KABUPATEN JEMBRANA UPT PUSKESMAS I JEMBRANA 1. Pengertian
UPT PUSKESMAS I JEMBRANA
Kajian
2. Tujuan
pendokumentasian iformasi yang didapat dari pasien
Sebagai bahan acuan petugas untuk mengidentifikasi informasi pasien
3. Kebijakan
yang harus dicatat dalam rekam medis
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas I Jembrana
I Nengah Suparta, SKM, M.Kes NIP. 19690906 199203 1 018
awal
pasien
dalam
catatan
medik
adalah
proses
Nomer.tentang Rekam Medis
4. Referensi
Permenkes No 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
5. Alat/bahan
ALAT : Pemeriksaan fisik
Tensimeter
Stetoscope
Termometer
Senter
BAHAN : 6. Langkah-langkah
1. 2. 3. 4.
ATK mengecek boidata rekam medis yang bersangkutan menanyakan keluhan utama pasien melakukan anamnesis melakukan pemeriksaan fisik, mengukur tekanan
5. 6. 7. 8. 9.
mengukur suhu, menghitung nadi, dan respirasi rate
menyarankan pemeriksaan laboratorium jika perlu menyimpulkan diagnosis menulis dan menganalisis tujuan terapi melakukan KIE berdasarkan diagnosa yang disimpulkan membubuhi paraf petugas
7. Diagram Alir mengecek biodata rekam medis menanyakan keluhan utama pasien menyimpulkan menulis dan menganalisis diagnosis tujuan terapi
darah,
melakukan anamnesis
melakukan pemeriksaan fisik,
mengukur tekanan darah, mengukur suhu, menghitung nadi, dan respirasi rate menyarankan pemeriksaan laboratorium jika perlu
melakukan KIE berdasarkan diagnosa yang disimpulkan
membubuhi paraf petugas
8. Hal-hal yang Pencatatan Rekam Medis di buat secara lengkap dan jelas perlu diperhatikan 9. Unit Terkait 1. Ruang pendaftaran 2. Ruang Poliklinik Umum 3. Ruang Poliklinik Gigi 4. Ruang KIA 5. Ruang IGD 6. Dokumen Terkait 1. Buku Rawat jalan pasien 2. Blangko Rujukan 3. Buku Register 7. Rekaman historis perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
