Anda di halaman 1dari 22

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Adanya kesenjangan antara perkembangan fisik, sosial dan psikologik
yang berbeda pada masa remaja dapat menyebabkan masalah mental. Dalam
proses perkembangannya seorang remaja akan menemukan beberapa peristiwa
yang dapat menimbulkan stress dan mereka harus berjuang untuk
mengatasinya. Apabila dalam proses perkembangan ini seorang remaja tidak
dapat

beradaptasi

dengan

lingkungannya

maka

keadaan

ini

dapat

mempengaruhi kesehatan mental baik ringan, sedang atau bahkan dapat


menyebabkan gangguan mental.
Gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktivitas, atau sering dikenal
dengan Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) merupakan
gangguan perilaku yang paling banyak didiagnosis pada anak-anak dan
remaja. Prevalensi ADHD pada anak usia sekolah adalah 8 - 10 persen, hal
tersebut menjadikan ADHD sebagai salah satu gangguan yang paling umum
pada masa kanak-kanak.
Gejala inti ADHD meliputi tingkat aktivitas dan impulsivitas yang
tidak sesuai perkembangan serta kemampuan mengumpulkan perhatian yang
terganggu.
B. Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan refrat ini adalah untuk mengetahui diagnosis dan
penatalaksanaan ADHD.
C. Manfaat Penulisan
Manfaat penulisan refrat ini adalah memberi pengetahuan kepada penulis
dan pembaca mengenai diagnosis dan penatalaksanaan ADHD.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.

Definisi
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) merupakan

gangguan perilaku yang paling banyak didiagnosis pada anak-anak dan


remaja. Gejala intinya meliputi tingkat aktivitas dan impulsivitas yang
tidak sesuai perkembangan serta kemampuan mengumpulkan perhatian
yang terganggu. Anak dan remaja yang menderita gangguan tersebut akan
sukar menyesuaikan aktivitas mereka dengan norma yang ada sehingga
mereka sering dianggap sebagai anak yang tidak baik di mata orang
dewasa maupun teman sebayanya. Mereka sering gagal mencapai
potensinya dan memiliki banyak kesulitan komorbid seperti gangguan
perkembangan, gangguan belajar spesifik dan gangguan perilaku serta
emosional lainnya1.
2.2.

Kriteria
ADHD adalah gangguan neurobehavioral paling umum dari masa

kanak-kanak. ADHD merupakan salah satu kondisi yang paling umum dari
kesehatan kronis yang mempengaruhi anak usia sekolah. Gejala inti
ADHD yaitu :
1. Inatensi (gangguan pemusatan perhatian)
Inatensi adalah bahwa sebagai individu penyandang gangguan
ini tampak mengalami kesulitan dalam memusatkan perhatiannya.
Mereka

sangat

mudah teralihkan oleh rangsangan yang tiba-tiba

diterima oleh alat inderanya atau oleh perasaan yang timbul pada saat
itu. Dengan demikian mereka hanya mampu mempertahankan
suatu aktivitas atau tugas dalam jangka waktu yang pendek,
sehingga

akan mempengaruhi proses penerimaan informasi dari

lingkungannya.

Setidaknya harus ada 6 dari gejala-gejala berikut yang menetap


dalam waktu lebih dari 6 bulan dan tidak konsisten dengan tingkat
perkembangan.

Ketidakmampuan

memperhatikan

detil

atau

melakukan

kecerobohan dalam mengerjakan tugas, bekerja, atau aktivitas lain.

Kesulitan memelihara perhatian terhadap tugas atau aktivitas


bermain

Kadang terlihat tidak perhatian ketika berbicara dengan orang lain

Tidak mengikuti perintah dan kegagalan menyelesaikan tugas

Kesulitan mengorganisasikan tugas dan aktivitas

Kadang menolak, tidak suka, atau enggan terlibat dalam tugas yang
memerlukan proses mental yang lama, misalnya: tugas sekolah

Sering kehilangan barang miliknya, misal: mainan, pensil, buku, dll

Mudah terganggu stimulus dari luar

Sering lupa dengan aktivitas sehari-hari

2. Hiperaktif (gangguan dengan aktivitas yang berlebihan)


Impulsivitas (gangguan pengendalian diri)
Hiperaktivitas adalah suatu gerakan yang berlebihan melebihi
gerakan yang dilakukan secara umum anak seusianya. Biasanya
sejak bayi mereka banyak bergerak dan sulit untuk ditenangkan.
Jika dibandingkan dengan individu yang aktif tapi produktif,
perilaku hiperaktif tampak tidak bertujuan. Mereka tidak mampu
mengontrol dan melakukan koordinasi dalam aktivitas motoriknya,

sehingga tidak dapat dibedakan gerakan yang penting dan tidak


penting. Gerakannya dilakukan terus menerus tanpa lelah, sehingga
kesulitan untuk memusatkan perhatian.
Impulsivitas adalah suatu gangguan perilaku berupa tindakan
yang tidak disertai dengan pemikiran.

Mereka sangat

dikuasai

oleh perasaannya sehingga sangat cepat bereaksi. Mereka sulit


untuk memberi prioritas kegiatan, sulit untuk mempertimbangkan
atau memikirkan terlebih dahulu perilaku yang akan ditampilkannya.
Perilaku ini biasanya menyulitkan yang bersangkutan maupun
lingkungannya.
Hiperaktivitas-impulsivitas sering muncul dalam perilaku:

gelisah atau sering menggeliat di tempat duduk


sering meninggalkan tempat duduk di kelas atau situasi lain dimana

seharusnya duduk tenang


berlari berlebihan atau memanjat-manjat yang tidak tepat situasi
(pada remaja atau dewasa terbatas pada perasaan tidak dapat
tenang/gelisah)

kesulitan bermain atau terlibat dalam aktivitas yang menyenangkan

seolah selalu terburu-buru atau bergerak terus seperti mesin

berbicara terlalu banyak

sering

menjawab

pertanyaan

sebelum

selesai

diberikan.

(Impulsivitas)

kesulitan menunggu giliran (Impulsivitas)

menyela

atau

memaksakan

pendapat

kepada

orang

lain

(Impulsivitas)
Terkadang gejala tersebut juga diikuti oleh agresivitas dalam
bentuk:

sering memulai perkelahian

sering mendesak, mengancam, atau mengintimidasi orang lain

menggunakan senjata tajam yang dapat melukai orang lain

berlaku kasar secara fisik terhadap orang lain

menyiksa binatang.2

2.3.

Epidemiologi
Prevalensi yang dilaporkan pada anak yang mengalami

ADHD

bervariasi dari 2 sampai 18 persen, tergantung pada kriteria diagnostik dan


populasi yang dipelajari. Prevalensi ADHD pada anak usia sekolah adalah
8 - 10 persen, hal tersebut menjadikan ADHD sebagai salah satu gangguan
yang paling umum pada masa kanak-kanak.
Rasio ADHD pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak
perempuan yaitu 4:1 (untuk ADHD yang didominasi oleh hiperaktif) dan
2:1 (untuk ADHD yang didominasi oleh inatensi/kesulitan dalam
memusatkan perhatian). Hasil survey yang dilakukan oleh National Survey
of Childrens Health (NSCH) pada tahun 2007, prevalensi ADHD untuk
anak laki-laki adalah 13,2 % dan pada anak perempuan 5,6 %. Di Inggris,
survei dari 10.438 anak-anak antara usia 5 dan 15 tahun menemukan
bahwa 3,62% dari anak laki-laki dan 0,85% anak perempuan telah
ADHD2,3.
2.4.

Etiologi
Etiologi ADHD melibatkan saling keterkaitan antara faktor genetik

dan lingkungan .
1. Pengaruh genetik
Bukti penelitian menyatakan bahwa faktor genetika merupakan
faktor penting dalam memunculkan tingkah laku ADHD. Satu pertiga

dari anggota keluarga ADHD memiliki gangguan, yaitu jika orang


tua mengalami ADHD, maka anaknya beresiko ADHD sebesar 60
%. Pada anak kembar, jika salah satu mengalami. ADHD, maka
saudaranya 70-80 % juga beresiko mengalami ADHD.
Pada studi gen khusus beberapa penemuan menunjukkan bahwa
molekul genetika gen-gen tertentu dapat menyebabkan munculnya
ADHD. Dengan demikian temuan-temun dari aspek keluarga, anak
kembar,

dan

gen-gen

tertentu menyatakan bahwa ADHD ada

kaitannya dengan keturunan.


2. Pengaruh lingkungan
Berbagai faktor yang mempengaruhi perkembangan otak saat
perinatal dan anak usia dini berhubungan dengan peningkatan risiko
ADHD tanpa gangguan hiperaktif. Faktor biologis yang berpengaruh
terhadap ADHD yaitu ibu yang merokok, mengkonsumsi alkohol, dan
mengkonsumsi heroin selama kehamilan; berat lahir sangat rendah
dan hipoksia janin; cedera otak; dan terkena racun. Faktor risiko tidak
bertindak dalam isolasi, tapi berinteraksi satu sama lain. Sebagai
contoh, risiko ADHD terkait dengan konsumsi alkohol ibu pada
kehamilan mungkin lebih kuat pada anak-anak dengan gen transporter
dopamin.
3. Faktor neurobiologis
Beberapa dugaan

dari

penemuan

tentang

neurobiologis

diantaranya bahwa terdapat persamaan antara ciri-ciri yang muncul


pada ADHD dengan yang muncul pada kerusakan fungsi lobus
prefrontal. Demikian juga penurunan kemampuan pada anak ADHD
pada tes neuropsikologis
prefrontal. Temuan

yang dihubungkan dengan fungsi lobus

melalui

MRI

(pemeriksaan

otak

dengan

teknologi tinggi) menunjukan ada ketidaknormalan pada bagian otak


depan. Bagian

ini meliputi korteks

prefrontal

yang

saling

berhubungan dengan bagian dalam bawah korteks serebral secara


kolektif dikenal sebagai basal ganglia. Bagian otak ini berhubungan

dengan atensi, fungsi eksekutif, penundaan respons, dan organisasi


respons. Kerusakan-kerusakan daerah ini memunculkan ciri-ciri yang
serupa dengan

ciri-ciri pada ADHD. Informasi lain bahwa anak

ADHD mempunyai korteks prefrontal lebih kecil dibanding anak yang


tidak ADHD.
4. Faktor neurokimiawi
Banyak neurotransmitter telah dihubungkan dengan gejala ADHD.
Telah ditemukan adanya kelainan metabolisme neurotransmitter
dopamine dan norephineprine. Dugaan faktor neurotransmitter ini juga
diperkuat dari keadaan anak ADHD yang membaik dengan pemberian
obat stimulant yang mempengaruhi dopamin dan norephineprine.
Secara keseluruhan, tidak ada bukti-bukti yang jelas yang meIibatkan
satu neurotransmitter tunggal dalam perkembangan gejala ADHD,
tetapi banyak neurotransmitter yang terlibat di dalamnya.
Dalam sebuah menyebutkan bahwa pada anak ADHD ditemukan
peningkatan sebesar 2,5 kali lipat kadar Glutamat, excitatory brain
chemical yang bersifat toksik pada sel saraf.
5. Cedera otak
Salah satu teori menyatakan bahwa gangguan ini dapat disebabkan
oleh cedera otak. Beberapa anak-anak yang telah menderita kecelakaan
yang menyebabkan cedera otak dapat menunjukkan beberapa tandatanda perilaku yang mirip dengan ADHD, tetapi hanya kecil presentase
anak-anak dengan ADHD telah ditemukan memiliki mengalami cedera
otak traumatis3,4.
2.5.

Diagnosis
Untuk

menemukan

kriteria

diagnosisnya,

penting

untuk

mengetahui gejala di bawah ini :


1. Onsetnya sebelum usia 7 tahun
2. Sudah jelas nampak minimal selama 6 bulan
3. Harus pervasif (ada pada lebih dari 1 setting, misal : rumah,
sekolah, lingkungan sosial)
4. Menyebabkan gangguan fungsional yang signifikan

5. Tidak ada penyebab gangguan mental lainnya (misal : gangguan


perkembangan pervasif, skizofrenia, gangguan psikotik lainnya,
depresi atau anxietas)
6. Morbiditas penyerta meliputi kegagalan akademis, perilaku
antisosial, delinquency/ kenakalan, dan peningkatan resiko
kecelakaan lalulintas pada remaja. Sebagai tambahan, dapat pula
timbul pengaruh yang dramatis di kehidupan keluarga
7. Setidaknya memiliki 6 gejala kurangnya perhatian / 6 gejala
hiperaktif-impulsif dan bertahan selama 6 bulan2,5.
Table 1. Kriteria DSM-IV-TR untuk attention deficit hyperactivity
disorder (ADHD)
A. Salah satu (1) atau (2)
1. Gangguan pemusatan perhatian (inatensi) : enam (atau lebih) gejala
inatensi berikut telah menetap seama sekurang-kurangnya 6 bulan
bahkan sampai tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan
tingkat perkembangan.
a. Sering gagal dalam memberikan perhatian pada hal yang detail dan
tidak teliti dalam mengerjakan tugas sekolah, pekerjaan atau
aktivitas lainnya.
b. Sering mengalami kesulitan dalam mempertahankan perhatian
terhadap tugas atau aktivitas bermain.
c. Sering tidak tampak mendengarkan apabila berbicara langsung
d. Sering tidak mengikuti instruksi dan gagal menyelessaikan tugas
sekolah, pekerjaan, atau kewajiban di tempat kerja (bukan karena
perilaku menentang atau tidak dapat mengikuti instruksi)
e. Sering mengalami kesulitan dalam menyusun tugas dan aktivitas
f. Sering menghindari, membenci atau enggan untuk terlibat dalam
tugas yang memiliki usaha mental yang lama ( seperti tugas
disekolah dan pekerjaan rumah)
g. Sering menghilangkan atau ketinggalan hal-hal yang perlu untuk
tugas atau aktivitas (misalnya tugas sekolah, pensil, buku ataupun
peralatan)
h. Sering mudah dialihkan perhatiannya oleh stimuladir dari luar.
i. Sering lupa dalam aktivitas sehari-hari
2. Hiperaktivitas impulsivitas : enam (atau lebih) gejala hiperkativitasimplusivitas berikut ini telah menetap selama sekurang-kurangnya enam
bulan sampai tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan
tingkat perkembangan.
Hiperaktivitas

a. Sering gelisah dengan tangan dan kaki atau sering menggeliat-geliat di


tempat duduk
b. Sering meninggalkan tempat duduk dikelas atau di dalam situasi yang
diharapkan anak tetap duduk
c. Sering berlari-lari atau memanjat secara berlebihan dalam situasi yang
tidak tepat (pada remaja mungkin terbatas pada perasaan subyektif
kegelisahan)
d. Sering mengalami kesulitan bermain atau terlibat dalam aktivitas waktu
luang secara tenang
e. Sering siap-siap pergi atau seakan-akan didorong oleh sebuah
gerakan
f. Sering berbicara berlebihan Impusivitas
g. Sering menjawab pertanyaan tanpa berfikir lebih dahulu sebelum
pertanyaan selesai
h. Sering sulit menunggu gilirannya
i. Sering menyela atau mengganggu orang lain (misalnya : memotong
masuk ke percakapan atau permainan)
B. Beberapa gejala hiperaktif-impulsif atau inatentif yang menyebabkan
gangguan telah ada sebelum usia 7 tahun
C. Beberapa gangguan akibat gejala terdapat dalam 2 (dua) atau lebih situasi
(misalnya disekolah atau pekerjaan di rumah)
D. Harus terdapat bukti yang jelas adanya gangguan yang bermakna secara
klinis dalam fungsi sosial, akademik dan fungsi pekerjaan
E. Gejala tidak semata-mata selama gangguan perkembangan pervasif,
skizopfrenia atau gangguan psikotik lain dan bukan merupakan gangguan
mantal lain (gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan disosiatif atau
gangguan kepribadian)

2.6.
Differensial Diagnosis
1. Gangguan tingkah laku (anti sosial)
2. Ansietas
3. Gangguan belajar
2.7.
Tatalaksana
1. Terapi non farmakologis
1) Intervensi Psikososial
a. Intervensi psikososial berdasarkan klinis
i. Intervensi psikososial keluarga

Intervensi psikososial tipe bahavioral yang didasarkan pada


keluarga

direkomendasikan untuk terapi behavioral

komorbid.
ii. Terapi individual
Intervensi psikososial individual tidak direkomendasikan
rutin.
b. Intervensi psikososial berdasarkan sekolah
Anak dengan ADHD/ gangguan hiperkinetik membutuhkan
program

intervensi

sekolah

individual

meliputi

intervensi

behavioral dan akademik.


2) Intervensi diet
Ada sedikit bukti mengenai keuntungan pemberian suplemen
mineral (besi, magnesium, seng) pada ADHD/gangguan hiperkinetik.
Beberapa bukti menyebutkan kadar seng yang rendah pada rambut
dan

urin

berkaitan

dengan

respon

yang

buruk

terhadap

methylphenidate, meskipun belum terdapat studi yang menyebutkan


bahwa suplementasi seng dapat memperbaiki respon terhadap obat.
Suplementasi asam lemak esensial mungkin bermanfaat, khususnya
pada individu yang kadar asam lemak tak jenuhnya rendah. Namun
belum ada bukti yang cukup untuk mendukung pemakaian rutin
suplementasi mineral untuk manajemen ADHD.
Permasalahan mengenai gula halus dan zat makanan tambahan
buatan memiliki efek samping pada perilaku anak, masih menjadi
konflik.

Dalam

bukti

sekarang

ini,

tidaklah

mungkin

merekomendasikan restriksi atau eliminasi makanan pada anak


dengan ADHD.
Hal-hal yang

bisa

diperhatikan

dari

diet

untu

anak

ADHD/gangguan hiperkinetik, antara lain :


o Bahan makanan aditif
o Suplementasi asam lemak omega-3 dan omega-6
o Suplementasi besi, seng, magnesium
o
3) Terapi Okupasi
Terapi yang diterapkan terhadap penderita ADHD haruslah bersifat
holistik dan menyeluruh. Penanganan ini harus melibatkan multi
10

disiplin ilmu yang dikoordinasikan antara dokter, orang tua, guru dan
lingkungan yang berpengaruh terhadap penderita. Untuk mengatasi
gejala gangguan perkembangan dan perilaku pada penderita ADHD
yang sudah ada dapat dilakukan dengan terapi okupasi. Ada beberapa
terapi okupasi untuk memperbaiki gangguan perkembangan dan
perilaku pada anak yang mulai dikenalkan oleh beberapa ahli
perkembangan dan perilaku anak di dunia, diantaranya adalah Sensory
Integration

(AYRES), Snoezelen, Neurodevelopment Treatment

(BOBATH), Modifukasi Perilaku, Terapi bermain dan terapi okupasi


lainnya.
Kebutuhan dasar anak dengan gangguan perkembangan adalah
sensori. Pada anak dengan gangguan perkembangan sensorinya
mengalami gangguan dan tidak terintegrasi sensorinya. Sehingga pada
anak

dengan

gangguan

perkembangan

perlu

mendapatkan

pengintegrasian sensori tersebut.


Sensori integration adalah pengorganisasian informasi melalui
beberapa jenis sensori di antaranya adalah sentuhan, gerakan,
kesadaran tubuh dan gravitasi, penglihatan, pendengaran, pengecapan,
dan penciuman yang sangat berguna untuk menghasilkan respon yang
bermakna.

Beberapa

jenis

terapi

sensori

integration

adalah

memberikan stimulus vestibular, propioseptif dan tactile input.


Menurunkan

tactile

defensivenes

dan

meningkatkan

tactile

discrimanation. Meningkatkan body awareness berhubungan dengan


propioseptik dan kinestetik.
Selain sensory integration terapi sensori lain yang dikenbal
dalam terapi gangguan perkembangan dan perilaku adalah Snoezelen.
Snoezelen adalah sebuah aktifitas yang dirancang mempengaruhi
sistem Susunan Saraf Pusat melalui pemberian stimuli yang cukup
pada system sensori primer seperti penglihatan, pendengaran, peraba,
perasa lidah dan pembau. Disamping itu juga melibatkan sensori

11

internal seperti vestibular dan propioseptof untuk mencapai relaksasi


atau aktivasi seseorang untuk memperbaiki kualitas hidupnya.
Neurodevelopment Treatment (NDT) atau Bobath adalah terapi
sensorimotor dalam menangani gangguan sensoris motor. Terapi NDT
dipakai bertujuan untuk meningkatkan kualitas motorik penderita.
Tehnik dalam terapi ini adalah untuk memfokuskan pada fungsi
motorik utama dan kegiatan secara langsung.
Terapi modifikasi perilaku harus melalui pendekatan perilaku
secara langsung, dengan lebih memfokuskan pada perunahan secara
spesifik. Pendekatan ini cukup berhasil dalam mengajarkan perilaku
yang diinginkan, berupa interaksi sosial, bahasa dan perawatan diri
sendiri. Selain itu juga akan mengurangi perilaku yang tidak
diinginkan, seperti agresif, emosi labil, self injury dan sebagainya.
Modifikasi perilaku, merupakan pola penanganan yang paling efektif
dengan pendekatan positif dan dapat menghindarkan anak dari
perasaan frustrasi, marah, dan berkecil hati menjadi suatu perasaan
yang penuh percaya diri.
Terapi bermain sangat penting untuk mengembangkan ketrampilan,
kemampuan gerak, minat dan terbiasa dalam suasana kompetitif dan
kooperatif dalam melakukan kegiatan kelompok. Bermain juga dapat
dipakai untuk sarana persiapan untuk beraktifitas dan bekerja saat usia
dewasa. Terapi bermain digunakan sebagai sarana pengobatan atau
terapitik dimana sarana tersebut dipakai untuk mencapai aktifitas baru
dan ketrampilan sesuai dengan kebutuhan terapi.
Dengan bertambahnya umur pada seorang anak akan tumbuh rasa
tanggung jawab dan kita harus memberikan dorongan yang cukup
untuk mereka agar mau belajar mengontrol diri dan mengendalikan
aktifitasnya serta kemampuan untuk memperhatikan segala sesuatu
yang harus dikuasai, dengan menyuruh mereka untuk membuat daftar
tugas dan perencanaan kegiatan yang akan dilakukan sangat membantu
dalam upaya mendisiplinkan diri, termasuk didalamnya kegiatan yang
cukup menguras tenaga (olah raga dll) agar dalam dirinya tidak

12

tertimbun kelebihan tenaga yang dapat mengacaukan seluruh kegiatan


yang harus dilakukan. Nasehat untuk orang tua, sebaiknya orang tua
selalu mendampingi dan mengarahkan kegiatan yang seharusnya
dilakukan si-anak dengan melakukan modifikasi bentuk kegiatan yang
menarik minat, sehingga lambat laun dapat mengubah perilaku anak
yang menyimpang. Pola pengasuhan di rumah, anak diajarkan dengan
benar dan diberikan pengertian yang benar tentang segala sesuatu yang
harus ia kerjakan dan segala sesuatu yang tidak boleh dikerjakan serta
memberi kesempatan mereka untuk secara psikis menerima petunjukpetunjuk yang diberikan.
Umpan balik, dorongan semangat, dan disiplin, hal ini merupakan
pokok dari upaya perbaikan perilaku anak dengan memberikan umpan
balik agar anak bersedia melakukan sesuatu dengan benar disertai
dengan dorongan semangat dan keyakinan bahwa dia mampu
mengerjakan, pada akhirnya bila ia mampu mengerjakannya dengan
baik maka harus diberikan penghargaan yang tulus baik berupa pujian
atupun hadiah tertentu yang bersifat konstruktif. Bila hal ini tidak
berhasil dan anak menunjukkan tanda-tanda emosi yang tidak
terkendali harus segera dihentikan atau dialihkan pada kegiatan lainnya
yang lebih ia sukai. Strategi di tempat umum, terkadang anak justru
akan terpicu perlaku distruktifnya di tempat-tempat umum, dalam hal
ini berbagai rangsangan yang diterima baik berupa suasana ataupun
suatu benda tertantu yang dapat membangkitkan perilaku hiperaktif /
destruktif haruslah dihindarkan dan dicegah, untuk itu orang tua dan
guru harus mengetahui hal-hal apa yang yang dapat memicu perilaku
tersebut.
Modifikasi perilaku, merupakan pola penanganan yang paling
efektif dengan pendekatan positif dan dapat menghindarkan anak dari
perasaan frustrasi, marah, dan berkecil hati menjadi suatu perasaan
yang penuh percaya diri2,3,4.
2. Terapi Farmakologis

13

Terdapat

obat

lisensi

untuk

terapi

ADHD/

gangguan

hiperkinetik : methylphenidate hydrochloride, dexamfetamine sulphate dan


atomoxetine. Methylphenidate dan atomoxetine digunakan untuk usia 6
tahun atau lebih, sedangkan dexamphetamine untuk usia 3 tahun atau
lebih. Medikasi tidak direkomendasikan untuk usia pre sekolah.
Inisiasi terapi farmakologis anak ADHD harus di bawah kendali
dokter spesialis, baik psikiatrik anak dan remaja maupun pediatrik, yang
telah

menjalani

pelatihan

penggunaan

dan

monitoring

medikasi

psikotropik.
Harus dilakukan penilaian fisik dasar terlebih dahulu sebelum
terapi farmakologis dimulai, minimal meliputi : nadi, tekanan darah, berat
dan tinggi badan dengan grafik centile yang sesuai dalam ukuran
parameter. EKG sebaiknya dipertimbangkan pada kasus-kasus tertentu.
Klinisi harus menginformasikan keuntungan potensial dan efek samping
medikasi. Keuntungan lanjutan dan kebutuhan untuk medikasi dinilai
minimal 1 tahun sekali.
1)

Psikostimulan
Studi-studi metanalisis dengan kualitas yang tinggi (durasi minimal
2 minggu) menggunakan psikostimulan (methylphenidate dan
dexamphetamine) atau psikostimulant (atomoxetine), menyimpulkan
bahwa keduanya efektif untuk terapi ADHD, meskipun psikostimulan
memiliki pengaruh yang lebih besar. Psikostimulan yang biasa
digunakan

di

USA

adalah

methylphenidate

(MPH)

dan

dexamphetamine (DEX). Methylphenidate tersedia dalam bentuk


immediate atau modified release untuk memfasilitasi medikasi
sepanjang hari. DEX digunakan untuk anak usia 2 tahun atau lebih,
sedangkan MPH untuk usia 6 tahun atau lebih. DEX efektif untuk
mengatasi gejala inti ADHD/ gangguan hiperkinetik. Psikostimulan
merupakan terapi lini pertama untuk mengatasi gejala inti ADHD atau
gangguan hiperkinetik.
Efek samping yang paling sering muncul : insomnia, nafsu makan
berkurang, nyeri perut, sakit kepala dan pening. Sebagian besar efek

14

samping psikostimulan jangka pendek sering berkaitan dengan dosis


dan bersifat subyektif. Efek samping akan berkurang dalam waktu 1-2
minggu dari awal terapi dan akan hilang jika terapi dihentikan atau
dosisnya diturunkan dan biasanya nampak pada anak usia pre-sekolah.
Saat pertama kali memberikan dan menitrasi psikostimulan, kontak
reguler antara keluarga dan klinisi sangatlah penting karena berkaitan
dengan pertanyaan dan penilaian yang diperlukan.
Tabel 3 : Efek samping psikostimulan dan pilihan manajemen yang disarankan
Efek samping
Pilihan manajemen
Anoreksia,
nausea, Berikan obat bersama makanan
penurunan berat badan
Pertimbangkan reduksi dosis atau penghentian
obat
Monitor berat dan tinggi badan menggunakan
grafik persentil
Edukasi diet, tambahan kalori
Hal
yang
menyangkut Jika signifikan (jarang dalam jangka panjang)
pertumbuhan
atau menyebabkan kecemasan pada orang
tuanya, upayakan penghentian medikasi saat
akhir minggu atau liburan.
Kesulitan tidur (bandingkan Berikan edukasi sleep hygiene
dengan
kesulitan
tidur Kurangi atau hilangkan medikasi malam atau
sebelum terapi)
akhir sore (namun catat bahwa beberapa
pasien membaik dengan medikasi malam
tambahan).
Pertimbangkan penggantian ke atomoxetine
Pening dan sakit kepala
Bersifat sementara. Jika persisten, monitor
teliti (cek tekanan darah), turunkan
dosis/hentikan medikasi, pastikan obat
dimakan dengan makanan dan edukasi intake
cairan. Jika persisten,
Pergerakan involunter, Tics Kurangi, atau jika persisten, hentikan
dan sindrom Tourette
medikasi. Monitoring pre dan post terapi tics.
Pertimbangkan alternatif lainnya (misal TCA)
jika gejalanya berat.
Hilangnya
spontanitas, Turunkan atau hentikan medikasi (hentikan
disforia, agitasi
jika timbul gangguan piir atau suspek psikosisjarang terjadi)
Iritabilitas,
behavioural Monitor ketat, kurangi atau overlap dosis sore

15

rebound

hari; evaluasi komorbid (ODD/CD)


Jika telah diberikan dosis efektif, maka perlu dilakukan review

secara teratur untuk mengecek tingkat perilaku dan efek sampingnya,


tinggi/berat badan dan tekanan darah. Keadaan berat badan ideal serta
pengukuran tinggi badan dan penghitungan centil velocity memungkinkan
untuk deteksi dini masalah pertumbuhan yang signifikan, meskipun ini
jarang terjadi. Tes darah sebaiknya dilakukan berdasarkan kebijakan
klinisis dan hanya jika diindikasikan secara klinis.
Pemberian resep psikostimulan dimulai dengan dosis sekecil
mungkin dan titrasi dengan jadwal 2-3 kali sehari, tingkatkan dosis dengan
interval per minggu sampai didapatkan respon yang memuaskan atau efek
samping yang mengganggu. Perlu diingat bahwa efek samping
psikostimulan berkaitan dengan dosis, maka tentukan dosis efektif
terendah yang menghasilkan efek terapeutik maksimum dan efek samping
minimum. Rekomendasi dosis terutama dosis harian maksimum yang
disarankan, belum ditentukan oleh penelitian. Secara tradisional
pendekatan pada jadwal obat yang teliti telah dianjurkan dengan regimen
yang ditentukan secara empiris. Respon terhadap MPH dan DEX
bervariasi dan tidak dapat diprediksi dengan dasar suatu dosis atau berat
badan. Keduanya merupakan obat polar yang diekskresikan dengan cepat
dan tidak terakumulasi di lemak tubuh.
Pemberian berdasarkan sifat respon psikostimulan yang bervariasi
memberikan keuntungan bagi beberapa anak yang memerlukan dosis lebih
tinggi. Jadwal dosis berdasarkan berat dapat membatasi titrasi dosis yang
pas utuk anak yang membutuhkan dosis yang lebih tinggi untuk
mengontrol gejala mereka. Sebaliknya, metode titrasi dosis tipe pil (fixed
pill-type dose titration methods) dapat memaparkan anak yang kecil ke
dosis yang tinggi, dan potensial menghasilkan efek samping yang tidak
diinginkan.
Frekuensi dosis sebaiknya ditentukan berdasarkan masing-masing
individu. Pemberian 3 x sehari dan bukannya 2 x sehari memberikan

16

keuntungan pencapaian efek terapi di malam hari, yang mungkin


diinginkan untuk kegiatan malam hari yang sudah direncanakan.
Pada sebagian besar kasus, medikasi diteruskan selama 7 hari per
minggu untuk memperoleh keuntungan maksimum dengan memperhatikan
masalah kontrol perilaku yang terjadi di rumah, sekolah dan masyarakat.
Drug holidays selama akhir minggu atau liburan mungkin diperlukan jika
terjadi hal serius yang menyangkut pertumbuhan anak.
Jika terdapat gangguan hiperkinetik/ADHD persisten sampai pada
usia dewasa atau pada kasus-kasus dimana gejala inti cepat timbul kembali
bila psikostimulan dihentikan, maka diperlukan terapi jangka panjang. Jika
tidak ada perbedaan berarti pada perilaku anak saat ia menjalani/ tidak
menjalani pengobatan, maka terapi bisa dihentikan untk periode yang
lama. Jika tak ada perbedaan yang besar pada anak yang menjalani terapi
dan kesukaran perilaku tetap berlanjut, maka perlu untuk mengevaluasi
kembali dosisnya, mengganti dengan medikasi lain, atau mengevaluasi
ulang strategi psikologis dan behavioralnya. Psikostimulan tak perlu
dihentikan pada onset pubertas karena keefektifannya baik pada remaja
dan dewasa.
2) Atomoxetine
Peresepan atomoxetine untuk individu dibawah 70 kg didasarkan
pada berat badannya. Atomoxetine dimulai dengan dosis awal rendah 0,5
mg/kg/hari minimal 7 hari sebelum ditingkatkan ke dosis maintanance 1,2
mg/kg/hari.
Pengaruh atomoxetine bisa tidak nampak selama 4 minggu atau
lebih. Saat terapi dimulai, keefektifannya akan timbul selama periode 24
jam atau lebih dengan kemungkinan efek yang lebih besar pada 12 jam
atau lebih dari waktu setelah minum obat. Kombinasi awal jangka pendek
medikasi psikostimulan mungkin perlu selama fase transisi.
Atomoxetine direkomendasikan untuk terapi gejala inti ADHD/
gangguan hiperkinetik pada anak yang tidak cocok,

intoleransi atau

inefektif dengan medikasi psikostimulan. Pada pemberian atomoxetin,


klinisi harus mereview minimal selama 6 bulan, meliputi penilaian

17

keefektifan, efek samping dan pengaruhnya terhadap pertumbuhan, nadi,


tekanan darah menggunakan grafik persentil. Monitoring tambahan
diperlukan

pada

penderita

yang

memiliki

resiko

kardiovaskuler,

hepatobilier, kejang dan resiko bunuh diri besar.


3) Antidepresan trisiklik (TCAs)
Merupakan obat yang paling banyak ditemukan dan medikasi
nonstimulan yang banyak dipelajari

untuk terapi ADHD/ gangguan

hiperkinetik. TCAs meliputi : imipramine, desipramine, amitriptyline,


nortriptyline and clomipramine.
TCAs dipetimbangkan untuk terapi gejala behavioral ADHD/
gangguan hiperkinetik. Kelompok obat ini lebih berpengaruh pada gejala
behavioralnya daripada terhadapa gejala kognitifnya. TCAs memiliki batas
keamana yang lebih sempit daripada psikostimulan, disertai dengan
rentang efek samping potensial yang lebih lebar.
Antidepresan trisiklik tidak boleh digunakan rutin untuk terapi
ADHD/ gangguan hiperkinetik pada anak dan hanya digunakan pada anak
yang tidak respon terhadap medikasi yang dianjurkan.
Efek samping yang biasanya muncul meliputi anoreksia, mulut
kering (dengan rasa logam dan asam), pening, ngantuk, letargi dan
insomnia, disertai dengan gejala antikolinergik lainnya. Iritabilitas, mania,
mudah lupa, dan bingung merupakan tanda-tanda toksisitas sistem saraf
pusat. TCAs khususnya desipramine, memiliki potensi kardiotoksik.
Belum ada konsensus maupun penelitian yang menentukan rekomendasi
terapi TCAs dan regimen dosis optimumnya. Dosis harian total rata-rata
berdasarkan trial klinis 2,2 mg.kg/hari, dengan rentang 0,7-6,3 mg/kg.hari
untuk imipramine, desipramine, amitriptilin dan klormipramin, sedang
0,4-4,5 mg/kg/ hari untuk nortriptilin.
Rencana terapi didasarkan pada kondisi masing-masing individu, namun

sebaiknya tetap dilakukan pengukuran berikut :


Vital sign, pemeriksaan kardiovaskuler, dan EKG (EKG belum berarti
bebas dari efek kardiotoksik). Monitoring EKG sebaiknya dilakukan

18

sebelum dan sesudah terapi. Dan hati-hati pada pasien yang memiliki

riwayat penyakit jantung personal dan keluarga.


Mulai dengan dosis terbagi yang rendah dari imipramine atau amitriptiline
(10-25 mg/hari) atau nortriptiline (5-10 mg/hari) dan peringatkan akan

efek samping yang mungkin timbul.


Titrasi dosis sedikit demi sedikit dengan interval beberapa hari sambil
dimonitor efek sampingnya sampai target kira-kira 1-2 mg/kg/hari untuk

imipramin dan amitriptilin serta 0,5-1 mg/kg/ hari untuk nortriptilin.


Jika tingkat dosis telah ditentukan, nilai ulang dan tanyakan mengenai efek

samping dan perilakunya secara klinis.


Disarankan mengecek EKG dan serum level jika menggunakan dosis di
luar batas.
Pemakaian jangka panjang memerlukan re-evaluasi periodik berkaitan
dengan perumbuhan dan perkembangan anak.
Reaksi withdrawal TCAs yang cepat perlu dihindari untuk
mencegah influenza like symptoms karena cholinergic rebound. Hal ini
meliputi malaise, menggigil, gejala coryzal, sakit kepala, muntah dan nyeri
otot. Social withdrawal, hiperaktivitas, depresi, agitasi, dan insomnia juga
dapat terjadi. Pasien dengan compliance yang rendah dapat mengalami
periodic self-induced acute withdrawal yang dapat disalahartikan sebagai
efek samping obat, dosis yang tidah adekuat, gangguan psikiatrik yang
memburuk. Dan hal ini membuat manajemen menjadi sukar.

4) Obat lainnya
Pemakaian sejumlah obat alternatif lain dalam manajemen ADHD/
gangguan hiperkinetik harus di bawah pengawasan dokter spesialis. Obat
alternatif tersebut meliputi : klonidin, guanfacine, buproprion, venlafaxine,
SSRIs dan neuroleptik. Pemakaian obat alternatif dipertimbangkan jika
terdapat gangguan komorbid (misal anxietas, depresi, tics, respon kurang
atau efek samping psikostimulan atau TCA).
a. Alpha-2-agonist
a) Klonidin
Klonidin merupakan agonis alpha-2 adrenergik,
dikenal sebagai antihipertensi. Obat ini dapat mengurangi

19

gejala ADHD, dan terdapat penurunan yang besar saat


dikombinasikan dengan methylphenidate dibandingkan jika
diberikan sendiri. Diberikan 3 kali sehari dengan dosis
maksimum 0,6 mg per hari tergantung respon dan efek
samping yang muncul, atau 2 kali sehari dengan dosis total
0,10-0,20 mg/kg/ hari. Dalam sebuah studi,individu yang
menerima klonidin mengalami penurunan tekanan sistolik
yang lebih besar dibanding kontrol dan mengalami sedasi
transien serta pening.
Klonidin dipertimbangkan untuk anak yang tak
responsif atau tidak toleransi terhadap psikostimulan atau
atomoxetine.

Dapat

dikombinasikan

digunakan

dengan

sendiri

methylphenidate

maupun
disesuaikan

dengan kasus masing-masing individu. Klinisi harus


memonitor tekanan darah dan nadi serta tanda-tanda
oversedasi. Penghentian klonidin harus bertahap untuk
menghindari adanya rebound phenomenon.
b) Guanfacine
Efek samping mayor dari guanfacine adalah sedasi
dan fatigue. Makin ditingkatkan dosisnya, tekanan darah
dan nadi akan makin rendah. Belum ada cukup data untuk
merekomendasikan obat ini.
b. Antidepresan selain TCAs (reboxetine, selegiline, bupropion)
c. Antipsikotik

5) Terapi obat kombinasi


Kombinasi obat meningkatkan resiko interaksi efek samping
potensial, misal pada peningkatan TCAs pada pemakaian bersama
psikostimulan,

toksisitas

potensial

pada

kombinasi

klonidin

dan

psikostimulan, intraventricular conduction delays pada pimozide dan


TCAs, dan interferensi dengan metabolisme obat seperti warfarin dan
beberapa antiepileptik. Fluoxetin (SSRI) dilaporkan efektif tanpa efek

20

samping berlebih, jika dikombinasikan dengan psikostimulan untuk


sejumlah kesil anak dengan ADH/ gangguan hiperknetik dan depresi
komorbid, ODD, CD atau gangguan obsesif kompulsif2,3,4.
2.8.

Prognosis
Gejala hiperaktif akan berkurang pada masa adolescence,

sedangkan gejala impulsive dan emosi yang labil akan menetap. Anak
dengan ADHD pada waktu dewasa sering masih mempunyai gejala agresif
dan

menjadi

pencandu

minuman

keras

alkoholisme).

Prognosis lebih baik bila didapatkan fungsi intelektual yang tinggi,


dukungan yang kuat dari keluarga, temen teman yang baik, diterima di
kelompoknya dan diasuh oleh gurunya serta tidak mempunyai satu atau
lebih komorbid gangguan psikiatri2,3.

BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
ADHD (Attention Deficit Hyperactive Disorders) merupakan suatu
peningkatan aktifitas motorik hingga pada tingkatan tertentu yang
menyebabkan gangguan perilaku yang terjadi, setidaknya pada dua tempat
dan suasana yang berbeda dan kondisi yang sangat umum di antara anakanak. Penyebab pasti dan patologi ADHD masih belum terungkap secara
jelas. Seperti halnya gangguan autism, ADHD merupakan suatu kelainan
yang bersifat multi faktorial. Banyak faktor yang dianggap sebagai
penyebab gangguan ini, diantaranya adalah faktor genetik, perkembangan
21

otak

saat

kehamilan,

kecerdasan(IQ),

perkembangan

terjadinya

disfungsi

otak

saat perinatal,

metabolisme,

tingkat

ketidakteraturan

hormonal, lingkungan fisik, sosial dan pola pengasuhan anak oleh orang
tua, guru dan orang-orang yang berpengaruh di sekitarnya. Melihat
penyebab ADHD yang belum pasti terungkap dan ada beberapa teori
penyebabnya,

maka

tentunya

terdapat

banyak

terapi atau

cara

dalam penanganannya sesuai dengan landasan teori penyebabnya.

22