PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

PADA NEONATUS
Mr XYZ
Trimeser terakhir kehamilan adalah periode dimana maturasi fisik sistim
syaraf pusat berlangsung dengan cepat. Perubahan maturasi dengan tingkat dan
kompleksitas fungsi syaraf. Pemeriksaan neurologis pada neonatal berbeda
dengan pemeriksaan anak atau pada orang dewasa, tetapi tetap menggunakan dasar
pendekatan evaluasi fungsi neurologis yang sama. Pemeriksaan tersebut antara lain:
penilaian sistimatis status mental (tingkat kesadaran), fungsi saraf kranial, fungsi
saraf motorik dan sensorik, dan refleks. Pemeriksaan kepala, leher, tulang belakang
adalah bagian yang intergral dari pemeriksaan neurologis.1
RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat merupakan komponen yang paling penting pada evaluasi masalah
neurologis. Riwayat penyakit harus mendokumentasikan dengan cermat urutan
kronologis, mulai gejala timbul dan penggambaran yang menyeluruh tentang
frekuensi, lama dan karakteristik terkait lainnya. Sangatlah penting memperoleh
gambaran yang menyeluruh mengenai fungsi dan interaksi seluruh sistim organ,
karena kelainan sistim saraf pada mulanya muncul bersama manifestasi klinis (seperti:
muntah, nyeri, sembelit atau gangguan saluran urin). Derajat penyakit tergantung
banyak faktor termasuk usia penderita, kisaran normal perkembangan sesuai umur,
interaksi orang tua, fungsi sistim pendengaran, dan tingkat kecerdasan anak.2
Dengan menelusuri keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang, tinjauan
tentang kehamilan, kelahiran dan cara persalinan sangat penting untuk dilakukan
terutama jika diduga suatu kelainan kongenital. Apakah ibu terpapar suatu virus
selama kehamilan dan bagaimanakah status immunitas, penting untuk ditelusuri.
Riwayat juga harus mencakup informasi tentang banyaknya rokok, alkohol dan
obat-obatan yang dikonsumsi selama kehamilan. Kejang-kejang dalam rahim
kadang-kadang dapat terjadi dan menunjukkan insufisiensi plasenta atau kesalahan
metabolisme kongenital yang jarang seperti ketergantungan piridoksin. Riwayat
tentang umur kehamilan, berat badan lahir, panjang badan dan lingkar kepala juga
sangat penting. Informasi penting lainnya seperti skor Apgar, adanya asfiksia,
adanya ikterus penting untuk ditelusuri.2
PEMERIKSAAN KLINIS
Inspeksi
Pemeriksaan dilakukan untuk mencari adanya malformasi, trauma fisik dan
kejang. Pada bayi dengan riwayat kejang harus diperhatikan dengan teliti dan lama.
Pada keadaan normal bayi cukup bulan lebih sering tidur, rata-rata hari pertama
bayi tidur selama 17 jam. Pada waktu istirahat neonatal normal dengan umur
kehamilan 32-40 minggu akan terlihat dengan posisi abduksi pada paha, dan
fleksi pada sendi anggota gerak, simetris kanan dan kiri. Pada bayi sungsang
kadang-kadang agak lain dengan tungkai tetap lurus, pada neonatus dengan
masa kehamilan 25-30 minggu lengan fleksi tetapi tungkai mungkin fleksi atau
ekstensi.2.3

Pada neonatus dengan umur kehamilan 25 minggu atau lebih semua anggota
badan dalam posisi ekstensi membentuk sikap frog leg. Kedua tungkai abduksi penuh
sehingga bagian lateral paha terletak di alas tempat periksa, demikian pula
lengannya, fleksi pada siku dengan bagian dorsal tangan menempel di alas tempat
periksa, telapak tangan menghadap keatas di samping kepala.
Pemerikasaan kepala
Bentuk dan ukuran harus dicatat dengan cermat. Tower head, atau oksisefalik,
tengkorak yang mengesankan penutupan sutura prematur dan disertai berbagai
bentuk kraniosinostosis. Dahi lebar mungkin menunjukkan hidrosefalus dan
mikrosefali. Pengamatan tengkorak berbentuk kotak atau persegi mengesankan
adanya hematoma subdural kronik karena adanya cairan dalam ruang subdural yang
lama yang menyebabkan pembesaran fossa bagian tengah. Pemeriksaan kulit kepala
harus meliputi pengamatan gambaran vena, karena meningkatnya tekanan
intrakranial dan trombosis sinus sagitalis superior dapat menimbulnya distensi vena
yang mencolok.2,3,4
Bayi mempunyai dua fontanela pada saat lahir, fontanela anterior terbuka, dan
fontanela posterior yang berada diantara perpotongan tulang oksipital dan parietalis
mungkin tertutup dan tidak dapat diraba sampai umur 6-8 minggu pertama,
keberadaan yang tetap mengesankan adanya hidrosefalus atau kemungkinan
hipotiroidis kongenital. Fontanela anterior yang kecil atau tidak ada saat lahir dapat
menunjukkan adanya fusi prematur sutura mikrosefali. Normalnya fontanela sedikit
depresi dan pulsatil serta paling baik dievaluasi saat bayi tegak berdiri dan saat tidur
atau saat makan.2,3
Ubun-ubun besar dan sutura diraba dengan lembut, tentukan ukuran dan
ketegangannya. Pemeriksaan dilakukan pada waktu pasien tenang, tidak boleh pada
waktu bangun dan menangis, dilakukan dengan satu atau dua jari. Bila sutura besar
tegang dan mungkin tekanan intrakranial meninggi, seperti pada hidrosefalus.
Ubun-ubun besar tegang tidak selalu abnormal, tetapi mungkin juga normal
karena adanya edema, molding yang berlebihan, perdarahan subgaleal atau bekas
infus yang salah.2,3
Auskultasi tengkorak merupakan tambahan penting pada pemeriksaan
neurologis. Bruit kranium adalah paling nyata pada fentanela anterior, daerah
temporal, atau orbita dan paling baik di dengar dengan stetoskop diagfragma.
Malformasi arteriovenosa arteri serebralis media atau vena Galen dapat
menghasilkan bruit keras. Anak dengan anemia berat sering ditemukan memiliki
bruit tengkorak yang hilang jika anemia sembuh. Meningkatnya tekanan intrakranial
akibat dari hidrosefalus tumor, efusi subdural, dan meningitis purulenta seringkali
mengakibatkan bruit intrakranial yang berarti.2,3
Pengukuran lingkar kepala dan transiluminasi dilakukan belakangan supaya
tidak membangunkan pasien. Transiluminasi kranium merupakan prosedur skrining
diagnostik yang harus dilakukan pada setiap anak berusia 2 tahun atau kurang yang
dicurigai menderita gangguan neurologis. Meningkatnya transiluminasi khas terlihat
pada hidranensefali atau hidrosefalus yang mencolok dengan mantel korteks yang
tipis. Hasil transiluminasi sering positif pada anak dengan efusi subdural yang
mengkomplikasi meningitis, dan prosedur ini menawarkan metoda yang cepat,
handal dan noninvasif. Sebaliknya, hematoma subdural akut dapat mengungkapkan
daerah pengurangan transiluminasi karena kepekatan darah segar.2
Pengukuran kepala dilakukan dengan pita palstik yang dipasang pada dahi
tengah dan diulur melingkar mencakup bagian oksiput yang paling menonjol

sehingga volume kranium yang paling besar trukur. Kekeliruan dalam pengukuran
tengkorak bayi baru lahir sering terjadi akibat dari edema kulit kepala, sutura tumpang
tindih infiltrasi cairan intravena, dan adanya sefalohematoma. Lingkar kepala bayi
cukup bulan pada saat lahir adalah 34-35 cm.2,3,4
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
A. Pemeriksaan Status Mental
Pemeriksaan status mental pada bayi baru lahir termasuk: observasi gerakan spontan
membuka mata, muka, dan ekstremitas terhadap respon stimulasi. Pada bayi preterm
umur kehamilan kurang dari 32 minggu sebagian besar waktunya dipergunakan
untuk tidur, tetapi mereka dapat menanggapi rangsang yang diberikan. Bangkitan
ditandai dengan timbulnya gerakan membuka mata, gerakan muka dan ekstremitas.
Perkembangan ini akan terus berlangsung, terdapat kenaikan frekuensi, durasi, dan
kualitas kesadaran sampai umur aterm, dimana bayi dapat distimulasi dengan
rangsang bunyi dan visual.1
Stadium tidur dan kesadaran pada neonatal dari Prechtl
Stadium 1: Mata tertutup, pernafasan teratur, tidak ada gerakan
Stadium 2: Mata tertutup, pernafasan tidak teratur, tidak ada gerakan kasar
Stadium 3: Mata terbuka, tidak ada gerakan kasar
Stadium 4: Mata terbuka, terdapat gerakan kasar, tidak menangis
Stadium 5: Mata terbuka atau tertutup, menangis
B. Pemeriksaan Saraf Kranialis
Saraf Olfaktorius (1)
Anosmia, hilangnya pembau adalah paling lazim ditemukan bersama
dengan
infeksi saluran pernafasan atas. Fraktur dasar tengkorak dan pelat
kribiformis juga tumor lobus frontalis juga dapat menimbulkan anosmia. Kadangkadsang anak yang sembuh dari meningitis purulenta atau hidrosefalus akan
kehilangan indra pembau. Kadang-kadang anosmia merupakan kelainan kongenital.
Meskipun bukan komponen pemeriksaan rutin bau dapat diuji dengan baik sejak
minggu ke 32 kehamilan. Harus hati-hati menggunakan stimulasi yang tepat,
seperti kopi, pepermin dan mentega kacang yang sudah dikenal baik oleh
anak-anak, zat aromatis harus dihindari.1,2,3,4

Saraf Optikus (2)

Uji saraf optikus meliputi uji ketajaman penglihatan, perimetri dan
pemeriksaan fundus. Pemeriksaan diskus optik dan retina merupakan komponen
penting dari pemeriksaan neurologis. Agar dapat memvisualisasikan bagian retina
dengan baik maka diperlukan dilatasi pupil. Satu tetes kombinasi 1% siklopentolat
hidroklorida, 2,4% fenilefrinhidroklorida dan 1% tropikamida yang diulang setiap 15
menit sebanyak 3 kali secara efektif menimbulkan midriasis. Midriasis tidak boleh
digunakan bila reaksi pupil penderita dibutuhkan untuk mengikuti tingkat kesadaran
atau jika ada kataraknya. Pemeriksaan retina pada bayi ditingkatkan dengan
pemberian dot atau penenang dan dengan memiringkan kepala pada satu sisi. Anak
dengan usia yang lebih tua sebaiknya ditempatkan pada pangkuan orang tua dan

sebaiknya dialihkan perhatiannya dengan benda yang terang atau mainan yang
diberikan selama pemeriksaan oftamologis. Saraf optik pada anak berwarna merah
muda, namun keabu-abuan pada bayi baru lahir, terutama pada bayi berambut pirang.2
Pupil edema jarang terjadi pada bayi karena sutura tengkorak mampu melebar
untuk menampung otak yang membesar. Pupil edema pada anak yang lebih tua
usianya dapat diketahui melalui perubahan saraf optik dan retina sekitarnya seperti
berikut :
1. Saraf optik menjadi hiperemis
2. Kapiler-kapiler kecil yang normalnya melintasi saraf optik tidak lagi terlihat
karena menjadi terkonstriksi
3. Vena yang lebih besar menjadi dilatasi, dan arteriola yang menyertai konstriksi
4. Perbatasan saraf optik menjadi tidak berbeda dari retina sekitarnya,
terutama sepanjang tepi temporalis
5. Subhialoid, perdarahan berbentuk lidah api tampak di retina sekitar saraf optik
6. Pada beberapa kasus, bintang makula terjadi karena edema retina di daerah
makula.
Ketajaman penglihatan dan penglihatan berwarna tetap utuh pada papiladema
akut berbeda dengan neuritis optik, namun bintik buta bertambah pada
keduanya.
Perdarahan retina terjadi 30-40% dari seluruh bayi baru lahir cukup bulan
Perdarahan lebih lazim setelah persalinan pervaginam dibandingkan dengan
bayi dilahirkan melalui bedah caesar dan tidak terkait dengan cedera kelahiran atau
dengan komplikasi neurologis. Perdarahan ini hilang secara spontan pada usia 1
sampai 2 minggu.2
Bayi lahir prematur normal usia 28 minggu mengedipkan mata bila sinar
terang diarahkan ke matanya, dan pada usia 32 minggu, bayi tetap memejamkan mata
sampai sumber cahaya dialihkan. Pada usia 37 minggu, prematur normal
menengokkan kepala dan matanya ke sinar lembut, dan pada bayi cukup bulan, ada
fiksasi visual dan mampu mengikuti sasaran terang. Selama periode waspada,
nistagmus optokinetik dapat diperagakan pada bayi baru lahir. Ketajaman penglihatan
pada bayi cukup bulan ini mendekati 20/150 dan mencapai tingkat dewasa 20/200
sekitar usia 6 bulan. Anak yang terlalu muda untuk membaca huruf sandar pada
snellen Eye Chart dapat mempelajari permaianan E dengan menunjukkan jari ke
arah huruf E. Anak usia 2,3 atau 3 tahun dengan penglihatan normal akan dapat diuji
dengan membawakan sebuah obyek dari belakang penderita ke bidang penglihatan
perifer yang secara normal menghasilkan respons pengenalan visual. Penguji harus
yakin bahwa benda bukannya suara yang menghasilkan respons pengenalan visual.
Penguji harus yakin bahwa benda bukannya suara yang menghasilkan respons
penglihatan.2,3,4
Pupil pada bayi prematur sulit diperiksa karena iris kurang berpigmen
dan resisten terhadap pembukaan kelopak. Pupil bereaksi terhadap cahaya pada
minggu ke 29 sampai ke 32 kehamilan. Kesamaan, ukuran, dan reaksi pupil terhadap
cahaya dapat dipengaruhi oleh obat-obatan, lesi otak desak ruang, gangguan
metabolisme, dan kelainan otak tengah serta saraf optik. indrom Horner ditandai
dengan miosis, ptosis, enoftalmos, dan anhidrosis muka ipsilateral. Sindrom ini
dapat kongenital atau dapat akibat dari lesi yang melibatkan sistem saraf simpatis di
batang otak, medula spinalis servikal, atau pleksus simpatis pada juksta-posisi arteri
karotis. Lokalisasi lesi dalam sistem saraf simpatis dibantu oleh respons pupi

terhadap serangkaian obat topikal, termasuk kokain, epinefrin, hidroksiamfetamin,

dan fenilefrin.
Saraf Okulomotor (3), Troklearis (4), dan Abdusen (6)
Mata digerakkan oleh otot-otot ekstraokuler yang diinervasi oleh saraf-saraf
okulomotor, troklearis dan abdusen. Saraf okulomotor menginervasi otot-otot rektus
superior, rektus inferior, dan rektus media demikian juga otot oblik inferior dan
levator palpebra superior. Paralisis total saraf okulomotor menyebabkan ptosis,
dilatasi pupil, perpindahan mata ke arah luar dan bawah dan terganggunya adduksi
dan elevasi. Saraf troklearis memasok otot oblik superior dan paralisis otot
menyebabkan deviasi mata ke medial dan tidak mampu melakukan abduksi di luar
garis tengah. Pada anak yang lebih tua, uji kaca merah digunakan untuk menilai
kelumpuhan ektraokuler. Kaca merah ditempatkan pada satu mata dan penderita
diminta mengikuti cahaya putih ke semua arah. Anak hanya melihat satu cahaya
merah/putih pada arah fungsi otot normal namun melihat pemisahan bayangan
merah dan putih yang paling besar pada bidang gerak otot yang
terkena.
Oftalmoplegia internuklear akibat dari lesi pada batang otak dan terdiri dari
paralisis fungsi rektus medialis mata yang adduksi dan nigtamus yang terbatas
pada mata yang abduksi. Oftalmoplegia interna berkaitan dengan dilatasi pupil yang
tidak reaktif terhadap cahaya dan akomodasi namun mempunyai fungsi ektraokuler
normal dan oftalmoplegia eksterna berkaitan dengan ptosis dan paralisis seluruh otot
mata dengan menyelamatkan respon pupil. Nistagmus adalah gerakan mata cepat
yang terjadi secara tidak sengaja yang dapat horisontal, vertikal, berputar, berayun
atau campuran. Nistagmus berjingkat digunakan untuk menggambarkan fase cepat
dan lambat. Nistagmus horisontal terjadi pada kelainan labirin perifer atau disertai
lesi sistim vestibuler pada batang otak atau serebellum dan sebagai akibat dari obatobatan, terutama fenitoin, nistagmus vertikal merupakan petunjuk disfungsi batang
otak.1,2,3,4,5
Gerakan okuler total dapat diperagakan semenjak kehamilan 25 minggu
dengan menggunakan manuver mata boneka. Teknik ini digunakan untuk menguji
gerakan mata horisontal dan vertikal pada bayi, penderita yang tidak kooperatif dan
pada koma. Jika kepala mendadak diputar ke kenan, matanya melihat ke kiri secara
simetris. Gerakan mata
horisontal pada arah yang berlawanan kemudian dapat
dievaluasi jika kepala diputar ke arah kiri. Gerakan vertikal dapat dinilai dengan
cara yang sama dengan fleksi dan ekstensi kepala secara cepat. Bayi atau anak
normal akan mengikuti mainan atau obyek yang tidaknya dan arah nistagmus,
diplopia, opsoklonus, okuler pendek, dan posisi mata abnormal lainnya. Bayi
prematus cenderung memiliki mata yang sedikit berkaitan dengan satu mata yang
satu mata yang berpindah secara horisontal dari yang lain 1 atau 2 mm.
Deviasi
mata miring (perpindahan vertikal) adalah selalu tidak normal dan memerlukan
pemeriksaan.2,3,4,5
Saraf Trigeminus (5)
Distribusi sensoris muka dibagi menjadi 3 daerah: daerah oftalmik, daerah
maksila dan daerah mandibula. Masing-masing daerah dapat diuji dengan sentuhan
ringan atau dengan goresan jarum, dan dapat dibandingkan dengan sisi sebelahnya.
Respon kornea dapat diperoleh dengan goresan jarum, dan dapat dibandingkan
dengan menyentuhkan kornea dengan ujung kapas steriil atau dengan mengamati
respon pejaman mata. Fungsi saraf trigeminus pada prematur paling
baik
didukomentasi dengan memeringiskan muka dengan goresan jarum, atau merangsang

lubang hidung dengan ujung kapas. Fungsi motorik dapat diuji dengan memeriksa
otot maseter, pterigoid, dan temporalis selama pengunyahan juga evaluasi sentakan
rahang.
Saraf Fasialis (7)
Menurutnya gerakan sengaja muka bagian bawah dengan perataan sudut
nasolabialis pada sisi ipsilateral menunjukkan lesi neuron motorik atas atau lesi
kortikospinal supranuklear. Lesi neuron motorik bawah cenderung sama-sama
melibatkan otot muka atas dan bawah. Paralisis saraf fasialis dapat kongenital atau
sekunder akibat trauma, infeksi, tumor intrakranial, hipertensi, toksin atau miastenia
gravis. Rasa pada dua pertiga anterior lidah dapat diuji pada anak yang kooperatif
dengan menempatkan larutan garam atau glukosa pada satu sisi lidah dijulurkan.
Saraf Pendengaran (8)
Skiring untuk kehilangan pendengaran merupakan komponen yang penting
pemeriksaan neurologis, karena kurangnya pendengaran tidak cepat diketahui oleh
orang tua. Bayi baru lahir normal akan berhenti sejenak selama menghisap saat bel
diperdengarkan, namun setelah beberapa rangsangan jedah tersebut berkurang karena
terjadi pembiasaan. Bayi yang normal pendengarannya akan memutar kepalanya ke
arah bel, bunyi derik-derik atau bunyi kertas yang diremas dan pada umur 3 bulan
akan menoleh ke arah sumber suara anak baru belajar berjalan yang intelegensinya
normal dan pendengarannya kurang biasanya waspada dalam penglihatan dan
berespon terhadap rangsang fisik dengan tepat. Watak pemarah dan bicara abnormal
merupakan gejala yang lazim pada anak yang sedikit tuli. Uji audiometri atau
kemampuan membangkitkan batang otak merupakan keharusan pada setiap anak yang
dicurigai kehilangan pendengaran. Faktor resiko yang menunjukkan kebutuhan untuk
uji selama beberapa bulan pertama meliputi: riwayat ketulian keluarga, prematuritas,
asfiksia berat, penggunaan obat ototoksik pada masa bayi baru lahir,
hiperbilirubinemia, anomali kongenital kepala atau leher, meningitis bakterial dan
infeksi kongenital karena rubella, toksoplasma, herpes dan citomegalovirus.2,3,4,5
Fungsi vertibulum dievaluasi melalui uji kalori. Sekitar 5 ml air es
dimasukkan melalui semprit ke dalam saluran auditoria eksterna dengan kepala
penderita ditegakkan 30 derajat dari posisi horisontal. Pada subyek yang sadar atau
koma dengan batang otak utuh ada deviasi mata segera ke sisi stimulus. Pada
subyek yang sadar, jumlah air es yang digunakan jauh lebih sedikit (0,5 ml). Pada
subyek yang normal pemasukan air es mengakibatkan nistagmus dengan komponen
cepat dalam arah yang berlawanan terhadap labirin yang terangsang. Tidak ada respon
yang menunjukkan disfungsi berat batang otak serta fasikulus longitudinal. Jika
pemeriksaan otoskopik menampakkan robekan membrana timpani. Uji ini tidak boleh
dilakukan.2,3
Saraf Glossofaringeus (9)
Saraf ini memberikan inervasi pada otot stilofaringeus. Saraf ini diuji dengan
mengamati respon tercekik terhadap rangsangan taktil dinding faring posterior. Indra
rasa sepertiga posterior lidah diberikan melalui bagian sensoris saraf glossofaringeus
ini.2,3
Saraf Vagus (10)
Cedera saraf vagus unilateral menyebabkan kelemahan dan asimetri palatun
molle ipsilateral dan suara serak paralisis pita suara. Lesi bilateral dapat menyebabkan

distera pernafasan sebagai akibat paralisis pita suara, regurgutasi cairan hidung,
penumpukkan sekresi, dan peralatan molle letak terendah tidak bergerak. Lesi saraf
vagus murni dapat terjadi pascabedah setelah torakotomi karena pemisahan saraf
rekulen laring, dan lesi ini sering selama masa neonatus pada anak dengan
malformasi Chiari tipe II, jika ada lesi yang dicurigai melibatkan saraf vagus perlu
dilakukan visualisasi pita suara.2,3,4
Saraf Asesoris (11)
Paralisis dan atropi otot trapezius dan stenomastoideus akibat dari lesi saraf
asesoris. Otot stenomastoideus memiliki dua origo, sternum dan klavikula dan diuji
dengan pemutaran kepala serta leher paksa terhadap tangan pemeriksa. Penyakit
neorun motorik, distrofi miotonik, dan miastenia gravis adalah keadaan yang paling
lazim mengakibatkan kelemahan dan atrofi otot ini.2,3
Saraf Hipoglosus (12)
Saraf hipoglosus menginervasi lidah. Pemeriksaan lidah mencakup motilitas,
ukuran dan bentuknya serta adanya atrofi atau fasikulasi. Salah satu fungsi atau
nukleus hipoglosus mengakibatkan pengecilan, kelemahan dan fasikulasi lidah. Jika
cedera bilateral, protusi lidah tidak mungkin dan disfagia dapat ada. Penyakit
werdnig-Hoffman (atrofi otot spinal infantil) dan anomali kongenital di daerah
foramen magnum merupakan penyabab utama keterlibatan saraf hipoglosus.2,3,4
C. Pemeriksaan Motorik
Pemeriksaan motorik meliputi penilaian integritas sistim muskuloskeletal
dan pencarian gerakan abnormal yang dapat menunjukkan kelainan sistim saraf
perifer atau sistim saraf pusat. Komponen pemeriksaan motorik meliputi pengujian
kekuatan, bagian terbesar otot, tonus, postur, daya penggerak, motilitas, refleks tendo
dalam serta adanya refleks primitif.2,3,4,5
Kekuatan
Uji kekuatan otot adalah relatif langsung pada anak yang kooperatif.
Pengujian ini dapat dimulai dengan meminta anak meremas jari pemeriksa, fleksi
dan ekstensi pergelangan tangan dan siku, serta mengabduksi dan abduksi bahu.
Kekuatan linkaran otot bahu dapat dievaluasi pada bayi baru lahir dengan
membopong anak pada aksilla. Kekuatan distal pada bayi dapat diuji dengan
mengevaluasi genggaman telapak tangan. Anak usia normal 3-4 tahun akan bekerja
sama pada uji fleksi atau ekstensi, otot kaki, lutut dan pinggul. Pemeriksaan otot
sekeliling pelvis dan tungkai bawah proksimal juga dilakukan dengan mengamati
langkah mendaki atau terdiri dari posisi tengkurap. Kelemahan pada otot ini
akan menyebabkan anak menggunakan tangannya untuk menegakkan kaki agar
supaya menjadi tegak, manuver ini disebut tanda Gowers. Bayi dengan
kehilangan kekuatan pada tungkai bawahnya cenderung mengalami penurunan
aktivitas spontan pada kaki dan menolak menopang berat badan bila ditahan melalui
aksilla.2
Penilaian derajat kekuatan otot ini bermacam-macam.
Ada
yang
menggunakan nilai 100% sampai 0%, ada yang menggunakan huruf (N=normal:
G=good; F=poor; T=trace dan O=zero), serta ada yang menggunakan nilai 5 sampai
dengan 0.
5= normal

4= dapat menggerakkan sendi dengan aktif untuk menahan berat dan

melawan tahan secara simulatan
3= dapat menggerakkan anggota gerak untuk menahan berat, tetapi tidak
dapat
menggerakkan anggota badan untuk melawan tahanan pemeriksa.
2= dapat menggerakkan anggota gerak, tidak kuat untuk menahan berat, tidak
dapat melawan tahanan pemeriksa
1= terlihat atau teraba ada gerakkan kontraksi otot, tetapi tidak ada gerakan
anggota gerak sama sekali
0= paralisis, tidak ada kontraksi otot sama sekali
Pemeriksaan kekuatan otot harus meliputi otot-otot pernafasan, pengamatan
kerja otot antar iga, gerakan diafragma dan penggunaan asesori pernafasan harus
diamati. Evaluasi kekuatan harus mencakup penilaian terhadap nutrisi dari bagian
terbesar otot. Kelemahan dapat dikaitkan dengan atrofi dan fasikulasi otot. Karena
sebagian besar bayi memiliki lemak tubuh yang berlebihan, fasikulasi dan atrofi
otot adalah paling lazim diperagakan pada lidah terinervasi pada kelompok usia ini.2
Tonus
Tonus otot diperiksa dengan menilai tingkat ketahanan ketika sendi sendirisendiri digerakkan secara pasif. Tonus mengalami banyak perubahan dan mendapat
berbagai bentuk yang tergantung pada usia. Bayi prematur atau bayi baru lahir
relatif hipotonis dibandingkan dengan anak. Bila tungkai atas bayi normal cukup
bulan ditarik secara lembut menyilangi dada, siku normalnya tidak tepat mencapai
tengah-tengah sternum (tanda scarf). Siku bayi hipotonis ekstensi melewati linea
mediana dengan mudah. Pengukuran sudut poplitea merupakan metode yang
berguna untuk mendokumentasikan tonus pada kaki bayi baru lahir. Pemeriksa
menekuk tungkai bawah anak pada perut dan mengekstensi lutut. Bayi normal cukup
bulan memungkinkan ekstensi lutut hingga sekitar 80 derajat. Kelainan tonus terdiri
dari spastisitas, rigiditas, dan hipotonus.
Spastisitas ditandai dengan resistensi awal terhadap gerakan pasif, diikuti
dengan pelepasan mendadak yang disebut fenomena pisau lipat (clasp-knife).
Spastisitas paling nampak pada fleksor tungkai atas dan otot-otot ekstensor tungkai
bawah. Spastisitas ini disertai dengan refleks tendo cepat dan refleks ekstensor
telapak kaki, klonus, gerakan aktif terhenti, dan atrofi karena
tidak terpakai.
Klonus dapat diperagakan pada tungkai bawah melalui dorsifleksi mendadak
pada kaki dengan lutut terfleksi sebagian.
Sedangkan klonus tertahan selalu abnormal, 5-10 denyut pada bayi baru lahir
merupakan tanda normal kecuali kalau klonus asimetris.2,3
Rigiditas akibat lesi ganglia basalis, ditandai dengan resistensi konstan
terhadap gerakan pasif otot-otot ekstensor maupun fleksor. Ketika
tungkai
digerakkan pasif, sensasi roda gigi mungkin terasa. Rigiditas menetap pada
ekstensi dan fleksi sendi pasif berulang dan tidak memberikan tempat atau
pelepasan. Penderita dengan spastisitas atau rigiditas
yang nyata akan
mengembangkan postur opistonus, dimana tumit dan kepala bengkok ke belakang
dan tubuh melengkung ke depan. Rigiditas deserebrasi ditandai dengan ekstensi
tungkai
yang
jelas akibat dari disfungsi atau cedera batang otak pada
setingikolikulus superior. Hipotonus merujuk pada kehilangan tonus secara
abnormal dan paling lazim kelainan tinus pada bayi prematur atau bayi cukup bulan
yang mengalami gangguan neurologis. Peragaan hipotonus dapat mencerminkan

patologi hemisfer otak, serebellum, medula spinalis, kornu anterior saraf perifer,
sambungan mioneural atau otot. Postur atau posisi yang tidak biasa pada bayi
merupakan cerminan tonus abnormal. Bayi hipotonus adalah terkulai dan sulit
menegakkan kepala atau meluruskan punggung saat duduk. Bayi demikian memiliki
postur kaki kodok. Bayi prematur usia kehamilan 28 minggu cenderung
mengekstensi semua tungkai pada saat istirahat, tetapi pada usia 32 minggu kehamilan
adalah fleksi, terutama pada tungkai bawah. Postur bayi cukup bulan normal ditandai
dengan fleksi seluruh tungkai.2,5
Motilitas dan lokomosi
Bayi prematur umur kehamilan kurang dari 32 minggu memperlihatkan
gerakan acak, mengeliat lambat diselingi dengan aktivitas tungkai seperti mioklonia
yang cepat. Sesudah 32 minggu, aktivitas motorik terutama fleksi. Ataksia merujuk
pada gerakan yang tidak terkoordinasi atau gangguan keseimbangan. Ataksia badan
ditandai dengan ketidakmampuan selama duduk atau berdiri, terutama akibat dari
keterlibatan vermis serebellum. Ataksia dapat diperagakan melalui uji mainan.
Hipotonia, disatria, nistagmus dan menurunnya refleks tendo dalam, merupakan
kelainan serebellum yang lazim. Ataksia sensoris ada pada penyakit medulla spinalis
dan saraf perifer. Pada kelainan ini tanda Romberg positif.2,4,5
Khorea ditandai gerakan sendi-sendi besar tubuh dan muka diluar kemampuan
yang cepat dan tersentak-sentak. Ada kecenderungan pronasi lengan bila dipegang di
atas kepala. Atetosis adalah gerakan mengeliat lambat yang sering disertai kelainan
tonus otot. Khorea dan atetosis merupakan akibat lesi ganglia basalis dan sulit
dibedakan secara klinis.2
D. Pemeriksaan Refleks Tendon Dalam dan Respon Telapak Kaki
Refleks tendo dalam dengan mudah ditimbulkan pada kebanyakan bayi dan
anak. Pada bayi prematur dan cukup bulan, sentakan-sentakan bisep, lutut, dan
pergelangan kaki adalah refleks tendo dalam yang dapat dipercaya. Pada kelompok
umur ini, refleks pergelangan kaki sulit diperoleh dengan pemukul tendo Achilles.
Dorsifleksi kaki yang lembut dan mengetuk permukaan telapak kaki dengan pemukul
(refleks hammer) biasanya akan menghasilkan respons. Sentakan pergelangan kaki
pada bayi dapat menghasilkan respons adduktor silang (mengetok tendo patella pada
satu kaki menyebabkan kontraksi pada tungkai yang lain), yang jika ada, tidak
menjadi abnormal sampai usia 6-7 bulan. Refleks tendo dalam tidak ada atau menurun
pada gangguan primer otot (miopati), saraf (neuropati), dan sumbangan mioneural,
dan pada kelainan serebellum. Refleks-refleks ini secara khas meningkat pada lesi
neuron motorik atas. Refleks tendo dalam yang tidak simetris mengesankan adanya
lesi lateralisasi. Respons telapak kaki diperoleh melalui rangsangan bagian luar
telapak kaki, yang mulai pada tumit dan meluas ke dasar kaki jari. Tekanan kuat ibu
jari pemeriksa merupakan metode yang berguna untuk mendatangkan respons. 2
Refleks Babinski ditandai oleh ekstensi ibu jari dan melebarnya jari-jari yang
lain. Perangsangan yang sangat kuat dapat menghasilkan penarikan, yang dapat
disalah artikan sebagai respons babinski. Sebagian besar bayi baru lahir menunjukkan
fleksi awal ibu jari pada rangsangan telapak kaki. Seperti pada orang dewasa,
asimetri respons telapak kaki pada tungkai merupakan tanda lateralisasi yang berguna
pada bayi dan anak.2,3
E. Pemeriksaan Refleks Neonatal Primer

Refleks primitif muncul dan hilang bergantian selama periode perkembangan

tertentu menandakan disfungsi SSS. Beberapa refleks primitif, seperti refleks
mencari atau mencucur, muncul lagi saat umur tua atau pada penyakit
degeneratif tertentu yang melibatkan korteks serebri. Meskipun banyak refleks
primitif yang telah diuraikan, refleks Moro, genggaman, dan refleks parasut adalah
yang paling penting.2,4
Refleks Moro diperoleh dengan menempatkan bayi pada posisi setengah
tegak. Ini adalah suatu reaksi kejutan dengan menimbulkan perasaan jatuh pada bayi.
Bayi pada posis terlentang, kemudian kepala dibiarkan jatuh dengan cepat beberapa
sentimeter dengan hati-hati ke tangan pemeriksa. Kepala dimungkinkan sementara
terkulai ke belakang dengan dukungan kembali segera dengan tangan pemeriksa.
Anak akan secara simetris abduksi dan ekstensi lengan, fleksi ibu jari, yang diikuti
dengan fleks i dan adduksi tungkai atas. Respon asimetri dapat menandakan fraktur
klavikula, cedera pleksus brakialis, atau hemiperis. Tidak adanya refleks moro pada
bayi baru lahir cukup bulan adalah berbahaya, menunjukkan disfungsi SSS yang
berarti.
Respons menggenggam diperoleh dengan menempatkan jari atau obyek pada
telapak tangan yang terbuka pada setiap tangan. Bayi normal akan menggenggam
obyek dan berupaya menghilangkannya, genggamannya diperkuat kembali. Refleks
tonus leher dihasilkan oleh pemutaran kepala secara manual ke salah satu sisi saat
telentang. Ekstensi lengan terjadi pada sisi tubuh yang sesuai dengan arah wajah,
sedang fleksi terjadi pada tungkai kontralateral. Respons tonus leher terpaksa, dimana
bayi tetap terkunci pada posisi menolaeh, selalu abnormal dan memperlihatkan
adanya gangguan SSS.2,4
Refleks parasut diperagakan dengan menahan anak melalui batang tubuh dan
dengan mendadak menghasilkan fleksi ke depan seolah-olah anak tersebut akan
jatuh. Anak secara spontan mengekstensi tungkai atas sebagai suatu mekanisme
protektif. Reflek parasut tampak sebelum mulainya berjalan.2,4
Refleks tonik neck, bayi diletakkan pada posisi terlentang, kepala di garis
tengah dan anggota gerak pada posisi fleksi, kemudian kepala ditolehkan ke kanan,
maka akan terjadi ekstensi anggota gerak sebelah kanan, dan fleksi pada anggota
gerak sebelah kiri. Setelah selesai ganti kepala dipalingkan ke kiri. Tonus ekstensor
meninggi pada anggota gerak arah muka berpaling. Tonus fleksor anggota gerak
konralateral meninggi.2,4
Refleks withdrawal, dengan jarum merangsang telapak kaki, maka akan
terjadi fleksi pada tungkai
yang
dirangsang
dan ekstensi pada tungkai
kontralateral, tetapi ekstensi tungkai kontralateral tidak selalu ada.
Refleks plantar grasp, dengan meletakkan sesuatu (misalnya jari pemeriksa)
pada telapak kaki pasien, maka akan terjadi fleksi jari kaki.
Refleks palmar grasp, dengan meletakkan sesuatu pada telapak tangan pasien,
maka akan terjadi fleksi jari tangan.
F. Pemeriksaan Sensoris
Pemeriksaan sensoris yang tepat sangat sukar dilakukan pada bayi. Pada anak
umur 6 tahun ke atas baru dapat dilakukan uji sensibilitas yang sebenarnya. Uji
sensoris meliputi : uji sentuhan, uji rasa nyeri, uji rasa vibrasi, uji posisi, uji
stereonogis dan uji Grafestesia. Pada uji sensoris pasien seharusnya bereaksi terhadap
goresan pada ekstremitas dengan perhatian dan menarik anggota gerak. Uji sensoris
juga dapat dilakukan dengan getaran garputala pada tulang.2,4,5

Uji rasa nyeri dengan jarum sebaiknya dilakukan pada akhir pemeriksaan
sehingga pasien tidak takut atau menangis. Refleks kremaster dan abdominal juga
harus diperiksa. Refleks abdominal diperiksa dengan menggores kulit abdomen
bagian atas tengah dan bawah, maka umbilikus akan tertarik ke arah tempat yang
digores. Refleks kremaster diperiksa dengan menggores bagian dalam paha mulai
3-5 cm dibawah lipat paha, maka testis akan tertarik ke arah atas.2,4
PENILAIAN UMUR KEHAMILAN
Penentuan umur kehamilan secara akurat mungkin sulit dilakukan. Walaupun
tanggal-tanggal yang diketahui ibu mungkin berguna, keterangan tersebut kadangkadang membingungkan. Untuk menghindari ketergantungan pada informasi itu, telah
dikembangkan beberapa metode untuk memperkirakan umur kehamilan secara klinis
berdasarkan status perkembangan saraf bayi baru lahir. Tiga teknik post persalinan
yang paling sering digunakan adalah: (1) penilaian ciri-ciri fisik luar, (2) evaluasi
neurologis, (3) sistem nilai yang menggabungkan antara penilaian ciri-ciri fisik luar
dan evaluasi neurologis.6
Penilaian umur kehamilan berdasarkan ciri-ciri luar
Farr et al. Dan user mengidentifikasi ciri-ciri fisik luar bayi lahir yang
berubah progresif dengan pola teratur selama kehamilan. Parameter ini berupa
berbagai macam ciri fisik dan meliputi elemen seperti perubahan lipatan telapak kaki
dan perubahan bentuk serta kekakuan daun telinga.
Penilaian umur kehamilan dengan pemeriksaan neurologis
Tidak seperti penilaian umur kehamilan berdasarkan kriteria fisik yang dapat
dilakukan segera setelah lahir, pemeriksaan neurologis harus dilakukan saat bayi
berada dalam keadaan tenang dan beristirahat. Bayi normal dan sebagian bayi SMK
prematur tanpa gangguan lain dapat diperiksa s ecara akurat pada jam-jam pertama
kehidupan. Namun pada bayi lain hal ini baru dapat dilakukan diakhir hari pertama
kehidupan, dan bagi sebagian lagi baru pada hari kedua atau ketiga. Selain itu bayi
yang depresi, asfiksia, mengalami kerusakan neurologis, atau berada dalam keadaan
sakit, sulit diperiksa secara akurat kapan saja penilaian dilakukan. Dilema penilaian
neurologis ini menyebabkan beberapa peneliti lebih mempercayai kriteria fisik dari
pada kriteria neurologis sebagai alat untuk menentukan umur kehamilan secara klinis
pada bayi berat lahir rendah. Sangat disayangkan bahwa penilaian neurologis
sebagai alat untuk menentukan umur kehamilan seringkali tidak praktis saat kita
membutuhkannya.
Amiel-Tison telah menggambarkan dengan baik postur, batasan gerakan pasif,
tonus aktif, reaksi-reaksi, dan berbagai refleks neonatus prematur. Selanjutnya AmielTison juga mempertimbangkan perkembangan neuromuskuler bayi prematur dan
mendefinisikannya sehubungan dengan umur kehamilan.
Penilaian umur kehamilan berdasarkan temuan-temuan fisik dan neurologis
Dubowitz dkk menemukan sistem penilaian yang menggabungkan temuantemuan neurologis serupa milik Amiel-Tison dengan ciri-ciri fisik yang digambarkan
Farr, Usher, dll. Perubahan-perubahan yang seiring dengan proses kehamilan dibobot
dalam angka sesuai dengan penampakan mereka. Ciri-ciri fisik dan nilai-nilai dalam
pemeriksaan Dubowitz menggambarkan prosedur-prosedur evaluasi neurologis dan
penilaian menurut Dubowitz. Total jumlah nilai 10 tanda-tanda fisiologis ditambah

nilai 11 ciri-ciri fisik eksterna. Kemudian umur kehamilan ditentukan oleh gabungan
nilai tersebut dengan menggunakan grafik. Ballard et al. Menciptakan suatu versi
pendek sistem Dubowitz pada prosedur ini penggunaan kriteria neurologis tidak
tergantung pada keadaan bayi yang tenang dan beristirahat, sehingga dapat lebih
diandalkan selama beberapa jam pertama kehidupan. Baru-baru ini penggunaan
sistem nilai Dubowitz dan Ballard untuk menentukan umur kehamilan secara klinis
pada bayi usia kurang dari 96 jam dibandingkan dengan cara penentuan umur
kehamilan menggunakan kombinasi HPM dan perkiraan kebidanan yang paling baik
(umur kehamilan menurut HPM dikonfirmasi pada bayi-bayi prematur dengan USG
prenatal). Data-data tersebut walaupun sesuai untuk bayi prematur lebih besar,
menunjukkan bahwa perkiraan umur kehamilan menggunakan sistem Dubowitz dan
Ballard ternyata lebih 2,5 minggu pada bayi prematur dengan berat badan kurang
dari 1500 gram. Sehubungan dengan hal ini telah dikembangkan suatu sistem nilai
baru yang merupakan perkembangan sistem Ballard untuk bayi dengan berat lahir
rendah, bahkan sangat rendah. Sistim ini menghasilkan maturasi postnatal yang
valid bagi semua bayi dengan umur kehamilan diatas 20 minggu, sedangkan bagi
bayi immatur hasilnya paling akurat jika dilakukan kurang dari 12 jam setelah lahir.6
Di kamar bersalin seringkali tidak tersedia waktu yang cukup untuk
menyelesaikan pemeriksaan Dubowitz maupun Ballard. Maka sering dilakukan
penilaian bayi baru lahir secara cepat dengan menggunakan 4 sifat fisik tertentu
untuk mendapatkan perkiraan kasar umur kehamilan. Hal ini mempermudah
antisipasi masalah-masalah klinis akut yang akan diderita neonatus dan
meningkatkan perawatan segera. Parameter-parameter fisik ini meliputi : lipatan
telapak kaki, genetalia eksterna, jumlah jaringan payudara dan daun telinga
(bentuk dan kekakuan). Walaupun penilaian ini tidak menyingkirkan kebutuhan
untuk melakukan penilaian umur kehamilan yang menyeluruh saat bayi sudah
lebih stabil, penilaian akan mempermudah perawatan klinis segera setelah persalinan.6
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK KHUSUS
1. Pungsi lumbal dan pemeriksaan cairan serebrospinal
2. Pungsi ventrikel
3. Elektroensefalografi (EEG)
4. Elektromiografi (EMG)
5. Visual-Evoked Response (VER)
6. Brainsteam Auditory-Evoked Response (BAER)
7. Somatosensory-Evoked Potensial (SSEP)
8. Radiografi kepala
9. CT-scaning
10. Magnetik Resonance Imaging (MRI)
11. Arteriografi serebral
12. Ultrasonografi