin atau ibu
akan lebih berat bila kehamilan dilanjutkan.
Pada kasus dengan hipertensi berat (tekanan sistolik >160mmHg, tekanan diastolik >110
mmHg), obat antihipertensi diperlukan untuk menurunkan tekan darah guna mencegah
komplikasi cerebrovascular dan jantung, juga mempertahankan aliran darah uteroplaenta.
Targetnya ialah sekitar 140/90 mmHg.
(1)Hidralazine, merupakan vasodilator arteriolar perifer. Pada masa lalu digunakan
sebagai lini pertama hipertensi akut pada kehamilan.
(2)Labetalol merupakan reseptor alfa bloker selektif dan nonselektif beta bloker yang
menyebabkan vasodilatasi vaskuler dan menurunkan resistensi sistemik vascular. Dosis labetalol
ialah 20 mg iv (diikuti 40,80,80,dan 80 mg) setiap 10 menit sampai dosis maksimum 300mg.
penurunan tekanan darah diobservasi setelah 5 menit.
(3)Nifedipin merupakan calcium channel blocker yang bekerja pada otot halus arteriolar
dan menyebabkan terjadinya vasodilatasi dengan cara mencegah masuknya kalsium ke dalam
sel. Nifedipin merupakan obat antihipertensi oral yang diberikan sebagai tatalaksana hipertensi
pada kehamilan. Dosisnya ialah 10mg per oral seteiap 15-30 menit, maksimum 3 dosis. Efek
samping calcium channel blocker ialah takikardi, palpitasi, dan nyeri kepala. Nifedipin secara
umum diberikan pada pasien preeklampsia untuk mengontrol tekanan darah.
(4)Natrium nitroprusside merupakan tatalaksana yang diberikan pada kasus hipertensi
emergency, dimana obat-obatan di atas gagal menurunkan tekanan darah. Nitroprusside
melepaskan nitrit oksida yanag menyebabkan vasodilatasi hebat, sehingga preload dan afterload
banyak berkurang. Onsetnya cepat dan rebound hipertensi mungkin terjadi. Penggunaan natrium
nitroprusside dapat menyebabkan keracunan sianida pada janin, sehingga obat ini hanya
diberikan pada pasien postpartum atau pengobatan sesaat sebelum persalinan.1

13

Bab IV
Hasil dan Laporan Kunjungan Rumah

Puskesmas

: UPTD Puskesmas Cikampek

Alamat

: Jalan Tugu Proklamasi RT 022/RW 012, Rengasdengklok, Karawang

Tanggal Kunjungan

: 30 Juni 2016

I.

Identitas Pasien
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pendidikan
Alamat

: An. R
: 10 bulan
: Laki - laki
:: Bojong Tugu I RT.014 RW.009, Desa Rengasdengklok
Selatan,

Kecamatan

Rengasdengklok,

Kabupaten

Karawang
Telepon
II.

Riwayat Biologis Keluarga


Keadaan kesehatan sekarang
Kebersihan perorangan
Penyakit yang sering diderita
Penyakit keturunan
Penyakit kronis
Kecacatan anggota keluarga
Pola makan
Pola istirahat
Jumlah anggota keluarga

III.

:-

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Sedang
Sedang
Batuk pilek
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Sedang (2 kali sehari)
Baik ( 8 jam sehari)
3 orang (pasien, ayah dan ibu)

Psikologis Keluarga
Kebiasaan buruk

: Tidak ada
14

Pengambilan keputusan
Ketergantungan obat
Tempat mencari pelayanan kesehatan
Pola rekreasi
IV.

: Keluarga (ayah)
: Tidak ada
: Puskesmas Cikampek, Posyandu
: kurang

Keadaan Rumah/Lingkungan
Jenis bangunan
Lantai rumah
Luas rumah
Penerangan

: Tidak permanen
: semen
: 5 m x 5 m = 25 m
: Ada (pada siang hari masih dapat mengandalkan cahaya
matahari yang masuk dari jendela dan pada malam hari

Kebersihan
Ventilasi
Dapur
Jamban keluarga
Sumber air minum
Sumber pencemaran air

menggunakan lampu berwatt kecil)


: kurang
: Ada tapi kurang
: tidak ada
: tidak ada
: air tanah (dari sumur pompa)
: Ada, terdapat kandang ayam di belakang rumah

berdampingan dengan sumur pompa


Pemanfaatan pekarangan
: Ada (untuk kandang hewan)
Sistem pembuangan air limbah : tidak ada
Tempat pembuangan sampah : tidak ada
Sanitasi lingkungan
: kurang
V.

Spiritual Keluarga
Ketaatan beribadah
: Baik
Keyakinan tentang kesehatan : Baik

VI.

Keadaan Sosial Keluarga

VII.

Tingkat pendidikan
Hubungan antar anggota keluarga
Hubungan dengan orang lain
Kegiatan organisasi sosial

: kurang
: Baik
: Baik
: Baik

Keadaan ekonomi

:kurang (orang tua pasien buruh)

Kultural Keluarga
Adat yang berpengaruh
Lain-lain

: Adat Sunda
: Tidak ada
15

VIII. Daftar Anggota Keluarga


No

Nama

Hub

.
1.
2.

Zepri
Desi

Ayah
Ibu

Umu

Pendidika

Pekerjaa

Agam

33
29

SD
Tidak

Buruh
Dagang

sekolah

di pasar

Islam
Islam

IX.

Keluhan Utama
Pasien dibawa oleh ibunya ke Posyandu untuk ditimbang rutin.

X.

Keluhan Tambahan
-

XI.

Riwayat Penyakit Sekarang

Kead.
Kesehata
n
Sehat
Sehat

Kead.
Gizi
Sedang
Sedang

Pasien dibawa oleh ibu pasien ke Posyandu untuk ditimbang secara rutin. Berdasarkan data
penimbangan tiap bulan, diketahui bahwa berat badan os tidak naik sesuai dengan garis
pertumbuhan pada KMS. Saat kami
XII.

Riwayat Penyakit Dahulu


Usia 3 bulan os didapatkan berstatus gizi kurang karena didapatkan selama 2 bulan
berturut-turut tidak naik berat badannya dan dilakukan kunjungan rumah oleh petugas gizi
dan bidan desa. Semenjak saat itu, pemantauan terhadap os terus berlangsung.

XIII. Riwayat Tumbuh Kembang


Os dikatakan belum bisa berjalan, sudah bisa mengucapkan mama atau papa tapi tidak
spesifik.
XIV. Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi lengkap karena rutin dibawa ke Posyandu.
XV. Riwayat Pengobatan
Penderita dikatakan tidak banyak minum obat dan suplemen.
XVI. Riwayat Sosial dan Keluarga
Os adalah anggota keluarga yang mengalami status gizi kurang. Menurut ibu os, os
dilahirkan di Cikampek dibantu oleh Bidan desa dengan BBL 2200 g. Hanya diberikan ASI
selama 2 bulan pertama.Selanjutnya hanya diberikan susu formula.
16

XVII. Pemeriksaan Fisik


Status Generalis
Panjang Badan
Berat Badan
Frekuensi Nadi
Frekuensi Napas
Suhu
Keadaan Gizi
Kesadaran

: 72.0 cm
: 6.2 kg
: 110 x/m
: 32 x/m (teratur)
: 36.5oC
: kurang
: compos mentis

Mata
Konjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/Jantung
BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru
Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen
Datar, BU (+).
Ekstremitas
Akral hangat, edema -/XVIII. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 9/5/2016 Darah (Hb 9,3) dan urin (protein -)
XIX. Diagnosis Penyakit
Anak laki laki, usia 10 bulan dengan status gizi kurang.
XX.

Diagnosis Keluarga
-

XXI. Anjuran Penatalaksanaan Penyakit


a. Promotif: Penyuluhan tentang pentingnya pengenalan dini terhadap kejadian
anemia dan hipertensi dalam kehamilan yang terkait dengan penatalaksanaannya,
seperti mengonsumsi TTD (Tablet Tambah Darah) untuk mengatasi anemianya
dan rutin mengonsumsi obat pengontrol tekanan darahnya.
b. Preventif:
Pencegahan penyakit anemia dan hipertensi dalam kehamilan adalah sebagai
berikut:
17

Makan makanan yang bergizi.


Kontrol kehamilan secara rutin, sehingga dapat dipantau perjalanan

penyakitnya.
- Persalinan yang bersih dan aman yang dibantu oleh tenaga medis.
c. Kuratif :
- Pemberian Tablet Tambah Darah yang diminum 2-3x/hari.
- Obat pengontrol tekanan darah (nifedipin 1x10 mg/hari)
d. Rehabilitatif: tidak diperlukan dalam hal ini.
XXII. Prognosis
a. Penyakit
Prognosis dubia ad bonam bila pasien patuh minum obat dan melakukan pemeriksaan
secara rutin di fasilitas kesehatan yang ada.
b. Keluarga
Hubungan dengan keluarga baik jika pasien tetap menjaga waktu kebersamaan tiap
harinya dengan keluarga. Dan menyempatkan waktu untuk berekreasi bersama keluarga.
c. Masyarakat
Prognosis di masyarakat dubia. Anggota keluarga, kerabat maupun masyarakat harus
berhati-hati terkait pemantauan bila muncul komplikasi dalam kehamilan, karena
kehamilannya termasuk dalam kategori bumil risti. Selain itu juga dapat berperan sebagai
pendamping untuk mengingatkan ibu hamil mengonsumsi obatnya secara rutin.
XXIII. Resume
Pasien 10 bulan dengan status gizi kurang (BB 6.2 kg) dengan data KMS pada grafik
berada di bawah garis hijau. Pasien rutin ditimbang di Posyandu setiap bulan untuk dipantau
status gizinya.
Bab V
Analisa Kasus
5.1 Analisa Kasus
Kasus
Anak Rizky, umur 10 bulan,

Masalah
Bayi 10 bulan, tidak

Rencana Tindak Lanjut


Kunjungan rumah rutin,
18

status gizi kurang, BB 6.2 kg,

mengkonsumsi ASI eksklusif,

pantau BB dengan rutin

PB 72.0 cm, tidak

MP-ASI diberikan seadanya,

ditimbang setiap bulan di

mengkonsumsi ASI sejak usia susu formula tidak rutin

Posyandu, konseling keluarga

2 bulan dan diganti susu

diberikan, BB tidak naik

(orangtua) mengenai

formula atau air putih biasa,

sesuai garis pertumbuhan

pemberian makanan dan

MP-ASI sebatas pada

pada KMS

minuman yang tepat untuk

pemberian bubur atau biskuit

bayinya.

saja.
5.2 Analisis Kunjungan Rumah
5.2.1 Kondisi Pasien
Pada saat ini, os tidak dalam kondisi sakit. Os dalam kondisi status gizi yang kurang dimana BB
os pernah tidak naik selama 2 bulan berturut-turut dan kalaupun naik masih di bawah garis
normal atau peningkatannya kurang dari Kenaikan Berat Badan Minimal (KBM) pada KMS.
Sejak usia 2 bulan, os tidak lagi mengkonsumsi ASI dikarenakan ibu os sulit memproduksi ASI
dan os sering dititipkan ke tetangga manakala ibu os pergi bekerja. Os hanya minum susu
formula atau air putih biasa dan MP-ASI sebatas pada pemberian bubur atau biskuit saja dan
tidak rutin pemberiannya.
5.2.2 Keadaan Rumah
- Lokasi: rumah pasien terdapat dalam gang dengan lingkungan yang padat dan kumuh.
- Kondisi: jenis bangunan rumah pasien adalah semi permanen. Rumah tersebut lantainya terbuat
dari semen, beratap genteng sederhana. Dibelakang rumah terdapat sumur pompa sekaligus
untuk tempat mandi dan berdampingan dengan kandang ayam.
- Luas Rumah: 5 m x 5 m = 25 m
5.2.4 Ventilasi
Sirkulasi udara tidak terlalu bagus. Suasana rumah agak pengap.
5.2.5 Pencahayaan
Ada, namun kurang. Pada siang hari masih dapat mengandalkan cahaya matahari yang masuk
dari jendela dan pada malam hari menggunakan lampu berwatt kecil.
5.2.6 Kebersihan
19

Kebersihan dalam rumah kurang, barang-barang berantakan. Kamar mandi tidak ada, hanya
ditutupi seng dan kayu- kayu di sekitar sumur pompa.
5.2.7 Sanitasi Dasar
Sumber air berasal dari air tanah.
5.3 Analisa Fungsi Keluarga
5.3.1 Keadaan Biologis
Keadaan biologis pasien sedang. Adanya keluhan berat badan yang tidak bertambah sesuai
dengan usia pasien.
5.3.2 Keadaan Psikologis
Hubungan pasien dengan anggota keluarga terjalin cukup. Hal ini karena kedua orangtua os
bekerja dan os lebih sering dititipkan kepada tetangganya.
5.3.3 Keadaan Sosiologis
Pasien dan keluarga jarang mengikuti kegiatan di lingkungan sekitar.
5.3.4 Keadaan Ekonomi
Keadaan ekonomi pasien kurang untuk memenuhi kebutuhannya.
5.3.5 Keadaan Religius
Pasien dan suaminya menjalankan ibadah mereka dengan baik. Keluarga pasien tetap mengikuti
kegiatan keagamaan, seperti acara pengajian yang dilangsungkan oleh lingkungannya.

Bab VI
Penutup
4.1 Kesimpulan

20

Anemia merupakan masalah gizi yang perlu mendapat perhatian khusus. Dimana
kebutuhan tambahan zat besi selama hamil adalah lebih kurang 1000 mg, yang diperlukan untuk
pertumbuhan janin, plasenta, dan perdarahan saat persalinan yang mengeluarkan rata-rata 250
mg besi. Anemia pada ibu hamil beresiko terhadap terjadinya hambatan pertumbuhan janin
sehingga bayi lahir dengan berat badan lahir rendah (BBLR), perdarahan saat persalinan, dan
dapat berlanjut setelah persalinan yang dapat menyebabkan kematian ibu dan bayinya. Oleh
karena kebutuhan zat gizi pada wanita hamil meningkat 25 % dibandingkan wanita tidak hamil,
maka pemenuhan kebutuhan sangat sulit dipenuhi hanya dari makanan saja, sehingga diperlukan
Tablet Tambah Darah (TTD) untuk mencegah dan menanggulangi anemia gizi besi yang diderita
ibu hamil tersebut.7
Selain itu, faktor gizi juga berhubungan dengan terjadinya hipertensi melalui beberapa
mekanisme. Hipertensi merupakan salah satu masalah medis yang kerapkali muncul selama
kehamilan dan dapat menimbulkan komplikasi pada 2-3 % kehamilan. Hipertensi pada
kehamilan dapat menyebabkan morbiditas/kesakitan pada ibu (termasuk kejang eklamsia,
perdarahan

otak,

edema

paru

(cairan

di

dalam

paru),

gagal

ginjal

akut,

dan

penggumpalan/pengentalan darah di dalam pembuluh darah) serta morbiditas pada janin


(termasuk pertumbuhan janin terhambat di dalam rahim, kematian janin di dalam rahim, solusio
plasenta/plasenta terlepas dari tempat melekatnya di rahim, dan kelahiran prematur). Selain itu,
hipertensi pada kehamilan merupakan salah satu kasus dari komplikasi kehamilan sebagai
penyumbang AKI di Indonesia. Kehamilan dapat menyebabkan hipertensi pada wanita yang
sebelumnya dalam keadaan normal atau memperburuk hipertensi pada wanita yang sebelumnya
telah menderita hipertensi.11
Dengan demikian peran dan fungsi keluarga serta masyarakat sekitar sangat penting
disaat salah satu anggota keluarga mengalami masalah kesehatan. Mereka dapat memberikan
motivasi kepada pasien, mengingatkan pasien minum obat dan memantau kesehatannya.

4.2 Saran
4.2.1 Puskesmas

21

Diharapkan dapat lebih sering melakukan pendekatan kepada ibu hamil dan masyarakat melalui
penyuluhan-penyuluhan dalam usaha promotif dan preventif, tanpa mengesampingkan upaya
kuratif dan rehabilitatif. Dalam hal ini berhubungan dengan upaya perbaikan gizi dan kesehatan
masyarakat terutama akan pentingnya minum Tablet Tambah Darah selama kehamilan terlebih
pada ibu hamil dengan anemia, sehingga anggapan maupun mitos yang salah dapat diluruskan.
Dengan demikian dapat meningkatkan kepatuhan minum TTD tersebut. Selain itu, kedepannya
diharapkan ibu hamil secara teratur memeriksakan kehamilannya di fasilitas kesehatan yang ada,
baik melalui Puskesmas maupun Posyandu agar dapat memantau status kesehatannya secara
menyeluruh dengan pemeriksaan yang berkesinambungan.

4.2.2 Pasien
- Mengetahui pentingnya minum Tablet Tambah Darah selama kehamilan berlangsung
- Berusaha untuk lebih memahami kehamilannya dan tetap menjaga kesehatan melalui pola
hidup sehat, makan makanan bergizi dan minum obat secara teratur apabila didapatkan hal-hal
yang dapat mengganggu status kesehatan ibu hamil sendiri, seperti misalnya hipertensi yang
muncul saat kehamilan.
- Tetap rajin mengontrol kesehatannya ke Puskesmas maupun Posyandu secara rutin.

Daftar Pustaka
1. Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. [online]. Diunduh
dari: www.depkes.go.id pada tanggal 8 Juni 2016.
22

2. Survei

Demografi

dan

Kesehatan

Indonesia.

2012.

Di

unduh

dari

http://chnrl.org/pelatihan-demografi/SDKI-2012.pdf. Pada tanggal 8 Juni 2016.


3. Peter Stalker. Millennium Development Goals. Cetakan ke-2. 2008. Di unduh dari
http://www.id.undp.org/content/dam/indonesia/docs/MDG/Let%20Speak%20Out%20for
%20MDGs%20-%20ID.pdf. Pada tanggal 12 Juni 2016.
4. Kementerian Kesehatan RI. Info datin: Pusat data dan informasi kementerian kesehatan
RI. 2014. Di unduh dari http:// www.depkes.go.id/download.php? file=download/
pusdatin /infodatin/infodatin-ibu.pdf. Pada tanggal 12 Juni 2016.
5. WHO. Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. 2012. Di unduh
dari

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77770/1/9789241501996_eng.pdf.

Pada

tanggal 12 Juni 2016.


6. Kementerian Kesehatan RI. Riset kesehatan dasar: Riskesdas 2013. 2013. Di unduh dari
http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas%202013.pdf.
Pada tangga 20 Juni 2016.
7. Kementrian Kesehatan RI. Pedoman penatalaksanaan pemberian tablet tambah darah.
2015.
8. Hipertensi dalam kehamilan. Diunduh dari http:// repository.usu.ac.id/bitstream /1234 56
789/46832/4/ Chapter%20II.pdf. Pada tanggal 20 Juni 2016.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 128/menkes/sk/ii/2004.
Kebijakan dasar pusat kesehatan masyarakat menteri kesehatan Republik Indonesia.
Jakarta: Kemenkes,2004.
10. Cunningham FG, et all. Obstetri Williams. Edisi ke-23. Volume 2. Jakarta : EGC,
2012.h.797-9.
11. Morgan Geri, dkk. Obstetri dan ginekologi panduan praktik. Jakarta: EGC, 2009.
12. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-1. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirahardjo, 2011.h.188-97.
13. Lykke JA, Paidas MJ, Langhoff-Roos J. Recurring complications in second pregnancy.

Obstet Gynecol. Jun 2009;113(6):1217-24.

23