Anda di halaman 1dari 11

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk -Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA LEMPUYANG WANGI

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Widardi
Umur : 43 tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : PNS
Alamat :Bogoran RT 4 Trirenggo Bantul Yogyakarta

Jenis kelamin:laki-laki
Suku bangsa : Jawa
Agama :Kristen
Pendidikan : S1
No. RM : 533827

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis.

Tanggal : 16 Juli 2016 Jam. 18.00 WIB

Keluhan utama : Demam sejak 3 hari yang lalu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien mengeluh demam sejak 3 hari SMRS. Demam terus menerus sepanjang hari, namun
demam dirasakan paling berat pada malam hari. Demam turun setelah pasien minum obat penurun
panas, namun beberapa jam kemudian demam naik lagi. Demam tidak sampai menggigil. Pasien juga
mengeluh mual sampai muntah sebanyak 2 kali, yang dimuntahkan adalah makan yang dikonsumsi
pasien. Pasien juga mengeluh kepalanya pusing. Pusing dirasakan paling berat pada bagian belakang
kepala seperti tertindih benda berat. Pasien mengeluh nyeri pada bagian ulu hati. Nyeri terutama pada
saat ditekan. Pasien juga mengatakan nafsu makan berkurang sejak pasien demam.
Pasien mengaku sejak 1 hari sebelum MRS pasien sempat berobat di klinik dokter setempat
karena demam tinggi (39C). pasien mengatakan 2 jam sebelum masuk RS pasien mengalami mimisan
kira-kira 0,5 cc, yang keluar dari hidung kiri.
Pada saat masuk rumah sakit pasien masih mengeluhkan demam, demam dirasakan masih
tinggi demam tidak menggigil, demam disertai dengan pusing , badan terasa pegal pegal, nafsu makan
menurun, batuk dan pilek di sangkal, pasien juga mengeluh mual, dan masih terdapat muntah
sebanyak 3 kali, setiap sudah mengkonsumsi makan. Nyeri ulu hati , BAK dalam batas normal, BAB
hitam di sangkal, BAB cair di sangkal. Riwayat berpergian ke luar kota dalam waktu dekat disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat pernah terkena demam berdarah disangkal


Penyakit Dahulu
( - ) Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batu ginjal/saluran kemih

( - ) Cacar air

( -) Disentri

( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri

( -) Hepatitis B

( - ) Penyakit prostat

( - ) Batuk rejan

( -) Tifus abdominalis

( - ) Wasir

( -) Campak

( - ) Skirofula

( - ) Diabetes

( -) Influenza

( - ) Sifilis

( - ) Alergi

( - ) Tonsilitis

( - ) Gonore

( - ) Tumor

( - ) Khorea

( -) Hipertensi

( - ) Penyakit pembuluh

( - ) Demam rematik akut

( - ) Ulkus ventrikuli

( - ) Perdarahan otak

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus duodeni

( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis

( - ) Gastritis

( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis

( - ) Batu empedu

Lain-lain:

( - ) Operasi

( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Keadaan

Penyebab

Hubungan

Umur (Tahun)

Jenis Kelamin

Kakek(Ayah)

Tidak diketahui

Laki-laki

Kesehatan
Meninggal

Meninggal
Tidak diketahui

Nenek

Tidak diketahui

Perempuan

Meninggal

Tidak diketahui

Kakek(Ibu)

Tidak diketahui

Laki-laki

Meninggal

Tidak diketahui

Nenek
Ayah

Tidak diketahui
67 tahun

Perempuan
Laki-laki

Meninggal
Meninggal

Tidak diketahui
Sakit

Ibu

66 tahun

Perempuan

Meninggal

Sakit

Saudara (1)

40 tahun

Laki-laki

sehat

Istri

35 tahun
18 tahun

Wanita
Perempuan

Sehat
Sehat

14 tahun

Laki-laki

Sehat

Anak (2)

Adakah Kerabat yang Menderita ?


Penyakit
Alergi
Asma
Lambung
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsi

Ya
-

Tidak
+
+
+
+
+
+
+
+

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( -) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

( - ) Lain-lain
Kepala
( - ) Trauma

( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri

( - ) Radang

( - ) Sekret

( - ) Gangguan penglihatan

( -) Kuning/Ikterik

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Pilek

( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir

( -) Lidah kotor

( - ) Gusi

( - ) Gangguan pengecap

( - ) Selaput

( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
( - ) Nyeri dada

( -) Sesak napas

( -) Berdebar

( - ) Batuk darah

( - ) Ortopnoe

( + ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
( -) Rasa kembung

( - ) Wasir

( +) Mual

( - ) Mencret

( + ) Muntah

( - ) Tinja darah

( - ) Muntah darah

( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Sukar menelan

( -) Tinja berwarna ter

( -) Nyeri perut

( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin


( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Polliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( -) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari)

( - ) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot


( - ) Anestesi

( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi

( - ) Ataksia

( - ) Otot lemah

( - ) Hipoesthesi/hiperesthesi

( - ) Kejang

( - ) Pingsan

( - ) Afasia

( - ) Kedutan (Tick)

( - ) Amnesia

( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Lain-lain

( - ) Gangguan bicara (Disartri)

( -) Perut membesar

Ekstremitas
( -) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - ) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata-rata (kg)

: Tidak diketahui

Berat tertinggi kapan (kg)

: Tidak diketahui

Berat badan sekarang

: 75 Kg

(bila pasien tidak tahu dengan pasti)


(-) Tetap

( ) Turun

( )Naik

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir

: (-) di rumah

() Rumah Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter

( -) Bidan (-) Dukun

( +) R.S Bersalin
( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis

(+) BCG

(+) Campak

(+) DPT

(+) Polio

(+) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari: 3x/ hari
Jumlah /kali

: 1 porsi

Nafsu makan

: baik

Pendidikan
(- ) SD

( ) SLTP

() SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi

(+) Universitas

( ) Kursus

() Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: tidak ada

Pekerjaan

: tidak ada

Keluarga

: tidak ada

Lain lain

: baik

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan

: 170 cm

Berat Badan

:75 kg

Keadaan Umum

: sakit sedang

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 72 kali/ menit

Suhu

: 37,6 C

Pernafasaan(frekuensi dan tipe)

: 20 kali/ menit, reguler, abdominalthorakal

Keadaan gizi

:berisiko obesitas, dengan IMT 25,95 kg/m2

Kesadaran

:compos mentis

Sianosis

: tidak ada

Habitus

: normal

Mobilitas (aktif /pasif )

: aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam Perasaan

: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses Pikir

: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna

: sawo matang

Effloresensi

:(-)

Jaringan parut

: (-)

Pigmentasi

: merata

Pertumbuhan rambut

: merata

Pembuluh darah

: tidak ada pelebaran

Suhu raba

: hangat

Lembab/kering

: lembab

Keringat

: umum

Turgor

:normal

Lapisan lemak : tebal


Lain-lain

: (-)

Ikterus

: (-)

Edema

: (-)

Kelenjar Getah Bening


Submandibula
: tidak teraba

Leher

: tidak teraba

Supraklavikula

Ketiak

: tidak teraba

: tidak teraba

Lipat paha

: tidak teraba

Kepala
Ekspresi wajah : biasa

Simetri muka

: simetri

Rambut

Pembuluh darah temporal

: teraba

: hitam

Mata
Exophthalmus : ( - )

Enopthalmus

:(-)

Kelopak

Lensa

: jernih

: normal

Konjungtiva

: anemis (-/-)

Visus

: normal

Sklera

: ikterik (-/-)

Gerakan mata

:(N)

Lapangan penglihatan : N

Tekanan bola mata

:(N)

Deviatio konjungae

Nystagmus

:(-)

Selaput pendengaran

: utuh

Telinga
Tuli

:(-)

:(-)

Lubang

: normal, lapang

Serumen : ( - )
Cairan

Penyumbatan

:(-)

Perdarahan

:(-)

:(-)

Mulut
Bibir

: normal

Tonsil

: T1 T1 tidak hiperemis

Langit-langit : normal

Bau pernapasan: tidak tercium

Gigi geligi

: karies (-)

Trismus: ( - )

Faring

: tidak hiperemis

Selaput lendir : N

Lidah : kotor
Leher
Tekanan vena jugularis (JVP) : tidak dilakukan
Kelenjar tiroid : tidak teraba
Kelenjar limfe : tidak teraba
Deviasi trachea : ( - )
Dada
Bentuk

: Normal, simetris.

Spider naevi

: ada di dada bagian kanan

Pembuluh darah : Tidak terlihat


Buah dada

: Normal, tidak membesar

Paru-paru
Depan
Inspeksi
Palpasi

KiriSimetris

Simetris

Kanan Simetris

Simetris

Kiri

Benjolan (-), nyeri tekan (-)

Benjolan (-), nyeri tekan (-)

Fremitus taktil simetris


Kanan
Kiri

Fremitus taktil simetris


Benjolan (-), nyeri tekan (-)

Fremitus taktil simetris


Perkusi

Belakang

Fremitus taktil simetris


Sonor semua lapang paru

Kanan Sonor semua lapang paru


Auskultasi

Kiri

Benjolan (-), nyeri tekan (-)


Sonor semua lapang paru

Sonor semua lapang paru

Ronki(-) di basal, Wheezing (-) Ronki(-), Wheezing (-)

Kanan Ronki(-) di basal, Wheezing (-) Ronki(-), Wheezing (-)


Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: teraba ictus cordis, di ICS IVlineamidclavicula sinistra, tidak kuat angkat

Perkusi :

Batas atas : ICS III, linea sternalis sinistra.


Batas kiri

: ICS IV, 1 jari medial linea midclavicula sinistra.

Batas kanan : ICS IV, linea sternalis dextra.


Auskultasi

: BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis

:tidak dilakukan

Arteri Karotis

:tidak dilakukan

Arteri Brakhialis

:teraba pulsasi

Arteri Radialis

:teraba pulsasi

Arteri Femoralis

:tidak dilakukan

Arteri Poplitea

:teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

:teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

:teraba pulsasi

Perut
Inspeksi

:Bentuk perut buncit, (membesar), tidak tampak distensi, pembuluh darah

(-),
caput medusa (-), spider naevi (-).
Palpasi

: Dinding perut : supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium.


Hati

: tidak teraba

Limpa

: tidak teraba

Ginjal

:tidak teraba, ballotement ( - ), CVA - / -

Lain-lain

:-

Perkusi

:Shifting dullness (-)

Auskultasi

: Bising usus normal

Alat kelamin (atas indikasi)


Alat Kelamin
Laki-laki
Penis

: tidak diperiksa

Skrotum

: tidak diperiksa

Testis

: tidak diperiksa

Anggota gerak
Lengan
Kanan
Otot

Kiri

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Normal

Normal

Sendi

Normal

Normal

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

+5

+5

Edema

Lain-lain

Tungkai dan kaki


Kanan

Kiri

Luka

Varises

Otot (tonus dan massa) :

Normal
Normal

Normal

Sendi

Normal

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

+5

+5

Edema

Lain-lain

Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Refleks patologis

Kanan
+
+
+
+
+
-

Kiri
+
+
+
+
+
-

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA


Pemeriksaan Laboratorium tanggal 16 Juli 2016
HEMATOLOGI
Hemoglobin (Hb) : 14,6 g/dL
Hematokrit (Ht) : 57%
Eritrosit
: 3,55 juta/mm3
Leukosit
: 6424/ uL
Trombosit
: 33000/uL

Nilai rujukan
14-18 g/dL
42-52 %
4,5-5,5 juta/mm3
4000-10000/uL
150000-450000/uL

RESUME
Pasien laki-laki 75 tahun mengeluh demam sepanjang hari tidak menggigil sejak 3 hari SMRS.
Pasien mengeluh mual, muntah sebanyak 5 kali, penurunan nafsu makan dan pusing. Pasien juga nyeri
tekan pada bagian ulu hati. Pasien tidak merasakan batuk. Pasien merasakan buang air besar normal,
tidak diare. Pasien buang air kecil normal, berwarna kuning. Riwayat pemakaian obat parasetamol 3x1
tablet. Riwayat demam berdarah disangkal. Riwayat penyakit keluarga disangkal.
Pada pemeriksaan umum ditemukan keadaan umum lemah, kesadaran kompos mentis,
tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi 72 kali/menit, frekuensi nafas 20 kali/menit, dan suhu
axilla 37,6 oC. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya perbesaran dan nyeri tekan pada
kelenjar limfe di leher, petekie (-), nyeri tekan pada perut epigastrikum. Sedangkan lain-lainya dalam
kondisi normal. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan trombositopenia 33.000

Diagnosa kerja dan Dasar Diagnosis kerja


1. Diagnosis Kerja
Demam Berdarah Dengue
Dasar yang mendukung:
Anamnesis didapatkan demam 3 hari, mual, muntah, nafsu makan menurun.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keringat (+), nyeri tekan di perut (+) pada regio epigastrium. Pada
pemeriksan penunjang didapatkan : penurunan trombosit: 33000/uL, hematokrit 57%
Diagnosa Diferensial dan Dasar Diagnosis Diferensial
1. Demam Tifoid
Dasar yang mendukung:
Demam selama 3 hari dan terutama pada malam hari, terdapat penurunan nafsu makan, mual, lemas,
nyeri perut (+) di kanan atas, muntah sebanyak 5 kali.
Pemeriksaan yang dianjurkan
Pemeriksan laboratorium uji widal, serologi
Rencana Pengelolaan
Medika mentosa

Paracetamol 3x500 mg PO

Curcuma 3x1 PO

Omeprazol inj 1x1 amp

Sistenol 3x2 PO

Ringer laktat 500 cc/12 jam

Non Medika Mentosa

Bed rest

10

Diet seimbang

Pencegahan

Perhatikan kebersihan lingkungan 3M

fogging

Prognosis
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam


Ad sanationam : dubia ad bonam

11