Anda di halaman 1dari 12

OSLER 2

G5P4Ao Hamil 33 Minggu Belum Inpartu dengan PEB JTH


Preskep

Disusun oleh :
Fabbela Khoiria, S.Ked
1118011037

Penguji :
dr. Ody Wijaya, SpOG

SMF OBSTERI DAN GINEKOLOGI


RSUD ABDUL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG
2015

LAPORAN KASUS
STATUS OBSTETRI
Tanggal masuk RS

: 28 November 2015 Pukul 16.30 WIB

Tanggal pemeriksaan
No Reg/MR

: 03 Desember 2015 Pukul 11.00 WIB


: 436976

I IDENTIFIKASI
Nama

: Ny. JUM

Umur

: 38 tahun

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Suku/ Bangsa

: Sunda/ WNI

Alamat

: Jl. H Agus Salim Sukadana Ham Tanjung Karang Barat

Nama Suami

: Tn. JAM

Umur

: 43 tahun

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan suami

: Buruh

Agama
Suku/Bangsa

: Islam
: Jawa/WNI

Alamat

: Jl. H Agus Salim Sukadana Ham Tanjung Karang Barat

II ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesa
Tanggal 03 Desember 2015 Pukul 11.30 WIB

1. Keluhan
Utama : Hamil kurang bulan dengan tekanan darah tinggi
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien G5P4A0 hamil 33 minggu datang ke RSAM dengan keluhan hamil kuramg bulan
disertai tekanan darah tinggi. 8 jam SMRS pasien memerikasakan kandungan ke dokter
dan didapatkan tekanan darah tinggi 200/100 mmHg kemudian pasien disarankan untuk
datang ke Rumah Sakit Umum Daerah. Nyeri kepala +, pandangan kabur -, nyeri ulu hati
-, mual muntah -. Riwayat mulas-mulas -, keluar darah lendir -, os mengaku mengalami
tekanan darah tinggi sejak usia kehamilan 32 minggu.

3. Riwayat haid
Haid pertama umur
Siklus
Lamanya
Banyaknya
HPHT
Taksiran persalinan

: 14 tahun
: 28 hari
: 7 hari
: 2-3 kali ganti kain pembalut
: 23 Maret 2015
: 30 Desember 2015

4. Riwayat perkawinan
Pernikahan pertama selama 19 tahun
5. Riwayat kehamilan persalinan nifas terdahulu
Hami

Tgl/Bln/T

Jenis

Berat

Usia

Jenis

Peno

Keter

l ke

Kelamin

Badan

Anak

Persalina

long

anga

Persalina

n
1

1995

1998

2004

Perempu
an
Perempu

3200

20 Th

3000

17 Th

3000

11 Th

an
4

2010

2800

5 Th

Pervagin

Duku

Seha

am

Pervagin

Bida

Seha

am

Perempu

Pervagin

Bida

Seha

an

am

Perempu

Pervagin

Bida

Seha

an

am

Hamil ini

6. Riwayat penyakit
a. Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada

b. Riwayat penyakit dalam keluarga

Kakak kandung pasien memiliki hipertensi


7. Riwayat operasi

Tidak ada
8. Riwayat kontrasepsi

Pernah memakai KB pil per 3 bulan selama 1 tahun


Pernah memakai KB suntik per 3 bulan selama 2 tahun
9. Riwayat antenatal

ANC

: Selama hamil diperiksa oleh bidan

Keluhan dan kelainan : Tidak ada


Imunisasi

: Tetanus toksoid

III PEMERIKSAAN FISIK


I. Status Present
KU

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

TekananDarah

: 180/110mmHg

Nadi

: 89 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: 36,10C

Keadaan gizi

: Baik

Tinggi badan

: 155 cm

Berat badan

: 65 kg

II. Status Generalis


Kulit

: Chloasma gravidarum (-)

Kepala

: Normocephalic, wajah edema (-), bibir sianosis (-)

Mata

:Konjungtiva anemis (-/-), sklera anikterik, palpebra edema (-/-)

Gigi / mulut

: Karies (-)

Leher

:JVP tidak meningkat, pulsasi vena leher tidak terlihat, massa abnormal
(-)

Thoraks
Mammae membesar dan tegang, hiperpigmentasi areolla (+)
Jantung

: Inspeksi ictus cordis tidak terlihat, palpasi ictus cordis teraba di ICS 5
linea mid clavicularis sinistra, Auskultasi bunyi jantung I-II (+/+)
reguler, murmur (-), gallop (-), kesan :batas jantung normal.

Paru

: Inspeksi paru simetris saat statis dan dinamis, palpasi paru fremitus
vokal dan taktil simetris, perkusi paru sonor (+/+), Auskultasi vesikuler
(+/+), ronki(-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi

: Perut tampak membesar, striae gravidarum (+), bekas luka


operasi (-)

Palpasi

: Nyeri tekan ulu hati (-), hepar dan lien sulit dinilai

Perkusi

: Nyeri ketuk (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) Normal

Extremitas

: Edema kedua tangan (-/-), edema kedua tungkai (+/+)


Refleks patella (+/+)

III.

Status Obstetri
1. Pemeriksaan Luar
Inspeksi : Perut tampak cembung, tidak ada bekas operasi, striae gravidarum (+)
Palpasi

Leopold 1 : Tinggi Fundus Uteri 25 cm. Teraba bagian lunak kesan bokong.
Leopold 2 : Teraba bagian rata dan memanjang pada dinding kanan perut ibu
kesan memanjang pungung dan bagian kecil-kecil pada sisi kiri
dinding perut ibu kesan ektremitas.
Leopold 3 :Bagian terbawah teraba bagian keras kesan kepala
Leopold 4 : Kepala janin belum masuk pintu atas panggul ( konvergen )
penurunan 5/5
DJJ I

: 146 x/menit, reguler

His

:-

TBJ

: (25-13) x 155 = 1860 gram

Pemeriksaan Dalam :
Inspekulo
:
Portio
:
OUE
:
Fluksus
:
Flour
:
Erosi/ polip/ laserasi :
Vaginal Taucher
Portio
:
Pendataran :
Pembukaan serviks :
Ketuban
:
Bagian terendah :
Penurunan :
Penunjuk
:

Indeks Gestosis :

Edema

:1

Proteinuria

:2

TD Sistolik

:2

TD Diastolik

:2

IV. Pemeriksaan Penunjang


Laboratorium hematologi
Tanggal 28 November 2015
Hematologi
Hb
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Hematokrit

: 14,1 gr/dl
: 10150/l
: 4,8 / l
: 238.000/l
:40%

Kimia
SGOT
SGPT
GDS
Ureum
Creatinine
LDH

: 19 U/L
: 10 U/L
: 81 mg/dL
: 17 mg/dL
: 0,50 mg/dL
: 542 IU/L

Urinalisa
Warna
Kejernihan
Berat Jenis
Ph
Protein

: Kuning
: Jernih
: 1,030
: 5,0
: 500

V. Resume
Pasien G5P4A0 hamil 33 minggu datang ke RSAM dengan keluhan hamil kuramg bulan
disertai tekanan darah tinggi. Os datang pada tanggal 28 November 2015 pukul 16.30
WIB. 8 jam SMRS pasien memeriksakan kandungan ke dokter dan didapatkan tekanan
darah tinggi 200/100 mmHg kemudian pasien disarankan untuk ke rumah sakit. Nyeri
kepala +, pandangan kabur -, nyeri ulu hati -, mual muntah -, kejang -, edema pretibia +.
Riwayat mulas-mulas -, keluar darah lendir -, os mengaku mengalami tekanan darah
tinggi sejak usia kehamilan 32 minggu. Pada pemeriksaan luar didapatkan tinggi fundus
uteri 25 cm, memanjang, punngung kanan,presentasi kepala, kepala belum masuk PAP,
penurunan 5/5, HIS -, DJJ 146/menit, TBJ 1989 gram.

VI. Diagnosis
G5P4A0 hamil 33 minggu belum inpartu dengan PEB JTH Preskep
VII. Prognosis
Ibu

: Bonam

Anak

: Bonam

VIII. Penatalaksanaan
Ekspektatif
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Observasi His, TVI, DJJ


Stabilisasi 1-3 jam
IVFD RL gtt xx/menit
Kateter menetap catat input/output
Injeksi MgSO4 sesuai protokol
Nifedipin 3 x 10 mg
Injeksi Dexamethason 2x6 mg (2hari)
Evaluasi satgas gestosis
Cek Lab

Follow Up

TANGGAL
28
Novembe

CATATAN
S:
Hamil kurang bulan dengan

INSTRUKSI

Observasi His,
TVI, DJJ

r 2015
16.30 WIB

darah tinggi
nyeri kepala + edema pretibia
+

Stabilisasi

jam
IVFD RL gtt

O:
Status present
TD
: 180/110 mmHg
Nadi :89 x/menit
RR
: 20x/menit
T
:36,1oC

xx/menit
- Kateter menetap

IG : 7

Status obstetri
PL
FUT 25cm
Memanjang, Puka
Terbawah Kepala
Belum masuk PAP konvergen
Penurunan 5/5
HIS DJJ : 146/menit
TBJ: 1860 gram

1-3

catat
-

input/output
Injeksi MgSO4
Nifedipin 3 x

10 mg
Injeksi
Dexamethason

2x6 mg (2hari)
Evaluasi satgas

gestosis
- Cek Lab

A: G5P4A0
hamil 33 minggu
belum inpartu dengan PEB JTH
Preskep
29
Novembe
r 2015
05.30 WIB

S:
Hamil kurang bulan dengan
darah tinggi
nyeri kepala + edema pretibia
+

IG : 7

O:
Status present
TD
: 170/110 mmHg
Nadi : 92 x/menit
RR
: 20x/menit
T
:36,5oC

Status obstetri
PL
FUT 25cm
Memanjang, Puka
Terbawah Kepala
Belum masuk PAP konvergen
Penurunan 5/5

Observasi TVI,
DJJ,

tanda

inpartu
IVFD RL gtt

xx/menit
- Kateter menetap
catat
-

input/output
Injeksi MgSO4
Nifedipin 3 x

10 mg
Injeksi
Dexamethason

2x6 mg
Metyldopa tab

- HIS - DJJ : 130/menit


- TBJ: 1860 gram
A: G5P4A0
hamil 33 minggu
belum inpartu dengan PEB JTH
Preskep
30
Novembe
r 2015
09.30 WIB

S:
Hamil kurang bulan dengan
darah tinggi
nyeri kepala - edema pretibia +

IG : 7

O:
Status present
TD
: 180/110 mmHg
Nadi :89 x/menit
RR
: 20x/menit
T
:36,1oC

1
Desembe
r 2015
14.00 WIB

IG : 5

Status obstetri
PL
FUT 25cm
Memanjang, Puka
Terbawah Kepala
Belum masuk PAP konvergen
Penurunan 5/5
HIS DJJ : 146/menit
TBJ: 1860 gram

3 x 250 mg po
Diet
rendah

garam
Bedrest

Ekspektatif
Observasi TVI,
DJJ,

tanda

inpartu
IVFD RL gtt

xx/menit
- Kateter menetap
catat
-

input/output
Injeksi MgSO4
Nifedipin 3 x

10 mg
Injeksi
Dexamethason

2x6 mg (2hari)
Metyldopa tab

3 x 250 mg po
Diet
rendah

A: G5P4A0
hamil 33 minggu
belum inpartu dengan PEB JTH
Preskep

garam
Bedrest

S:
Hamil kurang bulan dengan
darah tinggi
nyeri kepala - edema pretibia +

Ekspektatif
Observasi TVI,

O:
Status present
TD
: 150/90 mmHg
Nadi :80 x/menit
RR
: 20x/menit
T
:35,9oC

DJJ,
-

tanda

inpartu
IVFD RL gtt

xx/menit
- Kateter menetap
catat

Status obstetri
PL
FUT 25cm
Memanjang, Puka
Terbawah Kepala
Belum masuk PAP konvergen
Penurunan 5/5
HIS DJJ : 138/menit
TBJ: 1860 gram
A: G5P4A0
hamil 33 minggu
belum inpartu dengan PEB JTH
Preskep

2
Desembe
r 2015

S:
Hamil kurang bulan dengan
darah tinggi
nyeri kepala - edema pretibia +

07.15
WIB

10 mg
Metyldopa tab

3 x 250 mg po
Diet
rendah
garam
Bedrest

Ekspektatif
Observasi TVI,
DJJ,

tanda

inpartu
IVFD RL gtt

xx/menit
- Kateter menetap
catat
-

input/output
Injeksi MgSO4
Nifedipin 3 x

10 mg
Metyldopa tab

Status obstetri
PL
FUT 25cm
Memanjang, Puka
Terbawah Kepala
Belum masuk PAP konvergen
Penurunan 5/5
HIS DJJ : 142/menit
TBJ: 1860 gram

3 x 250 mg po
Diet
rendah

Nifedipin 3 x

A: G5P4A0
hamil 33 minggu
belum inpartu dengan PEB JTH
Preskep

10 mg
Pasien

O:
Status present
TD
: 170/100 mmHg
Nadi :80 x/menit
RR
: 20x/menit
T
:36oC

IG : 6

input/output
Injeksi MgSO4
Nifedipin 3 x

garam
Bedrest

dipulangkan

S:
Hamil kurang bulan dengan
darah tinggi
nyeri kepala - edema pretibia -

3
Desembe
r 2015

O:
Status present
TD
: 140/100 mmHg
Nadi :80 x/menit
RR
: 20x/menit
T
:36oC

IG : 4

Status obstetri
PL
FUT 26cm
Memanjang, Puka
Terbawah Kepala
Belum masuk PAP konvergen
Penurunan 5/5
HIS DJJ : 140/menit
TBJ: 1989 gram
A: G5P4A0
hamil 33 minggu
belum inpartu dengan PEB JTH
Preskep