Nama Guru :
Sekolah
Kompet
ensi
II
III
IV
VI
VII
VIII
IX
Nilai
Indikator
Indikat
or
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7
Nilai
Total
Skor
Skor
Maksi
mal
Prose
n
tase
Nilai
Kompete
nsi
XI
XII
XIII
XIV
8
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
4
5
6
Sekolah
Mapel :
Kom
p.
1
Komp
.
9
10
11
Ind.
Nilai
Kom
p.
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
Ind.
Nilai
Komp
.
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
12
13
14
Ind.
Nilai
Kom
p.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
2
3
4
5
6
7
Ind.
Ind.
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Nilai
1
2
3
1
2
3
1
2
3
4
5
6
Total Skor
Skor
Maksimal
Prosen
tase
Nilai
Komp.
12
12
8
22
14
12
10
10
10
16
6
6
6
12
Ket.
Nilai
1. Nama Guru
Lampiran I
B
2. Nip./No.Seri Karpeg:
3. Pangkat, Gol.Ruang
TMT
4. NUPTK / NRG
:
/
:
/
...........
Tanggal
Tanggal
Bulan
............
Bulan
...........
.......
tahun
Tahun
PERSETUJUAN
( Persetujuan ini harus ditanda tangani oleh penilai dan guru yang
dinilai )
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan
memahami semua aspek yang ditulis/dilaporkan dalam format ini dan
menyatakan setuju.
Tanda