AP (ASESMEN PASIEN)

AP.1
Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008
EP.1

Kebijakan asesmen pasien rawat inap (memuat informasi minimal yang harus tersedia untuk
pasien rawat inap)

Panduan/Pedoman asesmen pasien rawat inap (disertai undangan, absensi, dan notulen
penyusunannya (dihadiri Direktur, Kasie Keperawatan, Kasie Pelayanan Medis, Kasie
Penunjang Medis).

EP.2

SPO asesmen pasien rawat inap

Bukti implementasi di dalam rekam medis

Kebijakan asesmen pasien rawat jalan (memuat informasi minimal yang harus tersedia untuk
pasien rawat jalan)

Panduan/Pedoman asesmen pasien rawat jalan (disertai undangan, absensi, dan notulen
penyusunannya.

EP.3

SPO asesmen pasien rawat jalan

Bukti implementasi di dalam rekam medis

Kebijakan asesmen pasien (memuat informasi apa saja yang harus didokumentasikan).
AP.1.1

Acuan:
1. PMK 269/Menkes/Per/III/2008
2. KMK tentang standar profesi
EP.1

Kebijakan asesmen pasien (memuat isi minimal asesmen oleh setiap disiplin klinis) (merujuk pada
acuan).

EP.2

Kebijakan asesmen pasien (memuat tenaga kesehatan yang dapat melakukan asesmen, hanya
mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku dan
sertifikasi dapat melakukan asesmen) (merujuk pada acuan).

EP.3

Kebijakan asesmen pasien (memuat isi minimal asesmen untuk pasien rawat inap) (merujuk
pada acuan).

EP.4

Bukti asesmen pasien di rekam medis rawat inap.

Kebijakan asesmen pasien (memuat isi minimal asesmen untuk pasien rawat jalan) (merujuk
pada acuan).

Bukti asesmen pasien di rekam medis rawat jalan.

AP.1.2

Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008

EP.1

Kebijakan asesmen awal pasien rawat inap dan rawat jalan (harus termasuk riwayat kesehatan
dan pemeriksaan fisik)

Panduan/Pedoman asesmen pasien rawat inap dan rawat jalan

SPO asesmen pasien rawat inap dan rawat jalan

Bukti pelaksanaan asesmen awal di dalam rekam medis rawat inap dan rawat jalan.
EP.2 Bukti pelaksanaan asesmen psikologis awal
EP.3

Bukti pelaksanaan asesmen sosial dan ekonomi awal

EP.4 Bukti pelaksanaan asesmen diagnosa awal

DAFTAR ACUAN:
1. PMK 269/Menkes/Per/III/2008
2. KMK tentang standar profesi
DAFTAR REGULASI:
1. Kebijakan asesmen pasien rawat inap, memuat:

informasi minimal yang harus tersedia untuk pasien rawat inap

informasi apa saja yang harus didokumentasikan

isi minimal asesmen oleh setiap disiplin klinis

tenaga kesehatan yang dapat melakukan asesmen

isi minimal asesmen untuk pasien rawat inap

asesmen awal pasien harus termasuk riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi, dan diagnosa awal.

2. Kebijakan asesmen pasien rawat jalan, memuat:

informasi minimal yang harus tersedia untuk pasien rawat jalan

informasi apa saja yang harus didokumentasikan

isi minimal asesmen oleh setiap disiplin klinis

tenaga kesehatan yang dapat melakukan asesmen

isi minimal asesmen untuk pasien rawat jalan

asesmen awal pasien harus termasuk riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi, dan diagnosa awal.

3. Panduan/Pedoman asesmen pasien rawat inap dan rawat jalan

4. SPO asesmen pasien rawat inap
5. SPO asesmen pasien rawat jalan
DAFTAR DOKUMEN:
1. Undangan, absensi, dan notulen penyusunan dokumen-dokumen regulasi
2. Bukti implementasi asesmen pasien rawat inap di dalam rekam medis baik awal maupun lanjutan.
3. Bukti implementasi asesmen pasien rawat jalan di dalam rekam medis baik awal maupun lanjutan.

AP 1.3
Acuan : UU 29 2004 tentang praktek kedokteran
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
EP 1 Kebijakan dan pedoman tentang pengisian asesmen medis awal terdokumentasi yang
meliputi : riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan asesmen lain untuk menetapkan kebutuhan
medis pasien.
EP.2

Kebijakan dan pedoman tentang pelaksanaan asesmen keperawatan yang didokumentasi dan
asesmen lain yang berdasarkan kebutuhan pasien

EP.3

Bukti pelaksanaan asesmen yang tercatat dalam rekam medis

Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan yang tercatat dalam rekam medis

kebijakan pedoman dan SPO tentang semua asesmen

DAFTAR REGULASI
1. Kebijakan pedoman asesmen medis yang meliputi : riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan
asesmen medis lain yang dibutuhkan untuk rawat jalan dan rawat inap (sosial ekonomi,
psikologis, diagnosis awal)
2. Kebijakan dan pedoman asesmen keperawatan dan asesmen lain yang dibutuhkan untuk rawat
jalan dan rawat inap
3. SPO pengisian asesmen medis keperawatan rawat jalan dan rawat inap
EP 1.3.1
Acuan : PMK 269/Menkes/Per/III/2008
EP 1

EP.2

EP.3

Kebijakan dan pedoman asesmen medis untuk gawat darurat

SPO medis kegawat daruratan

Bukti pelaksanaan asesmen medis gawat darurat

Kebijakan dan pedoman asesmen keperawatan untuk gawat darurat

SPO keperawatan kegawat daruratan

Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan gawat darurat

Kebijakan dan pedoman tentang dokumen diagnosa pasien pra operasi

SPO diagnosis pra operasi (medis)

Bukti pelaksanaan
Regulasi

1. Kebijakan dan pedoman tentang asesmen medis pasien gawat darurat dan diagnosis pra operasi
2. SPO medis dan keperawatan pasien gawat darurat dokumen : rekam medis gawat darurat
AP 1.4
Acuan : PMK 269/Menkes/Per/III/2008

EP 1

Kebijakan dan pedoman SPO tentang kerangka waktu pelaksanaan asesmen

EP.2

Bukti pelaksanaan tentang waktu pelaksanaan asesmen

EP.3

Pengkajian ulang semua asesmen untuk pasien rawat inap

Daftar Regulasi

Dokumentasi rekam medis

AP 1.4.1
Acuan : PMK 269/Menkes/Per/III/2008
EP 1

Kebijakan dan pedoman tentang asesmen awal medis yang dilaksanakan dalam 24 jam

EP.2

pertama pasien rawat inap

Kebijakan dan pedoman tentang asesmen awal keperawatan

EP.3

Kebijakan dan pedoman asesmen awal medis rawat jalan tidak lebih dari 30 hari (riwayat
medis dan pemeriksaan fisik diperbaharui)

Kebijakan dan pedoman asesmen awal medis pasein sebelum rawat inap tidak lebih dari 30
hari (riwayat medis dan pemeriksaan fisik diperbaharui)
Bukti pelaksanaan pengulangan asesmen pada saat pasien masuk rawat inap (dilakukan
kurang dari 30 hari)

EP.4

Daftar Regulasi

Dokumentasi rekam medis

AP 1.5

Acuan : PMK 269/Menkes/Per/III/2008

EP 1

Kebijakan dan pedoman percatatan asesmen medis dan keperawatan

EP.2

SPO cara penyimpanan dokumen rekam medis

EP.3

Bukti pelaksanaan pencatatan asesmen medis dalam waktu 24 jam

EP.4

Bukti pelaksanaan pencatatan asesmen keperawatan dalam waktu 24 jam

Daftar Regulasi

Dokumentasi rekam medis

AP 1.5.1
Acuan : PMK 269/Menkes/Per/III/2008
EP 1

Kebijakan, pedoman dan SPO asesmen medis pra-operasi

EP.2

Bukti pelaksanaan asesmen medis pra-operasi

Daftar Regulasi

Dokumentasi rekam medis

AP 1.6

Acuan : PMK 269/Menkes/Per/III/2008

EP 1
EP.2
EP.3

Kebijakan tentang staf gizi

SK staf gizi
Panduan dan SPO tentang asesmen gizi