LAPORAN KASUS DOKTER INTERNSHIP

Oleh:
dr. Dika Putrayuda.

RSUD PASAR REBO

JAKARTA TIMUR
2014

BAB I

IDENTITAS PASIEN

Identitas Pasien
Nama

: Tn.M

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Umur

: 51 th

Alamat

: Jln.Raya Hankam,P.Melati

Agama

: Islam

MRS

: 26 November 2014

Tanggal Pemeriksaan : 26 November 2014

Anamnesa
Keluhan Utama : Buang Air Kecil Berdarah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RS. Pasar Rebo dengan keluhan BAK beradarah sejak 1 minggu
Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Pasien merasa Nyeri saat BAK,saat keluar air kecil di
sertai darah,berwarna merah kehitaman,bergumpal.Menurut pasienkeluhan seperti ini sudah
beberapa kali dirasakan pasien,dalam 2- 3 bulan dalam setahun namun hanya berlangsu 1-2
hari lalu sembuh sendiri tnapa pengobatan.Namun keluhan memberat dalam 1 bulan
belakangan ini dan dalam 2 minggu terakhir Bak berdarah sangat sering dialami
pasien.Pasien mengatakan dalam 1 tahun terakhir pasien sering mengalami kencing tiba-tiba
berhenti dan pernah keluar batu saat berkemih.
Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2hari yang lalu, mual, muntah,setelah erkemih
pasien merasa lemas,pusing dan pandangan mata menjadi gelap,terkadang pasienjuga merasa
ingin berkemih namun pasien bukan berkemih lainkan BAB.pasien juga mengatakan berat
badan pasien menurun sejak pasien sakit.Pasien tidak BAB selama 2 hari , flatus ada.
Riwayat Pengobatan
Pasien pernah dirawat di Rshaji sebanyak 2 kali dengan keluhan yang sama,dan sudah di
USG serta di rontgen.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat penyakit paru, ginjal, kencing manis, darah tinggi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti pasien
Riwayat Psikososial (Pendidikan dan Sosial Ekonomi)

Pendidikan

: Sekolah Menengah Atas

Pekerjaan

Perkawinan

: sudah menikah

Kebiasaan

: pasiem merokok dansering mengkonsumsi kopi

Pemeriksaan Fisik
Vital sign
Tekanan Darah

: 170/90 mmhg

Nadi

: 72 x/menit, teratur, kuat

Suhu

: 36,6oC

Respiratory rate

: 20x/menit

Status gizi

: cukup

Keadaan umum
Pasien tampak lemah
KU

: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Pemeriksaan generalis
Kepala

: Normocephal,konjungtiva anemis (+), edema palpebral (-), pupil isokor

+3/+3
Leher

: PKGB (-), JPV (-)

Thorax

: Bentuk dada simetris (+), gerak pernapasan simetris (+)

Cor : S1S2 tunggal, m (-), g (-)
Pulmo : ves/ves, RH (-), Wh (-)

Abdomen

: Supel,timpani,bu (+) Nyeri tekan (-)

Ekstremitas

: akral hangat, edema (-), CRT<2

Status lokalis (Abdomen)

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: Bentuk simetris, .
: Bising usus (+) normal
: Dinding perut simetrist, supel , Massa (-), Nyeri tekan (-)
: Bunyi timpani

Rectal toucher

Tonus sphinter ani baik, ampula tidak prolaps, mukosa licin, nyeri tekan(-),
handscoon feses(+), darah(-).

massa(-). Pada

Pemeriksaan Laboratorium
DL
WBC
RBC
HGB
HCT
SGOT
SGPT
UREUM
CR
GDS

EKG :

9.50
1,4
2,4
10
15
11
55
0,89
110

(3.6-11.0)
(4.4-5.90)
(13.2-17.3)
(40-52.0)
(0-50)
(0-50)
(20-40)
(0,17-1,50)
<200

Rontgen :
-Preperitoneal fat baik
-Psoas line simetris
-Contur kedua ginjal baik
-tidak tampak batu radioopak
- Tampak spur lateral lumbal 3,4,5
-Udara usus peminent di abdomen atas sampai tengah
- Rongga pelvis tampak suram dengan minimal udara
di rongga pelvis
Kesan: meteorismus dd buli penuh,massa

USG:

Kesan : sups.massa buli dd blood clotting.

Anjuran : CT scan pelvis dengan contras.
Diagnosis Kerja :

Anemia Gravis ec Hematuria

Hematuria ec Ca Buli

Planning
1. Diagnosa :
Pemeriksaan laboratorium: UL
Pemeriksaan radiologis : USG (+)
2. Terapi :
1. Inf. RA 1 kolf / 12jam
2. Harnal 1x1
3. Transfusi PRC 2x 500 cc
4. Pasang DC
3. Monitoring : Vital sign, keluhan
4. Edukasi

: Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit, tindakan yang

akan dikukan.
5. Konsultasi : Konsul dokter spesialis bedah urologi
Prognosis :dubia
Follow up Terlampir

BAB II
PENDAHULUAN
Tumor Buli-Buli atau juga bisa disebut tumor vesika urinaria (kandung kemih)
merupakan keganasan kedua setelah karsinoma prostat. Tumor ini dua kali lebih banyak
mengenai laki-laki daripada wanita. Terdapat kasus yang melaporkan, pernah mengeluhkan
kencing yang berwarna merah dan bercampur darah. Tetapi karena pernah mendengar bahwa
itu adalah tanda adanya infeksi di saluran kemih dan bisa sembuh atau hilang dengan minum
obat tertentu, pasien kemudian menjadi tenang. Tapi ketahuilah jangan pernah meremehkan
kencing berdarah karena itu bukan hanya berarti infeksi, tapi bisa juga berarti tanda adanya
batu saluran kencing bahkan keganasan atau kanker di saluran kemih. Bila Anda menemui
keluhan kencing darah yang berulang atau menetap dengan atau tanpa rasa sakit, sebelum
dipastikan oleh seorang dokter maka itu harus dianggap sebagai sebuah masalah yang serius
dan bukan sekedar infeksi biasa.

Buli-buli
Kandung kemih adalah sebuah organ tubuh yang menyerupai sebuah kantung dalam
pelvis yang menyimpan urin yang diproduksi ginjal. Urin dialirkan ke kandung kemih
melalui saluran yang dikenal sebagai ureter. Kandung kemih dibagi menjadi beberapa
lapisan, yaitu :

Epitelium, bagian transisional dari epitel yang menjadi asal datangnya sel kanker.
Lamina propria, lapisan yang terletak di bawah epitelium.
Otot detrusor, lapisan otot yang tebal dan dalam terdiri dari lapisan-lapisan otot halus yang
tebal yang membentuk lapisan dinding otot kantung kemih.
Jaringan perivesikal lembut, lapisan terluar yang terdiri dari lemak, jaringan-jaringan, dan
pembuluh darah.
Buli-buli sendiri terdiri dari 3 lapis otot detrusor yang saling beranyaman. Di bagian
dalam adalah otot longitudinal, di tengah otot sirkuler, dan yang terluar otot longitudinal.
Mukosa buli-buli terdiri atas sel-sel transisional yang sama seperti pada mukosa-mukosa pada
pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Pada dasar buli-buli kedua muara ureter dan
meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum buli-buli.

Secara anatomik, buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu permukaan superior yang
berbatasan dengan rongga peritoneum, dua permukaan inferiolateral, dan permukaan
posterior. Permukaan superior merupakan lokus minoris (daerah terlemah) dinding buli-buli

Buli-buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkannya

melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Dalam menampung urine, buli-buli
mempunyai kapasitas maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa kurang lebih 300-450
ml. Sedangkan kapasitas buli pada anak menurut Koff adalah: (Umur + 2) x 30 ml.

Pada saat kosong, buli-buli terletak di belakang simfisis pubis dan pada saat penuh
berada di atas simfisis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi. Buli-buli yang terisi penuh
memberikan rangsangan pada saraf aferen dan menyebabkan aktivasi pusat miksi di medula
spinalis segmen sakral S2-4. Hal ini akan menyebabkan kontraksi otot detrusor, terbukanya
leher buli-buli, dan relaksasi sfingter uretra sehingga terjadilah proses miksi.

Perjalanan Penyakit
Karsinoma buli merupakan 2% dari seluruh keganasan, dan merupakan keganasan
kedua terbanyak pada sistem urogenitalia setelah karsinoma prostat. Tumor ini dua kali lebih
sering menyerang pria daripada wanita. Di daerah industri kejadian tumor ini meningkat
tajam.
Karsinoma buli-buli yang masih dini merupakan tumor superfisial. Tumor ini lama
kelamaan dapat mengadakan infiltrasi ke lamina propria, otot, dan lemak perivesika yang
kemudian menyebar langsung ke jaringan sekitarnya.
Di samping itu tumor dapat menyebar secara limfogen maupun hematogen.
Penyebaran limfogen menuju kelenjar limfe, perivesika, obturator, iliaka eksterna, dan iliaka
komunis. Penyebaran hematogen paling sering ke hepar, paru-paru dan tulang.

Etiologi dan faktor resiko

Penyebab-penyebab tumor buli semakin banyak dan rumit, dan beberapa substansisubstansi dalam industri kimia diyakini bersifat karsinogenik (Hueper, 1942). Salah satunya
adalah sifat karsinogenisitas dari -naphthylamine yang telah ditemukan. Substansi ini
diyakini terbawa dalam urine dan menyebabkan asal tumor dalam kaitannya dengan kontak
dengan permukaan mukosa vesika dalam waktu lama. Substansi kimia lainnya yang
diwaspadai bersifat karsinogenik adalah benzidine.
Keganasan buli-buli tejadi karena induksi bahan karsinogen yang banyak terdapat di
sekitar kita. Beberapa faktor resiko yang mempermudah seseorang menderita karsinoma bulibuli adalah:
1.

Pekerjaan
Pekerja pabrik kimia, terutama pabrik cat, laboratorium, pabrik korek api, tekstil,
pabrik kulit, dan pekerja salon/ pencukur rambut sering terpapar oleh bahan karsinogen
berupa senyawa amin aromatik (2-naftilamin, benzidine, dan 4-aminobifamil).

2.

Perokok
Resiko untuk mendapat karsinoma buli-buli pada perokok 2-6 kali lebih besar
dibanding dengan bukan perokok. Rokok mengandung bahan karsinogen amin aromatik dan
nitrosamin.

3.

Infeksi saluran kemih

Telah diketahui bahwa kuman-kuman E. Coli dan Proteus spp menghasilkan nitrosamin
yang merupakan zat karsinogen.

4.

Kopi, pemanis buatan, dan obat-obatan

Kebiasaan mengkonsumsi kopi, pemanis buatan yang mengandung sakarin dan
siklamat, serta pemakaian obat-obatan siklofosfamid yang diberikan intravesika, fenasetin,
opium, dan obat antituberkulosa INH dalam jangka waktu lama dapat meningkatkan resiko
timbulnya karsinoma buli-buli.

Bentuk tumor
Tumor buli terdapat dalam bentuk papiler, tumor non invasif (in situ), noduler
(infiltratif) atau campuran antara bentuk papiler dan infiltratif.

Jenis histopatologi
Sebagian besar ( 90%) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor ini
bersifat multifokal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri atas sel
transisional yaitu di pielum, ureter, atau uretra posterior. Sedangkan jenis yang lainnya adalah
karsinoma sel squamosa ( 10%) dan adenokarsinoma ( 2%).
A.

Karsinoma sel transisional

Sebagian besar dari seluruh tumor buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor ini
biasanya berbentuk papiler, lesi eksofitik, sesile atau ulcerasi. Carsinoma in situ berbentuk
datar (non papiler anaplastik), sel-sel membesar dan nukleus tampak jelas. Dapat terjadi dekat

atau jauh dari lesi oksofitik, dapat juga fokal atau difuse. Karsinoma urotelial datar adalah
tumor yang sangat agresif dan bertumbuh lebih cepat dari tumor papilari.

B.

Karsinoma non sel transisional

Adenokarsinoma
Terdapat 3 kelompok adenokarsinoma pada buli-buli, di antaranya adalah:

1.

Primer terdapat di buli-buli

Biasanya terdapat di dasar dan di fundus buli-buli. Pada beberapa aksus sistitis
glandularis kronis dan ekstrofia vesika pada perjalanan lebih lanjut dapat mengalami
degenerasi menjadi adenokarsinoma buli-buli.

2.

Urakhus persisten
Adalah sisa duktus urakhus yang mengalami degenerasi maligna menjadi
adenokarsinoma.

3.

Tumor sekunder yang berasal dari fokus metastasis dari organ lain,
diantaranya adalah prostat, rektum, ovarium, lambung, mamma, dan endometrium.

Karsinoma sel skuamosa

Karsinoma sel skuamosa terjadi karena rangsangan kronis pada buli-buli sehingga sel
epitelnya mengalami metaplasia berubah menjadi ganas. Rangsangan kronis itu dapat terjadi
karena infeksi saluran kemih kronis, batu buli-buli, kateter menetap yang dipasang dalam
jangka waktu lama, infestasi cacing schistosomiasis pada buli-buli, dan pemakaian obat
siklofosfamid secara intravesika.

Karsinoma yang tidak berdiferensiasi

Merupakan tipe tumor yang jarang (kurang dari 2 % dari seluruh tipe tumor buli).
Tumor ini tidak memiliki karakteristik tertentu yang membedakannya dari tumor lain, dan
kata undifferentiated merujuk kepada sifat alamiah sel-sel tersebut yang bersifat anaplastik.
Dalam karsinoma yang tidak terdiferensiasi, sel-selnya belum matang sehingga diferensiasi
ke arah pola yang jelas seperti papilari, epidermoid atau adenokarsinoma tidak terjadi.

Karsinoma campuran
Terdapat 4-6 % dari seluruh tipe tumor. Merupakan kombinasi antara bentuk
transisional, glandular, skuamosa, dan tidak berdiferensiasi. Yang tersering adalah campuran
bentuk transisional dan skuamosa.

C.

Karsinoma epitelian dan non epitelial

Karsinoma epiteliai di buli ditemukan dengan adenoma villi, tumorkarsinoid,
karsinosarkoma, dan melanoma. Karsinoma non epitelial ditemukan bersama dengan
feokromositoma, limfoma, koriokarsinoma, dan tumor mesenkim

Stadium / Derajat invasi tumor

Penentuan derajat invasi tumor berdasarkan sistem TNM dan stadium menurut
Marshall.

TNM
Tis
Ta
T1
T2
T3a
T3b

Marshal
l
0
0
A
B1
B2
C

T4
N1-3

D1
D1

M1

D2

Uraian
Karsinoma in situ
Tumor papilari invasif
Invasi submukosa
Invasi otot superfisial
Invasi otot profunda
Invasi jaringan lemak
prevesika
Invasi ke organ sekitar
Metastasis
ke
limfonudi regional
Metastasis hematogen

Pembagian Grade berdasarkan derajat diferensiasi sel tumor :

1. Tumor berbentuk papiler, masih berdiferensiasi baik, ukuran relatif kecil dengan dasar yang
sempit. Tumor hanya menyebar di jaringan di bawah lamina propria, tidak ke dalam dinding
otot kantung kemih atau lebih. Tidak ada kelenjar limfe yang terlibat. Dapat diatasi dengan
cara transuretral, namun sudah radio-resistant.
2. Tumor berbentuk papiler, dengan diferensiasi yang kurang baik, cenderung menginvasi
lamina propria atau otot detrusor. Ukuran tumor lebih besar dari Grade 1, dan berhubungan
lebih luas dengan dinding vesika. Sering dapat diatasi dengan reseksi transuretral. Kurang
berespon dengan radio terapi.

3. Tumor cenderung berbentuk noduler dan invasif, menyebar sampai ke dalam muscularis
propria, yang melibatkan jaringan-jaringan lunak di sekitar kantung kemih, prostat, uterus,
atau vagina. Masih belum ada organ limfe yang terpengaruh hingga tahap ini. Transuretral
dan sistektomi tidak terlalu berpengaruh, namun masih sensitif terhadap radio terapi.
4. Tumor telah menyerang pelvis atau dinding abdominal, atau telah menyerang hingga jaringan
limfe. Transuretral dan sistektomi tidak terlalu berpengaruh, namun masih sensitif terhadap
radio terapi.
Pembagian Stage berdasarkan derajat invasi tumor :

Stage 0

Stage A : tumor sudah menginvasi lamina propria, namun belum

menembus otot dinding vesika.

: menunjukkan tumor papilar, namun belum menginvasi

lamina propria

Stage B1 : neoplasma sudah menyebar superficial sampai setengah

dari otot detrusor.

Stage B2 : tumor ditemukan jauh di dalam lapisan otot.

Stage C : tumor menyebar sampai lapisan lemak perivesikal atau
ke peritoneum.

Stage D : tumor sudah bermetastasis.

Palpasi bimanual
Palpasi bimanual dikerjakan dengan narkose umum pada saat sebelum dan sesudah
reseksi tumor TUR buli-buli. Jari telunjuk kanan melakukan colok dubur atau colok vagina,
sedangkan tangan kiri melakukan palpasi buli di daerah suprasimfisis untuk memperkirakan
luas infiltrasi tumor.

Gejala klinis
Gejala pada kanker buli-buli tidaklah spesifik. Banyak penyakit-penyakit lain,
yang termasuk kondisi inflamasi, melibatkan ginjal dan kandung kemih, menunjukkan gejala
yang sama. Gejala pertama yang paling umum adalah adanya darah dalam urin (hematuria).
Hematuria dapat terlihat dengan mata telanjang, ataupun berada dalam level mikroskopik.
Gejala seperti adanya iritasi pada urinasi juga dapat dihubungkan dengan kanker kantung
kemih, seperti rasa sakit dan terbakar ketika urinasi, rasa tidak tuntas ketika selesai urinasi,
sering urinasi dalam jangka waktu yang pendek. Iritabilitas vesikal dengan atau tanpa sakit
biasanya menandakan adanya infiltrasi, walaupun tidak dalam semua kasus.

Waspadai bila pasien datang dengan mengeluh hematuria yang bersifat:

1.
2.

Tanpa disertai rasa nyeri (painless).

Kambuhan (intermitten).

3.

Terjadi pada seluruh proses miksi (hematuria total).

Seringkali karsinoma buli-buli tanpa disertai gejala disuri, tetapi pada karsinoma in situ
atau karsinoma yang sudah mengadakan infiltrasi luas tidak jarang menunjukkan gejala iritasi
bulu-buli.

Hematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien datang meminta
pertolongan karena tidak dapat miksi. Keluhan akibat penyakit yang telah lanjut berupa
gejala obstruksi saluran kemih bagian atas atau edema tungkai. Edema tungkai ini disebabkan
karena adanya penekanan aliran limfe oleh massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang
membesar di daerah pelvis.terdapat nyeri pinggang jika tumor menyumbat saluran kemih
sehingga terjadi hidronefrosis.
Diagnosis
Walaupun hematuria dan iritabilitas vesikal merupakan gejala yang paling
sering dan menonjol dalam tumor epithelial, kedua gejala tersebut juga seringkali terjadi
sebagai bentuk dari kondisi-kondisi lain yang melibatkan organ urogenital lain. Dalam tubuh
orang dewasa, terutama yang berumur di atas 40 tahun, harus diwaspadai secara serius akan
kemungkinan adanya kanker kandung kemih, terutama bila dalam urin tidak ditemukan
adanya basil tuberkulus.
Pada pemeriksaan fisik terhadap penderita kanker buli biasanya jarang ditemui
adanya kelainan karena tumor tersebut merupakan tumor epitel transisional kandung kemih
yang letaknya superfisial dari buli-buli.Tumor tersebut baru dapat diraba bila tumor tersebut
sudah tumbuh keluar dari dinding buli-buli. Mengingat pada kanker ini mudah terjadi
metastasis ke kelenjar limfe regional, hati dan paru-paru.
Ada beberapa alat diagnosa yang dapat digunakan untuk melakukan diagnosa terhadap
kanker kantung kemih. Namun sebuah diagnosa difinitif hanya dapat dilakukan setelah
memeriksa jaringan kantung kemih yang dilakukan oleh seorang patologis.
Beberapa pemeriksaan tambahan perlu dilakukan untuk membantu mendiagnosis kanker buli:
1.

Pemeriksaan laboratorium
Kelainan yang ditemukan biasanya hanya ditemukan dalam darah dan urin. Gejala
anemia dapat dijumpai bila ada perdarahan dari tumor yang sudah lanjut. Dapat juga
ditemukan gejala ganggunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin
dalam darah yang terjadi bila tumor tersebut menyumbat kedua muara ureter. Selain
pemeriksaan laboratorium rutin, diperiksa pula:

Sitologi urin, yaitu pemeriksaan sel-sel urotelium yang terlepas bersama urin.

Antigen permukaan sel dan flow cytometri, yaitu mendeteksi adanya kelainan kromosom
sel-sel urotelium.

2. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan Foto Polos Abdomen dan Pielografi Intra Vena (PIV) digunakan
sebagai pemeriksaan baku pada penderita yang diduga memiliki keganasan saluran kemih
termasuk juga keganasan buli-buli. Pada pemeriksaan ini selain melihat adanya filling defek
pada buli-buli juga mendeteksi adanya tumor sel transisional yang berada di ureter atau
pielum, dan dapat mengevaluasi ada tidaknya gangguan pada ginjal dan saluran kemih yang
disebabkan oleh tumor buli-buli tersebut. Didapatkannya hidroureter atau hidronefrosis
merupakan salah satu tanda adanya infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter.
Jika penderita alergi terhadap zat yang digunakan pada pemeriksaan PIV, maka
dapat dilakukan pemeriksaan USG. Foto toraks juga perlu dilakukan untuk melihat bila ada
metastasis ke paru-paru.

3. Sistoskopi dan biopsi

Sistoskopi dilakukan oleh urologis, mengevaluasi kantung kemih dengan pemeriksaan
visual langsung dengan menggunakan sebuah alat khusus yaitu cytoscope. Identifikasi dari
sebuah tumor biasa dilakukan dengan cytoscopy. Banyak tumor yang muncul dari bagian
yang lebih tergantung dari kantung kemih, seperti basal, trigonum, dan daerah di sekitar
orifisium vesika. Namun mereka juga dapat muncul dimana saja.
Pemeriksaan sistoskopi (teropong buli-buli) dan biopsi mutlak dilakukan pada penderita
dengan persangkaan tumor buli-buli, terutama jika penderita berumur 40-45 tahun. Dengan
pemeriksaan ini dapat dilihat ada atau tidaknya tumor di buli-buli sekaligus dapat dilakukan
biopsi untuk menentukan derajat infiltrasi tumor yang menentukan terapi selanjutnya. Selain
itu pemeriksaan ini dapat juga digunakan sebagai tindakan pengobatan pada tumor superfisial
(permukaan).
4.

CT scan atau MRI

Berguna untuk menentukan ekstensi tumor ke organ sekitarnya. CT scanning
merupakan x-ray detail dari tubuh, yang menunjukkan persimpangan-persimpangan dari
organ-organ yang mana tidak ditunjukkan oleh sinar x-ray konvensional. MRI lebih sensitif
dari CT Scan, yang memberikan keuntungan dapat mendeteksi kelenjar limfe yang membesar
di dekat tumor yang menunjukkan bahwa kanker telah menyebar ke kelenjar limfe.

Diagnosis Banding

ginjal
ureter

Tumor
tumor

atau

Endometriosis

Prostatic
Hipertrofi

Benign
Batu ginjal, ureter, buli
Tuberculosis traktus urinarius
Tumor cervix

Komplikasi
Dapat terjadi infeksi sekunder kandung kemih yang parah bila terdapat ulserasi tumor.
Pada obstruksi ureter, jarang terjadi infeksi ginjal. Bila tumor menginvasi leher buli, maka
dapat terjadi retensi urin. Cystitis, yang mana sering kali berada dalam tingkat yang harus
diwaspadai, merupakan hasil dari nekrosis dan ulserasi dari permukaan tumor. Ulserasi ini
terkadang dapat dilihat dalam kasus tumor-tumor yang tidak menembus, dari beberapa
gangguan dengan aliran darah, tetapi muncul dalam 30 persen kasus dimana tumor
menembus. Kantung kemih yang terkontraksi dengan kapasitas yang sangat kecil dapat
mengikuti ulserasi dengan infeksi dan infiltrasi ekstensif dalam dinding kantung kemih.
Kembalinya tumor dalam kantung kemih dapat menunjukkan tipe lain dari komplikasi.
Jika pertumbuhan tumor kembali terjadi di area yang sama, kemungkinan hal tersebut adalah
hasil dari perawatan yang kurang profesional dan kurang layak pada tumor asalnya. Namun
tumor, yang muncul di tempat lain di dalam kandung kemih harus berasal dari asal yang
berbeda.
Kematian tidak jarang terjadi dikarenakan oleh komplikasi yang timbul karena
disebabkan oleh tumor itu sendiri atau perawatan atas tumor tersebut. Hidroneprosis dan
urosepsis, dengan gagal renal, toxemia, cachexia, dan kelelahan fisik dari iritabilitas vesikal,
sering kali menjadi suatu gambaran yang harus diperhatikan. Hidronefrosis dapat disebabkan
oleh oklusi ureter. Bila terjadi bilateral, terjadilah uremia.
Terapi
Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli-buli adalah reseksi
buli-buli transuretra atau TUR buli-buli. Pada tindakan ini dapat ditentukan luas infiltrasi
tumor. Terapi selanjutnya tergantung pada stadiumnya, antara lain:
1.

Tidak perlu terapi lanjutan akan tetapi selalu mendapat pengawasan yang ketat atau
wait and see.
2.
Instilasi intravesika dengan obat-obat Mitosimin C, BCG, 5-Fluoro Uracil,
Siklofosfamid, Doksorubisin, atau dengan Interferon

Dilakukan dengan cara memasukkan zat kemoterapeutik ke dalam buli melalui kateter.
Cara ini mengurangi morbidatas pada pemberian secara sistemik. Terapi ini dapat sebagai
profilaksis dan terapi, mengurangi terjadinya rekurensi pada pasien yang sudah dilakukan
reseksi total dan terapi pada pasien dengan tumor buli superfisial yang mana transuretral
reseksi tidak dapat dilakukan.
Zat ini diberikan tiap minggu selama 6-8 minggu, lalu dilakukan maintenan terapi
sebulan atau dua bulan sekali. Walaupun toksisitas lokal sering terjadi, toksisitas sistemik
jarang terjadi karena ada pembatasan absorbsi di lumen buli. Pada apsien gross hematuri
sebaiknya menghindari cara ini karena dapat menyebabkan komplikasi sistemik berat.
Efisiensi obat dapat dicapai dengan membatasi intake cairan sebelum terapi, pasien
dianjurkan berbaring dengan sisi berbeda, tidak berkemih 1-2 jam setelah terapi.

3.

Sistektomi parsial, radikal atau total

Sisteksomi parsial dilakukan pada tumor infiltratif, soliter yang berlokasi di sepanjang
dinding posterolateral atau puncak buli. Pada sistektomi radikal dilakukan pengangkatan
seluruh buli dan jaringan atau organ di sekitarnya. Pada pria, dilakukan pengangkatan buli,
jaringan lemak sekitarnya, prostat dan vesika seminalis. Pada wanita dilakukan pengangkatan
buli, ceviks, uterus, vagina anterior atas, ovarium.
Sistektomi radikal adalah pengangkatan buli-buli dan jaringan sekitarnya (pada pria
berupa sistoprostatektomi) dan selanjutnya aliran urin dari kateter dialirkan melalui beberapa
cara diversi urine, antara lain:

a.

Ureterosigmoidostomi
Yaitu membuat anastomosis kedua ureter ke dalam sigmoid. Cara ini sekarang tidak
banyak dipakai lagi karena banyak menimbulkan penyulit.

b.

Konduit usus
Yaitu mengganti buli-buli dengan ileum sebagai penampung urin, sedangkan untuk
mengeluarkan urin dipasang kateter menetap melalui sebuah stoma. Saat ini tidak banyak
dikerjakan lagi karena tidak praktis.

c.

Diversi urin kontinen

Yaitu mengganti buli-buli dengan segmen ileum dengan membuat stoma yang kontinen
(dapat menahan urin pada volume tertentu). Urin kemudian dikeluarkan melalui stoma
dengan kateterisasi mandiri secara berkala. Cara diversi urin ini yang terkenal adalah cara
Kock pouch dan Indiana pouch.

d.

Diversi urin Orthotopic

Adalah membuat neobladder dari segmen usus yang kemudian dilakukan anastomosis
dengan uretra. Teknik ini dirasa lebih fisiologis untuk pasien, karena berkemih melalui uretra
dan tidak memakai stoma yang dipasang di abdomen.

4.

Radiasi eksterna
Radiasi eksterna diberikan selama 5-8 minggu. Merupakan alternatif selain sistektomi
radikal pada tumor ilfiltratif yang dalam. Rekurensi lokal sering terjadi.

5.

Terapi ajuvan dengan kemoterapi sistemik antara lain regimen sisplatinumSiklofosfamid dan Adriamisin
Stadium
Superfisial
(Stadium 0 A)

Tindakan
TUR Buli / Fulgurasi
Instilasi intravesika

Invasif
(Stadium B-C-D1)

TUR Buli
Sistektomi/ radiasi

Metastasis
(Stadium D2)

Ajuvantivus kemoterapi
Radiasi paliatif

Pada pasienn tumor buli kadang ditemukan metastase regional atau metastase jauh. Dan
sekitar 30-40% pasien denagn tumor invasif akan bermetastase jauh meskipun sudah
dilakukan sistektomi radikal dan radioterapi.
Pemberian single kemoterapi agentatau kombinasi menunjukkan respon yang baik pada
pasien tumor buli metastase. Respon meningkat pada pemberian kombinasi: methotrexate,
vinblastin, cisplastin, doxorubicin, siklofosfamid.
Kontrol berkala
Semua pasien karsinome buli harus mendapatkan pemeriksaan secara berkala, dan
secara rutin dilakukan pemeriksaan klinis, sitologi urin serta sistoskopi. Jadwal pemeriksaan
berkala itu pada:
1.
2.
3.

Tahun pertama dilakukan setiap 3 bulan sekali.

Tahun kedua setiap 4 bulan sekali.
Tahun ketiga dan seterusnya: setiap 6 bulan.
Prognosis
Tumor superfisial yang berdiferensiasi baik dapat timbul kembali, atau muncul
papiloma baru. Dengan kewaspadaan konstan, sistoskopi berkala diperlukan minimal 3 tahun.
Tumor baru juga dapat dikontrol dengan cara transuretral, tapi bila muncul kembali,
kemungkinan akan menjadi lebih invasif dan ganas. Sistektomi dan radio terapi harus
dipertimbangkan kemudian.
Secara umum, prognosis tumor buli bergantung pada derajat invasi dan diferensiasi.
Pada tumor Grade 1,2, Stage 0, A, B1 hasil terbaik didapatkan dengan reseksi transuretral.
Sistektomi dapat untuk mengatasi 15-25% tumor Grade 3,4, Stage B2, C dengan persentasi
kematian saat operasi sebesar 5-15%. Radioterapi pada neoplasma ganas dapat mengontrol
15-20% neoplasma selama 5 tahun.
Tumor papilari yang tidak menembus hanya berada pada kantung kemih. mereka
memiliki karakteristik untuk tidak bermetastasis kecuali mereka melewati proses perubahan
ganas, menembus lapisan membran dasar dan menembus dinding kantung kemih. Tumor
jenis ini dapat selalu dihancurkan dengan sempurna dengan fulgurasi, radium ataupun
elektroeksisi. Beberapa mungkin menghilang setelah terapi rontgen dalam atau proses

instilasi atas podofilin. Adalah sangat penting untuk memeriksa pasien dalam interval reguler.
Sehingga adanya tumor yang kembali datang dapat dikenali lebih awal dan dapat diobati
sebagaimana seharusnya. Jika pemeriksaan ini dilakukan dalam interval tiap enam hingga
delapan bulan pada awalnya, dan perlahan-lahan waktu interval yang dibutuhkan semakin
panjang, maka prognosisnya dapat dikatakan sukses.
Tumor kantung kemih yang menembus jauh lebih serius dan cepat atau lambat akan
bermetastasi. Beberapa pembelajaran otopsi menunjukkan bahwa kejadian metastasis dan
ekstensi ekstra vesikel secara langsung adalah proporsional dengan tingkat kedalaman sejauh
apa tumor tersebut telah menembus dinding kantung kemih.
Metode apapun dari perawatan yang mana mampu untuk secara sempurna melenyapkan
tumor utama yang superfisial dan menembus akan dapat memberikan tingkat bertahan hidup
5 tahun yang baik. Dalam kasus dari prosedur konservatif, bukti atas sebuah efisiensi sama
dengan yang dicapai dari reseksi segmental atau sistektomi jelas akan tergantung kepada
segregasi pra-operasi dari tumor yang superfisial yang mana terletak cukup dalam.
Tumor yang telah menyebar ke lebih dari setengah jalan melewati muskularis biasanya
tidak lagi terlokasi ke kantung kemih. kemungkinan bertahan hidup 5 tahun dari kasus-kasus
seperti ini setelah sistektomi sederhana hanya 10 persen. Ketika tumor menembus hingga
sangat dalam, muncul kemungkinan kematian yang lebih tinggi setelah kegagalan untuk
membuang semua tumor tersebut dengan sistektomi. Elektrosisi transurethral dan
elektrokoagulasi diketahui memberikan kenyamanan untuk berbulan-bulan dan bahkan
bertahun-tahun. Terkadang radiasi eksternal dengan kontrol dari hemorrhage dan
transplantasi uretral ke dalam kulit akan mengurangi iritabilitas vesikal. Lebih jauh lagi,
pemecahan dari arus urinase dalam kasus tertentu dapat diikuti oleh penurunan dari masa
total dari tumor.
Secara umum, pandangan-pandangan sebagian besar bergantung pada apakah tumor
tersebut terlokasi di kantung kemih saja atau telah menyebar ke daerah di luar nya. Tumor
yang terlokalisasi biasanya telah menginfiltrasi kurang dari setengah jalan menembus
muskularis. Sebuah prognosis yang bagus dapat diharapkan tercapai hanya setelah
pemusnahan menyeluruh dari lokalisasi tumor sejenis dan kontrol atas kemungkinan datang
kembalinya tumor yang teridentifikasi lewat pemeriksaam sistoskopik secara reguler
sepanjang sisa hidup pasien.

DAFTAR PUSTAKA
1. Staf Pengajar Sub-Bagian Radio Diagnostik, Bagian Radiologi, FKUI. Radiologi
Diagnostik. Balai Penerbit FKUI. Jakarta: 2000.
2. Purnomo,BB. Dasar-Dasar Urologi Edisi Kedua. Sagung Seto. Jakarta: 2003.
3. W.B, Saunders. Campbells Urology sixth edition. WB Saunders Company.
Philadelphia : 1992.
4. Sjamsuhidajat, R dan Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta : 2005
5. Hydronephrosis and Hydroureter. http://www.emedicine.com/med/topic1055.htm
Accessed on March, 10 2008.
6. Ash, J. E.: Epithelial Tumors of Bladder. J. Urol., 44: 135-145, 1940
7. Campbell, M. F.: Clinical Pediatric Urology. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1951.
8. Corbus, B. C. and Corbus, B. C., Jr.: The Utilization of Heat in Treatment of Tumors
of Urinary Bladder: A Presentation of Technique. J. Urol., 57: 730-737, 1947.
9. Deming, C. L.: Biology Behavior of Transitional Cell Papilloma of Bladder. J. Urol.,
63: 815-820, 1950.
10. Jewett, H. J. : Section on Neoplasms of the Bladder. Vol. 2 pp. 283-308, Cyclopedia
of Medicine, Surgery, Specialties. Philadelphia, F. A. Davis Co., 1950.

FOLLOW UP

Tanggal

KU : Baik

KS : CM

Terapi :

27/11/14

Keluhan : Bak berdarah dan nyeri.lemas

- Obs TNRS

TD : 110/70 mmHg

-Perbaikan KU

N : 78x/menit

- RA/12 jam

RR : 20x/menit

- Harnal 1x1

- Ferofort 2x1

: 36,5 C

Status lokalis :

-Transfusi 2x 500cc

Abdomen: supel,NT suprapubik(-)

- Cek PT,aPTT

, BU (+), DM (-)
Diagnosa : Anemia gavis ec Hematuria
Hematuria ec Ca buli

Tanggal

KU : Baik

28-11-14

Keluhan : Bak berdarah dan nyeri.pasien - Obs TNRS

sudah

KS : CM
mulai

mau

Terapi :
makan,lemas - RA/12 jam

Lab:

berkurang,muntah (-)

- Harnal 1x1

HB: 6,4

TD : 110/80 mmHg

- Ferofort 2x1

HT:21

N : 64x/menit

-Transfusi 2x 500cc

L: 12,62

RR : 20x/menit

E: 2,7

T:343

Status lokalis :

: 36,5 C

Abdomen: supel,NT suprapubik(-)

PT:13,9

, BU (+), DM (-)

PT

Urin bag : Bak merah 100cc,sudah diganti

(control):

3x

14,0

Diagnosa : Anemia gavis ec Hematuria

aPTT

Hematuria ec Ca buli

26,9
Tanggal

KU : Baik

29-11-14

Keluhan

KS : CM
:

Bak

masih

Terapi :
merah

dan - Obs TNRS

nyeri.pasien sudah mulai mau makan,lemas - RA/12 jam

Lab:

berkurang,muntah (-)

- Ceftriaxon (iv) 1x2gr

HB: 8,7

TD : 100/70 mmHg

-Ca gluconas bila transfusi

HT:27

N : 80x/menit

>1000cc

L: 10,18

RR : 20x/menit

- DC 3 ways

E: 3,3

- Drip cateter perlahan

T:353

Status lokalis :

- Harnal 1x1

Abdomen: supel,NT suprapubik(-)

- Ferofort 2x1

: 36,5 C

, BU (+), DM (-)

-Transfusi 2x 500cc

Urin bag : Bak merah 200cc,sudah diganti

2x
Diagnosa : Anemia gavis ec Hematuria
Hematuria ec Ca buli
Tanggal

Keluhan : Bak sudah kuning sedikit merah Terapi :

30-11-14

dan

nyeri.pasien

sudah

mulai

mau - Obs TNRS

makan,lemas berkurang,muntah (-)

- RA/12 jam

HB: 10,5

TD : 100/80 mmHg

- Ceftriaxon (iv) 1x2gr

HT:34

N : 82x/menit

- Drip cateter perlahan

L: 9,63

RR : 18x/menit

- Harnal 1x1

T:346

- Ferofort 2x1

E:4,1

Status lokalis :

: 36,5 C

Abdomen: supel,NT suprapubik(-)

, BU (+), DM (-)
Urin bag : Bak kuning bening sedikit merah
200cc,sudah diganti 3x

-Transfusi 1x 500cc

Diagnosa : Anemia gavis ec Hematuria

Hematuria ec Ca buli
Tanggal

Keluhan : Bak sudah kuning bening dan Terapi :

1-12-14

nyeri.pasien sudah mulai mau makan,lemas - Obs TNRS

Lab :
BT:

berkurang,muntah (-)

- RA/12 jam

TD : 110/70 mmHg

- Ceftriaxon (iv) 1x2gr

3 N : 76x/menit

mrnit
CT
10.menit

RR : 20x/menit
: S

: 36,5 C

Status lokalis :

- Drip cateter perlahan

- Harnal 1x1
- Ferofort 2x1
-Transfusi 2x 500cc

Abdomen: supel,NT suprapubik(-)

, BU (+), DM (-)
Urin bag : Bak kuning bening sedikit merah
100cc
Diagnosa : Anemia gavis ec Hematuria
Hematuria ec Ca buli

Tanggal

Keluhan : Bak sudah kuning bening ,muntah Terapi :

2-12-14

(-)

- Obs TNRS

TD : 110/80 mmHg

- RA/12 jam

N : 72x/menit

- Ceftriaxon (iv) 1x2gr

RR : 20x/menit

- Drip cateter

- Harnal 1x1

: 36,5 C

Status lokalis :

- Ferofort 2x1

Abdomen: supel,NT suprapubik(-)

-Transfusi PRC 2x 500cc

, BU (+), DM (-)

- Rencana TUR

Urin bag : Bak kuning bening 300cc

Diagnosa : Anemia gavis ec Hematuria
Hematuria ec Ca buli

Tanggal

Pasien post op TUR

Terapi :

3-12-14

Bak Kuning nbening

- Obs TNRS

TD : 110/70 mmHg

- RA/8 jam

N : 76x/menit

- Ceftriaxon (iv) 1x2gr

RR : 20x/menit

- PCT drip 2x1

- Drip cateter

: 36,5 C

Status lokalis :

- Harnal 1x1

Abdomen: supel,NT suprapubik(-)

- Ferofort 2x1

, BU (+), DM (-)

-spooling 150 HS/menit

Urin bag : Bak kuning bening 200cc

Cek : HB,HT,Leuko,trombo

Diagnosa : Anemia gavis ec Hematuria

Instruksi post op :

Hematuria ec Ca buli

Minum

jika

pasien sadar
-

Makan jika tidak

muntah

Hasil TUR