AKSES UNTUK MEMPEROLEH HASIL

REKAM MEDIS
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pencatatan data riwayat kesehatan pasien adalah hal yang sangat penting
dalam dunia medis.Pencatatan ini dalam bidang kedokteran disebut dengan istilah
data rekam medis. Selama pasien melakukan pemeriksaan atau menjalani
perawatan medis oleh dokter atau suatu instansi rumah sakit, maka status
kesehatan pasien akan dicatat sebagai data rekam medis pasien. Data tersebut
dapat dipakai sebagai awal untuk pemeriksaan kesehatan pasien selanjutnya.
Sekaligus sebagai bukti tercatat mengenai diagnosis penyakit pasien dan
pelayanan medis yang diperoleh pasien.
Sistem pencatatan rekam medis saat ini sebagian besar instansi sudah menggunakan
komputerisasi. Selain itu, apabila pasien memiliki asuransi kesehatan, maka untnk
pengajuan klaim asuransi pihak instansi asuransi akan meminta data medis dari
perawatan kesehatan yang dijalaninya dala:n bentuk berkas-berkas beserta
formulir pengajuan klaim asuransi ke instansi asuransi, meliputi gejala penyakit
diagnosis, pengobatan, dan tindakan medis yang dilakukan . Hal ini tentu saja
membutuhkan proses yang cukup rumit dan waktu yang cukup lama. Karena
selain pasien harus menguus klaim pengajuan asuransi juga harus mengurus
berkas berkas yang di butuhkan untuk pengajuan klaim dari instansi medis tempat dia
menjalani perawatan.
1.2 Tujuan
Tujuan dari tugas ini adalah untuk mencari informasi cara memperoleh akses rekam medik
dan untuk memenuhi tugas.

BAB II
TINJAUAN TEORI
1.1 PENGERTIAN
Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien ,
pemeriksaan , pengobatan , tindakan pelayanan yang di berikan kepada pasien (UU NO 29
tahun 2004 tentang praktek kedokteran pasal 46 ayat 1 ) .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam
medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik , dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman
apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Rekam medis ini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnesa , penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan darurat, kalau diartikan seara sederhana rekam
medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien.
1.2 TUJUAN REKAM MEDIS
a. Menunjang tercapainya tertib administrasi
b. Upaya peningkatan pelayanan kesehatan
c. Sebagai pendokumentasian pasien

1.3 SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIS

a. Tingkat puskesmas dan rumah sakit
dengan tahapan sebagai berikut :

Penerimaan pasien

Pada tahap ini pasien mendaftarakan diri sesuai dengan permasalahan kesehatan yang terjadi
pada dirinya, selanjutnya akan didistribusikan sesuai dengan pelayanan kesehatan yang ada di
Puskesmas .

Pencatatan

Setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Poliklinik) akan
mendokumentasikan semua hasil anamnesis, pemeriksaan dan pengobatan yang telah
dilakukan pada semua pasien.

. Pengolahan

1) Coding
Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang ada,
berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode.
2) Indexing
Pembuatan indeks, diantaranya indeks rawat jalan, inap, penyakit. Semua ini dipersiapkan
untuk membuat laporan statistik Rumah Sakit .

. Penyimpanan

Setiap hasil pemeriksaan dan pengumpulan data yang sudah di dokumentasikan akan di
simpan sesuai dengan kebijakan puskesmas tersebut.
Puskesmas biasanya membuat laporan dan pencatatan bulanan untuk dikirimkan ke tingkat
yang lebih tinggi Dinas Kesehatan Kabupaten.
Beberapa Contoh sistem pencatatan dan pelaporan Puskesmas, yaitu
a. Laporan KIA
b. Laporan KB
c. Laporan jumlah kunjungan
d. Laporan jenis penyakit.
e. Laporan pemberian vitamin dll.
b. BPS
Pelayanan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh seorang bidan di masyarakat sangat rawan
terhadap permasalahan yang akan datang dari bentuk pelayanan yang berikan pada pasien,
jadi pencatatan atau pendokumentasian harus menjadi perhatian yang khusus untuk
menghindari serta melindungi diri dari gugatan hukum.
Biasanya seorang bidan praktik mandiri akan melapor kegiatan sehariharinya secara berkala
(bulanan). Dengan sistem yang hampir sama seperti RS atau Puskesmas.

1.4 TAHAP REKAM MEDIK

Pengumpulan data saat penerimaan pasien

Data didistribusikan menurut jenis pelayanan

Unit pelayanan akan mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien

1.5 PENCATATAN
Pencatatan adalah pendokumentasian semua informasi medis pasien di unit rekam medik.
Pencatatan yang dilakukan dapat bersifat:

a) Kolektif
Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang datang ke unit pelayanan, yang disebut
buku register.Meliputi: buku register rawat jalan, rawat inap, persalinan, pembedahan dan
laboratorium.
b) Individual
Catatan pendokumentasian segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang pasien
yang berbentuk formulir pelayanan medis kepada pasien secara tersendiri.
1.6 PENYIMPANAN REKAM MEDIS
Terdapat 2 cara penyimpanan :
a) Sentralisasi
Penyimpanan rekam medik seorang pasien dalam satu kesatuan catatan medik
b) Desentralisasi
Penyimpanan dengan cara pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan pasien dirawat.
Biasanya dokumen medik disimpan dibagian tersendiri dari bagian madical record mengikuti
sistem yang ada di masing-masing Rumah Sakit. Tersusun rapi menurut sistem yang dianut,
abjad atau nomor atau tanggal masuk. Untuk lama penyimpanan tidak ada peraturan yang
pasti secara universal, tetapi ini menyangkut keamanan penyimpanan dan ruangan serta biaya
pemeliharaan.
Contoh formulir catatan pelaporan RS, yaitu :
1. Ringkasan masuk dan keluar
2. Masuk darurat

3. Catatan perawatan/bidan
4. Grafik
5. Perjalanan perkembangan penyakit
SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN
1. RAWAT JALAN
Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai pelayanan KIA atau
pelayanan ginekologik, begitu juga mengenai pencatatan pelaporan mengenai Keluarga
Berencana pun begitu. setiap bagian akan berbeda karena setiap pelayanan memberikan dan
membutuhkan data yang berbeda karena kebutuhan yang berbeda.
v . Pasien rawat jalan ada 3 kelompok, yaitu :
1) Pasien baru
Setiap pasien baru diiterima ditempat penerimaan pasien dan akan diwawancarai oleh petugas
untuk mendapatkan data identitas pasien, hasil anamnesis, hasil pemeriksaan , diagnostik dan
pengobatan ataupun tindakan. Pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam
setelah pasien diperiksa.
2) Pasien lama
Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang
3) Pasien gawat darurat
Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka selama 24 jam, dimana
disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru penyelesaiaan administrasinya.
v . Tujuan Pencatatan
1) Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim kesehatan yang
terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih, pengulangan dan kesenjangan dalam
pelayanan atau asuhan kebidanan.
2) Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam pelayanan.
3) Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung jawab dan
tanggung gugat.
4) Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.
5) Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan makanan
dan sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang juga berhubungan
dengan penagihan rekening pasien.

2. RAWAT INAP
Pendokumetasian yang dilakukan pada rawat inap, adalah :
a. Mulai dengan nama pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi dasar
b. Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kajian dan urutan kronologis
c. Semua tindakan medik/prosedur kebidanan yang istimewa, misalkan ketuban yang sudah
dipecahkan dengan sengaja ataupun yang pecah secara spontan dengan jam, jumlah
dan sifatnya harus di dokumentasikan dengan benar dan hati-hati.
d.Kegiatan akhir dari pendokumetasian adalah pelaporan
MANFAAT REKAM MEDIK
1)

Pengobatan pasien

2)

Peningkatan kualitas pelayanan

3)

Pembiayaan

4)

Pendidikan dan penelitian

5)

Statistik kesehatan

6)

Pembuktian masalah hukum.

BAB III
PENUTUP

1.1 KESIMPULAN
Berdasarkan data yang kami peroleh dan kemudian melakukan analisis, maka kami
menyimpulkan bahwa rekam medis merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan
pasien. Setiap pengumpulan data yang sudah di dokumentasikan akan di simpan sesuai
dengan kebijakan rumah sakit atau puskesmas. Kumpulan data tersebut akan di buat laporan
dan pencataan untuk dikirim ke tingkat yang lebih tinggi yaitu Dinas Kesehatan Kabupaten.
1.2 PENUTUP
Demikian yang dapat kami paparkan mengenai materi yang menjadi pokok bahasan dalam
kekurangan dan kelemahannya ini. Tentunya masih banyak kekurangan dan kelemahannya.
Karena terbatasnya pengetahuan dan kurangnya rujukan atau referensi yang berhubungan
dengan judul makalah ini.
Kami banyak berharap bagi para pembaca dapat memberikan kritik dan saran yang
membangun kepada kami (penulis) demi sempurnanya makalah ini dan penulisan makalah
dikesempatan berikutnya. Semoga makalah ini berguna bagi penulis dan para pembaca.