Anda di halaman 1dari 38

BAB I

PENDAHULUAN
Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia adalah yang tertinggi bila
dibandingkan dengan negara - negara ASEAN lainnya. Penyebab utama kematian
ibu langsung adalah

perdarahan 28%, eklampsia 24%, dan infeksi 11%, dan

penyebab tidak langsung adalah anemia 51%. Anemia merupakan defisiensi nutrisi
yang paling banyak di dunia. Anemia merupakan komplikasi dalam kehamilan yang
paling sering ditemukan. Hal ini disebabkan karena dalam kehamilan, kebutuhan
akan zat-zat gizi semakin meningkat dan terjadi pula perubahan-perubahan dalam
darah dan sumsum tulang.
Anemia pada ibu hamil merupakan masalah kesehatan terkait dengan
insidennya yang tinggi dan komplikasi yang dapat timbul baik pada ibu maupun pada
janin. Di dunia 34 % ibu hamil dengan anemia dimana 75 % berada di negara sedang
berkembang. Di Indonesia, 63,5 % ibu hamil dengan anemia, Ibu hamil dengan
anemia sebagian besar sekitar 62,3 % berupa anemia defisiensi besi (ADB).
Sering kali defisiensi tersebut bersifat multiple dengan manifestasi yang
disertai infeksi, gizi buruk atau kelainan herediter. Namun, penyebab mendasar
anemia nutrisional meliputi kebutuhan yang meningkat, asupan nutrisi yang tidak
cukup, absorbsi yang tidak adekuat dan bertambahnya zat gizi yang hilang. Faktor
nutrisi utama yang mempengaruhi terjadinya anemia adalah zat besi, asam folat dan
vitamin B12. (1,2,3)
Anemia secara praktis didefinisikan yaitu sebagai keadaan dimana kadar
hemoglobin (Hb), kadar hematokrit (Ht) atau hitung eritrosit darah kurang dari
normal. Kadar Hb normal berbeda untuk setiap kelompok umur dan jenis kelamin.
Umumnya ibu hamil dianggap anemia jika kadar Hb di bawah 11 g/dL atau
hematokrit kurang dari 33%. Komplikasi anemia dalam kehamilan dapat berdampak
1

pada masa kehamilan, persalinan, nifas, maupun pada janin. Anemia merupakan
penyebab penting yang melatar belakangi kejadian morbiditas dan mortalitas, yaitu
kematian ibu pada waktu hamil dan pada waktu melahirkan atau nifas sebagai akibat
komplikasi kehamilan. Selain itu ibu hamil yang menderita anemia juga berisiko
terjadinya perdarahan pada kematian dan perdarahan, anemia pada saat hamil akan
mempengaruhi pertumbuhan janin, berat bayi lahir rendah dan peningkatan kematian
perinatal.(1)
Anemia yang sering ditemukan dalam kehamilan adalah anemia defisiensi
besi dan anemia megaloblastik. Anemia defisiensi besi terjadi karena kurangnya zat
besi dalam makanan untuk memenuhi kebutuhan zat besi ibu yang hamil, kebutuhan
zat besi untuk janin dan plasenta, dan pendarahan post partum. Perubahan diet dengan
konsumsi makanan yang kaya zat besi dan penambahan suplemen zat besi dianjurkan
pada ibu hamil. Anemia megaloblastik terjadi karena kerusakan sintesis DNA yang
disebabkan oleh defisiensi asam folat atau vitamin B12. Diet yang ekstrem atau
malabsorpsi menyebabkan terjadinya anemia megaloblastik. Karena itu sebagian
besar wanita mengkonsumsi suplemen folat sebagai langkah pencegahan defek tuba
neural pada janin dan kebanyakan suplemen merupakan kombinasi dari zat besi dan
asam folat. Kedua anemia ini mengakibatkan berkurangya produksi heme. Jadi,
pengobatan yang diberikan bertujuan untuk meningkatkan produksi sel darah merah.
(4,5,6)

Anemia lebih sering dijumpai dalam kehamilan, disebabkan karena dalam


kehamilan keperluan akan zat-zat makanan bertambah dan terjadi pula perubahanperubahan dalam darah dan sumsum tulang. Dalam kehamilan terjadi penambahan
volume darah yang dikenal dengan istilah hidremia atau hemodolusi, akan tetapi
bertambahnya sel-sel darah kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma,
sehingga terjadi pengenceran darah. Pertambahan tersebut berbanding sebagai
berikut: plasma 30%, sel darah 18%, dan hemoglobin 19%.

Masalah yang dihadapi pemerintah Indonesia adalah masih tingginya


prevalensi anemia pada ibu hamil dan sebagian besar penyebabnya adalah
kekurangan zat besi untuk pembentukan haemoglobin. Keadaan kekurangan zat besi
pada ibu hamil akan menimbulkan gangguan atau hambatan pada pertumbuhan baik
sel tubuh maupun sel otak janin.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
ANEMIA DALAM KEHAMILAN
DEFINISI
Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa
eritrosit (red cell mass) sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa
oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer (penurunan oxygen carrying
capacity). Secara praktis anemia ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin,
hematokrit atau hitung eritrosit (red cell count).
Anemia juga diartikan kekurangan salah satu zat atau lebih zat gizi yaitu zat
besi, asam folat, vitamin B12, protein dan zat essensial lainnya. Zat gizi yang paling
berperan dan penyebab utama anemia adalah zat besi (Fe). Itulah sebabnya anemia
selalu diidentikkan dengan gizi besi.
Hemoglobin ( Hb ) yaitu komponen sel darah merah yang berfungsi
menyalurkan oksigen ke seluruh tubuh, jika Hb berkurang, jaringan tubuh
kekurangan oksigen. Oksigen diperlukan tubuh untuk bahan bakar proses
metabolisme. Zat besi merupakan bahan baku pembuat sel darah merah. Ibu hamil
mempunyai tingkat metabolisme yang tinggi misalnya untuk membuat jaringan tubuh
janin, membentuknya menjadi organ dan juga untuk memproduksi energi agar ibu
hamil bisa tetap beraktifitas normal sehari hari. Fungsi Hb merupakan komponen
utama eritrosit yang berfungsi membawa oksigen dan karbondioksida.
Warna merah pada darah disebabkan oleh kandungan Hb yang merupakan
susunan protein yang komplek yang terdiri dari protein, globulin dan satu senyawa
yang bukan protein yang disebut heme. Heme tersusun dari suatu senyawa lingkar
4

yang bernama porfirin yang bagian pusatnya ditempati oleh logam besi (Fe). Jadi
heme adalah senyawa-senyawa porfirin-besi, sedangkan hemoglobin adalah senyawa
komplek antara globin dengan heme
Anemia pada kehamilan adalah suatu keadaan Berdasarkan CDC (Centers for
Disease Control and Prevention) ibu hamil dikatakan anemia apabila pada Trimester I
& III kadar Hb < 11 gr/dl dan pada Trimester II kadar Hb < 10, 5 gr/dl dalam darah.
Berdasarkan British Committee for Standards in Haematology (BCSH),
anemia pada ibu hamil didefinisikan sebagai berikut :

Di trimester pertama, Hb < 11gr/dL


Di trimester kedua dan ketiga, Hb < 10,5gr/dL
Periode postpartum, Hb < 10,0gr/dL

EPIDEMIOLOGI
Anemia pada ibu hamil merupakan masalah kesehatan terkait dengan
insidennya yang tinggi dan komplikasi yang dapat timbul baik pada ibu maupun pada
janin. Diketahui bahwa 10% - 20% ibu hamil di dunia menderita anemia pada
kehamilannya. Di dunia 34 % ibu hamil dengan anemia dimana 75 % berada di
negara sedang berkembang. Di Indonesia, prevalensi anemia kehamilan

relatif

tinggi, yaitu 38% -71.5% dengan rata-rata 63,5 % ibu hamil dengan anemia,
sedangkan di Amerika Serikat hanya 6%. Ibu hamil dengan anemia sebagian besar
sekitar 62,3 % berupa anemia defisiensi besi (ADB).

ETIOLOGI

Etiologi anemia dalam kehamilan terbagi menjadi dua yaitu :


1) Didapatkan (acquired)

Anemia defisiensi besi


Anemia karena kehilangan darah secara akut
Anemia karena inflamasi atau keganasan
Anemia megaloblastik
Anemia hemolitik
Anemia aplastik(7)

2) Herediter

Thalasemia
Hemoglobinopati lain
Hemoglobinopati sickle cell
Anemia hemolitik herediter(7)
Anemia disebabkan oleh penurunan produksi darah yaitu hemopoetik,

peningkatan pemecahan sel darah (hemolitik), dan kehilangan darah yaitu hemoragik.
Dalam kehamilan, anemia yang sering ditemukan adalah anemia hemopoetik karena
kekurangan zat besi (anemia defisiensi besi), asam folat (anemia megaloblastik), dan
protein.(8)

FAKTOR PENYEBAB
Pola Makan
Pola makan adalah pola konsumsi makan sehari-hari yang sesuai dengan
kebutuhan gizi setiap individu untuk hidup sehat dan produktif. Untuk dapat
6

mencapai keseimbangan gizi maka setiap orang harus menkonsumsi minimal 1 jenis
bahan makanan dari tiap golongan bahan makanan yaitu Karbohidrat, protein hewani
dan nabati, sayuran, buah dan susu. Seringnya ibu hamil mengkonsumsi makanan
yang mengandung zat yang menghambat penyerapan zat besi seperti teh, kopi,
kalsium. Wanita hamil cenderung terkena anemia pada trisemester III karena pada
masa ini janin menimbun cadangan zat besi untuk dirinya sendiri sebagai persediaan
bulan pertama setelah lahir.
Usia
Faktor umur merupakan faktor risiko kejadian anemia pada ibu hamil. Umur
seorang ibu berkaitan dengan alat alat reproduksi wanita. Umur reproduksi yang
sehat dan aman adalah umur 20 35 tahun. Kehamilan diusia < 20 tahun dan diatas
35 tahun dapat menyebabkan anemia karena pada kehamilan diusia < 20 tahun secara
biologis belum optimal emosinya cenderung labil, mentalnya belum matang sehingga
mudah mengalami keguncangan yang mengakibatkan kurangnya perhatian terhadap
pemenuhan kebutuhan zat zat gizi selama kehamilannya. Sedangkan pada usia > 35
tahun terkait dengan kemunduran dan penurunan daya tahan tubuh serta berbagai
penyakit yang sering menimpa diusia ini. Hasil penelitian didapatkan bahwa umur ibu
pada saat hamil sangat berpengaruh terhadap kajadian anemia.
Kepatuhan Ibu
Ibu hamil yang kurang patuh mengkonsumsi tablet Fe mempunyai risiko lebih
besar untuk mengalami anemia dibanding yang patuh konsumsi tablet Fe. Kepatuhan
menkonsumsi tablet Fe diukur dari ketepatan jumlah tablet yang dikonsumsi,
ketepatan cara mengkonsumsi tablet Fe, frekuensi konsumsi perhari. Suplementasi
besi atau pemberian tablet Fe merupakan salah satu upaya penting dalam mencegah
dan menanggulangi anemia, khususnya anemia kekurangan besi. Suplementasi besi
merupakan cara efektif karena kandungan besinya yang dilengkapi asam folat yang
sekaligus dapat mencegah anemia karena kekurangan asam folat. Konsumsi tablet
besi sangat dipengaruhi oleh kesadaran dan kepatuhan ibu hamil. Kesadaran

merupakan pendukung bagi ibu hamil untuk patuh mengkonsumsi tablet Fe dengan
baik. Tingkat kepatuhan yang kurang sangat dipengaruhi oleh rendahnya kesadaran
ibu hamil dalam mengkonsumsi tablet besi, inipun besar kemungkinan mendapat
pengaruh melalui tingkat pengetahuan gizi dan kesehatan. Kepatuhan ibu hamil
mengkonsumsi tablet besi tidak hanya dipengaruhi oleh kesadaran saja, namun ada
beberapa faktor lain yaitu bentuk tablet, warna, rasa dan efek samping seperti mual,
konstipasi.
Antenatal Care
Pemeriksaan Antenatal adalah pelayanan kesehatan bagi ibu hamil dan
janinnya oleh tenaga profesional meliputi pemeriksaan kehamilan sesuai dengan
standar pelayanan yaitu minimal 4 kali pemeriksaan selama kehamilan, 1 kali pada
trimester satu, 1 kali pada trimester II dan 2 kali pada trimester III. Dengan
pemeriksaan antenatal kejadian anemia pada ibu dapat dideteksi sedini mungkin
sehingga diharapkan ibu dapat merawat dirinya selama hamil dan mempersiapkan
persalinannya.
Paritas
Paritas adalah jumlah anak yang telah dilahirkan oleh seorang ibu baik lahir
hidup maupun lahir mati. Seorang ibu yang sering melahirkan mempunyai risiko
mengalami anemia pada kehamilan berikutnya apabila tidak memperhatikan
kebutuhan nutrisi. Karena selama hamil zat zat gizi akan terbagi untuk ibu dan
untuk janin yang dikandungnya. Berdasarkan hasil analisis didapatkan bahwa ibu
hamil dengan paritas tinggi mempunyai risiko lebih besar untuk mengalami anemia
dibanding yang paritas rendah.
PATOFISILOGI
Kehamilan selalu berhubungan dengan perubahan fisiologis yang berakibat
peningkatan volume cairan dan sel darah merah serta penurunan konsentrasi protein

pengikat gizi dalam sirkulasi darah, begitu juga dengan penurunan gizi mikro.
Peningkatan produksi sel darah merah ini terjadi sesuai dengan proses perkembangan
dan pertumbuhan masa janin yang ditandai dengan pertumbuhan tubuh yang cepat
dan penyempurnaan susunan organ tubuh. Adanya kenaikan volume darah pada saat
kehamilan akan meningkatkan kebutuhan zat besi.
Pada trimester pertama kehamilan, zat besi yang dibutuhkan sedikit karena
peningkatan produksi eritropoetin sedikit, oleh karena tidak terjadi menstruasi dan
pertumbuhan janin masih lambat. Sedangkan pada awal trimester kedua pertumbuhan
janin sangat cepat dan janin bergerak aktif, yaitu menghisap dan menelan air ketuban
sehingga lebih banyak kebutuhan oksigen yang diperlukan. Akibatnya kebutuhan zat
besi semakin meningkat untuk mengimbangi peningkatan produksi eritrosit dan
rentan untuk terjadinya anemia, terutama anemia defisiensi besi. (9,10)
Konsentrasi hemoglobin normal pada wanita hamil berbeda dengan wanita
yang tidak hamil. Hal ini disebabkan karena pada kehamilan terjadi proses
hemodilusi atau pengenceran darah, yaitu terjadi peningkatan volume plasma dalam
proporsi yang lebih besar jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit. Perubahan
hematologi sehubungan dengan kehamilan, antara lain adalah oleh karena
peningkatan oksigen, perubahan sirkulasi yang makin meningkat terhadap plasenta
dan janin, serta kebutuhan suplai darah untuk pembesaran uterus, sehingga terjadi
peningkatan volume darah yaitu peningkatan volume plasma dan sel darah merah.
Namun, peningkatan volume plasma terjadi dalam proporsi yang lebih besar sekitar
tiga kali lipat jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit sehingga terjadi
penurunan konsentrasi hemoglobin akibat hemodilusi. Hemodilusi berfungsi agar
suplai darah untuk pembesaran uterus terpenuhi, melindungi ibu dan janin dari efek
negatif penurunan venous return saat posisi terlentang, dan melindungi ibu dari efek
negatif kehilangan darah saat proses melahirkan.(10,11,12)

Hemodilusi dianggap sebagai penyesuaian diri yang fisiologi dalam


kehamilan dan bermanfaat bagi wanita untuk meringankan beban jantung yang harus
bekerja lebih berat dalam masa hamil, karena sebagai akibat hypervolemia cardiac
output meningkat. Kerja jantung lebih ringan apabila viskositas darah rendah.
Resistensi perifer berkurang, sehingga tekanan darah tidak meningkat. Secara
fisiologis, hemodilusi ini membantu maternal mempertahankan sirkulasi normal
dengan mengurangi beban jantung. (10,11,12)
Ekspansi volume plasma dimulai pada minggu ke-6 kehamilan dan mencapai
maksimum pada minggu ke-24 kehamilan, tetapi dapat terus meningkat sampai
minggu ke-37. Volume plasma meningkat 45-65 % dimulai pada trimester II
kehamilan, dan maksimum terjadi pada bulan ke-9 yaitu meningkat sekitar 1000 ml,
menurun sedikit menjelang aterm serta kembali normal tiga bulan setelah partus.
Stimulasi yang meningkatkan volume plasma seperti laktogen plasenta, yang
menyebabkan peningkatan sekresi aldosteron. (11,12)
Volume plasma yang terekspansi menurunkan hematokrit, konsentrasi
hemoglobin darah, dan hitung eritrosit, tetapi tidak menurunkan jumlah absolut Hb
atau eritrosit dalam sirkulasi. Penurunan hematokrit, konsentrasi hemoglobin, dan
hitung eritrosit biasanya tampak pada minggu ke-7 sampai ke-8 kehamilan, dan terus
menurun sampai minggu ke-16 sampai ke-22 ketika titik keseimbangan tercapai.
Sebab itu, apabila ekspansi volume plasma yang terus-menerus tidak
diimbangi dengan peningkatan produksi eritropoetin sehingga menurunkan kadar Ht,
konsentrasi Hb, atau hitung eritrosit di bawah batas normal, timbullah anemia.
Umumnya ibu hamil dianggap anemia jika kadar hemoglobin di bawah 11 g/dl atau
hematokrit kurang dari 33 % .(10)
DERAJAT

10

Nilai ambang batas yang digunakan untuk menentukan status anemia ibu
hamil, didasarkan pada criteria WHO tahun 1972 yang ditetapkan dalam 3 kategori,
yaitu normal (11 gr/dl), anemia ringan (8-11 g/dl), dan anemia berat (kurang dari 8
g/dl). Berdasarkan hasil pemeriksaan darah ternyata rata-rata kadar hemoglobin ibu
hamil adalah sebesar 11.28 mg/dl, kadar hemoglobin terendah 7.63 mg/dl dan
tertinggi 14.00 mg/dl.
Klasifikasi anemia yang lain adalah : (2,3,4)
a. Hb 11 gr% : Tidak anemia
b. Hb 9- <11 gr% : Anemia ringan
c. Hb 7 <9 gr%: Anemia sedang
d. Hb < 7 gr% : Anemia berat.

MANIFESTASI KLINIS

11

Kekurangan Asam
Folat

Kekurangan Protein

Kekurangan zat besi

Berkurang
pembentukan dan
terjadinya kelainan
sel darah merah

Berkurang
pembentukan
hemoglobin

Berkurang
pembentukan tissue
respiratory enzymes

Anemia
Megaloblastik

Anemia Defisiensi
Besi

Defisiensi
penggunaan oksigen

Defisiensi pengangkutan
oksigen di dalam darah

Gejala Klinis
Anemia

Gejala klinis dari anemia bervariasi, bergantung pada tingkat anemia yang
diderita.Berdasarkan gejala klinis anemia dapat dibagi menjadi anemia ringan, sedang
dan berat. Tanda dan gejala klinisnya adalah :
a) Anemia ringan : adanya pucat, lelah, anoreksia, lemah, lesu dan sesak.
b) Anemia sedang : adanya lemah dan lesu, palpitasi, sesak, edema kaki, dan
tanda malnutrisi seperti anoreksia, depresi mental, glossitis, ginggivitis,
emesis atau diare.
c) Anemia berat: adanya gejala klinis seperti anemia sedang dan ditambah
dengan tanda seperti demam, luka memar, stomatitis, koilonikia, pika,
gastritis, thermogenesis yang terganggu, penyakit kuning, hepatomegali dan
splenomegali bisa membawa seorang dokter untuk mempertimbangkan kasus
anemia yang lebih berat.(3,4,13)

DIAGNOSIS

12

Untuk

menegakkan

diagnosis

anemia

dalam

kehamilan

dibutuhkan

anamnesis, dimana akan diperoleh keluhan berupa pucat, lelah, anoreksia, lemah,
lesu, sesak, berdebar - debar, muntah - muntah, diare. Selain itu dari pemeriksaan
fisik dapat ditemukan edema kaki, tanda malnutrisi seperti anoreksia, depresi mental,
glossitis, ginggivitis, stomatitis, koilonikia, pika, gastritis, thermogenesis yang
terganggu, penyakit kuning, hepatomegali dan splenomegali sesuai dengan derajat
anemia yang diderita.(1,3,4,13)
Pemeriksaan laboratorium berupa indeks sel darah merah membantu
menentukan ada tidaknya kelainan abnormal pada sel darah merah seperti defisiensi
zat besi (MCV yang rendah) atau makrositosis (MCV yang tinggi). Hemoglobin atau
hematokrit harus diulang saat trimester ketiga (lebih kurang 28 sampai 32 minggu)
dan lebih sering jika diindikasikan. Ras tertentu harus mempunyai tes skrining untuk
kondisi tertentu seperti pada pasien kulit hitam harus menjalani tes Sickledex atau
elektroforesis hemoglobin untuk melihat sickle cell trait disease dan menentukan
defisiensi glucose 6-phosphate dehydrogenase.(1)

13

Algoritma untuk diagnosis anemia berdasarkan hasil darah laboratorium (9)

14

15

PEMBAGIAN
Anemia dalam kehamilan terbanyak dapat dibagi sebagai berikut :
a) Anemia defisiensi besi

62,3%

b) Anemia megaloblastik

29,0%

c) Anemia aplastik

8,0%

d) Anemia hemolitik

0,7%

Anemia yang akan dibahas adalah anemia yang sering ditemukan di Indonesia
yaitu anemia defisiensi besi dan anemia megaloblastik.(12)
ANEMIA DEFISIENSI BESI

Anemia dalam kehamilan yang paling sering ditemukan adalah anemia akibat
kekurangan zat besi. Kekurangan ini dapat disebabkan :
a) Kurang intake unsur zat besi dalam makanan.
b) Gangguan absorpsi zat besi : muntah dalam kehamilan mengganggu absorpsi,
peningkatan pH asam lambung, kekurangan vitamin C, gastrektomi dan kolitis
kronik, atau dikonsumsi bersama kandungan fosfat (sayuran), tanin (teh dan
-kopi), polyphenol (coklat, teh, dan kopi), dan kalsium (susu dan produk susu).
c) Kebutuhan besi yang meningkat
d) Banyaknya zat besi keluar dari tubuh : perdarahan.(9,10,12)
Kebutuhan

zat

besi

bertambah

selama

kehamilan,

seiring

dengan

bertambahnya usia kehamilan. Peningkatan penggunaan zat besi yang diabsorpsi di


dalam tubuh meningkat dari 0.8mg/hari di awal kehamilan hingga 7.5mg/hari pada
trimester akhir. Zat besi yang rata-rata dibutuhkan untuk wanita hamil adalah 800mg,
300 mg adalah untuk janin dan plasenta, dan 500 mg ditambahkan untuk hemoglobin

16

ibu. Hampir 200 mg zat besi hilang saat perdarahan persalinan dan post partum. Jadi
penyimpanan zat besi yang minimal di dalam tubuh pada wanita hamil adalah lebih
dari 500mg di awal kehamilan. Apabila zat besi tidak ditambah dalam kehamilan,
maka mudah terjadi anemia defisiensi zat besi, terutama pada kehamilan kembar,
multipara, kehamilan yang sering dalam jangka waktu yang singkat dan vegetarian.
Di daerah tropis, zat besi lebih banyak keluar melalui keringat dan kulit. Suplemen
zat besi setiap hari yang dianjurkan tidak sama untuk berbagai negara. Di Amerika
Serikat, untuk wanita tidak hamil, wanita hamil dan wanita yang menyusui dianjurkan
masing-masing 12mg, 15mg, dan 15mg. Sedangkan di Indonesia masing-masing 12
mg, 17 mg dan 17 mg.(4,6,8,12)
Prevalensi defisiensi besi, bagaimanapun, secara logis jauh lebih besar dari
anemia, menunjukkan bahwa sebagian besar wanita memasuki kehamilan dengan
asupan zat besi yang tidak memadai untuk memenuhi peningkatan kebutuhan zat besi
yang diperlukan untuk ekspansi massa sel darah merah pada ibu serta untuk
perkembangan janin dan plasenta. Sekitar 1000 mg zat besi yang diperlukan selama
kehamilan, 500 mg digunakan untuk mendukung perluasan massa hemoglobin ibu
dan 300 mg untuk perkembangan janin dan plasenta. (8)
Hampir semua kebutuhan zat besi terjadi pada paruh kedua kehamilan, ketika
pembentukan organ janin terjadi. Rata-rata, kebutuhan besi harian adalah antara 6 dan
7 mg dibandingkan dengan 1 mg / hari dalam kondisi fisiologis normal. Selama 6
sampai 8 minggu terakhir kehamilan, kebutuhan meningkat hingga 10 mg / hari.
Meskipun penyerapan zat besi yang meningkat secara substansial selama kehamilan
dan cukup pada pemenuhan zat besi wanita yang sehat, itu gagal untuk memenuhi
kebutuhan pemakaian zat besi wanita hamil. Pada wanita yang memasuki kehamilan
dengan cadangan zat besi rendah, suplemen zat besi sering gagal untuk mencegah
kekurangan zat besi. Lebih jauh lagi, kondisi seperti implantasi plasenta yang
abnormal dapat menyebabkan kehilangan darah kronis dan meningkatkan kebutuhan
zat besi selama kehamilan.(2)

17

Sehubungan dengan periode postpartum, peningkatan volume plasma selama


kehamilan yang secara proporsional lebih tinggi dari peningkatan massa sel darah
merah darah menghasilkan hemodilusi yang fisiologis. Akibatnya, ibu dilindungi dari
hilangnya sel darah merah selama perdarahan yang berhubungan dengan persalinan.
Namun, 5% dari persalinan disertai dengan kehilangan darah >1 L, dan gejala
anemia, termasuk gejala jantung, sehingga harusditransfusi darah. (2,3)Perdarahan
menahun yang menyebabkan kehilangan besi atau kebutuhan besi yang meningkat
akan dikompensasi tubuh sehingga cadangan besi makin menurun.(10)
Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut keseimbangan zat besi yang
negatif, yaitu tahap deplesi besi (iron depleted state). Keadaan ini ditandai oleh
penurunan kadar feritin serum, peningkatan absorpsi besi dalam usus, serta apusan
besi dalam sumsum tulang negatif. Apabila kekurangan besi berlanjut terus maka
cadangan besi menjadi kosong sama sekali, penyediaan besi untuk eritropoesis
berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia
secara klinis belum terjadi. Keadaan ini disebut sebagai iron deficient erythropoiesis.
Pada fase ini kelainan pertama yang dijumpai adalah peningkatan kadar free
protophorphyrin atau zinc protophorphyrin dalam eritrosit. Saturasi transferin
menurun dan kapasitas ikat besi total (total iron binding capacity = TIBC) meningkat,
serta peningkatan reseptor transferin dalam serum. Apabila penurunan jumlah besi
terus terjadi maka eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai
menurun. Akibatnya timbul anemia mikrositik hipokrom, disebut sebagai anemia
defisiensi besi (iron deficiency anemia).(13)

18

19

Terapi berdasarkan Hb

Gejala klinis anemia defisiensi besi adalah pucat, lemah, lesu, anoreksia,
sesak, depresi mental, nyeri kepala, berdebar-debar, rambut halus dan rapuh,
koilonikia, atropi papila lidah dan stomatitis. Pucat ditemukan di mukosa membran,
konjungtiva, kuku, dan telapak tangan. Pada kasus yang berat, ditemukan takikardia
dan takipnea.(4)
Penegakan diagnosis anemia defisiensi besi yang berat tidak sulit karena
ditandai ciri-ciri yang khas bagi defisiensi besi. Menggunakan pemeriksaan apusan
darah tepi dapat ditemukan mikrositosis dan hipokromasia. Anemia yang ringan tidak
selalu menunjukkan ciri-ciri khas itu, bahkan banyak yang bersifat normositer dan

20

normokrom. Hal itu disebabkan karena defisiensi besi dapat berdampingan dengan
defisiensi asam folat. Sifat lain yang khas bagi defisiensi besi adalah kadar zat besi
serum rendah, ferritin yang rendah, daya ikat zat besi serum tinggi, protoporfirin
eritrosit tinggi, reseptor transferin yang meningkat, dan tidak ditemukan hemosiderin
dalam sumsum tulang.
Apabila pada pemeriksaan kehamilan hanya hemoglobin yang diperiksa dan
Hb kurang dari 10gr/dl, maka wanita dapat dianggap sebagai menderita anemia
defisiensi besi, baik yang murni maupun yang dimorfis, karena tersering anemia
dalam kehamilan adalah anemia defisiensi besi. Nilai Hb yang kurang dari 10g/dl
dianggap sebagai anemia defisiensi besi yang ringan, sedangkanHb yang kurang dari
8g/dl dianggap sebagai anemia defisiensi besi berat.(2,12,10)

Diagnosis anemia defisiensi besi(6).


Terapi zat besi oral terbukti efektif dalam memperbaiki anemia defisiensi besi
pada banyak kasus. Kemanjurannya mungkin, namun terbatas pada banyak pasien
karena dosis bergantung pada efek samping, kurangnya kepatuhan dan penyerapan
zat besi yang tidak cukup di duodenum. Juga harusdicatat bahwa meskipun adabukti
yang mendukung perbaikan parameter status hematologi dan besi dengan
suplementasi besi oral, data pada peningkatan berat lahir dan berkurangnya kelahiran
premature masih kurang.(2,3)

21

Pemberian suplementasi besi setiap hari pada ibu hamil sampai minggu ke-28
kehamilan pada ibu hamil yang belum mendapat besi dan nonanemik (Hb <11g/dl
dan ferritin > 20 g/l) menurunkan prevalensi anemia dan bayi berat lahir rendah.(5)
Menurut Depkes RI (1999), tablet zat besi diberikan pada ibu hamil sesuai
dengan dosis dan cara yang ditentukan yaitu: (14)
Dosis pencegahan
Diberikan pada kelompok sasaran tanpa pemeriksaan Hb. Dosisnya yaitu
1 tablet (60 mg besi elemental dan 0,25 mg asam folat) berturut-turut selama
minimal 90 hari masa kehamilan mulai pemberian pada waktu pertama kali
ibu memeriksa kehamilannya.(14)
Dosis Pengobatan
Diberikan pada sasaran (Hb < ambang batas) yaitu bila kadar Hb<11gr%
pemberian menjadi 3 tablet sehari selama 90 hari kehamilannya.(14)
Pada beberapa orang, pemberian tablet zat besi dapat menimbulkan gejalagejala seperti mual, nyeri didaerah lambung, kadang terjadi diare dan sulit buang air
besar, pusing bau logam. Selain itu setelah mengkonsumsi tablet tersebut, tinja akan
berwarna hitam, namun hal ini tidak membahayakan. Frekuensi efek samping tablet
zat besi ini tergantung pada dosis zat besi dalam pil, bukan pada bentuk
campurannya. Semakin tinggi dosis yang diberikan maka kemungkinan efek samping
semakin besar. Tablet zat besi yang diminum dalam

keadaan perut terisi akan

mengurangi efek samping yang ditimbulkan tetapi hal ini dapat menurunkan tingkat
penyerapannya.(14)
Terapi parenteral hanya diberikan apabila terdapat kontraindikasi dengan
terapi oral. Zat besi parenteral diberikan dalam bentuk ferri secara intramuskular
dapat disuntikkan dekstran besi Imferon atau sorbitol besi. Hasilnya lebih cepat
dicapai, hanya penderita merasa nyeri di tempat suntikan. Akhir-akhir ini Imferon
banyak pula diberikan dengan infus dalam dosis total antara 1000-2000 mg unsur zat
besi sekaligus, dengan hasil yang sangat memuaskan.(11,12)

22

Walaupun zat besi intravena dan dengan infus kadang-kadang menimbulkan


efek samping, namun apabila ada indikasi yang tepat, maka cara ini dapat dilakukan.
Efek sampingnya lebih kurang dibandingkan dengan transfusi darah. Transfusi darah
sebagai pengobatan anemia dalam kehamilan sangat jarang diberikan walaupun
hemoglobinnya kurang dari 6gr/dL apabila tidak terjadi perdarahan. Darah
secukupnya harus tersedia selama persalinan, yang segera harus diberikan apabila
terjadi perdarahan yang lebih dari biasa, walaupun tidak lebih dari 1000 ml. Makanan
kaya zat besi yang dianjurkan untuk ibu hamil seperti daging sapi (besi dalam
hemoglobin dan mioglobin), daging ayam dan ikan (besi dalam mioglobin), sayuran
hijau dan kacang-kacangan (kaya zat besi dan asam folat).(8,12)
TERAPI PREPARAT BESI IV
Terdapat 3 jenis terapi dengan preparat besi IV, yaitu:
1. Iron Sucrose (Venofer, Vifor Pharma)
2. Iron Dextran (CosmoFer, Vitaline Pharma)
3. Ferric Carboxymaltose (FCM, Ferinject, Vifor Pharma)
INDIKASI:
Preparat besi intravena diindikasikan untuk pengobatan defisiensi zat besi
pada situasi berikut ini:

Menunjukkan intoleransi penggunaan zat besi oral


Terjadi kebutuhan klinis untuk mengantarkan dengan cepat preparat besi

untuk mengisi cadangan besi


Penyakit radang usus aktif di mana penggunaan zat besi oral tidak dapat

ditoleransi atau dikontraindikasikan


Pasien yang tidak patuh dengan terapi zat besi oral (15)

23

Zat besi oral tidak boleh diberikan bersamaan dengan penggunaan besi IV .
Dapat diberikan dengan jangka waktu 5 hari setelah terapi terakhir penggunaan
preparat besi IV. (15)
KONTRAINDIKASI:

Anemia yang tidak disebabkan oleh kekurangan zat besi

Iron Overload

Riwayat hipersensitivitas terhadap preparat besi parenteral

Riwayat sirosis hati

infeksi akut atau kronis

trimester pertama kehamilan

Gagal ginjal akut

Pasien dengan riwayat asma yang parah, eksim atau alergi atopik lainnya (15)

1. IRON SUCROSE
Pada jalur metabolisme besi, kenaikan jumlah retikulosit akan terjadi selama
minggu kedua dan setelah itu, tidak terjadi kenaikan yang berlebihan, diharapkan
terjadi kenaikan hemoglobin sekitar 1.5g / minggu

(15)

Dosis Test penggunaan:

24

Tabel penggunaan dosis test pada Venofer(15)


Dosis selanjutnya:
dosis berikutnya dapat diberikan 15 menit ( 100mg ) atau 30 menit ( 200mg ).

Tabel Penggunaan Dosis Lanjutan(15)


Terapi pada trisemester 2 dan 3:

25

Bagan penggunaan IV Venofer (15)

Efek samping

26

reaksi obat yang merugikan dalam uji klinis yang;

Reaksi anafilaktik yang tidak serius (Jarang)

Hipotensi

Demam, mual dan menggigil

reaksi di tempat suntikan

Manajemen efek samping

Reaksi anafilaksis atau alergi yang serius:hentikan infus / IM, pemberian


adrenalin, tindakan resusitasi.

Reaksi alergi ringan : hentikan infus dan pemberian antihistamin.

Episode Hipotensi dapat terjadi jika pemberian terlalu cepat: Kurangi waktu
infus.

2. IRON DEXTROSE
Protokol iron dextran
Indikasi :
Pengobatan anemia defisiensi besi pada pasien yang tidak dapat mengabsorbsi zat
besi secara oral.
Kontraindikasi :

Hipersensitif pada iron dextran complex


Digunakan secara berhati-hati pada penderita dengan asma, gangguan
hepar dan arthritis rheumatoid.

Dosis :
Tes Dosis :

0,5 mL i.v/i.m untuk permulaan terapi


Untuk i.v dosis, dilusi 25mg/0,5 mL dalam 50 mL isotonic saline solution
dan infus sekitar 15 menit.

Protokol iron dextran


Sediakan epinefrine di samping penderita. Observasi penderita selama 30
menit untuk melihat ada tidaknya reaksi anafilaktik.
27

Dosis (mL) :

0,0476 x berat badan (kg) x (14,8 observasi Hgb) + (1mL/5kg hingga

maksimum 14mL untuk penyimpanan zat besi)


Dosis maksimum i.v = 3000mg (60 mL)
Dilusi jumlah dosis di dalam 250-1000mL isotonic saline solution. Volume

yang sering digunakan 500mL


Konsentrasi maksimum = 50 mg/mL
Infus selama 1-6 jam (kecepatan tidak lebih dari 50mg/min). Batas waktu
infus yang sering digunakan sekitar 2-3 jam. Observasi pasien untuk
25mL yang pertama untuk mengobservasi ada tidaknya reaksi alergik.

Jangan menambah iron dextran pada total nutrisi parenteral.


Efek samping:

Kardiovaskular : flushing, hipotensi, kolaps kardiovaskular (<1%)


Sistem saraf Pusat : pusing, demam, nyeri kepala (>10%),

menggigil(<1%)
Dermatologik : urtikaria, flebitis (<1%), kelainan pewarnaan pada kulit

(hipopigmentasi, hiperpigmentasi).
Gastrointestinal : nausea, muntah, rasa metalik, perubahan warna pada urin

(1-10%)
Respiratori : diaphoresis (>10%).

Catatan : diaphoresis, urtikaria, demam, menggigil dan pusing mungkin timbul


24-48 jam pertama setelah diberikan i.v dan 3-4 hari setelah i.m. Reaksi
anafilaktik terjadi dalam menit-menit pertama setelah disuntik.
Observasi : Tekanan darah setiap 5 menit selama tes dosis. Lihat reaksi alergik
dan efek samping 3-4 hari pertama. Cek hemoglobin dan retikulosit.
Tabel menunjukkan cara pemberian preparat besi pada wanita hamil beserta efek sampingnya (5).

3. FERRIC CARBOXYMALTOSE
Indikasi:

Memperbaiki anemia defisiensi besi ketika sediaan oral / IM tidak efektif atau

tidak dapat digunakan


mengisi / mempertahankan cadangan besi saat dilakukan terapi erythropoietin

28

mengurangi kebutuhan transfusi darah berulang (16)

Kontraindikasi:

Riwayat hipersensitivitas terhadap Ferri Carboxymaltose.


Di bawah usia 14 tahun
Hamil pada trimester pertama
Anemia bukan karena defisiensi zat besi
Iron Overload atau gangguan dalam penggunaan zat besi dalam tubuh
Septik(16)

Pencampuran Ferric Carboxymaltose:

Tabel Pencampuran Ferric Carboxymaltose(16)

Dosis Penggunaan:

29

Perhitungan dosis kumulatif pada trimester kedua atau ketiga kehamilan harus
didasarkan pada berat badan sebelum kehamilan.

dosis pemberian zat besi kumulatif lebih besar dari 1000mg harus dibagi
menjadi dua DOSIS diberikan SETIDAKNYA DIBAGI PER SATU
MINGGU
-

Dosis hingga 20mg besi / kg berat badan ( maksimum besi 1000mg )


dapat diberikan sebagai dosis tunggal

Maksimal 1000mg besi dapat diberikan per minggu(16)

Efek Samping:

mual ( 3.1 % )
hipofosfatemia ( 1,9 % )
Reaksi pada tempat injeksi ( 1,6 % )
sakit kepala ( 1.4 % )
hipertensi ( 1,3 % )
pusing ( 1.2 % )

ANEMIA MEGALOBLASTIK
Anemia megaloblastik dalam kehamilan disebabkan karena defisiensi asam
folat (pterolyglutamic acid), jarang sekali karena defisiensi vitamin B12
30

(cyanocobalamin). Asam folat merupakan vitamin larut air yang sumbernya dari
daging, hati, kacang-kacangan dan sayuran hijau. Penyimpanan asam folat pada tubuh
adalah di hepar. Berbeda dari Eropa dan di Amerika Serikat frekuensi anemia
megaloblastik dalam kehamilan cukup tinggi di Asia. Hal itu erat hubungannya
dengan defisiensi gizi di negara yang berkembang. Anemia megaloblastik sering
ditemukan pada multipara yangberusia lebih dari 30 tahun, atau individu dengan diet
tidak adekuat (intake asam folat yang kurang). Faktor lain yang menyebabkan
terjadinya

anemia

megaloblastikadalah

pasien

yang

mempunyai

riwayat

penyakitseperti preeklampsia, eklampsia, sickle cell anemia, dan pasien yang masih
dalam pengobatan epilepsi (primidone atau fenitoin).(4,12,17)
Asam folat diperlukan untuk sintesa DNA di dalam tubuh, karena itu
diperlukan kebutuhan asam folat maksimum saat jaringan janin dibentuk. Defisiensi
asam folat terjadi disebabkan:
a) Intake yang kurang : diet yang kurang asam folat, muntah dalam kehamilan
b) Penggunaan asam folat meningkat : kebutuhan saat hamil bertambah, kecepatan
pertumbuhan janin, plasenta dan jaringan uterus.(8)
Turunnya kadar hemoglobin tidak terjadi sampai habisnya simpanan folat,
yaitu sekitar 90 hari. Gejala klinis termasuk lesu, anoreksia, depresi mental, glossitis,
ginggivitis, emesis atau diare biasa terjadi.(4)
Diagnosis anemia megaloblastik ditegakkan apabila ditemukan megaloblas
atau promegaloblas dalam darah atau sumsum tulang. Sifat khas anemia
megaloblastik dari apusan darah tepi adalah makrositer dan hiperkrom yang tidak
selalu dijumpai, kecuali bila anemianya sudah berat. Perubahan-perubahan dalam
leukopoesis, seperti hipersegmentasi granulosit dan polimorfonuklear yang
merupakan petunjuk bagi defisiensi asam folat. Defisiensi asam folat sering
berdampingan dengan defisiensi besi dalam kehamilan. Standar baku emas untuk

31

penegakan diagnosis anemia megaloblastik adalah dengan pemeriksaankadar serum


folat absorption test dan clearance test asam folat.(5,12)
Pada pengobatan anemia megaloblastik dalam kehamilan sebaiknya diberikan
terapi oral asam folat bersama-sama dengan zat besi. Tablet asam folat diberikan
dalam dosis 5-10mg/hari. Anemia megaloblastik jarang disebabkan oleh defisiensi
vitamin B12. Apabila anemia megaloblastik disebabkan oleh defisiensi vitamin B12,
diberikan dosis terapi oral minimum 6-9mg/hari. Karena anemia megaloblastik dalam
kehamilan pada umumnya berat, maka transfusi darah kadang-kadang diperlukan
apabila kehamilan masih preterm atau apabila pengobatan dengan berbagai obat
penambah darah bisa tidak berhasil.(4,12,17)
KOMPLIKASI
Anemia dalam kehamilan memberi pengaruh yang kurang baik bagi ibu, baik
dalam kehamilan, persalinan maupun dalam nifas dan masa selanjutnya. Berbagai
penyulit dapat timbul akibat anemia seperti :
1) Pengaruh Anemia terhadapKehamilan
a) Abortus (keguguran)
b) Persalinan prematurus
c) Gangguan pertumbuhan janin dalam rahim
d) Ancaman dekompensasi kordis (Hb< 6 gr%)
e) Molahidatidosa
f) Mudah terjadi infeksi
g) Hiperemesis gravidarum
h) Perdarahan sebelum persalinan
2) Pengaruh Anemia terhadap Persalinan
a) Gangguan his Inersia Uteri PTM ( Partus Tak Maju)
b) Ketuban pecah dini
c) Kala II dapat berlangsung lama dan partus lama
32

d) Kala uri dapat diikuti retensio plasenta.


3) Pengaruh Anemia pada Saat Nifas
a) Terjadi sub involusi uteri menimbulkan pendarahan post partum
b) Memudahkan infeksi puerpuerium
c) Pengeluaran ASI berkurang
d) Terjadinya dekompensasi kordis.
4) Pengaruh Anemia terhadap Janin
a) Kematian janin dalam kandungan
b) Berat bayi lahir rendah
c) Kelahiran dengan anemia
d) Cacat bawaan
e) Mudah terinfeksi sampai kematian perinatal
f) Inteligensi rendah.(1)
PROGNOSIS
Prognosis anemia defisiensi besi dalam kehamilan umumnya baik bagi ibu
dan anak. Persalinan dapat berlangsung seperti biasa tanpa pendarahan banyak atau
komplikasi lain. Anemia berat meningkatkan morbiditas dan mortalitas wanita hamil.
Walaupun bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita anemia defisiensi besi tidak
menunjukkan hemoglobin (Hb) yang rendah, namun cadangan zat besinya kurang,
yang baru beberapa bulan kemudian tampak sebagai anemia infantum.(12,17)
Anemia megaloblastik dalam kehamilan mempunyai prognosis cukup baik
tanpa adanya infeksi sistemik, preeklampsia atau eklampsia. Pengobatan dengan asam
folat hampir selalu berhasil. Apabila penderita mencapai masa nifas dengan selamat
dengan atau tanpa pengobatan, maka anemianya akan sembuh dan tidak akan timbul
lagi. Hal ini disebabkan karena dengan lahirnya anak kebutuhan asam folat jauh

33

berkurang. Anemia megaloblastik berat dalam kehamilan yang tidak diobati


mempunyai prognosis buruk. Angka kematian bagi ibu mendekati 50% dan bagi janin
90%.(4,12)

BAB III
KESIMPULAN

34

Anemia dalam kehamilan memberi resiko pada ibu dan janin sehingga setiap
wanita hamil perlu diberi sulfas ferrosus atau glukonas ferrosus, cukup 1 tablet sehari.
Selain itu, wanita dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein serta
sayuran yang mengandung banyak mineral dan vitamin. Pada umumnya asam folat
tidak diberikan secara rutin, kecuali di daerah dengan frekuensi anemia megaloblastik
yang tinggi. Apabila pengobatan anemia dengan zat besi tidak memberikan hasil yang
memuaskan, maka harus ditambah dengan asam folat.(14)
Anemia megaloblastik dalam kehamilan mempunyai prognosis cukup baik
tanpa adanya infeksi sistemik, preeklampsia atau eklampsia. Pengobatan dengan asam
folat hampir selalu berhasil. Apabila penderita mencapai masa nifas dengan selamat
dengan atau tanpa pengobatan, maka anemianya akan sembuh dan tidak akan timbul
lagi. Hal ini disebabkan karena dengan lahirnya anak kebutuhan asam folat jauh
berkurang. Anemia megaloblastik berat dalam kehamilan yang tidak diobati
mempunyai prognosis buruk. Angka kematian bagi ibu mendekati 50% dan bagi janin
90%.
Anemia dapat berpengaruh terhadap kehamilan, saat persalinan, masa nifas
serta pada janin, maka dari itu diharapkan penanganan yang baik dan kesadaran dari
ibu untuk selalu memeriksakan kehamilannya dan mepelajari faktor faktor yang dapat
beresiko bagi kehamilan.

BAB IV
DAFTAR PUSTAKA

35

1)

Nasution R. Hubungan tingkat pendidikan dan status ekonomi dengan


kejadian anemia pada ibu hamil di wilayah kerja UPTDK Puskesmas Desa
Barutahun 2011. http://rustonnasution.files.wordpress.com/2012/03/bab-i-vfinal.pdf.
Wijanti RE, Rahmaningtyas I, dan Widari D. Hubungan pola makan ibu hamil

2)

trimester III dengan kejadian anemia. Dalam: Tunas-tunas Riset Kesehatan


Volume

II

Nomor

bulan

Mei

2012.

http://isjd.pdii.lipi.go.id/admin/jurnal/22128590_2089-4686.pdf
Sutkin G, Isada N.B, Stewart M, Powell S. Hematologic complications. In:

3)

Evans A.T, Seigafuse S, Shaw R. et al, eds. Manual of obstetrics. 7 th edition.


Texas : Lippincott Williams & Wilkins, 2007; 328, 330-1.
Pernoll M.L. Medical and surgical complications during pregnancy

4)

:Hematologic disorders. In : Benson & Pernolls handbook of obstetrics


&gynecology. 10th edition. New York : McGraw-Hill Medical Publishing
Division, 2001; 435-8
Weiner C.P, Oh C. Coagulation and hematological disorders of pregnancy. In :

5)

Reece E.A, Hobbins J.C, GantN.F, eds. Clinical obstetrics, the fetus
&
rd
mother. 3 edition. Massachusetts : Blackwell Publishing, 2007; 849-51
6) Cunningham F.G, Hauth J.C, Bloom S.L, Leveno K.J et al. Hematological
disorders. In : William obstetrics. 22nd edition. New York : Mc-Graw Hill
Medical Publishing Division, 2005; 1143, 1145, 1148
7) Hanretty K.P. Systemic diseases in pregnancy. In : Hanretty K.P, Ramsden

I,

Callander R, eds. Obstetrics illustrated. 6th edition. London : Churchill


Livingstone, 2003; 137, 138, 141
8) Fairley D.H. Diseases in pregnancy. In : Lecture notes obstetrics and
9)

gynaecology. 2nd edition. Oxford : Blackwell Publishing, 2004; 140-2


Tristiyanti WF. Faktor-faktor yang mempengaruhi anemia pada ibu hamil
status di kecamatan Ciampea, kabupaten Bogor, Jawabarat. Bogor : Prodi Gizi
Masyarakat dan Sumber Daya Keluarga Fakultas Pertanian Institut Pertanian
Bogor.

10)

http://repository.ipb.ac.id/bitstream/handle/123456789/44643/A06wft.pdf
Sinurat
TS.
Anemia
dalam
kehamilan.
2012.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21579/5/Chapter%20I.pdf

36

11)

Pitkin J, Peattie A.B, Magowan B.A. Anemia in pregnancy. In : Obstetrics and


gynaecology, an illustrated colour text. 1 st edition. London : Churchill

12)

Livingstone, 2003; 32-3


Hudono S.T. Penyakit darah. Dalam : Wiknjosastro H, Saifuddin A.B,
Rachimhadhi T, eds. Ilmu kebidanan. Edisi ketiga. Jakarta : Yayasan Bina

13)

Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2006; 448, 450-7.


Szymanski L.M, Mumuney A.A. Hematologic disorders of pregnancy. In:
Fortner K.B, Szymanski L.M, Fox H.E, Wallach E.E et al, eds. The Johns
Hopkins manual of gynecology and obstetrics. 3rd edition. Maryland :

14)
15)

Lippincott Williams & Wilkins, 2007; 216


Anonim.
2011.
Suplementasi

Zat

Besi.

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/34941/4/Chapter%20II.
Anonim, 2008. Protocol for the use of iv iron sucrose.
http://www.transfusionguidelines.org/document-library/documents/protocolfor-the-use-of-iv-iron-sucrose/download-file/rtc-

16)

eeng_protocol_iv_iron_sucrose.pdf.
Anonim, Oktober 2013, REMOTE HEALTH ATLAS CLINICAL
PROTOCOL-INFUSION OF FERRIC (IRON) CARBOXYMALTOSE

17)

(FERINJECT)
http://remotehealthatlas.nt.gov.au/iron_infusion_protocol.pdf.
Samuels P. Hematologic complications of pregnancy. In Gabbe S.G, Niebyl
J.R, Simpson J.L et al, eds. Obstetrics normal and problem pregnancies.

5th

edition. Tennessee : Mosby Elsevier, 2007; 1050, 1052

37