Anda di halaman 1dari 38

Penyakit Graves: Komplikasi

Luigi Bartalena, MD Professor of Endocrinology, University of Insubria

Badai tirotoksik
Badai tiroid atau badai tirotoksik adalah sindrom akut yang mengancam jiwa
yang terjadi akibat eksaserbasi tirotoksikosis.Hal tersebut ki merupakan kondisi yang
jarang terjadi karena diagnosis dini dan terapi tiroksikosis, tatalaksana pre operatif
dan pasca operatif yang lebih baik.bagaimanapun, eksaserbasi akut dari tiroksikosis
disebabkan oleh penyakit yang sedang berlangsunng, terutama infeksi. Dulu badai
tiroid terjadi paling sering setelah pembedahan namun kini terjadi karena komplikasi
tiroksikosis yang belum pulih total atau hanya pulih sebagian, daripada komplikasi
pasca operasi.
Gambaran klinis
Ciri klasik dari badai tiroid adalah eksaserbasi yang tiba-tiba dan parah
tirotoksikosis, dengan demam, ditandai takikardia, tremor, mual dan muntah, diare,
dehidrasi,gelisah, agitasi ekstrim, delirium atau koma. Demam khas dan mungkin
lebih tinggi dari 105,8 F(41 C). Pasien mungkin menunjukkan psikosis atau
penurunan dari tingkah laku sebelumnya yang abnormal. Kadang-kadang badai tiroid
mengambil bentuk yang sangat berbeda, yang disebut badai apatis, dengankelemahan
ekstrim, apatis emosional, kebingungan, tidak ada atau demam rendah.
Tampak tanda dan gejala dekompensasi multiorgan.Salah satu contohnya
adalah delirium.Gagal jantung kongestif juga dapat terjadi dengan edema perifer,
hepatomegaly kongestif, dan distress nafas.Sinus takikardi atau takiaritmia, seperti
fibrilasi atrium, sering terjadi. Kerusakan hati dan ikterik dapat terjadi akibat gagal

jantung kongestif atau aksi langsung dari hormone tiroid di hati dengan malnutrisi
(bab 10). Demam dan muntah dapat menyebabkan dehidrasi dan azotemia
prerenal.Nyeri abdomen menjadi ciri yang paling utama.Gejala klinis lainnya dapat
tertutupi oleh infeksi sekunder seperti pneumonia, infeksi virus, atau infeksi saluran
nafas atas. Kematian dapat disebabkan aritmia jantung, gagal jantung kongestif,
hipertermia, atau faktor lain yang tidak teridentifikasi.
Badai tiroid biasanya dihubungan dengan penyakit graves tapi dapat juga
terjadi pada pasien dengan goiter nodular toxic. Kini, meskipun masih mengancam
jiwa, kematian akibat badai tiroid lebih jarang bila dapat dikenali secara tepat dan
ditatalaksana secara agresif di intensive care unit. Studi dari Jepang menyebutkan
bahwa angka mortalitas berkisar antara 9,5% dan 11%.
Insidensi
Dalam seri nelson dan becker yang dilaporkan pada tahun 1969, terdapat 21
kasus badai tiroid di antara 2.329 pasien akibat tiroksikosis (sekitar 1%). Pada seri
lain, dimana semua kasus dengan demam 38,3o C atau lebih pada periode pasca
operasi, dilaporkan insidensi badai tiroid sama tingginya dengan 10% pasien yang
diperasi. Beberapa pasien sekarang tampak menunjukkan gambaran klasik dari badai
tiroid namun pasien kadang ditemui dengan aksentuasi gejala tirotoksikosis yang
berhubungan dengan infeksi. Insiden badai tiroid saat ini mungkin bisa serendah
0,2kasus / 100.000 penduduk.
Penyebab
Badai tiroid biasanya terjadi beberapa jam setelah tiroidektomi dilakukan pada
pasien yang telah dipersiapkan pembedahan dengan potassium iodide tunggal.
Banyak di antara pasien tidak eutiroid dan tidak akandianggap disiapkan dengan tepat
untuk operasi dengan standar saat ini. Eksaserbasitirotoksikosis tampak pada pasien
yang dikirim terlalu cepat untuk operasi, tetapi tidak biasa pada pasien yang dikontrol

dengan obat antitiroid. Badai tiroid kadang terjadi pada pasien dioperasi karena
beberapa penyakit lainnya dengan thyrotoxic yang berat. Eksaserbasi berat pada
tiroksikosis jarang pada terapi 131-I untuk hipertiroidisme; beberapa di antaranya
dapat didefinisikan sebagai badai tiroid (6). Badai tiroid muncul paling sering setelah
infeksi

(1),

yang

tampaknya

untuk

mendorong

pelepasan

dari

kontrol

tirotoksikosis.Pneumonia, infeksi saluran pernapasan atas, infeksi enterik, atau infeksi


lain yang dapat menyebabkan kondisi ini. Penurunan insiden badai tiroid dapat
sebagian besar disebabkan peningkatan diagnosisdan terapi. Dalam kebanyakan
kasus, tirotoksikosis dikenali secara dini dan diobati dengan langkah-langkah
darinilai terapeutik yang diprediksi. Pasien secara rutin dibuat eutiroid sebelum
tiroidektomi atau terapi 131-I(7). Dengan penggunaan thionamides sebelum operasi,
kelenjar tiroidhanya mempunyai hormon yang disimpan dalam jumlah mnimal
sehingga meminimalkan pelepasan hormon tiroid akibat manipulasi.
Diagnosis
Diagnosis badai tiroid dibuat atas dasar klinis dan melibatkan langkahlangkah diagnostik yang biasa untuk tirotoksikosis.Skala semi-kuantitatif dan skor
terkait mengevaluasi keberadaan dan tingkat keparahanmanifestasi klinis mungkin
membantu

dalam

mengkonfirmasikan

diagnosis

(1,

3).Tidak

adakelainan

laboratorium yang abnormal.T4 bebas dan, jika mungkin, T3 bebas harus


diukur.serum totalT3 mungkin tidak terlalu tinggi atau bahkan normal, karena
berkurangnya T4 yang dikonversi menjadi T3 seperti yang diamatipada penyakit
nonthyroidal (1). Elektrolit, nitrogen urea darah (BUN), glukosa darah, fungsi hati
tes,dan kortisol plasma harus dimonitor.
Terapi
Badai tiroid merupakan kedaruratan endokrin yang harus ditatalaksana di
intensive care unit (tabel 12-1)

Tabel 1. Tatalaksana badai tiroid


Terapi suportif
1. istirahat
2. sedasi ringan
3. penggantian cairan dan elektrolit
4. vitamin dan nutrisi
6. terapi nonspesifik
7. antibiotic
8. cardio-supportive
9. cooling
Terapi spesifik
1. Propranolol (20 to 200 mg oral setiap 6 jam, atau 1 hingga 3 mg intravena setiap 4
hingga 6 jam)
2. Obat antithyroid (150 hingga 250 mg PTU atau 15 hingga 25 mg methimazole,
setiap 6 jam)
3. Potassium iodide (satu jam setelah obat antitorid dosis pertama)
4. 100 mg KI setiap 12 jam
5. Dexamethasone (2 mg setiap 6 jam)
Terapi yang mungkin berguna
1.Ipodate (Oragrafin) atau agen kontras iodinate lain
2. Plasmapheresis
3. Oral T4 and T3 binding resins
4. Dialysis

Jika obat tidak dapat diberikan oral (misalkan pada pasien yang tidak sadar),
dapat diberikan nasogastric tube atau enema.Pada beberapa negara di Eropa preparat
intravena telah digunakan.Jika pasien tirotoksik tidak pulih, obat antitiroid harus
diberikan. PTU, 150-250mg setiap 6 jam harus diberikan, jika memungkinkan,
daripada methimazole, PTU juga dapat mencegah konversi T4 menjadi T# jadi lebih
cepat menurunkan level T3. Methimazole (15-25 mg setiap 6 jam) dapat diberikan
oral atau jika perlu larutan murni dapat dibuat dalam 10 mg/ml cairan untuk
pemberian parenteral.Mehtimazole juga dapat diabsorpsi ketika diberikan per rektal
dalam bentuk suposituria. Satu jam setelah thinamide diberika, iodide harus

diberikan. Dosis 100 mg dua kali sehari lebih dari cukup.Kecuali pada gagal jantung
kongestif merupakan kontraindikasinya. Propranolol atau agen B blocker lain harus
diberikan sekali, oral atau parenteral dengan dosis yang besar, tergantung dari status
klinis pasien. Koreksi permanen dari tiroksikosis dengan 131-I atau tiroidektomi
segera, harus ditunda hingga eutiroid dipulihkan.Langkah pendukung lain harus
sepenuhnya dimanfaatkan, termasuk sedasi, oksigen, tatalaksana takikardia atau gagal
jantung kongestif, rehidrasi, multivitamin, transfusi suportif, dan cooling pasien
untuk menurunkan suhu tubuh. Antibiotic diberikan dengan anggapan infeksi
sementara menunggu hasil kultur.
Kelenjar adrenal mungkin terbatas dalam kemampuannya meningkatkan
produksi

steroid

selama

tiroksikosis.Jika

ada

kecurigaan

hipoadrenalisme,

hidrokortison (100-200 mg/ hari) atau setara harus diberikan. Dosisnya dapat
dikurangi dengan cepat ketika proses akutnya sudah reda. Farmakologis dosis
glukokortikoid (2 mg dexametason setiap 6 jam) secara akut menekan level serum T3
dengan

menurunkan

konversi

T4

menjadi

T3.

Efek

glukokortikoid

ini

menguntungkan padai tiroid dan mendukung penggunaan rutinnya di klinis.


Propranolol mengontrol takikardi, gelisah dan gejala lain.
Biasanya rehidrasi, replesi eletrolit, terapi penyakit yang sedang berlangsung
seperti infeksi, dan agen spesifik (obat antitiroid, iodine, propranolol, dan
kortikosteroid) menghasilkan perbaikan yang nyata dalam waktu 24 jam.Pendekatan
tambahan yang bervariasi telah dilaporkan tapi indikasi untuk penggunaannya masih
belum jelas.Contohnya, agen kontras kandung empedu oral seperti ipodate dan asam
iopanoic pada dosis 1-2 gram, yang menghambat konversi T4 perifer menjadi T3
dapat bermakna.Sayangnya, agen ini tidak lagi tersedia.Dialisis peritoneal dapat
menghilangkan hormone tiroid sirkulasi dan demikian juga plasmaferesis namun
menyebabkan kehilangan serum protein.

Ion-exchange resin yang diberikan oral (20-30 gram / hari sperti ColestipolHCl) dapat memerangkap hormone di saluran cerna dan mencegah resirkulasi.Terapi
ini jareang dibutuhkan.
Terapi antitiroid seharusnya dilanjutkan hingga eutiroidisme dicapai, ketika
keputusan apakah menggunakan obat antitiroid, pembedahan, atau terapi 131-I
dibuat.
Orbitopati Graves
Orbitopati Graves adalah manifestasi okular kompleks yang sering ditemukan
pada pasien dengan penyakit grave dan jarang pada pasien dengan tiroiditis
Hashimoto atau abdnormalitas tiroid yang nyata (atau disebut juga penyakit grave
eutiroid). GO merupakan ekspresi extratiroid pada penyakit graves.

Gambar 1: prevalensi GO pada sebuah seri, 346 pasien yang baru didiagnosis
dengan hipertiroid graves, GO dari sedang hingga berat termasuk 1 kasus yang
mengancam penglihatan distirod optic neuropathy (DON). Sumber Tanda ML et al.
Data insiden GO terbatas. Pada populasi di USA dilaporkan angka kejadian 16
kasus per 100.000 per tahun pada perempuan dan 2,9 kasus per 100.000 pada lakilaki. Pada studi large cohort terbaru dari pasien yang baru didiagnosis graves, sekitar

75% tidak melibatkan ocular, hanya 6% dengan GO sedang hingga berat, dan 0,3 %
menunjukkan GO yang mengancam penglihatan akibat dysthyroid optic neuropathy
(DON) (gambar 1). Pada populasi Danish, GO sedang hingga berat menunjukkan
insidensi 16,1 juta per tahun (perempuan: 26,7, laki-laki: 5,4). Terlibatnya ocular
biasanya bilateral meskipun seringnya asimetris namun unilateral hanya 15% dari
kasus. Onset GO jelas mempunya puncak bimodal di decade lima sampai tujuh
kehidupan, namun penyakit mata dapat terjadi di semua usia. Biasanya sering dialami
perempuan namun laki-laki cenderung lebih memiliki penyakit yang lebih berat,
seperti disarankan bahwa penurunan rasio perempuan dan laki-laki dari 9,3 di GO
ringan menjadi 3,2 di GO sedang berat dan 1,4 di GO berat. Ada hubungan dekat
antara onset GO dan onset hipertiroidisme. Sekitar 85% kasus GO dan
hipertiroidisme terjadi dalam 18 bulan, meskipun Go dapat mendahului (sekitar 20%
kasus) atau mengikuti onset hipertiroidisme (sekitar 40% kasus).
Terjadinya GO masih belum dipahami sepenuhnya, bagaimanapun, pada studi
kohort longitudinal, amelioration spontan diobservasi pada 2/3 kasus, ketika
terlibatnya ocular tidak berubah seiring waktu pada 20% dan progresif pada 14%.
Pengamatan bahwa GO ringan jarang progresif dan sering spontan sembuh telah
dikonfirmasi oleh strudi prospektif pada pasien dengan graves hipertiroid dan
dirangkum dalam studi tinjauan yang dipublikasi. Perlu dicatat bahwa GO tampaknya
berkurang dibandingkan dengan yang lalu. Sebuah tinjauan 100 pasien berturut-turut
pertama kali terlihat di unit tiroid-mata bersama pada tahun 1960 dan 1990
mengungkapkan penurunan proporsi pasien graves dengan GO dari 57% hingga 32%,
demikian juga penurunan pada proporsi GO berat dibandingkan dengan bentuk lebih
ringan yang diamatil, seperti

yang mungkin mencerminkan diagnosis dini dan

pengobatan hipertiroidisme dan orbitopathy. Harus dicatat bahwa studi multicenter


dilakukan oleh Grup Eropa pada Graves 'orbitopathy (EUGOGO) dilaporkan bahwa
40% dari pasien GO memiliki penyakit ringan, 33% memiliki GO sedang, dan 28%
memiliki penyakit mata yang parah (20). Dicatat juga bahwa angka-angka tersebut

dipengaruhi oleh fakta bahwa EUGOGO merupakan pusat rujukan dimana kasus GO
yang komples ditemui. Ringkasnya, berdasarkan studi terbaru dan tinjauan dari
literatur yang tersedia, dapat disimpulkan bahwa Go adalah penyakit yang jarang dan
biasanya muncul dalam bentuk yang parah.
Epidemiologi GO yang khas berhubungan dengan rokok. Prevalensi perokok
di antara perempuan graves dengan orbitopati lebih tinggi daripada perempuan
dengan graves tanpa GO atau dengan kontrol normal (Gambar 2). Merokok
merupakan predictor hipertiroidime dengan rasio resiko 1,93 pada perokok, 1,27
pada mantan perokok, dan 2,65 pada perokok berat. Pada studi case control, rasio odd
perokok untuk hipertiroidisme graves dengan GO adalah 1,7 tapi meningkat menjadi
7,7 untuk penyakit graves dengan GO. Apakah perokok pasif mempunyai efek yang
sama dengan perokok aktif masih belum jelas. Bagaimanapun pada survey di Eropa
terbaru, GO pada anak, prevalensi tertinggi anak dengan Go ditemukan pada negara
dimana prevalesni perokok remaja juga tertinggi dimana lebih dari 50 % anak berusia
kurang dari 10 tahun, tampaknya perookok pasif lebih berpengaruh terhadap
terjadinya GO daripada perokok aktif. Mekanismemerokok dapat memberikan efek
pada perkembangan GO masih belum jelas. Sebagai tambahan untuk efek iritatif
langsung dan modulasi rekasi imun di orbita, merokok berhubungan dengan
peningkatan volume jaringan ikat di orbital yang diukur dengan MRI dan dengan
peningkatan adipogenesis dan produksi asam hyaluronic dalan kultur fibrobloast
orbital in vitro.

Gambar 2: prevalensi perokok antara perempuan denga penyakit grave dengan GO


atau tanpa Go berhubungan dengan orbitopati. NTG: Non toxic goiter, c: control.
Sumber: bartalena et al
Patogenesis
Manifestasi klins dari GO dicerminkan dengan peningkatan volume orbital,
akibat peningkatakn jaringan fibroadiposa retrookuler dan pembengkakan otot
ekstraokuler. Jaringan orbital, termasuk otot, diinfitrasi oleh sel inflamasi, termasuk
linfosit, sel mast, dan makrofag. Proliferasi fibroblast orbital dan adiposit, keduanya
di ruang retrookuler dan di ruang perimisal, juga terkait dengan peningkatan produksi
glikosaminoglikans, yang bertanggungjawab terhadap perubahan edema di jaringan
ikat dan otot, disebabkan oleh sifat hidrofilik. Kontribusi relatif dari peningkatan
volume jaringan fibroadipose dan pembengkakan jaringan otot tidak selalu sama dan
predominan komponen tersebut diamati pada pasien berbeda dengan kesamaan gejala
klinis. Karena orbit adalah kaku, struktur tulang anterior dibatasi oleh septum orbital,
peningkatan volume orbital diturunkan dari proliferasi sel, infiltrasi inflamasi dan
edema, menghasilkan peningkatan tekanan intraorbital, perpindahan globe ke depan
(proptosis atau exoftalmus), disfungsi otot ekstraokuler menyebabkan diplopia dan
atau strasbismus, perubahan jaringan lunak dengan edema periorbital, hiperemi
konjungtiva dan kemosis. Jika proptosis, dimana dianggap sebagai bentuk
dekompresi spontan yang berat, subluksasi mata dapat terjadi.Proptosis bertanggung
jawab terhadap paparan kornea yang dapat berbahara pada malam hari pada
penutupan kelopak inkomplit (lagoftalmus) dan dapat terjadi ulserasi korneal yang
mengacam penglihatan, peningkatan volume otot menyebabkan komrepsi nervus
optic (dysthyroid optic neuropathy) terutama jika septum orbital sempit dan proptosis
minimal.Kompresi

nervus

optikus

terutama

jelas

pada

apex

orbital

dan

bertanggungjawab pada hilangnya penglihatan.Inflamasi orbital dan perubahan


anatomi terkait dapat menyebabkan kongestif vena dan limfatik yang berkontribusi
pada edema periorbital dan kemosis.Dengan waktu inflamasi mereda dan degenerasi

lemak otot dan fibrosis dapat bererahn untuk restriksi otot ektraokuler dan
strasbismus, dimana pada tahap ini, hanya dapat dikoreksi dengan pembedahan.
Meskipun telah disepakati bahwa GO merupakan kelaianan autoimun,
patogenesisnya masih belum dapat dipahami. Hipotesis patogenik yang masih
dipakai, berdasarkan hubungan antara panyakit tiroid dengan penyakit mata, limfosit
T autoreaktif diarahkan ke satu atau lebih antigen bersama dengan oleh tiroid dan
orbit infiltrate jaringan orbital dan otot ekstraokuler perimysium. Perekrutan sel T ke
orbit mungkin difasilitasi oleh molekul adesi.
Berikut pengenalan antigen, difasilitasi HLA kelas 2 ekspresi antigen pada
antigen presenting cells, T limfosit CD4+ mensekresi sitokin yang menjelaskan
respon imun oleh aktivasi linfosit T CD8+ atau sel autoantibodi yang memproduksi
sel B dan merangsang proliferasi fibroblast orbital. Analisa klon T-cell dari jaringan
orbit GO telah menunjukkan profil sekretori sitokin Th1 (interleukin-2, interferongamma, tumor necrosis factor-alpha) dan sitokin Th2 (interleukin-4, interleukin-5,
interleukin-10), yang kemungkinan berhubungan ke tahap-tahap berbeda dari
penyakit, dengan sitokin Th1 mendominasi lebih awal dan sitokin Th2 lebih akhir
dalam perjalanan GO45. Sitokin yang dihasilkan oleh sel T, makrofag dan fibroblas
melangsungkan proses inflamasi yang sedang berlangsung melalui beberapa
mekanisme, termasuk induksi ekspresi antigen HLA kelas 2, protein heat-shock,
CD40, prostaglandin, molekul adhesi, profilerasi fibroblas, diferensiasi fibroblast
preadiposit menjadi adiposity, dan rangsangan fibroblast untuk mensintesis dan
mensekresi glikosaminoglikan (30-32, 34). Observasi bahwa immunoglobulin G dari
pasien GO menyebabkan sintesis glikosaminoglikan dalam orbit fibroblas mereka
melalui reseptor IGF-I mungkin menunjukkan hal yang lebih akhir dapat
menggambarkan jalur layak dalam patogenesis GO (36). Peningkatan adipogenesis
dalam orbit pasien GO mungkin berkaitan dengan ekspresi berlebih dari gen yang
berhubungan dengan adiposit, seperti frizzled-related protein-1 yang disekresi, PPAR, adiponektin (37), dan dekat gen awal langsung yang bertindak sebagai pemicu

kaskade transkripsi berikutnya yang membimbing ke fenotipe adiposity (38).


Menariknya, ligan dari PPAR-gamma, seperti rosiglitazone, telah terbukti untuk
merangsang diferensiasi adiposity dalam jaringan orbit dalam kultur (39); sebagai
tambahan, pergerakan maju dari GO telah dilaporkan dalam seorang pasien yang
diserahkan ke pengobatan rosiglitazone untuk diabetes militus tipe 2 (40). Peran dari
PPAR-gamma agonis dalam pathogenesis GO adalah, akan tetapi, tidak tegas, karena
dalam orbit fibroblast GO dan praadiposit dalam kultur rosiglitazone menekan
pelepasan dari IFN-gamma-inducible kemokin CXCL10, yang memainkan peran
penting dalam fasa awal dari gangguan autoimun kelenjar gondok (41).
Riwayat autoantigen yang dikeluarkan tiroid dan orbit masih belum jelas.
Karena hipertiroidisme graves disebabkan oleh reseptor TSH (TSH-R) antibody
(TRA-b). TSHR-R mungkin dapat menjadi calon autoantigen yang paling masuk
akal.Ekspresi TSH-R ditunjukkan pada jaringan orbital pasien GA, baik pada mRNA
dan level protein. Akan tetapi, TSH-R juga diekspresi pada beberapa jaringan yang
tidak terlibat dalam penyakit graves dan orbipati, dan meskipun pada lever yang lebih
rendah, pada sampel dan kultur jaringan fibroadiposa orbital normal, di samping itu,
BALB/c tikus diinjeksikan dengan sel spleen baik fusi protein TSH-R atau dengan
TSH-R c DNA berkembang tiroiditis dengan tipe blok TRA-b tapi juga menunjukkan
perubahan patologis orbital (infiltrasisel mast dan limfositik, edema, gambaran
glikoaminoglikan) sama dengan yang tampak pada manusia GO. Model ini tidak
dapat direproduksi di laboratorium lain. Yang terbaru GO model tikus betina
dibuat.Pada model ini, beberapa tikus diimunisasi dengan TSH-A subunit manusia
oleh TSH reseptor plasmid in vivo elektroporasi menunjukkan infilitrasi luas yang
mengelilingi nervus optikus, meningkatkan adipogenesis, hipertrofi otot orbital,
eksoftalmus, dan kemosis. Peran dari reseptor TSH pada perkembangan GO dapat
didukung oleh temuan hubungan antara aktivitas GO yang diukur dengan Skor
Aktivitas Klinis. Jadi meskpun bukti tidak dapat disimpulkan TSH-R sepertinya
berperan pada patogenesis GO. Antigen lain yang diduga terlibat dalam patogenesis

GO adalah reseptor IGF1. Tinjauan terkini menyebutkan bahwa peningkatan level


reseptor IGF1 dilaporkan di fibroblast orbital sama baiknya pada sellinfosit B dan T
pada pasien graves, dan immunoglobulin menggantikan IGF1 dari ikatannya dengan
reseptor IGF1 yang juga ditemukan pada pasien-pasien ini. Pembatasan reseptor TSH
dan reseptor IGF1 telah ditunjukkan pada fibroblast orbital dan tirosit, menyarankan
bahwa dua reseptor dapat membentuk kompleks fungsional.Perangsangan TSHR oleh
monoclonal TSHR-stimulating antibody, M22, dapat diinhibisi oleh antibodi IGF-1Rblockingmonoclonal di fibroblast orbital.Terlibatnya IGF1r tidak spesifik untuk
penyakit graves, selama diimplikasi pada penyakit autoimun lain, seperti artritis
rheumatoid. Jadi meskipun terlibatnya IGF1R dalam patogenesis GO tampaknya
seperti menarik untuk dipertimbangkan, untuk sementara ini, autoimunitas tersebut
menyebabkan mekanisme awal dari reseptor TSH, ketika ekspresi IGF1R meningkat
berurutan dapat menjadi dasar untuk mengatur reaksi yang sedang terjadi di orbit.
Menariknya, dua laporan terbaru menemukan bahwa varian dengan TRAb, hanya
minoritas pasien dengan GO yang memiliki antibody untuk IGF1R. Ini dapat
dihubungkan dengan rendahnya sensitifitas dan spesifitas tes yang dgunakan untuk
mendeteksi antibody.
Atau, mungkin dipahami bahwa IGF-1 (dan / atau IGF-1R antibodi) yang
diproduksis

ecara

lokal

di

orbit

menjadirelevan

untuk

patogenesis

GO

(60).Autoantigens lainnya, termasuk beberapa antigen otot mata, reseptor asetilkolin,


thyroperoxidase,tiroglobulin, alpha-fodrin, telah diusulkan sebagai antigen yang
disangka, tetapi peran mereka yang sebenarnya adalah, untuk setidaknya, tidak pasti
(42).Peran faktor genetik dalam patogenesis GO tidak didefinisikan dengan baik, dan
tidak ada yang perbedaan mencoloktelah diamati antara pasien Graves 'dengan atau
tanpa GO terkait (61, 62).Sebuahhubungan antara GO dan MayorHistocompatibility
Complex (MHC), sitotoksik T-limfosit terkaitantigen-4 (CTLA-4) atau antar molekul
adhesi 1 polimorfisme gen telah dicari (61-64), tetapihasilnya tidak equivocal. GO
kemungkinan berasal dari interaksi kompleks antara faktor endogen daneksogen
faktor risiko (lingkungan) (10, 65). Yang terakhir mungkin lebih penting dan

termasuk rokok, disfungsi tiroid, dan, dalam subset dari pasien, terapi radioiodine
untuk hipertiroidisme Graves. Hubungan antara rokok dan GO telah didiskusikan di
atas (lihat paragraph di epidemiologi) baik hipertiroid dan hipotiroid tampaknya
berpengaruh negative terhadap obitopati. TRAb merupakan faktor resiko yang tidak
tergantung untuk GO dan dapat membantu memprediksi keparahan dan keluaran dari
penyakit mata. Terapi radioiodine untuk hipertiroidime graves dihubungkan dengan
progresi GO pada sekitar 15% kasus, meskipun ini memberikan efek sementara. Efek
ini sering diamati pada pasien yang telah memiliki GO lebih dahulu untuk terapi
radioiodine, rokok, level TRAb yang tinggi, atau yang dengan hipotiroidisme post
radioiodine yang tidak dikoreksi dengan tepat oleh terapi pengganti L-tiroksin.
Radioiodine dihubungkan dengan progresi GO dapat dicegah dengan pemberian
prednisone jangka oendek. Dosis rendah pada oral prednisone (0,2 mg/kgBB) selama
6 minggu dapat efektif untuk mencegah progresifitas GO terkait RAI dengan dosis
yang tinggi seperti yang digunkaan sebelumnya. Baik tiroidektomi maupun obat
antitiroid mempengaruhi orbitopati. Pengamatan di atas mempunya implikas praktis
untuk pencegahan GO (tabel 2) karena pasien GO seharusnya dicegah dari rokok,
disfungsi tioridnya harus dikoreksi dengan tepat, dan pada kasus terapi radioiodine,
oral prednisone jangka pendek harus diberikan.
Tabel 2. Faktor Risiko untuk progresi orbitopati Graves dan tindakan
preventif
Faktor Risiko

Tindakan Preventif

Merokok

Menghindari merokok

Hipertiroid

Menjadikan eutiroid melalui obat antitiroid


dan/atau mendapatkan kontrol permanen
melalui ablasi tiroid (thyroidectomy,
radioiodine)

Hipotiroid

Menjadikan
eutiroid
penggantian L-thyroxine

melalui

terapi

Terapi radioiodine untuk hipertiroid

Level antibodi reseptor TSH tinggi

Memberikan
prednison
oral
dengan
pemberian radioiodin. Jangan membiarkan
pasien tanpa terapi post-radioiodin
Kontrol hipertiroid secepat mungkin

Gambaran Klinis
Tanda dan gejala
Gambaran klinis GO termasuk perubahan jaringan lunak, proptosis, disfungsi
otot ekstraokular, abnormalitas normal, dan terlibatnya nervus optikus. Klasifikasi
NOSPECS (tabel 3) adalah alat yang digunakan untuk abnormalitas GO.
Rekomendasi untuk pengukuran GO di praktek klinis telah ditinjau oleh EUGOGO
dan grup lain (klasifikasi VISA). Perubahan jaringan lunak meliputi edema kelopak
mata dan pembengkakan periorbitasl, eritema kelopak, hiperemi konjungtiva, dan
kemosis, inflamasi pada karunkel atau plica, pengukuran dan klasifikasinya dapat
dilakukan dengan alat bantu atlas berwarna, yang dapat didownload ari websit
EUGOGO (www.eugogo.eu). Proptosis, protursi amat (eksoftalmos), biasanya diukur
dengan Hertel exophatmometer, nilai normalnya biasanya kurang dari 20 mm tapi
bervariasi tergantung ras, usia, gender, derajat myopia, dan harus dikembangkan di
setiap centel atau institusi.
Disfungsi otot ekstraokuler bertanggungjawab untuk diplopia (penglihatan
dobel), yang dapat secara subyektif didefinisikan sebagai intermiten (muncul ketika
posis membaca dan tatapan primer); pengukuran objektif fungsi otot ekstraokuler
dapat dilakukan pada beberapa metode termasuk pengukuran derajat duksi.Celah
palpebral dapat meningkat akibat beberapa faktor termasuk retraksi kelopak atas dan
atau

bawah,

proptosis.Retraksi

kelopak

dan

proptosis

bertanggungjawab

terhadappaparan kornea yang dapat menyebabkan kerusakan epitel kornea (keratopati


punctata), ulserasi dan perforasi kornea.Penutupan inkomplit mata saat malam hari

(lagosftalmos) dan tidak adanya fenomena Bell (tidak ada rotasi mata saat mata
berusaha ditutup) adalah faktor risiko dari kerusakan kornea. Tekanan intraocular
sering meningkat, terutama pada pandangan ke atas tapi abnormalitas ini jarang
berkembang menjadi glaucoma. Dysthyroid optic neuropathy, akibat kompresi nervus
optikus pada apex mata oleh pembengkakan otot ekstraokuler atau jarangnya untuk
pelonggaran nervus optikus pada kasus proptosis atau subluksasi mata, adalah GO
dengan eskpresi yang mengancam penglihatan. Dapat didiagnosis meluli funduskopi
yang menunjukkan pembengkakan diskus yang menurunkan ketajaman penglihatan,
test buta warna abnormal, sensitifitas kontras, perimetri, visual potensial evoked, dan
respon pupil.
Gambar 3. Pasien wanita dengan GO berat yang
moderat.

Terdapat

pembengkakan

periorbital,

injeksi pembuluh darah konjungtiva, proptosis,


dan retraksi kelopak mata.

Gambar 4. Pasien laki-laki dengan


GO berat yang moderat. Terdapat
pembengkakan periorbital, hiperemis
konjungtiva, esotropia (strabismus)
pada mata kiri.
Gambar 5. Pasien laki-laki dengan GO berat yang
moderat. Terdapat edema kelopak ata superior, injeksi
pembuluh darah konjungtiva ringan, proptosis, dan retraksi
kelopak mata atas.

Gambar 6. Pasien wanita dengan GO berat.


Terdapat

pembengkakan

periorbital,

hiperemis palpebra, hiperemis konjungtiva,


proptosis

(terutama

mata

kiri),

edema

karunkel. Motilitas mata berkurang, terdapat


lagophthalmos, terdapat dua ulser kornea pada mata kiri dan punctata kornea pada
mata kanan, penurunan ketajaman penglihatan mata kiri (5/10). CT scan
menunjukkan pembesaran otot ekstraokular (khususnya rektus medial dan rektus
inferior) pada kedua mata, tetapi tidak ada kompresi yang relevan pada nervus
optikus di apex orbita.
Tabel 3. Klasifikasi NOSPECS tentang perubahan mata pada penyakit Graves
Kelas

Tingkat

Tanda dan Gejala

Tidak ada tanda dan gejala

Hanya tanda (retraksi kelopak mata atas,


tanpa proptosis)

Keterlibatan jaringan lunak dengan gejala


(lakrimasi berlebihan, mata terasa berpasir,
rasa

tidak

nyaman

retrobulbar

dan

photophobia, tetapi tidak diplopia); Tanda


objektif adalah sebagai berikut:
0

Tidak ada

minimal (edema konjungtiva dan kelopak,


injeksi konjungtiva, rasa penuh pada
kelopak, sering dengan ekstrusi lemak
orbita, kelenjar lakrimal yang teraba,
pembengkakan

otot

ekstraokular

pada

kelopak bawah)
B

Moderat (yang diatas termasuk chemosis,


lagophthalmos, rasa penuh pada kelopak)

C
3

Berat
Proptosis terkait kelas 2 hingga 6 saja
(Ketidaksamaan 3 mm atau lebih diantara

mata, atau
jikamm
terdapat
progresi 3 mm atau
Tidak
ada (20
atau kurang)

minimal (21-23 mm)

moderat (24-27 mm)

berat (28 mm atau lebih)

Keterlibatan

otot

ekstraokular

(biasa

dengan diplopia)
0

Tidak ada

minimal (keterbatasan gerak, terlihat pada


sudut pandang yang ekstrim)

moderat (restriksi gerakan tanpa fiksasi


posisi)

C
5

berat (fiksasi posisi global)


Keterlibatan

kornea

lagophthalmos)
0

Tidak ada

(terutama

karena

minimal (bintik di kornea)

moderat (ulserasi)

berat (berawan, nekrosis, perforasi)

Pandangan hilang (karena keterlibatan


nervus optikus)
0

Tidak ada

minimal (diskus yang pucat, atau defek


lapang pandang, visus 20/20 hingga 20/60)

moderat (diskus yang pucat, atau defek


lapang

pandang,

visus

20/70

hingga

20/200)
Berat (kebutaan, contoh, kegagalan untuk
kmenerima cahaya, visus kurang dari
20/200)

Gejala dari GO (Tabel 4) termasuk, perubahan pada penampakan okular


terkait dengan pembengkakan periorbital dan proptosis, lakrimasi berlebihan,
diplopia dengan atau tanpa strabismus, pandangan kabur, yang dapat menjadi jelas
dengan berkedip (karena lakrimasi berlebihan) atau menutup satu mata (untuk
melihat gangguan otot ekstraokular) atau dapat menetap (kemungkinan karena
neuropati optikus, terutama jika berhubungan dengan area abu-abu pada lapang
pandang mata). Penurunan tajam penglihatan, keterlibatan nervus optikus dapat
terjadi dengan penurunan persepsi warna. Diplopia bisa tidak muncul jika terdapat
keterlibatan otot ekstraokular secara simetris pada kedua mata.
Tabel 4. Gejala terkait dengan orbitopati Grave
1. Perubahan pada tampilan mata, terutama pembengkakan kelopak atau periorbital,
bulging pada mata.

2. Lakrimasi berlebihan, sering saat bangun tidur.


3. Penutupan mata yang tidak sempurna pada saat tidur, yang dilaporkan oleh
pasangan / keluarga.
4. Photophobia, perlu melindungi mata dengan lensa gelap.
5. Meningkatnya sensitivitas mata kepada faktor iritatif selain cahaya (misal, angin,
asap, polusi)
6. Ketidaknyamanan okular, dideskripsikan sebagai terasa seperti mengganjal atau
berpasir, sering dikatakan sebagai alergi.
7. Nyeri okular, baik yang berhubungan maupun tidak berhubungan dengan
pergerakan mata.
8. Sakit leher, dengan postur kepala abnormal (torcicullum).
9. Diplopia
a.Intermiten: muncul hanya saat lelah atau bangun tidur
b.Tidak konstan: muncul hanya saat memandang pada sudut ekstrim
c.Konstan: juga muncul pada posisi membaca dan melihat biasa
10. Pandangan kabur
a.Hilang dengan berkedip
b.Tidak hilang dengan berkedip
11. Penurunan persepsi warna

Manifestasi klinis dari GO memiliki dampak negatif pad kualitas hidup dan
aktivitas sehari-hari pada individu yang mengalami. Dengan menggunakan kuesioner
kualitas hidup terkait kesehatan / health-related quality of life (HRQL), seperti SF-36
dan bentuk lebih singkatnya, terlihat bahwa GO terkait dengan perubahan signifikan
pada beberap afungsi, termasuk fungsi fisik, fungsi peranan, fungsi sosial, kesehatan
mental, persepsi kesehatan umum, dan nyeri secara fisik. Menariknya, perubahan
pada parameter HRQL ini mirip dengan pasien yang memiliki penyakit inflamasi
usus besar, dan bahkan lebih berat daripada pasien yang diobservasi dengan diabetes
mellitus, gagal jantung atau emfisema. Karena kuesioner HRQL luas dan tidak
mengarahkan secara spesifik kepada penyakit tertentu, sebuah kuesioner kualitas
hidup spesifik GO / GO-specific quality of life (GO-QoL) dikembangkan dan
divalidasi dalam studi klinis. Kuesioner ini (dapat diunduh dari EUGOGO di
www.eugogo.eu) terdiri dari 16 pertanyaan, 8 berfokus pada diplopia dan penurunan

tajam penglihatan pada fungsi fisual, dan 8 pertanyaan berikutnya mengenai


perubahan penampilan fisik pada fungsi sosial. GO-QoL merupakan alat yang
bermanfaat untuk menilai diri sendiri dan melihat hasil pengobatan pada GO.
Aktivitas dan Keparahan. Definisi dari keparahan GO terkadang rancu dan
dapat merefleksikan pandangan yang berbeda. Menurut definisi EUGOGO terbar, GO
ringan dikarakteristikan oleh satu atua lebih fitur berikut: retraksi kelopak minor (<2
mm), keterlibatan jaringan lunak ringan, exophthalmos <3 mm diatas normal menurut
ras dan jenis kelamin, transien atau tidak diplopia, dan paparan kornea; fitur tersebut
biasanya memiliki dampak minor pada kehidupan sehari untuk menyesuaikan
immunosupresi dan pembedahan; GO sedang-berat memiliki lelih dari satu hal
berikut: retraksi kelopak >2 mm, keterlibatan jaringan lunak sedang atau berat,
exophthalmos >3 mm diatas normal sesuai ras dan jenis kelamin, diplopia yang
konstan dan tidak konstan; pasien dengan kategori ini memiliki dampak pada
kehidupan sehari-hari dengan menggunakan immunosupresan (jika GO aktif) atau
dengan intervensi pembedahan (jika GO tidak aktif); GO yang dapat mengancam
penglihatan dikarenakan dysthyroid optic neuropathy (DON) atau kerusakan kornea,
membutuhkan intervensi segera (Tabel 5). Penilaian keparahan khususnya
berhubungan dengan pengambilan keputusan kapan pasien harus diterapi dengan
tatalaksana agresif (baik dengan obat atau pembedahan) atau secara sederhana
melalui pengukuran lokal atau general. Fitur GO penting lainnya adalah aktivitas.
Walaupun, seperti yang disebutkan di atas, perjalanan alami GO masih belum
dimengerti sepenuhnya, secara umum diketahui bahwa GO melalui fase awal dari
aktivitas, dikarakteristikan oleh eksaserbasi progresif dari manifestasi okuler sampai
fase plateau tercapai; kemudian GO akan hilang secara spontan, tetapi remisi dapat
kembali secara parsial. Pada fase inaktif, hanya sisa manifestasi mata yang tetap ada
(misal, proptosis, strabismus karena perubahan otot fibrotik), tetapi inflamasi telah
menetap dan kecil kemungkinan untuk kambuh. Belum diketahui berapa lama proses
ini menjadi sempurna, tetapi sebagian besar percaya bahwa hal ini memakan waktu

sekitar 6 bulan sampai dua tahun. Pengenalan fase berbeda dari penyakit ini sangatlah
penting, karena penyakit aktif, secara dasar dikarakteristikan oleh adanya inflamasi,
dapat berespon dengan terapi immunosupresan, yang tidak akan efektif ketika GO
kambuh. Indikator berbeda telah dilakukan untuk menilai aktivitas GO, termasuk
durasi singkat pengobatan (<18 bulan), positivitas dari octreoscan, penurunan
reflektivitas otot ekstraokular pada ultrasound orbital, pemanjangan waktu relaksasi
T2 pada MRI, peningkatan kadar glikosaminoglikan pada urin, tetapi masih kurang
baik dalam spesifitas dan akurasi. Sebuah alat yang bermanfaat untuk menilai
aktivitas GO dipresentasikan oleh Clinical Activity Score (CAS), yang dapat dihitung
secara mudah dan direkomendasikan oleh EUGOGO pada penilaian GO secara rutin
dalam praktek klinis, klinik spesialis multidisipliner, dan untuk percobaan klinis.
Pada formulasi asli terdapat 10 item, yang kemudian dikurangi menjadi 7
ketika direvisi oleh komite masyarakat tiroid. (Tabel 6) Jika satu poin diberikan
kepada setiap item, CAS, yang secara dasar merefleksikan inflamasi mata, berkisar
dari 0 (tidak ada aktivitas) hingga 7 (aktivitas maksimal); GO dinyatakan aktif jika
CAS > 3.
Tabel 5. Penilaian keparahan orbitopati Graves
Derajat keterlibatan okular
GO ringan

Retraksi

Ciri
kelopak minor

keterlibatan

jaringan

(<2

lunak

mm),
ringan,

exophthalmos <3 mm diatas normal


sesuai ras dan jenis kelamin, transient
atau tidak diplopia, paparan kornea

GO sedang-berat

terkait lubrikan
Retraksi kelopak >2 mm, keterlibatan
jaringan sedang-berat, exophthalmos >3
mm atau diatasnya sesuai rs dan jenis

GO mengancam pandangan

kelamin, diplopia inkonstan atau konstan


Terdapatnya neuropati optikus dysthyroid
dan/atau kerusakan kornea

Diambil dari Bartalena & EUGOGO


Tabel 6. Clinical Activity Score (CAS)
1.
2.
3.
4.
5.

Nyeri retrobulbar spontan


Nyeri pada pergerakan bola mata
Eritema kelopak mata
Injeksi konjungtiva
Chemosis
6. Pembengkakan karunkel
7. Edema kelopak atau terasa penuh
Satu poin diberikan untuk tiap item, jika ada. CAS adalah jumlah dari skor tungal,
berkisar dari 0 (inaktif) sampai 7 (aktivitas maksimal). GO aktif bila CAS>3.

Diagnosis
Diagnosis GO biasanya mudah ditemukan pada pemeriksaan mata. Walaupun
tidak terlalu dibutuhkan pada pasien Graves, CT scan atau MRI dari orbita dapat
mengkonfirmasi diagnosis dengan memperlihatkan pembesaran otot ekstraokular
(tanpa keterlibatan tendon) dan/atau peningkatan jaringan fibroadiposa orbita.
Pembesaran otot ekstraokular dan peningkatan volume jaringan fibroadiposa sering
ditemukan pada pasien Graves tanpa manifestasi klinis di mata. Pencitraan pada
orbita sangat berguna untuk mendeteksi tanda kompresi nervus optikus, yang
mendukung diagnosis neuropati optikus. Pencitraan diperlukan pada bentuk GO yang
asimetris atau unilateral, untuk menyingkirkan proptosis, pembengkakan periorbital,
inflamasi, atau diplopia yang disebabkan kelainan selain GO. Termasuk tumor primer
atau metastasis, abnormalitas vaskular (contoh, fistula sinus cavernosus carotis,
aneurisma carotis, trombosis sinus cavarnosus, perdarahan subaraknoid, hematoma
subdural), gangguan graulomatous. Angiogram atau venogram dapat dibutuhkan

untuk diagnosis. Octrescan dapat berguna untuk mengidentifikasi pasien dengan GO


aktif, namun perannya pada klinis praktis maish terbatas, serta biayanya yang masih
tinggi.
Managemen
Managemen

GO

berdasarkan

pendekatan

multidisipliner

termasuk

endokrinologis, ophthalmologis, bedah mata, radiologis, dan radioterapis. Pada


sebuah survey tentang managemen GO berdasarkan kuesioner yang didistribusikan
kepada anggota European Thyroid Association, European Society of Ophthalmic
Plastic and Reconstructive Surgery, dan European Association of Nuclear Medicine,
96% dari peserta menyatakan bahwa pendekatan GO secara multidisiplin sangat
berharga, walaupun 21% pasien pada akhirnya tidak diterapi dengan pendekatan
multidisiplin. Pendekatan terapeutik untuk pasien GO harus berdasarkan keparahan
penyakit dan aktivitasnya.
GO Ringan. Kebanyakan pasien memiliki GO ringan, yang tidak
membutuhkan terapi agresif dan seringkali self-limiting. Jika aktivitas GO ringan,
pengukuran lokal secara sederhana dapat dilakukan untuk melegakan gejala
simtomatis. Photophobia dapat diatasi dengan kacamata hitam; kekeringan pada
kornea dapat diatasi dengan air mata buatan atau lubrikan topikal, secara khusus
diindikasikan pada lagophthalmos; dapat juga dengan menutup mata menggunakan
plester saat malam hari; retraksi kelopak dapat dikendalikan (dengan derajat
keberhasilan yang bervariasi) dengan tetes -blocking (berguna untuk menaikkan
tekanan intraokular) atau dengan injeksi toksin botullinum, elevasi tempat tidur dapat
membantu menurunkan pembengkakan periorbital akibat kongesti; diplopia ringan
sering dikendalikan dengan prisma (jika dapat ditolransi). Pemastian merupakan hal
yang penting, dan pasien harus diinfokan mengenai penyakit matanya yang kecil
kemungkinan untuk berproses menjadi bentuk yang berat, biasanya dengan

stabilisasi. Pengendalian disfungsi tiroid merupaakn hal yang penting, karena progresi
sering berkaitan dengan hiper- atau hipotiroid; riwayat merokok juga penting, karena
hal tersebut berkaitan dengan penurunan kesempatan untuk berkembangnya proptosis
dan diplopia, dan menurunakn angka kejadian GO yang berkembang menjadi berat.
Pasien yang tidak dapat berhenti merokok oleh dirinya sendiri, harus ditolong oleh
klinik pemberhentian rokok profesional, organisasi, kelompok, dimana mereka dapat
menderikan konseling, terapi behaviour, pengobatan farmakologik. Sebuah penelitian
RCT yang dilakukan oleh EUGOGO pada pasien kohort yang besar dengan GO
ringan menunjukkan bahwa suplementasi selenium untuk 6 bulan memiliki efek
menguntungkan pada GO ringan dibanding dengan placebo dan dapat mencegah
progresinya untuk berubah menjadi bentuk yang lebih berat. Namun, selenium, untuk
efek anti inflamasi dan immunomodulator, harus dianggap sebagai alat therapeutik
pada GO ringan dan juga pengukuran preventif. Walaupun selenium juga berguna
sebagai terapi adjuvant pasien dengan GO sedang-berat.
Tabel 7. Managemen orbitopati Graves ringan
Tanda dan/atau gejala dan atau

Terapi

masalah terkait
Photophobia

Kacamata hitam

Terasa berpasir atau mengganjal

Air mata buatan atau salep mata

Retraksi kelopak mata

Tetes mata alpha-blocking. Injeksi toksin


Botulinum

Peningkatan TIO

Tetes mata alpha-blocking

Lagophthalmos

Menutup mata dengan plester mata saat tidur

Disfungsi thyroid (hiper/hipo)

Restorasi euthyroidism, secara tepat

Merokok

Berhenti merokok

Ketakutan mengenai progresivitas

Edukasi perjalanan klinis GO ringan

penyakit
Managemen klinis dan prevensi dari Pemberian Selenium
progresi

GO sedang-berat. Managemen GO sedang-berat bergantung tidak hanya pada


keparahan, tetapi juga aktivitas orbitopathy (Tabel 8). Pengobatan medis memberikan
keuntungan pada pasien dengan GO aktif, dengan tanda dan gejala inflamasi,
disfungsi otot ekstraokuller, progresi abnormalitas okular sebagai kesatuan. Sebagai
kontras, dalam GO lama dengan proptosis kronik dan residual, diplopia stabil
dan/atau strabismus, tetapi tidak ada bukti inflamasi. Neuropati optik dysthyroid,
adalah ekspresi orbitopati berat yang sering, aalah sebuah emergensi yang dapat
mengancam penglihatan, yang membutuhkan pengobatan sefera. Bila tidak ada
respon terhadap pengobatan medikamentosa (high-dose intravenous glucocorticoids),
dekompresi orbital harus diawaasi.
Tabel 8. Managemen orbitopati Graves sedang-berat
Tatalaksana

Validitas

Glukokortikoid

Dipublikasikan

Radioterapi orbita

Dipublikasikan

Dekompresi orbita

Dipublikasikan

Rehabilitasi operasi (pembedahan kelopak Dipublikasikan


mata)
Analog Somatostatin

Belum divalidasi (octreotide, lanreotide)

Intravenous immunoglobulins

Belum divalidasi

Cyclosporine

Aplikasi terbatas

Antioksidan

Selenium (tervalidasi hanya untuk GO


ringan)

Rituximab

Data terbatas (tidak tervalidasi dalam


RCT)

Etanercept

Data terbatas (tidak tervalidasi dalam


RCT)

Ablasi thyroid dengan 131-I dan/atau

Kontroversial

operasi

Glukokortikoid adalah yang utama pada medikamentosa GO. Telah


digunakan selama berdekade karena efek anti inflamasinya, tetapi juga karena mereka
memberikan aksi immunosupresif yang berguna untuk mengendalikan orbiotpathy.
Berikutnya termasuk interferensi antara limfosit T dan B, penurunan neutrofil dan
makrofag, penurunan regulasi molekul adhesi, inhibisi sekresi sitokin, inhibisi sekresi
glycosaminoglycan. Secara lokal (subkonjungtiva atau retrobulbar) yang diberikan
glukokortikoid lebih sedikit efektif dibanding glukokortikoid secara sistemik,
walaupun respon yang pengembangan diplopia dan reduks pada disfungsi otot
ekstraokular telah dilaporkan dalan studi RCT terbaru tentang injeksi periocular dari
triamcinolone acetate. Glukokortikoid telah lama digunakan secara oral. Rute
pmeberian ini memiliki beberapa kekurangan: dosis tinggi harus membutuhkan setiap
hari (misal, prednisone 60-100 mg setiap hari sebagai dosis awal, atau equivalen
dengan steroid lain), tatalaksana berlangsung selama beberapa bulan (paling sedikit 56 bulan), rekurensi sering tergantung dengan tapering off obat, efek samping
(khususnya Cushings syndrome) sering. Pada 20 tahun belakangan ini, rute intravena
telah menjadi yang paling banyak digunakan. Glukokortikoid intravena lebih efektif,
dengan respon yang baik dibanding dengan obat oral, dan lebih ditoleransi daripada
oral.

Sebagai

bukti,

pada

sebuah

placebo-controlled

randomized

trial,

methylprednisolone intravena (empat siklus pada dosis 500 mg untuk 3 hari berturut
pada interval 4 minggu) secara efektif, perubahan pada inflamasi dan disfungsi otot
ektraokular pada 5 dari 6 pasien (83%), tetapi hanya satu dari 11 pasien yang diterapi
dengan plasebo, Glukokortikoid lebih efektif pada jaringan lunak, perubahan
inflamasi, disfungsi otot ektraokular, dan neuropati optik dysthyroid, dimana
proptosis dan kerusakan otot mata kurang responsif. Namun, harus dicatat bahwa
kerusakan liver berat, yang ditandai dengan meningkatnya konsentrasi serum dari
enzim hepati, ditemukan pada 7 dari 800 pasien yang dioabti (sekita r0,8%), tiga
diantaranya meninggal. Penyebab dari hepatotoksikitas masih belum jeals, tetapi
dapat termasuk juga toksiksitas glukokortikoid pada hepar, presipitasi hepatitis,
reaktivasi mendadak dari sistem imun karena pemberhentian obat yang mengarahkan
pada hepatitis autoimmune. Dosis kumulatif dari glukokortioid juga penting,
semenjak tidak ada kasus gagal liver dilaporkan pada RCT terbaru, yang lebih efektif
dan tepat dosis. Pada percobaan ini, dosis kumulatif dari methylprednisolone adalah
4,5 gram, diabgi dalam infus 12 minggu 2 jam (500 mg untuk 6 infus pertama, 250
mg untuk 6 sisanya). Sebuah surveyor berbasi kuesioner yang beranggotakan
European Thyroid Association menunjukkan heterogenitas luas pada regimen dari
terapi glukokortikoid intravena untuk GO aktif yang sedang-berat. Dalam sebuah
multicener terbaru, RCT dari kohort besar pasien dengan GO aktif sedang-berat
memperlihatkan bahwa dosis kumulatif 7.5 g dari methylprednisolone berhubungan
dengan hasil terapi yang lebih baik daripada dosis rendah (sekitar 5 g atau 2.25 g),
tetapi juga menyebabkan efek samping yang lebih sering. Namun, dosis kumulatif
harus diperhitungkan untuk aktivitas GO. Dalam kasus apapun, rekomendasi saat ini
adalah dosis kumulatif glukokortikoid per pemberian tidak boleh melebihi 8 gram.
Efek samping dari glukokortikoid dosis tinggi masih menjadi permasalahan yang
relevan. Pasien harus diterapi di pusat spesialis dibawah survey yang ketat.
Radioterapi orbital adalah terapi non-surgical lain pada managemen GO.
Tujuan dan indikasi nya serupa dengan glukokortikoid; sebagai tambahan, iradiasi

memicu radiosensitivitas limfosit T yang menginflitrasi orbit. Iradiasi sekarang ini


menggunakan dosis kumulatif 20 Gray yang terfraksi dalam 10 hari x 2 Gray selama
2 minggu, walaupun regimen lain dapat efektif secara sama. Respon baik telah
dilaporkan dalam 60% pasien yang diterapi. Beberapa tahun belakangan ini, dalam
sebuah debat tentang efektivitas sebenearnya dari radioterapi orbital, dan dibanding
dengan survey tahun 1996, survey yang berbasis kuesioner tahun 2006 oleh
EUGOGO di Eropa, menunjukkan bahwa diantara pengobatan GO sedang-berat,
terdapat penggunaan steroid lebih banyak dan iradiasi lebih sedikit. Namun, hasil dari
beberapa studi random dikonfirmasi, kecuali satu, efikasinya. Radioterapi orbita
merupakan prosedur yang aman untuk menghindari efke jangka panjang dan
komplikasi. Retinopati yang telah ada sebelumnya berkaitan dengan diabetes mellitus
atau hipertensi memperlihatkan kontraindikasi terhadap penggunaannya. Seperti pada
glukokortikoid, radioterapi orbita paling efektif pada perubahan inflamasi jaringan
lunak dan disfungsi otot ekstraokular dengan recent-onset. Radioterapi orbital dapat
digunaakn sendiri atau secara kombinasi dengan glukokortikoid. Hubungan ini akan
memberikan efek yang lebih lama pada iradiasi; pada dua studi random prospektif,
terapi kombinasi terbukti untuk lebih efektif dibandingkan terapi tunggal. Apakah
kombinasi dari glukokortikoid intravena dan radioterapi orbital lebih efekti dibanding
glukokortikoid intravena saja masih belum diputuskan.
Diantara pengobatan yang lain, perhatian khsus diberikan kepada somatostatin
analog, octreotide dan lanreotide. Penggunaannya pada GO didukung oleh observasi
bahwa reseptor somatostatin diekspresikan pada perbukaan kedua fibroblas orbital
atau limfosit orbita pada pasien GO, dan positivitas dari otreoscan orbital dapat
memprediksi respon GO terhadap terapi immunosupresive. Setelah sebuah penelitian
optimis berbasiskan hasil positif dan studi yang kecil dan tak terkontrol, empat RCT
terbaru menunjukkan bahwa octreotide dan lanreotide hanya memiliki marginal dan
efek relevan buruk pada GO; penggunaan nya masih belum diputuskan. Analog
somatostatin seperti pasreotide yang memiliki efek inhibitor lebih kuat pada

adipogenesis orbital daripada octreotide in vitro, Mungkin lebih efektif bila tetap
didemonstrasikan secara in vivo.
Cyclosporine, digunakan pada GO sebagai properti immunosupresif, telah
dilaporkan hanya pada dua RCT. Cyclosporine memiliki efikasi yang rendah
dibanding glukokortikoid sebagai agen terapi tunggal, walaupun kombinasi kedua
obat dapat lebih efektif daripada masing-masing obat secara tunggal. Namun,
penggunaan cyclosporine memungkinkan untuk dinaikkan pada pasien yang secara
relatif resisten terhadap glukokortikoid dimana aktivitas GO persisten membuat untuk
melanjutkan intervensi medis. Efek samping dari cyclosporine belum diketahui
dengan pasti dan harus dipertimbangkan dengan hati-hati. IVIG dilaporkan memiliki
efek baik pada GO dalam beberapa studi, tetapi tidak pada studi lain; hanya dua studi
yang dilakukan dengan random. Tetapi, penggunaan IVIG sekarang ini tidak
direkomendasikan, juga karena harganya yang mahal dan kemungkinan risiko dari
penggunaan produk turunan plasma.
Obat yang menjanjikan untuk manajemen GO adalah rituximab. Agen ini
merupakan sebuah antibodi monoklonal mendeplesi sel-B CD20+ secara original
digunakan untuk non-Hodgkin lymphoma sel-B, tetapi kemudian digunakan untuk
sel-B (dan sel-T) autoimun yang kemudian mengarah ke gangguan autoimun. Obat
ini telah digunakan untuk GO baik pada penelitian kecil maupun pada penelitian
preliminer tak terkontrol. Penggunaan rituximab rasional, berdasarkan pengetahuan
mengenai patogenesis GO. Data yang tersedia menyarankan bahwa rituximab
memiliki efek yang baik pada GO derajat sedang hingga berat dan GO aktif, dengan
tingkat kejadian merugikan yang rendah. Tiga randomized clinical trials sedang
berlangsung, hasilnya nanti menentukan apakah rituximab merupakan obat yang
berguna dalam mengobati GO.

Dekompresi orbita adalah suatu hal penting dalam penanganan GO, dengan
glukokortikoid dan radioterapi orbital. Hal ini bertujuan untuk memperluas ruang
yang tersedia akibat isi orbita yang meningkat dengan menghilangkan bagian dinding
tulang orbita dan atau jaringan fibroadiposa orbita. Tindakan ini diindikasikan pada
pasien yang kemungkinan akan mengalami kehilangan penglihatan di masa
mendatang akibat adanya neuropati optik dan tidak berespon tepat terhadap
glukokortikoid intravena. Indikasi lai yang peting dalam pembedahan dekompresi
direpresentasikkan oleh erusakan kornea akibat paparan bola mata pada pasien
dengan proptosis, atau oleh karena subluksasi bola mata rekuren, yang menarik saraf
opti dan menyebabkan kebutaan. Dalam beberapa tahun terakhir, teknik pembedahan
semakin maju dan risiko bedah semakin berkurang, indikasi dekompresi orbita telah
diperluas, termasuk koreksi residu masalah kosmetik. Terdapat berbagai teknik
dekompresi orbital, bertujuan untuk menghilangkan bagian satu, dua, tiga atau 4
dinding orbita (dasar, atap, dinding lateral, dinding medial) begitu pula bagian
jaringan fibroadiposa retroorbita. Perbedaan pilihan pembedahan sebaiknya
didiskusikan dengan pasien mengenai komplikasi, terjadinya de novo sebagian atau
diplopia yang memburuk, seringkali terjadi setelah pengambilan dasar orbita.
Penghilangan jaringan fibroadiposa dapat dilakukan bersama dengan atau tidak
bersama dengan pengambilan tulang, akan tetapi menghilangkan jaringan lemak saja
berhubungan dengan penurunan reduksi proptosis.
Pembedahan rehabilitatif termasuk pembedahan untuk strabsmus atau retraksi
bulu mata. Pembedahan otot ekstraokuler bertujuan mengoreksi sisa-sisa diplopia
setelah terapi medis dan.atau bedah pada GO. Waktu pembedahan sangat krusial,
karena tidak boleh dilakukan ketika GO aktif, dilakukan setelah GO dalam keadaan
inaktif selama 6 bulan. Tujuan akhir pembedahan otot mata aalah untuk meluruskan
mata, menghindari postur kepala abnormal dan menghilangkan visi binokuler single
dalam posisi primer dan membaca, operasi multipel dibutuhkan untuk meraih tujuan
ini. Pembedahan bulu mata dapat segera dilakukan dalam keadaan gawat darurat,

namun jarang, pada pasien dengan ulserasi kornea dan keratitir terpapar, tapi biasanya
dilakukan untuk memperbaiki malposisi kelopak mata setelah perawatan medis untuk
dekompresi orbital. operasi kelopak mata biasanya merupakan langkah terakhir dari
rehabilitasi.
Ablasi tiroid. Penyakit Graves apakah seharusnya di terapi dengan terapi
ablatif (terapi radioiodin, tiroidektomi, atau keduanya) atau non-ablatif (thionamid)
masih belum jelas. Pendukung ablasi tiroid membenarkan pedekatan ini dengan
menyebtkan hubungn patogenesis antara tiroid dan orbita: mengambil antigen tiroidorbita dan limfosit T reaktif mungkin memberi dampak baik bagi mata; pendukung
terapi tiroid non-ablatif menyarankan bahwa mengontrol titoksikosis dengan obat
antitiroid dapat dihubungkan dengan reduksi fenomena autoimun yang dapat
direfleksikan dengan ameliorasi kondisi okuler; terlebih lagi, jia sudah dipicu, GO
dapat berproses dengan sendirinya terapi tiroid. Dua penelitian retrospektif
menunjukkan bahwa ablasi tiroid total (tiroidektomi diikuti oleh terapi radioiodin,
seperti pada kanker tiroid) dihubungkan dengan peningkatan manaifestasi klinis GO.
Sebuah penelitian randomized, controlled clinical trial terbaru menunjukkan bahwa,
dibandingkan dengan tirodektomi totl, ablasi tiroid total memiliki hasil ynag lebih
baik pada pasien GO yang diberikan glukokortikoid intravena. Penelitian cohort
follow-up menunjukkan bahwa dalam jangka panjang ablasi tiroid total tidak lebih
baik dibandingkan dengan tiroidektomi total, walaupun telah dihubungkkan dengan
pencapaian hasil terbaik dengan perawatan medis dan kemungkinan sebelumnya
untuk mengirim pasien menjalankan pembedahan rehabilitatif. Penelitian kohort lain
mengambil kesempatan untuk menunda terapi definitif hipertiroidisme hingga GO
disembuhkan. Maka dari itu, terapi tiroid secara optimal pada pasien GO masih
menjadi dilema.
DERMOPATI TIROID DAN ACROPACHY

Dermopati tiroid (disebut juga myxedema pretibia atau myxedema


terlokalisasi) merupakan manifetasi extratiroid tidak lazim penyakit Graves (lebih
jarang dari autoimun tiroiditis kronis). Hal ini hampir selalu terjadi pada pasien
Graves yang juga mengalami GO. Pada tinjauan 178 pasien konsekutif dengan
dermopati tiroid, hanya 4 pasien tidak terdapat bukti adanya penyakit mata.
Bagaimanapun juga, dalam sebuah penelitian epidemiologi komunitas, hanya 4%
pasien GO yang juga mengalami dermopati tiroid, walaupun yang terakhir lebih
sering pada pasien GO parah. Lebih sering terjadi pada pasien usia tua daripada usia
muda, terlebih lag pada perempuan. Lesi kulit edamatousa dan plak tebal,
terlokalisasi di area pretibial; bagaimanapun mereka jarang ditemukan di area kulit
yang lain, seperti kaki, ekstremitas atas, bahu, punggung, hidung. Prevalen lokalisasi
pada area pretibial dihubungkan dengan posisi mekanik. Terjadinya lesi di lokasi
yang jarang, sering didahului oleh trauma lokal. Terdapat tiga tipe klinis: nodular,
difus, dan elephantiasis. (Gambar 7)

(Gambar 7)

(Gambar 8)

(Gambar 9)

Secara histopatologi, lesi kulit dikarateristikkan dengan akumulasi fibroblast


teraktivasi (dan sel mast), dengan peningkatan produksi glikosaminoglikan pada
dermis da jaringan subkutan. Di mana pada kulit normal perkiraan 5% asam

mukopolisakarida adalah asam hyaluronat, pada myxedema pretibia hal tersebut


meningkat 90%. Glikosaminoglikan berperan pada retensi cairan, kompresi
subsekuen dan oklusi pembuluh limfe, dan limfedema. Maka dari itu, pada GO,
fibroblast nampaknya berperan pada patogenesis myxedema terlokalisasi. Hal ini
lebih didukung oleh penemuan variabilitas terbatas pengunaan sel reseptor T gen V
pada myxedema pretibia, menunjuk pada respon imun primer antigen spesifik
limfosit T. Terlebih lagi, kasus dengan acropachy, limfosit mengenali fibroblast lokal.
IgG dari ppasien dengan myxedema pretibia ditunjukkan utuk menstimulasi sintesis
proteoglikan fibroblast kulit. Fibroblast dari jaringan pretibia kontrol menunjukkan
peningkatan sintesis asam hialuronat ketika diekspos ke sera pasien dengan
hipertiroid Graves, sedangkan fibroblast dari myxedema pretibia distimulasi oleh
sera normal dan sera pasien. Pada GO, TSH-R diimplikasikan pada patogenesis
myxedema terlokalisasi. TSH-R diekspresikan di fibroblast kulit perifer dai pasien
dengan myxedema terlokalisasi, keduanya di mRNA dan di tingkat protein.
Bagaimanapun, TSH-R juga diekspresikan pada kulit normal. Begitu juga,
imunoreaktivitas TSH-R terdeteksi di fibroblast kultur dari myxedema pretibia,
walaupun spesifitas penemuan ini masih harus dibentuk. Seperti yang telah
disebutkan di atas, IgG pasien Graves dengan myxedema terlokalisasi dilaporkan
untuk menstimulasi produksi glikosaminoglikan pada fibroblast kulit kultur, namun
data ini tidak tegas, karena IgG dari subyek normal sama efektifnya di penelitian lain.
Kesimpulannya,

walaupun mekanisme patogenik masih belum sepenuhnya

terelusidasi, myxedema terlokalisasi muncul sebagai hasil dari reakdi autoimun


memicu proliferasi fibroblast dan peningkatan sekresi glikosaminoglikan.
Dari sudut pandang klinis, myxedema terlokalisasi muncul sebagai lesi kulit
berwarna terang (kadang kning kecoklatan), seringnya dengan tekstur kulit jeruk.
Lesi kulit dikarakteristikkan dengan hiperpigmentasi dan hiperkeratosis. Mereka
biasanya menunjukkan masalah kosmetik dan asimtomatik, tapi terkadang disertai
gatal dan nyeri, atau secara fungsional penting, misalkan bermasalah dalam

menggunakan sepatu, khususnya bentuk elephantiasis myxedema terlokalisasi.


Banyak kasus myxedema terlokalisasi ringan tidak membutuhkan terapi, tetapi lesi
sedang hingga berat atau ketika ada masalah kosmetik, glukokortikoid topikal
diaplikasikan dengan penutupan plastik oklusif memberikan efek menguntungkan
pada pasien. Jika dibutuhkan, terapi diulang hingga remisi klinik muncul. Ketika
myxedema terlokalisasi tersebut parah dan luas, terapi denyut steroid, atau fisioterapi
dekongestif , sebuah kombinasi drainase limfatik manual, pembebatan, latihan dan
perawatan kulit yang teliti dapat dicoba. Pada pasien dengan myxedema pretibial
yang sangat berat dan melemahkan, suatu terapi kombinasi bedah eksisi dan
octreotida menunjukkan efek baik yang terus bertahan hingga 9 tahun pemeriksaan
lanjutan. Bagaimanapun, tidak ada efek substansial dilaporkan oleh karena teraii
octreotida jangka panjang pada tiga pasien dengan myxedema terlokalisasi. Dua
penelitian penggunaan IgG intravena pada beberapa pasien telah dilaporkan memiliki
hasil yang berbeda. Maka dari itu, pembebatan kompresi dan glukokortikod topikal
masih menjadi terapi cost effective untuk myxedema terlokalisasi.
Acropachy merupakan manifestasi ekstratiroidal yang sangat jarang pada
penyakit Graves, biasanya pada GO parah dan myxedema terlokalisasi, keparahan
tersebut berhubungan dengan proses autoimun. Hal tersebut lebih sering terjadi pada
wanita

daripada

pria.

Dikarakteristikkan

dengan

clubbing

finger,

dengan

pembengkakan jaringan lunak konkomitan tangan dan kaki. Abnormalitas ini


biasanya tidak nyeri dan asimetris. Pada GO, terdapat hubungan kuat dengan
merokok. Pada pemeriksaan x-ray menunjukkan pembengkakan jaringan lunak dan
formasi tulang subperiosteal. Belum ada terapi yang dapat menyembuhkan
abnormalitas acropachy tiroid ini, yang kemngkinan terjadi dalam jangka panjang.

Gambar 10. Acropachy tiroid


MANIFESTASI KLINIS ABNORMALITAS JANTUNG
Hipertiroidisme biasanya dihubungkan dengna gejala kardiovaskular relevan
dan perubahan hemodinamik kardiovaskular. Tirotoksikosis meningkatkan kebutuhan
jantung dengan perubahan kronotropik dan inotropik. Cardiac output meningkat
akibat peningkatan stroke volume dan laju nadi cepat. Hal ini memungkinkan
efisiensi metabolik otot jantung berkurang. Iritabilitas jantung meningkat. Peninjauan
dengan stress echocardiography menunjukkan pada hipertiroidisme mengganggu
kronotropik,

kontraktilitas

dan

cadangan

vasodilator

kardiovaskuler,

yang

bertanggungjawab terhadap konversi eutyroidisme. Pada penelitian matched case


control terbaru dan besar, gejala dan tanda kardiovaskuler, termasuk palpitasi, nyeri
dada, dyspnea, batuk, orthopneu, apex berpindah, murmur, krepitasi dada lebih sering
terjadi pada pasien hipertiroid dibandingkan dnegan kontrol, dan beberapa pasien
masih terdapat gejala tersebut meskipun telah mendapat terapi tiroid dan sudah
eutiroidisme. Penemuan perubahan kardiovaskuler yang sering terjadi ini pada pasien
hipertiroid dapat dihasilkan oleh hormon tiroid itu sendiri, dengan perburukan akibat
hipertiroidisme gangguan kardiovaskular akan muncul, atau dengan terjadina
abnormalitas kaardiovaskular novel. Pentingnya abnormalitas kardiovaskular
menggarisbawahi mengenai observasi bahwa mortalitas pasien hipertiroid meningkat,
sebagian akibat efek kardiovaskular. Kesimpulan yang sama juga diperoleh di

penelitian berbasis komunitas pada orang tua, yang bagaimanapun juga definisi
hipertiroidisme didasarkan pada penemuan rendahnya serum TSH, yang tidak
merefleksikan pengeluaran hormon tiroid, tetapi hasil dari sindrom penyakit nontiroid.
Prolaps katup mitral ditemukan lebih banyak pada pasien hipertiroid (43%)
daripada kontrol (18%). Peningkatan insiden ini mungkin terjadi akibat peningkatan
tonus adrenergik, autoimunitas, atau cardiac output teraugmentasi dihubungkan
dengan tirotoksikosis. Sebagian besar pasien tirotoksikosis merupakan pasien dewasa.
Terutama dengan goiter nodular toksik dalam kelompok 50-70 tahun, yang memiliki
insiden relatif tinggi terhadap penyakit jantung. Hal ini tidak mengejutkan bahwa
abnormalitas jantung gejlanya lebih menonjol dibandingkan gejala tirotoksikosis.
Deyut pprematur frekuen dan takikardi paroksismal kadanng muncul pada pasien
tirotoksikosis dan hal ini mengganggu pasien. Fibrilasi atrium terjadi pada
tirotoksikosis baik dengan atau tanpa penyakit jantung sebelumnya, namun lebih
sering pada pasien usia tua, mungkin meningkatnya prevalensi abnormalitas jantung
iskemik atau lainnya yang mendasari. Dapat menjadi paroksismal atau persisten
selama periode tirotoksik. Upaya untuk membenahi aritmia menjadi normal pada
pasien dengan fibrilasi atrium persisten biasanya tidak berhasil apabila masih
hipertiroid. Setelah eutiroidisme, fibrilasi atrium dapat pulih secra spontan atau
memerlukan farmakologi atau dengan elektrokonversi. Sekitar dua pertiga pasien
pulih spontan menjadi sinus rhythm setelah mendapat terapi tirotoksikosis, biasanya
alam 4 bulan; lebih dari ini pemulihan spontan tidak mungkin terjadi. Baik untuk
selalu dilakukan evaluasi fugsi tiroid pada pasien yang secara klinis eutiroid dengan
aritmia atrial dengan atau tanpa penyakit jantung, karena sekitar 20% uji TSH
dan/atau FT4 pasien menjadi tiroid overaktif dan 50% pasien sinus ritmis normal
setelah terapi dengan obat atitiroid. Hal ini dihubungkan dengan hipertiroidisme
subklinis, pada individu dengan usia 60 tahun atau lebih dengan meningkatkan 3-5
kali lipat risiko berkembang menjadi fibrilasi atrium.

Gagal jantung kongestif merupakan komplikasi yang sering terjadi pada


pasien tirtoksik dengan penyakit jantung sebelumnya, terutama jika tua. Pada pasien
hipertiroid usia tua, gejala kardiak dapat sangat mendominasi manifestasi klinis
sehingga diagnosis tirotoksikosis terlewatkan. Perhatian yang teliti harus diberikan
pada seluruh pasien dengan gagal jantung, terutama jika terdeteksi terdapat goiter.
Gagal jantung kongestif dapat terjadi juga pada pasien tanpa penyakit jantung organik
sebelumnya. Hipertiroidisme terbuka dapat menyebabkan dilatasi ventrikel dan
takikardia persisten, yang dapat menyebabkan gagal jantung dan peristiwa fatal. Sulit
untuk menegakkan apakah penyakit jantung yang mendasari muncul pada pasien
hipertiroid yang juga memiliki gangguan titme, murmur, atau gagal jantung kongestif,
karena kondisi-kondisi ini dapat juga muncul pada tirotoksikosis. Hal ini dapat
diamati ketika kondisi pasien sudah eutiroidisme.
Pada hipertiroidisme, mengakibatkan peningkatan kebutuhan metabolik,
angina yang sudah ada sebelumnya dapat memburuk, atau meninduksi de novo. Bukti
produksi laktat miokardial ketika jantung dipicu dalam laju yang dipercepat, dan
arteri koroner normal ditemukan di angiography setelah episode angina atau infark,
menunjukkan bahwa perubahan pada tirotoksikosis akibat ketidakseimbangan antara
kebutuhan dan suplai O2 daripada obstruksi arteri. Kemungkinan ini dibenarkan
dengan penemuan spasme arteri koroner namun pembuluh darah tetap normal selama
tirotoksikosis.
Abnormalitas jantung ditemukan dalam penyakit Graves seringkali
reversibel, kecuali fibrilasi atrium yang panjang akibat hipertiroidisme tidak selalu
kemballi normal setelah eutiroidisme. Sudah banyak terjadi bahwa walaupun
tirotoksikosis yang terjadi ringan tetap ada abnormalitas jantung yang akan muncul.
Pada pasien yang disebut tirotoksikosis subklinis, TSH tersupresi dan konsentrasi T4
dan T3 normal , akibat goiter autonom, multinodular atau supresi TSH terapi T4, laju
nadi rata-rata basal 24 jam meningkat, terdapat risiko augmentasi denyut atrial
prematur dan fibrilasi atrium, dan fungsi dan ketebalan vetrikel kiri meningkat.

Terdapat kontroversi apakah supresi TSH terapi T4 memicu abnormalitas fungsi


jantung.
Terapi gagal jantung muncul pada tirotoksikosis tidak berbeda pada pasien
eutiroid, namun munkin lebih sulit. Istirahat, restriksi garam, terapi diuretik,
digitalisasi dan pemberian pengurang afterload, seperti angiotensin converting
enzyme (ACE) inhibitors, betablockers, aldosterone antagonists dan lainnya
dibutuhkan. Perlu diberikan digoxin dengan dosis lebih besar dari normal, namun
terdapat kemungkinan perubahan ratio dosis toksis ke dosis terapi. Fibrilasi atrium
dapat dikontrol engan digoxin, propanolol, atau keduanya. Elektrokonversi biasanya
berhasil setelah tirotoksikosis sembuh dalam beberapa bulan.
Hipertiroidsme harus dikontrol secepat mungkin. Gagal jantung kongestif
merupakan kontraindikasi dilakukan operasi. Sebagian besar pasien dengan
tirotoksikosis dan penyakit jantung klinis relevan sekarang diberikan terapi dengan
RAI. Terapi ini dapat diberikan didahului 3-6 bulan terapi antitiroid untuk
mengurangi kelenjar hormon tiroid yang tersimpan, merupakan program yang dapat
mengurangi kesempatan terjadinya eksaserbasi penyakit jantung akibat induksi
radioiodin melepaskan hormon tiroid dari kelenjar. Pemberian 131I diikuti dengan
obat antiterapi, dan potasium iodia atau ipodat, yang juga menghambat konversi T4
menjadi T3, dapat digunakan pada pasien sakit berat .
Propanolol telah berhasil digunakan untuk mengontrol takikardi, dan juga
pada pasien dengan gagal jantung kongestif jika takikardi muncul menjadi tambahan
asalah. Pada contoh ini, kemungkinan depresi kontraktilitas miokardial oleh karena
obat sebanding dengan keuntungan penurunan laju nadi. Dalam keadaan seperti itu,
pemberian harus dilakukan secara hati-hati dan digoxin harus ditambahkan.