CENTRO DE INVESTIGACIN DE ESTUDIANTES DE MEDICINA

(CIESMED)
II CAMPAMENTO UNIVERSITARIO MULTIDISCIPLINARIO DE INVESTIGACIN Y
SERVICIO LOCAL CHUCATAMANI TARATA TACNA 2016

FICHA DE INSCRIPCIN
INSTRUCCIONES: LA SIGUIENTE FICHA DEBE SER LLENADA CON DATOS VERDICOS DEBIDO A
QUE ES DE SUMA IMPORTANCIA VELAR POR LA SALUD DE CADA UNO DE NUESTROS CUMISTAS
PARTICIPANTES DEBIDO A LA ALTITUD Y LEJANA DEL DISTRITO DE CHUCATAMANI

DATOS GENERALES

DATOS ACADMICOS

NOMBRES

FACULTAD

APELLIDOS

CARRERA
PROFESIONAL
AO DE ESTUDIOS
CICLO DE ESTUDIOS
CONOCIEMIENTO DEL
IDIOMA QUECHUA O
AYMARA
(ESPECIFIQUE)
NUMERO DE
CUMIS ASISTIDOS

N DE DNI/LM
EDAD
CIUDAD

NMERO DE
TEL/CEL
DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO

EN CASO DE EMERGENICA CONTACTARSE CON

(PERSONA-TEL/CEL)

ANTROPOMETRIA
PESO
TALLA
INDICE DE MASA CORPORAL (IMC)
PRESIN ARTERIAL BASAL

FRECUENCIA CARDACA BASAL

ANTECEDENTES PERSONALES DE IMPORTANCIA

1.- ALERGIAS (ESPECIFIQUE)

2.- ANTECEDENTES PATOLGICOS

(ESPECIFIQUE)

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ES IMPORTANTE QUE LOS DATOS SOLICITADOS A CONTINUACIN SEAN

RESPONDIDOS CON TODA VERACIDAD
A visitado usted antes la ciudad del Per que se encuentre por encima de los
3000 m.s.n.m? (especifique)

Si Ud. ha visitado una ciudad ubicada a ms de 3000 m.s.n.m marque con una x
si present alguno de las siguientes complicaciones
MAL AGUDO DE MONTAA
EDEMA CEREBRAL DE
0
0
ALTURA
EDEMA PULMONAR DE
NAUSEAS Y/O VMITOS
ALTURA
TAQUICARDIA
DISNEA
0

------------------------------------------------------------------NOMBRES Y APELLIDOS DEL POSTULANTE (cambiar por sus nombres al llenar)

POSTULANTE II CUMIS CHUCATAMANI 2016

------------------------------------------------------------------MARA JOS CASTRO ESPINOZA

DIRECTOR II CUMIS CHUCATAMANI 2016

------------------------------------------------------------------LUCERO RODRIGUEZ DE LA SOTA

SECRETARIA II CUMIS CHUCATAMANI 2016

------------------------------------------------------------------JOS VICTOR CHOQUE VARGAS

PRESIDENTE CIESMED 2016

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CARTA DE MOTIVACIN

Tacna, del 2016

Estimado comit organizador del II Campamento Universitario
Investigacin y Servicio Local Chucatamani tarata tacna 2016.

Multidisciplinario

de

Me dirijo a usted con objeto de presentarle mi postulacin para poder participar en el evento
organizado por la CENTRO DE INVESTIGACIN DE ESTUDIANTES DE MEDICINA de
vuestra casa de estudios, mi nombre es . y el motivo por el cul
deseo con ansias participar de vuestro evento es el siguiente:
.
.

.
.
.
Espero con esta carta haberle expuesto lo necesario para ser aceptado como participante en
este gran evento.
Sin otro particular, se despide atentamente.

Nombre y firma del postulante (cambiar por

sus datos)
DNI:

ciesmed.upt@gmail.com

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