Anda di halaman 1dari 24

Pendahuluan

Trauma abdomen di definisikan sebagai trauma yang melibatkan daerah antara


diagfragma atas dan panggul bawah. Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat
berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja. Trauma
abdomen adalah semua jenis cedera fisik yang mengenai daerah abdomen. Bagaimana pun
ringannya, trauma abdomen dapat disertai oleh lesi yang serius dari organ visera di dalam
abdomen dan organ tersebut dapat saja mengalami cedera yang serius tanpa tanda-tanda trauma
yang jelas pada dinding abdomen. Organ visera yang padat di dalam abdomen (hepar, lien,
pankreas, ginjal) terletak tinggi di dalam rongga abdomen dan sebagian terlindungi oleh tulang
iga sedangkan organ yang berongga (usus, kandung kemih, ureter dan lambung) lebih mudah
terkena trauma. Cedera pada organ visera yang padat akan menyebabkan pendarahan, sedangkan
cedera organ yang berongga biasanya menyebabkan peritonitis, dan kedua lesi ini dapat
menyebabkan syok.1

Anatomi
Daerah abdomen dibagi menjadi tiga bagian yaitu:
1.

Rongga peritoneum. Rongga ini dibagi menjadi bagian atas dan bagian bawah. Bagian
atas atau thoracoabdominal yang ditutup oleh bagian bawah dari bagian thoraks
bertulang, meliputi diagfragma, hati, limpa, lambung dan kolon tranversum. Karena
diagfragma naik ke ruang intercostal ke 4 saat ekspirasi penuh, maka patahan tulang iga

bawah atau luka tembus di daerahh itu bisa mencederai isi abdomen.
2. Rongga pelvis. Rongga ini dikelilingi tulangpelvis, berada di bagian bawag dari ruang
retroperitoneum dan beerisikan rectum, kandung kemih, pembuluh-pembuluh iliaka dan
genitalia interna wanita.
3. Rongga retroperitoneum. Rongga ini meliputi aorta abdominalis, vena kava inferior,
sebagian besar dari duodenum, pancreas, ginjal dan saluran kemih, colon asenden dan
colon desenden.

Trauma abdomen

Trauma abdomen dibagi menjadi trauma tumpul dan tembus. Trauma tumpul abdomen
disebabkan kompresi dan deselerasi. Kompresi rongga abdomen oleh benda-benda terfiksasi,
seperti sabuk pengaman atau setir kemudi akan meningkatkan tekanan intraluminal dengan
cepat, sehingga mungkin menyebabkan rupture usus atau pendarahan organ padat. Gaya
deselerasi (perlambatan) akan menyebabkan tarikan atau regangan struktur yang terfiksasi dan
yang dapat bergerak. Deselerasi dapat menyebabkan trauma pada mesenterium, pembuluh darah
besar atau kapsul organ padat, seperti ligament teres pada hati. Organ padat, seperti limpa dan
hati merupakan jenis organ yang tersering mengalami luka setelah trauma tumpul abdomen
terjadi.1
Luka tembak adalah penyebab paling umum (64%) dari trauma tembus abdomen, diikuti
oleh luka tusukan (31%) dan luka senapan (5%). Luka tusuk dan luka tembak kecepatan rendah
menyebabkan kerusakan jaringan dengan laserasi dan memotong. Kecepatang tinggi pada luka
tembak mentrasnsfer energi kinetik lebih ke abdomen visera.1

Patofisiologi
Patofisiologi yang terjadi berhubungan dengan terjadinya trauma abdomen adalah :
1. Terjadi perpindahan cairan berhubungan dengan kerusakan pada jaringan, kehilangan
darah dan shock.
2. Perubahan metabolic dimediasi oleh CNS dan system makroendokrin, mikroendokrin.
3. Terjadi masalah koagulasi atau pembekuan dihubungkan dengan perdarahan massif dan
transfuse multiple
4. Inflamasi, infeksi dan pembentukan formasi disebabkan oleh sekresi saluran pencernaan
dan bakteri ke peritoneum
5. Perubahan nutrisi dan elektrolit yang terjadi karena akibat kerusakan integritas rongga
saluran pencernaan.
Limpa. Merupakan organ yang paling sering terkena kerusakan yang diakibatkan oleh trauma
tumpul. Sering terjadi hemoragi atau perdarahan masif yang berasal dari limpa yang ruptur
sehingga semua upaya dilakukan untuk memperbaiki kerusakan di limpa.
Liver. Karena ukuran dan letaknya, hati merupakan organ yang paling sering terkena
kerusakan yang diakibatkan oleh luka tembus dan sering kali kerusakan disebabkan oleh trauma
2

tumpul. Hal utama yang dilakukan apabila terjadi perlukaan dihati yaitu mengontrol perdarahan
dan mendrainase cairan empedu.
Esofagus bawah dan lambung. Kadang-kadang perlukaan esofagus bawah disebabkan oleh
luka tembus. Karena lambung fleksibel dan letaknya yang mudah berpindah, sehingga perlukaan
jarang disebabkan oleh trauma tumpul tapi sering disebabkan oleh luka tembus langsung.
Pankreas dan duodenum. Walaupun trauma pada pankreas dan duodenum jarang terjadi.
Tetapi trauma pada abdomen yang menyebabkan tingkat kematian yang tinggi disebkan oleh
perlukaan di pankreas dan duodenum, hal ini disebabkan karena letaknya yang sulit terdeteksi
apabila terjadi kerusakan.1

Tanda dan Gejala


Gejala dan tanda dari trauma abdomen sangat tergantung dari organ mana yang terkena,
bila yang terkena merupakan organ-organ solid (hepar dan lien) maka akan tampak gejala
pnedarahan secara umum seperti pucat, anemis bahkan sampai dengan tanda-tanda syok
haemoragik. Gejala pendarahan intra pertitoneal akan ditemukan pada pasien dengan keluhan
nyeriu ringan sampai nyeri hebat, nyeri tekan dan kadang nyeri lepas, defence muscular, bising
usus menurun dan pada pasien yang kurus akan tampak peurt membesar, dan jika diperkusi akan
terdengar bunyi pekak. Bila yang terkena organ berlumen, gejala yang mungkin timbul adalah
peritonitis yang dapat berlangsung cepat bila organ yang terkena gaster tetapi gejala peritonitis
akan timbul lambat bila usus halus dan kolon yang terkena. Pasien mengeluh nyeri pada seluruh
kuadran abdomen, bising usus menurun, defence muscular, nyeri tekan, nyeri lepas dan nyeri
ketuk.

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik ditujukan untuk mencari bagian tubuh yang terkena trauma. Pemeriksaan
fisik harus dilakukan secara teliti dan sistematis meliputi inspeksi, palapasi, perkusi dan
aukultasi.

a. Inspeksi
Pasien diminta untuk tidak mengenakan pakaian atau mengangkat pakaian bagian atas. Adanya
jejas pada dinding perut menolong kea rah kemungkinan adanya trauma abdomen. Abdomen
anterior dan posterior, dada bagian inferior dan perineum diteliti apakah mengalamoi eksoriasi
atauppun memar karena alat pengaman, adakah laserasi, lubang akibat tusukan, benda asing
menancap, omentum ataupun bagian usus yang keluar dan status kehamilan. Harus dilakukan
pemeriksaan log-roll agar pemeriksaan lengkap.
b. Palpasi
Adanya kekakuan dinding perut yang volunteer (disengaja oleh pasien) mengakibatkan
pemeriksaan abdomen menjadi kurang bermakna. Sebaliknya, kekakuan perut yang involunter
merupakan tanda yang bermakna untuk rangsang peritoneal. Tujuan palpasi adalah untuk
mendapatkan adanya nyeri lepas yang kadang-kadang dalam. Nyeri lepas sesudah tangan yang
menekan abdomen kita lepaskan dengan cepat menunjukkan peritonitid yang terjadi karna
kontaminasi oleh isi usus atau hemoperitoneum tahap awal.
c. Perkusi
Dengan perkusi kita dapat mengetahui adanya nada timpani karena dilatasi lambung akut di
kuadran kiri atas ataupun adanya perkusi redup bila ada hemoperitoneum. Adanya darah dalam
rongga perut dapat ditentukan dengan shifting dullness, sedangkan udara bebas ditentukan
dengan pekak hati yang beranjak atau menghilang.
d. Auskultasi
Yang terpenting adalah ada atau tidaknya suara bising usus. Darah bebas di retroperitoneum
ataupun gastrointestinal dapat mengakibatkan ileus, yang mengakibatkan hilangnya bising usus.
Pada luka tembak atau luka tusuk dengan isi perut yang keluar, tentunya tidak perlu diusahakan
untuk memperoleh tanda-tanda rangsangan peritoneum atau hilangnya bisisng usus. Pada
keadaan ini laparotomy eksplorasi harus segera dilakukan. Pada trauma tumpul perut,
pemeriksaan fiaik sangat menentukan untuk tindakan selanjtunya. Cedera struktur lain yang
berdekatan seperti iga, vertebra, maupun pelvis bisa juga mengakibatkan ileus walaupun tisak

ada cedera intraabdominal. Karena itu hilangnya bising usus tidak diagnostik untuk trauma
intraabdominal

Diagnosis
Diagnosis trauma abdomen sulit dinilai jika hanya berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik saja. Hal ini terutama benar dalam kasus trauma tumpul abdomen atau trauma
penetrasi sekunder terhadap tulang rusuk. Sekitar 12% pasien yang dirumah sakitkan ke kamar
gawat darurat dengan trauma tumpul abdomen akan tampil dengan syok refrakter dan jelas
memerlukan

meeksplorasi

abdomen

yang

mendesak.

Antara

40-60%

pasien

akan

memperlihatkan tanda peritonitis, yang mencakup nyeri tekan lokalisata, defence muscular,
distensi abdomen dan hipotensi ringan.
Pada trauma tumpul abdomen dengan cedera organ akan menyebabkan terjadinya
perdarahan (hemoperitoneum) atau rupture pada organ berongga (perforasi saluran cerna) baik
dengan hemodinamik stabil maupun tidak stabil. Untuk mendiagnosa keadaan tersebut dapat
dilakukandengan beberapa metode diagnostik penunjang seperti : DPL, CT scan abdomen, USG
FAST (Focused Assesement Sonography for Trauma) atau Laparatomi. Dimana metode-metode
ini mempunyai kelebihan dan kekurangan tersendiri.

Ultrasonografi
Beberapa ahli menyarankan penggunaan ultrasonografi untuk menyelidiki lebih lanjut
dari trauma abdomen. Tetapi butuh teknik dan interpreter yang berpengalaman dalam melihat
adanya trauma tumpul abdomen. Ultrasonografi merupakan pemeriksaan non invasif yang tidak
memerlukan waktu lama untuk melihat keseluruhan dari rongga abdomen, tetapi sensitivitas
keseluruhan metode ini belum dibuktikan sampai sekarang. Kerugian lebih lanjut dari
penggunaan ultrasonografi adalah sering adanya gas usus berlebihan setelah trauma abdomen
yang mengganggu pemeriksaan sonografi. Ultrasonografi (USG) merupakan salah satu alat
diagnostik yang hampir selalu ada di semua Rumah Sakit namun pemanfaatannya belum
5

menjangkau pada pemeriksaan pasien trauma tumpul abdomen secara langsung di UGD pada
saat pasien datang. FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma) adalah teknik
penggunaan Ultrasonografi (USG) pada kasus trauma abdomen dengan menilai adanya cairan
bebas pada ruang potensial pada abdomen, yaitu Morissons pouch atau Hepatorenal recess,
Splenorenal recess, Paracolic gutter, perivesical space atau kavum Dauglas pada wanita, dan
termasuk pericardium. Selain itu juga dapat menilai adanya laserasi dari organ-organ solid
abdomen. Kita ketahui bahwa keunggulan dari USG yaitu metode imejing bedside yang cepat
yang dapat diintegrasikan dalam resusitasi, serta USG bersifat non-ionisasi dan tidak
menggunakan kontras nefrotoksik sehingga merupakan prosedur tindakan yang aman. Namun,
USG mempunyai keterbatasan antara lain dalam prosedur pemeriksaan, yaitu dari faktor
pengalaman pemeriksa atau operator, faktor kondisi pasien, pasien terlalu gemuk, emfisema
subkutis atau banyak udara usus pada lapangan abdomen yang akan diobservasi, dan pasien yang
tidak sadar sehingga sulit diposisikan. Selain itu, penggunaan USG semata tidak
direkomendasikan untuk menentukan grading cedera organ solid intraabdomen.2
Penggunaan USG pada trumpul abdomen terutama untuk mendeteksi adanya
hemoperitoneum dan ini dilakukan berkaitan dengan didapatkannya hasil sensitifitas yang tinggi
pada berbagai penelitian FAST telah dikembangkan sebagai protocol di berbagai center trauma.
Pemeriksaan USG bergerak (driven ultrasound) bertujuan untuk mendeteksi dini adanya
hemoperitoneum dan hemopericardium. Hampir semua pemeriksaan tentang FAST mendapatkan
hasil dengan sensitifitas, spesifitas dan akurasi yang tinggi. Tujuan pemeriksaan FAST aderialah
untu mendeteksi cairan bebas intraperitoneal dan pericardial dalam kasus trauma. DPL lebih
sensitive dalam mendeteksi adanya darah intraperitoneal disbanding USG (100.000 sel darah
merah/mm3 dianggap positif dengan perbandingan 20cc dari 1 liter cairan lavase), namun DPL
mempunyai kelemahan yaitu bersifat invasif yang dapat mempunyai komplikasi pada pasien
hamil, pembedahan sebelumnya dan operator yang kurang berpengalaman, serta tidak sensitive
untuk trauma yang melibatkan organ retroperitoneal. Dibanding DPL, USG merupakan
pemeriksaan yang murah, cepat dan dapat diulang, serta mempunyai spesifitas lebih tinggi.2
Teknik pemeriksaan
1. Posisi pasien

Posisi pasien sebaiknya diperiksa dalam posisi supine, posisi lain (Trendelenburg dan decubitus)
dapat menfasilitasi penyatuan cairan di daerah tergantung, sehingga berpotensi meningkatkan
hasil deteksi dan harus dipertimbangkan.
2. Transduser (Probe)
Pemiliihan probe tergantung pada ukuran pasien. untuk orang dewasa yang khas penetrasi
gelombang suara harus minimal 20 cm, oleh karena itu digunakan 2,5-5 Mhz, bentuk
melengkung pada probe ini memungkinkan medan pandang jauh lebih luas tetapi memiliki
resolusi yang terbatas. Pada pasien anak, Probe cuvilinier dengan frekuensi tinggi memiliki
resolusi yang lebih baik dan masih dapat menghasilkan gelombang suara dengan penetrasi
kedalaman yang memadai.2

Gambar 1: Posisi transduser pada pemeriksaan dasar FAST. Posisinya di Perihepatic, Perisplenic,
Pelvis dan Pericardium.
Daerah pemeriksaan
FAST scan terdiri dari 6 posisi dasar dalam mendeteksi ada atau tidaknya cairan pada rongga
peritoneum dan pericardium. Mampu mendeteksi lebih dari 100-250 ml cairan bebas CT scan
sebagai pembandingnya mampu mendeteksi lebih dari kira-kira 100 ml cairan bebas dalam
rongga abdomen.2

Gambar 2: Regio abdomen pada pemeriksaan FAST.


Untuk mencari cairan abnormal transduser ditempatkan pada :
1.
2.
3.
4.
5.

Subcostal dan subxiphoid


Right Upper Quadrant (kuadran kanan atas)
Left Upper Quadrat (kuadran kiri atas)
Paracolic gutter
Region pelvis

FAST view pada abdomen


1. Right Upper Quadrant (kuadran kanan atas) menilai Hepatorenal recess (Morinsons
pouch)
Probe diposisikan di garis axillaris anterior kanan pada intercostal 7-9, posisi probe marker
kearah kepala, sagittal terhadap tubuh. Tampilannya lurus menunjukkan hati, ginjal dan
diagfragma. Hepatorenal recess (Morinsons pouch) adalah ruang potensial yang terletak di
kuadran kanan atas diantara kapsul Glisson dari hepar dan fascia Gerotas dari ginjal kanan.
Dalam keadaan normal, tidak terdapat cairan diantara organ tersebut dan fascia tampak sebagai
garis hiperekoik yang memisahkan hepar dan ginjal.

Gambar 3: USG FAST normal pada Hepatorenal recess (Morinsons pouch) pada kuadran kanan
atas.

Gambar 4: USG FAST abnormal pada Hepatorenal recess, adanya celah berwarna hitam yang
berada diantara dua organ menunjukkan adanya cairan bebas dalam rongga.
2. Left Upper Quadrant (kuadran kiri atas) menilai Splenorenal recess
Probe diposisikan di garis aksilaris anterior kiri dan intercostal 10 dan 11 bidang sagittal
terhadap tubuh untuk melihat splenorenal recess, marker kearah kepala. Tampilannya harus
menunjukkan limpa, ginjal dan diagfragma. Probe diputar untuk mendapatkan tampilan
longitudinal dan menunjukkan adanya suatu cairan antara limpa dan ginjal. Pandangan ini dapat
dirusak oleh proyeksi dari bayangan akustik diatas gambaran dari costa. Splenorenal recess
adalah ruang potensial di kuadran kiri atas abdomen antara spleen dengan fascia Gerotas dari
ginjal kiri. Normalnya tidak terdapat cairan bebas dan fascia tampak sebagai garis hiperekoik
yang memisahkan kedua organ.

Gambar 5: USG FAST normal pada Splenorenal recess pada kuadran kiri atas.

Gambar 6: USG FASt abnormal pada splenorenal recess, adanya bercak kehitaman diantara
organ menunjukkan adanya cairan bebas di dalam rongga peritoneum.
3. Paracolic gutter view
Paracolic gutter kanan terbentang dari Morinsons pouch sampai ke pelvis. Sedangkan
paracolic gutter kiri tidak sedalam yang kanan dan ligamentum phrenocolic menghambvat
pergerakan cairan ke paracolic gutter kiri, sehingga mengalir secara bebas ke kanan.

Gambar 7: Paracolic Gutter tampak adanya bayangan berwarna gelap yang diduga adanya cairan
bebas.
10

4. Suprapubic view menilai pelvis


Probe ditempatkan longitudinal di garis tengah abdomen sekitar 4 cm dari simfisis pubis
mengarah ke bawah kesudut panggul. Tampilan USG menunjukkan kandung kemih. Probe ini
kemudian diputar 90 untuk memindahkan tampilan pada posisi sagittal yang mana memberikan
pandangan dari rectum, kandung kemih dan cavum dauglass. Retrovesical terbentuk dari lipatan
peritoneum dari rectum ke vesika urinaria (laki-laki) sedangkan pouch of Douglas adalah
kantung yang terbentuk dari lipatan peritoneum dari rectum ke dinding belakang uterus (wanita).

Gambar 8: USG FAST pelvis abnormal, adanya cairan pada cavum Dauglass
5. Subcostal view menilai pericardium
Transduser yang ditempatkan di daerah subxiphoid pada thorax dengan berkas pancaran USG
memproyeksikan pada bidang koronal. Sedikit agak menenkan terhadap dinding abdomen
dengan seluruh trasnduser mungkin diperlukan untuk mengarahkan berkas pancaran
retrosternally untuk mendapatkan gambar. Ini menunjukkan gambaran pergerakan jantung, dalam
4 tampilan ruang. Jantung mudah dikenali, karena geraknya yang karakteristik. Jantung akan
dikelilingi oleh lapisan echogenic pericardium.
Keunggulan pemeriksaan USG-FAST
1.
2.
3.
4.
5.

Peemeriksaan USG bisa dikerjakan oleh dokter emergency maupun residen bedah.
Pemeriksaan cepat hanya berkisar 2 menit.
Tidak mahal, non invasif dan sangat portable.
Bersifat non-ionisasi dan tidak menggunakan kontras.
Dapat menilai toraks dan rongga retroperitoneal disamping rongga peritoneum.
11

6. Pemeriksaan serial dapat mendeteksi pendarahan yang terus berlangsung dan


meningkatkan ketepatan diagnostic.
Kekurangan pemeriksaan USG-FAST
1. Untuk mendapatkan hasil positif diperlukan cairan intraperitoneal minimal 70 cc
dibandingkan DPL yang hanya 20 cc.
2. Akurasinya tergantung pada kemampuan operator atau pembaca hasil dan turun
akurasinya bila pernah operasi abdomen.
3. Secara teknik sulit pada pasien yang tidak suportif atau gelisah, pada pasien yang terlalu
gemuk atau adanya emfisema subkutis yang massif dan pada pasien dengan kehamilan
dengan trisemester 3.
4. Sensitifitasnya rendah untuk perforasi usus halus dan cedera pancreas.
5. Tidak dapat mendeteksi secara langsung adanya pendarahan aktif da nasal pendarahan
tersebut.
6. Meskipun bekuan darah memberikan gambaran yang khas, tetapi FAST tidak dapat
dengan tepat menentukan jenis cairan bebas intraperitoneal.

Foto Polos
Pemeriksaan radiografi polos dalam kasus kedaruratan di negara maju perananya sudah
semakin sempit dan diganti dengan teknologi CT scan serta perangkat digital lainnya termasuk
USG dan MRI meskipun demikian, alat tersebut masih tetap dipakai karena murah, mudah dan
cepat untuk kasus tertentu.
Gambaran Normal dari Radiografi Polos Abdomen
Udara akan terlihat hitam kerena meneruskan sinar-X yang dipancarkan dan
menyebabkan kehitaman pada film akan tampak putih. Diantara udara dengan tulang misalnya
jaringan lunak akan menyerap sebagian besar sinar X yang dipancarkan sehingga menyebabkan
keabu-abuan yang cerah bergantung dari ketebalan jaringan yang dilalui sinar X. Udara akan
terlihat relatif banyak mengisi lumen lambung dan usus besar sedangkan dalam jumlah sedikit
akan mengisi sebagian dari usus kecil. Sedikit udara dan cairan juga mengisi lumen usus halus
dan air fluid level yang minimal bukan merupakan gambaran patologis. Air fluid level juga dapat
djumpai pada lumen usus besar, dan tiga sampai lima fluid levels dengan panjang kurang dari
2,5cm masih dalam batas normal serta sering dijumpai di daerah kuadran kanan bawah. Dua air
12

fluid level atau lebih dengan diameter lebih dari 2,5cm panjang atau kaliber merupakan kondisi
abnormal dan selalu dihubungkan dengan pertanda adanya ileus baik obstruktif atau paralitik.
Banyaknya udara mengisi lumen usus baik usus halus dan besar tergantung banyaknya udara
yang tertelan seperti pada keadaan banyak bicara, tertawa, merokok dan lain sebagainya.
Pada keadaan tertentu misalnya asma atau pneumonia akan terjadi peningkatan jumlah
udara dalam lumen usus halus dan usus besar secara dramatik sehingga untuk pasien bayi dan
anak kecil dengan keluhan perut kembung sebaiknya juga difoto kedua paru sekaligus karena
sangat besar kemungkinan penyebab kembungnya berasal dari pneumonia di paru. Beberapa
penyebab lain yang mempunyai gambaran mirip dengan ileus antara lain pleuritis, pulmonary
infarct, myocardial infarct, kebocoran atau diseksi aorta torakalis, payah jantung, perikarditis dan
pneumotoraks. dalam posisi pasien terlentang (supine). Apabila keadaan pasien memungkinkan
akan lebih baik lagi bila ditambah posisi berdiri. Untuk kasus tertentu dilakukan foto radiografi
polos tiga posisi yaitu posisi supine, tegak dan miring kekiri (left lateral decubitus). Biasanya
posisi demikian dimintakan untuk memastikan adanya udara bebas yang berpindah-pindah bila
difoto dalam posisi berbeda.3
Gambaran Abnormal dari Radiografi Abdomen
Pada foto polos abdomen atau foto dada posisi tegak dapat dijumpai gambaran udara
(radiolusen) berupa daerah berebnetuk bulan sabit (semilunar shadow) diantara diagfragma
kanan dan hepar atau diagfragma kiri dan lien. Juga bisa tampak area lusen bentuk oval
(perihepatik) di anterior hepar. Pada posisi lateral decubitus kiri, didapatkan radiolusen antara
batas lateral kanan dari hepar dan permukaan peritoneum. Pada posisi lateral decubitus kanan,
tampak triangular sign seperti segitiga yang kecil-kecil dan verjumlah banyak karena pada posisi
miring udara cenderung bergerak ke atas sehingga udara mengisi ruang-ruang di antara incisura
dan dinding abdomen lateral. Pada proyeksi abdomen supine, berbafai gambaran radiologi dapat
terlihat yang meliputi falciform ligament sign dan Riglers sign.3
Proyeksi yang paling baik adalah lateral decubitus kiri dimana udara bebas dapat terlihat
antara batas lateral kanan dari hati dan permukaan peritoneum dan dapat digunakan untuk setiap
pasien yang sangat sakit.

13

Tanda peritoneum pada foto polos diklasifikasikan menjadi pneumoperitoneum kecil dan
peneumoperitoneum dalam jumlah besar yang berkaitan dengan lebih dari 1000 ml udara bebas.
Gambaran pneumoperitoneum dengan udara dalam jumlah besar antara lain :
1. Football sign. Menggambarkan pengumpulan udara di dalam kantung delam jumlah besar
sehingga udara tampak membungkus seluruh kavum abdomen, mengelilingin ligament
falsiformis sehingga memberi jejak seperti bola sepak.4
2. Gas-relief sign, Riglers sign dan Double Wall sign. Memvisualisasikan dinding terluar
lingkaran usus disebabkan udara di luar lingkaran usus dan udara normal interlumen.4
3. Urachus merupakan refelsi peritoneal vestigial yang biasanya tidak terlihat pada foto
polos abdomen. Urachus memiliki opasitas yang sama dengan struktur jaringan lunak
intraabdomen lainnya, tapi ketika terjadi pneumoperitoneum, udara tampak melapisi
urachus. Urachus tampak seperti garis tipis linier di tengah bagian bawah abdomen yang
berjalan dari kubah vesika urinaria kea rah kepala. Dasar urachus tampak sedikir lebih
tebal daripada apeks.
4. Ligament umbilical lateral mengandung pembuluh darah epigastric inferior dapat terlihat
sebagai huruf V terbalik di daerah pelvis sebagai akibat pneumoperitoneum dalam jumlah
banyak.
5. Telltale triangle sign. Menggambarkan daerah segitiga udara diantar 2 lingkaran usus
dengan dinding abdomen.
6. Udara scrotal dapat terlihat akibat ekstensi intraskrotal peritoneal (melalui prosesus
vaginalis yang paten)
7. Udara di dalam sakus lesser dapat terlihat, terutama jika perforasi dinding posterior
abdomen.
8. Tanda obstruksi usus besar parsial dengan perforasi diverticulum sigmoid dapat terjadi
yang berkaitan dengan tanda pneumoperitoneum.

14

Gambar 9 : Riglers sign

Gambar 10: Semilunar Shadow

Gambar 11: Teltltale triangle sign

15

Gambar 12: Triangular sign

Computerized Tomography Scan (CT Scan)


Merupakan prosedur diagnostik dimana kita perlu memindahkan pasien ke tempat
scanner. Prosedur ini hanya dilakukan pada pasien pasien dengan hemodinamik yang stabil
dimana kita tidak perlu segera melakukan laparatomi. Dengan CT scan kita memperoleh
keterangan mengenai organ yang mengalami kerusakan dan tingkat kerusakannya dan juga bisa
untuk mendiagnosa trauma retroperitoneal maupun pelvis yang sulit didiagnosa dengan
pemeriksaan fisik, FAST maupun DPL
Keuntungan CT scan dibanding DPL adalah :
Kemampuannya menentukan organ spesifik yang mengalami trauma. Penanganan
konservatif modern dari trauma yang tidak mengancam jiwa (non life threatening injuries) pada
hepar dan limpa, CT scan mampu untuk menunjukkan seberapa besar kerusakan organ dengan
pemeriksaan CT serial. Disamping itu CT mampu mendiagnosa trauma intraperitoneal atau
retroperitoneal, dan bersifat non-invasive, dan tidak berkomplikasi.
Kelemahan CT scan adalah :
Memerlukan waktu mulai dari transport, pemeriksaan dan interpretasi hasil yang didapat,
meskipun dilakukan oleh spesialis trauma akan memakan waktu 1 jam. Sehingga dengan
tertundanya (delayed) diagnosa berpotensi untuk mengancam jiwa. Disamping itu CT scan
membutuhkan specialist personel dan spesialist equipment. CT scan tidak mampu
mendiagnosa organ berongga terutama perforasi, walaupun hal ini bisa diatasi dengan pemakaian
media kontras.

Indikasi pemeriksaan CT scan pada trauma abdomen adalah :


16

1. delayed presentation tertunda lebih dari 12 jam


2. Hasil DPL yang meragukan
3. Adanya kontraindikasi pemeriksaan DPL
4. Kecurigaan trauma retroperitoneal pada keadaan di mana hematuria tidak jelas pada
trauma buli-buli atau uretra.
Kontraindikasi pemeriksaan CT scan :
1. Kontra indikasi absolut yaitu adanya indikasi laparotomi dan kehamilan
2. Kontraindikasi relatif meliputi adanya pasien yang tidak kooperatif yang tidak mudah
ditenangkan dengan obat,alergi terhadap kontras media dan trauma pediatri.

KLINIS
Berdasarkan daerah organ yang cedera dapat dibagi dua, yaitu :
a. Organ Intraperitoneal
Intraperitoneal abdomen terdiri dari organ-organ seperti hati, limpa, lambung, colon
transversum, usus halus, dan colon sigmoid.
Ruptur Hati
Hati dapat mengalami laserasi dikarenakan trauma tumpul ataupun trauma tembus. Hati
merupakan organ yang sering mengalami laserasi, sedangkan empedu jarang terjadi dan sulit
untuk didiagnosis. Pada trauma tumpul abdomen dengan ruptur hati sering ditemukan adanya
fraktur costa VII IX. Pada pemeriksaan fisik sering ditemukan nyeri pada abdomen kuadran
kanan atas. Nyeri tekan dan Defans muskuler tidak akan tampak sampai perdarahan pada
abdomen dapat menyebabkan iritasi peritoneum ( 2 jam post trauma). Kecurigaan laserasi hati
pada trauma tumpul abdomen apabila terdapat nyeri pada abdomen kuadran kanan atas. Jika
keadaan umum pasien baik, dapat dilakukan CT Scan pada abdomen yang hasilnya menunjukkan
17

adanya laserasi. Jika kondisi pasien syok, atau pasien trauma dengan kegawatan dapat dilakukan
laparotomi untuk melihat perdarahan intraperitoneal. Ditemukannya cairan empedu pada lavase
peritoneal menandakan adanya trauma pada saluran empedu. 3

Ruptur Limpa
Limpa merupakan organ yang paling sering cedera pada saat terjadi trauma tumpul
abdomen. Ruptur limpa merupakan kondisi yang membahayakan jiwa karena adanya perdarahan
yang hebat. Limpa terletak tepat di bawah rangka thorak kiri, tempat yang rentan untuk
mengalami perlukaan. Limpa membantu tubuh kita untuk melawan infeksi yang ada di dalam
tubuh dan menyaring semua material yang tidak dibutuhkan lagi dalam tubuh seperti sel tubuh
yang sudah rusak. Limpa juga memproduksi sel darah merah dan berbagai jenis dari sel darah
putih. Robeknya limpa menyebabkan banyaknya darah yang ada di rongga abdomen. Ruptur
pada limpa biasanya disebabkan hantaman pada abdomen kiri atas atau abdomen kiri bawah.
Kejadian yang paling sering meyebabkan ruptur limpa adalah kecelakaan olahraga, perkelahian
dan kecelakaan mobil. Perlukaan pada limpa akan menjadi robeknya limpa segera setelah terjadi
trauma pada abdomen.
Pada pemeriksaan fisik, gejala yang khas adanya hipotensi karena perdarahan. Kecurigaan
terjadinya ruptur limpa dengan ditemukan adanya fraktur costa IX dan X kiri, atau saat abdomen
kuadran kiri atas terasa sakit serta ditemui takikardi. Biasanya pasien juga mengeluhkan sakit
pada bahu kiri, yang tidak termanifestasi pada jam pertama atau jam kedua setelah terjadi
trauma. Tanda peritoneal seperti nyeri tekan dan defans muskuler akan muncul setelah terjadi
perdarahan yang mengiritasi peritoneum. Semua pasien dengan gejala takikardi atau hipotensi
dan nyeri pada abdomen kuadran kiri atas harus dicurigai terdapat ruptur limpa sampai dapat
diperiksa lebih lanjut.
Penegakan diagnosis dengan menggunakan CT scan. Ruptur pada limpa dapat diatasi dengan
splenectomy, yaitu pembedahan dengan pengangkatan limpa. Walaupun manusia tetap bisa hidup
tanpa limpa, tapi pengangkatan limpa dapat berakibat mudahnya infeksi masuk dalam tubuh
sehingga setelah pengangkatan limpa dianjurkan melakukan vaksinasi terutama terhadap
pneumonia dan flu diberikan antibiotik sebagai usaha preventif terhadap terjadinya infeksi.
18

Ruptur Usus Halus


Sebagian besar, perlukaan yang merobek dinding usus halus karena trauma tumpul
menciderai usus dua belas jari. Dari pemeriksaan fisik didapatkan gejala burning epigastric
pain yang diikuti dengan nyeri tekan dan defans muskuler pada abdomen. Perdarahan pada usus
besar dan usus halus akan diikuti dengan gejala peritonitis secara umum pada jam berikutnya.
Sedangkan perdarahan pada usus dua belas jari biasanya bergejala adanya nyeri pada bagian
punggung. Diagnosis ruptur usus ditegakkan dengan ditemukannya udara bebas dalam
pemeriksaan Rontgen abdomen. Sedangkan pada pasien dengan perlukaan pada usus dua belas
jari dan colon sigmoid didapatkan hasil pemeriksaan pada Rontgen abdomen dengan
ditemukannya udara dalam retroperitoneal.

b. Organ Retroperitoneal
Retroperitoneal abdomen terdiri dari ginjal, ureter, pancreas, aorta, dan vena cava. Trauma
pada struktur ini sulit ditegakkan diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik. Evaluasi regio ini
memerlukan CT scan, angiografi, dan intravenous pyelogram.

Ruptur Ginjal
Trauma pada ginjal biasanya terjadi karena jatuh dan kecelakaan kendaraan bermotor.
Dicurigai terjadi trauma pada ginjal dengan adanya fraktur pada costa ke XI XII atau adanya
tendensi pada flank. Jika terjadi hematuri, lokasi perlukaan harus segera ditentukan. Laserasi
pada ginjal dapat berdarah secara ekstensif ke dalam ruang retroperitonial. Gejala klinis : Pada
ruptur ginjal biasanya terjadi nyeri saat inspirasi di abdomen dan flank, dan tendensi CVA.
Hematuri yang hebat hampir selalu timbul, tapi pada mikroscopic hematuri juga dapat
menunjukkan adanya ruptur pada ginjal.
Diagnosis, membedakan antara laserasi ginjal dengan memar pada ginjal dapat dilakukan dengan
pemeriksaan IVP atau CT scan. Jika suatu pengujian kontras seperti aortogram dibutuhkan
19

karena adanya alasan tertentu, ginjal dapat dinilai selama proses pengujian tersebut. Laserasi
pada ginjal akan memperlihatkan adanya kebocoran pada zat warna, sedangkan pada ginjal yang
memar akan tampak gambaran normal atau adanya gambaran warna kemerahan pada stroma
ginjal. Tidak adanya visualisasi pada ginjal dapat menunjukkan adanya ruptur yang berat atau
putusnya tangkai ginjal. Terapi : pada memar ginjal hanya dilakukan pengamatan. Beberapa
laserasi ginjal dapat diterapi dengan tindakan non operatif. Terapi pembedahan wajib dilakukan
pada ginjal yang memperlihatkan adanya ekstravasasi.

Ruptur Pankreas
Trauma pada pankreas sangat sulit untuk di diagnosis. Kebanyakan kasus diketahui dengan
eksplorasi pada pembedahan. Perlukaan harus dicurigai setelah terjadinya trauma pada bagian
tengah abdomen, contohnya pada benturan stang sepeda motor atau benturan setir mobil.
Perlukaan pada pankreas memiliki tingkat kematian yang tinggi. Perlukaan pada duodenum atau
saluran kandung empedu juga memiliki tingkat kematian yang tinggi.
Gejala klinis, kecurigaan perlukaan pada setiap trauma yang terjadi pada abdomen. Pasien
dapat memperlihatkan gejala nyeri pada bagian atas dan pertengahan abdomen yang menjalar
sampai ke punggung. Beberapa jam setelah perlukaan, trauma pada pankreas dapat terlihat
dengan adanya gejala iritasi peritonial.
Diagnosis, penentuan amilase serum biasanya tidak terlalu membantu dalam proses akut.
Pemeriksaan CT scan dapat menetapkan diagnosis. Kasus yang meragukan dapat diperiksa
dengan menggunakan ERCP ( Endoscopic Retrogade Canulation of the Pancreas) ketika
perlukaan yang lain telah dalam keadaan stabil.
Terapi, penanganan dapat berupa tindakan operatif atau konservatif, tergantung dari tingkat
keparahan trauma, dan adanya gambaran dari trauma lain yang berhubungan. Konsultasi
pembedahan merupakan tindakan yang wajib dilakukan.

Ruptur Ureter
20

Trauma pada ureter jarang terjadi tetapi berpotensi menimbulkan luka yang mematikan.
Trauma sering kali tak dikenali pada saat pasien datang atau pada pasien dengan multipel trauma.
Kecurigaan adanya cedera ureter bisa ditemukan dengan adanya hematuria paska trauma.
Mekanisme trauma tumpul pada ureter dapat terjadi karena keadaan tiba-tiba dari deselerasi/
akselerasi yang berkaitan dengan hiperekstensi, benturan langsung pada Lumbal 2 3, gerakan
tiba-tiba dari ginjal sehingga terjadi gerakan naik turun pada ureter yang menyebabkan terjadinya
tarikan pada ureteropelvic junction. Pada pasien dengan kecurigaan trauma tumpul ureter
biasanya didapatkan gambaran nyeri yang hebat dan adanya multipel trauma. Gambaran syok
timbul pada 53% kasus, yang menandakan terjadinya perdarahan lebih dari 2000 cc. Diagnosis
dari trauma tumpul ureter seringkali terlambat diketahui karena seringnya ditemukan trauma lain,
sehingga tingkat kecurigaan tertinggi ditetapkan pada trauma dengan gejala yang jelas.
Pilihan terapi yang tepat tergantung pada lokasi, jenis trauma, waktu kejadian, kondisi
pasien, dan prognosis penyelamatan. Hal terpenting dalam pemilihan tindakan operasi adalah
mengetahui dengan pasti fungsi ginjal yang kontralateral dengan lokasi trauma.

KOMPLIKASI RUPTUR ORGAN


Peritonitis merupakan komplikasi tersering dari trauma tumpul abdomen karena adanya
ruptur pada organ. Penyebab yang paling serius dari peritonitis adalah terjadinya suatu hubungan
(viskus) ke dalam rongga peritoneal dari organ-organ intra-abdominal (esofagus, lambung,
duodenum, intestinal, colon, rektum, kandung empedu, apendiks, dan saluran kemih), yang dapat
disebabkan oleh trauma, darah yang menginfeksi peritoneal, benda asing, obstruksi dari usus
yang mengalami strangulasi, pankreatitis, PID (Pelvic Inflammatory Disease) dan bencana
vaskular (trombosis dari mesenterium/emboli).
Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat
penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya apendisitis, salpingitis), ruptur saluran
cerna, atau dari luka tembus abdomen. Organisme yang sering menginfeksi adalah organisme
21

yang hidup dalam kolon pada kasus ruptur apendiks, sedangkan stafilokokus dan stretokokus
sering masuk dari luar. Pada luka tembak atau luka tusuk tidak perlu lagi dicari tanda-tanda
peritonitis karena ini merupakan indikasi untuk segera dilakukan laparotomi eksplorasi. Namun
pada trauma tumpul seringkali diperlukan observasi dan pemeriksaan berulang karena tanda
rangsangan peritoneum bisa timbul perlahan-lahan.
Gejala dan tanda yang sering muncul pada penderita dengan peritonitis antara lain:
1. Nyeri perut seperti ditusuk
2. Perut yang tegang (distended)
3. Demam (>380C)
4. Produksi urin berkurang
5. Mual dan muntah
6. Haus
7. Cairan di dalam rongga abdomen
8. Tidak bisa buang air besar atau kentut
9. Tanda-tanda syok
Menegakkan diagnosis peritonitis secara cepat adalah penting sekali. Diagnosis peritonitis
didapatkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis
peritonitis biasanya ditegakkan secara klinis. Kebanyakan pasien datang dengan keluhan nyeri
abdomen. Nyeri ini bisa timbul tiba-tiba atau tersembunyi. Pada awalnya, nyeri abdomen yang
timbul sifatnya tumpul dan tidak spesifik (peritoneum viseral) dan kemudian infeksi berlangsung
secara progresif, menetap, nyeri hebat dan semakin terlokalisasi (peritoneum parietale). Dalam
beberapa kasus (misal: perforasi lambung, pankreatitis akut, iskemia intestinal) nyeri abdomen
akan timbul langsung secara umum/general sejak dari awal. Mual dan muntah biasanya sering
muncul pada pasien dengan peritonitis. Muntah dapat terjadi karena gesekan organ patologi atau
iritasi peritoneal sekunder.

22

Pada pemeriksaan fisik, pasien dengan peritonitis, keadaan umumnya tidak baik. Demam
dengan temperatur >380C biasanya terjadi. Pasien dengan sepsis hebat akan muncul gejala
hipotermia. Takikardia disebabkan karena dilepaskannya mediator inflamasi dan hipovolemia
intravaskuler yang disebabkan karena mual dan muntah, demam, kehilangan cairan yang banyak
dari rongga abdomen. Dengan adanya dehidrasi yang berlangsung secara progresif, pasien bisa
menjadi semakin hipotensi. Hal ini bisa menyebabkan produksi urin berkurang, dan dengan
adanya peritonitis hebat bisa berakhir dengan keadaan syok sepsis.

Penutup
Trauma tumpul abdomen dapat menyebabkan perforasi organ yang dapat mengakibatkan
terkumpulnya udara bebas dalam cavum abdomen yang disebut pneumoperitoneum.
Pneumoperitoneum dideteksi dengan melakukan pemeriksaan radiologis foto polos abdomen dan
ultrasonografi. Pada foto polos abdomen, pneumoperitoneum paling baik terlihat dengan posisi
lateral decubitus kiri yang menunjukkan gambaran radiolusen antara batas lateral kanan dari hati
dan permukaan peritoneum. Dengan USG-FAST, pneumoperitoneum tampak sebagai daerah
linier peningkatan eksogenitas dengan artefak reverberasi atau distal ring down.

Daftar pustaka

23

1. Sabiston. Essential of Surgery: Trauma Abdomen. WB Sanders Co. Philadephia PA.


1995. 238-239
2. Logan P, Lewis D. Emergency Ultrasound UK. Focused Assessment with Sonography for
Trauma (FAST). 2004.
3. Graham Mc, Wang L, Richards JR. From the RSNA Refresher course: Focused
Abdominal US for Ttraum. Radiographics. 2001. 21: 789-900
4. Eisenberg LR. The role of abdominal radiography in the evaluation of the non trauma
emergency patient: new thought on an old problem. Radiology 2008; 248:715-6.

24