Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama

: .............................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : .............................................................................


Jenis Kelamin

: .............................................................................

Alamat

: .............................................................................

Pendidikan

: .............................................................................

Bahwa pada saat melamar sebagai Pegawai Non Pegawai Negeri Sipil BLUD
RSUD Pandan Arang Kabupaten Boyolali Tahun 2016 menyatakan :
1. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi CPNS/ PNS
2. Sanggup melaksanakan Kontrak Kerja sebagai Pegawai Non Pegawai Negeri
Sipil BLUD RSUD Pandan Arang Kabupaten Boyolali minimal 1 tahun
3. Bersedia membuat SIP/SIK/SIKK/SIPA dan atau sejenisnya bagi jabatan
fungsional tertentu tertentu (Dokter, Perawat, Bidan, Psikolog, Asisten Apoteker,
Analis Kesehatan, Perekam Medik, Radiografer, Teknisi Elektromedik, Nutrisionis,
Fisioterapis, Terapi Wicara)
Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa ada tekanan dan paksaan
dari pihak manapun, selanjutnya apabila

ternyata dikemudian hari

pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut dan dijatuhi
sanksi berupa apapun sesuai dengan ketentuan dan Perundang-Undangan
yang berlaku.
Boyolali,............................... 2016
Yang membuat Pernyataan

.....................................