Anda di halaman 1dari 2

PENGKAJIAN AWAL PASIEN

DALAM REKAM MEDIS


C/BPVII/SOP/3/16/
.
-03-2016
1/2

NO.DOKUMEN
SOP

NO. REVISI
TGL. TERBIT
HALAMAN

KABUPATEN
JEMBRANA
UPT
PUSKESMAS I
JEMBRANA
1. Pengertian

UPT PUSKESMAS I
JEMBRANA

Kajian

2. Tujuan

pendokumentasian iformasi yang didapat dari pasien


Sebagai bahan acuan petugas untuk mengidentifikasi informasi pasien

3. Kebijakan

yang harus dicatat dalam rekam medis


Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas I Jembrana

I Nengah Suparta,
SKM, M.Kes
NIP. 19690906 199203 1
018

awal

pasien

dalam

catatan

medik

adalah

proses

Nomer.tentang Rekam Medis


4. Referensi

Permenkes No 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis

5. Alat/bahan

ALAT : Pemeriksaan fisik

Tensimeter

Stetoscope

Termometer

Senter

BAHAN :
6. Langkah-langkah

1.
2.
3.
4.

ATK
mengecek boidata rekam medis yang bersangkutan
menanyakan keluhan utama pasien
melakukan anamnesis
melakukan pemeriksaan fisik, mengukur tekanan

5.
6.
7.
8.
9.

mengukur suhu, menghitung nadi, dan respirasi rate


menyarankan pemeriksaan laboratorium jika perlu
menyimpulkan diagnosis
menulis dan menganalisis tujuan terapi
melakukan KIE berdasarkan diagnosa yang disimpulkan
membubuhi paraf petugas

7. Diagram Alir
mengecek biodata
rekam medis
menanyakan keluhan
utama pasien
menyimpulkan
menulis dan menganalisis
diagnosis
tujuan terapi

darah,

melakukan anamnesis

melakukan pemeriksaan fisik,


mengukur tekanan darah,
mengukur suhu, menghitung
nadi, dan respirasi rate
menyarankan pemeriksaan
laboratorium jika perlu

melakukan KIE
berdasarkan diagnosa yang
disimpulkan

membubuhi paraf
petugas

8. Hal-hal yang
Pencatatan Rekam Medis di buat secara lengkap dan jelas
perlu diperhatikan
9. Unit Terkait
1. Ruang pendaftaran
2. Ruang Poliklinik Umum
3. Ruang Poliklinik Gigi
4. Ruang KIA
5. Ruang IGD
6. Dokumen Terkait 1. Buku Rawat jalan pasien
2. Blangko Rujukan
3. Buku Register
7. Rekaman historis
perubahan
No
Yang diubah
Isi Perubahan
Tanggal mulai
diberlakukan

Anda mungkin juga menyukai