Introduccin

El proceso de atencin de enfermera (PAE) es una forma dinmica y

sistematizada de brindar cuidados enfermeros, este proceso promueve cuidados
humansticos centrados en objetivos eficaces que hace impulsar a la enfermera a
examinar continuamente lo que se hacen y a plantearse como poder mejorarlo.
Basado en el modelo terico de Majory Gordon que valora al ser hu7mano en
patrones funcionales que son las necesidades que tiene el involucrado.
El siguiente trabajo describe el caso de un paciente que ingresa a la unidad de
cuidados intensivos adultos del hospital Puebla se plantea su ingreso a dicho
servicio del paciente teniendo como patologa primordial, diagnosticada posterior
a su valoracin mediante un anlisis Gastrectoma Total, ms toracotoma.
As primero se aborda la valoracin donde se describe el resumen clnico del
paciente, datos bibliogrficos, antecedentes personales no patolgicos y
patolgicos as como antecedentes heredo familiares platendose el diagnostico
principal de enfermera.
En segundo lugar se redacta el resumen de los patrones funcionales de Majory
Gordon los cuales ayudan a tener conocimiento ms amplio sobre el estado del
paciente. En tercer lugar se anexa el plan de cuidados de enfermera,
correspondiente a la patologa que se aborda posteriormente la ejecucin de dicho
plan de actividades los cuales se plantean con el objetivo del mejoramiento del
paciente.
Finalmente se anexa la descripcin del padecimiento del paciente detallando la
patologa, causas, signos y sntomas, etiologa, tratamiento mdico y quirrgico y
posibles complicaciones que se pueden presentar.

Justificacin
El principio de la elaboracin de este proceso de atencin de enfermera se provee
con el fin de disponer y organizar las mejores estrategias para brindarle un
cuidado integral, ofrecindolo con calidad y calidez para el paciente, as mismo se
pretende detectar los factores de riesgo o reales que existen en el paciente con el
propsito de fomentar el conocimiento de las intervenciones adecuadas para la
atencin por parte de la familia.

Objetivo general
Realizar un proceso de atencin de enfermera gracias a la organizacin que nos
permita facilitar una mejor atencin directa y completa, impulsando, conservando y
orientando la importancia de mantener una vigilancia estricta de la salud en los
conocimientos deficientes que presente el paciente.
Objetivos especficos

Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente.

Elaborar diagnsticos de la Nanda
Tener restricciones a ciertas actividades
Fomentar estrategias para equilibrar la vida diaria.

Resumen clnico
Paciente de sexo masculino de 43 aos de edad que ingresa al servicio de UCI
con diagnostico principal de gastrectoma total + toracotoma.

Consiente
Deshidratado
Se registran signos vitales del da 01/06/16
Frecuencia respiratoria 22 x min.
T/A de 110/80
Temperatura de 36.5

El paciente refiere que inicio aproximadamente hace un mes con dolor en

epigastrio y mesogstrio y acude a consulta mdica donde se le dio una orden
para realizar estudios de QS, BH Y ultrasonido abdominal posterior a ello se enva
a realizar una biopsia de acuerdo a resultados se programa para ciruga el da
01/06/16 en el hospital puebla a las 00:35 hrs. Donde se realiz procedimiento
quirrgico de gastrectoma total + toracotoma posterior a ello ingresa al servicio
de UCI del mismo hospital recibindolo intubado y con ventilador y durante la
guardia nocturna se realiza extubacion dejndolo con puntal nasales para que su
saturacin de oxigeno estuviera estable.
Se realizan cuidados generales y especficos de enfermera en UCI siguiendo
correctamente las indicaciones mdicas.

Datos bibliogrficos
Nombre: O.L.M
Paciente masculino de 43 aos de edad estado civil casado, con escolaridad a
nivel bachillerato su ocupacin es la venta de autos en su regin y de religin
catlica.
Acudiendo a consulta mdica y de acuerdo a resultados de laboratorio y gabinete
es programado para ciruga y ah es ingresado al servicio de UCI en el interior
nmero 4, de acuerdo a heridas y estado fisiolgico es denominado como terapia
intermedia.

Antecedentes Personales no patolgicos

No consume drogas, alcohol y cigarro solo en reuniones familiares consume
bastante refresco y poca agua, cuenta con todas sus vacunas.

Antecedentes Personales Patolgicos

Durante la infancia presento viruela, sufri de paperas no refiere haber tenido
fracturas debido a la incidencia de enfermarse le extirparon las amgdalas no es
alrgico a ningn medicamento.

Antecedentes Heredofamiliares
Padre y Madre aparentemente sanos.

Diagnostico Medico
Gastrectoma total + toracotoma.

Resumen de valoracin por patrones funcionales de salud de Majory Gordon

PATRON 1: Percepcin/ Mantenimiento de la salud
La comunidad en la que vive cuenta con los servicios pblicos: agua, luz, drenaje,
servicios de salud y en casa cuenta con telfono, agua de pozo y potable, luz,
drenaje e internet. Realiza aseo a diario de su hogar como medida de higiene y
prevencin as como aseo personal.
Convive con animales 2 perros en su hogar el cual cuenta con dos plantas en la
parte de abajo se encuentra la sala, comedor, cocina y un medio bao as como
cochera y jardn pequeo en la planta de arriba cuenta con 4 recamaras y don
baos completos, el paciente refiere que solo acuda a consultas mdicas cuando
se senta muy mal puesto que l se auto medicaba y de acuerdo a los tratamientos
de los mdicos segua estricto orden en ellos su percepcin sobre su esta de
salud es recuperar la habitual.
PATRON 2: Nutricional/ Metablico
Peso: 85kg Talla: 1.65 cm IMC: 32.54
Mantiene una temperatura de 36.6 las caractersticas de la piel son de coloracin
apionada, hidratada y suave el cabello no presenta signos de caspa ni calvicie es
ligeramente ondulado, castao y grueso, uas su color es rosado con adecuado
Angulo. Mucosa oral: conductos de stensen y de wharton sin inflamacin y en
ocasiones deshidratada.
Encas: rosadas, hmedas sin sangrado ni lesiones.
Lengua: rosada, hidratada, intacta y sin lesiones. Labios: rosados, simtricos, en
momentos deshidratados y con presencia de descamacin.
Faringe: elevacin simtrica de la vula, reflejo de arcada presenta dentadura
completa, integra y con una coloracin blanquecina.
Presenta dolor gastrointestinal por la ciruga tiene heridas y drenajes (pleurovack,
Blake) su restriccin es ayuno presenta yeyustomia la ingesta de lquidos es
aproximadamente a 2500 cc y de acuerdo a la patologa presenta defesas bajas.
PATRON 3: Eliminacin
Las caractersticas de la orina es concentrada no presenta heces aun suda
cuando toce por la fuerza que ejerce su peristaltismo intestinal se encuentra
disminuido, hay presencia de halitosis, flatulencias cuenta con una sonda vesical

Foley de 14 fr. y presenta oliguria su eliminacin depende de un diurtico y tiene

indicado control de uresis horaria.

PATRON 4: Actividad/ Ejercicio

El paciente mantiene una frecuencia cardiaca de 63 x min su pulso es dbil
apenas si se logra identificar, su llenado capilar es de 2 segundos mantiene
respiraciones profundas y presenta tos con flema la fuerza muscular es adecuada
ante el movimiento y esfuerzo tiene debilidad y vrtigo presenta limitaciones de
movimiento por su padecimiento presenta sibilancias l nos apoya en la higiene
bucal cuando realizamos bao de esponja, sus actividades de recreacin son la
lectura y ver televisin, practicaba futbol y tenis mantena adecuada actividad
fsica.
PATRON 5: Sueo/ Reposo
El paciente presenta bostezos y cansancio se siente fatigado anteriormente estaba
mas activo en el rea el refiere que dorma de 8 a 10 horas no necesitaba algo
habitual para conciliar el sueo en el rea hospitalaria suele dormir o intentar
dormir de 15 a 17 horas al da y su sueo no suele ser reparador.
PATRON 6: Cognitivo/ Perceptual
El paciente se encuentra orientado en tiempo y espacio, esta consiente de su
padecimiento y mantiene una escala de Glasgow de 15 puntos, manifiesta dolor
agudo de acuerdo a la analgesia que se ministra aun no se alcana su umbral de
dolor, no presenta problemas de memoria su tono muscular es adecuado y fuerte
su familia esta consiente de su padecimiento y lo apoya en todo momento.
PATRON 7: Autoimagen/ Auto concepto
Presenta nerviosismo por saber sobre su recuperacin tiene lapsos de suspiros y
tiene sentimiento de culpa porque su esposa est embarazada y l tiene miedo
que su diagnstico o su pronta recuperacin le impida ver el crecimiento de su
bebe para l es reconfortarle saber que su esposa y familia lo apoyan, aunque
presenta lapsos de tristeza y tiene cambios de nimo esta un tanto introvertido.
PATRON 8: Rol /Relaciones
Vive con su familia la cual esta conformada por su esposa y padres mantiene una
buena relacin con hermanos y dems con su esposa es muy amoroso y

comprensivo en su familia el aporta la mayor cantidad monetaria y el papel de

enfermera es muy importante como apoyo y comprensin.
PATRON 9: Sexualidad/Reproduccin
S/A

PATRON 10: Afrontamiento/Estrs

Presenta inquietud y tensin muscular su afrontamiento ante su edad refiere llevar
una buena vida su desestres era jugar tenis y futbol al tenis inverta mas tiempo
aproximadamente 5 horas cada 3er dio, el estar hospitalizado lo estresa un cuanto
pues l pensaba que sera todo ms fcil y que no se complicara como para estar
en UCI.
PATRON 11: Valores/Creencias
Es de religin catlica sola asistir a misa cada domingo con su familia pues est
muy agradecido por el embarazo de su esposa y l le pide a Dios por su pronta
recuperacin y el buen desarrollo de su primer hija.

Valoracin Fsica
El color de la piel del paciente esta conservada, bien hidratada su estructura es
humectado y delgado.
Cabeza y cuello: su cabello es abundante de color obscuro, cuero cabelludo
hidratado y no presenta algn problema la tiroides es palpable, la arteria temporal
es palpable e indolora adecuada implantacin de pabellones auriculares,
conductos auditivos permeables, ojos simtricos con buena reaccin a la luz, en la
nariz tiene adecuado sentido del olfato en boca tiene dentadura completa lengua
de color rosado.
Trax: se encuentra monitorizado con 5 derivaciones, los espacios intercostales
son palpables no hay fisuras, tiene buena sensibilidad en el Angulo costo
vertebral.
Abdomen: sus ruidos peristlticos se escuchan disminuidos, lentos tiene una
herida quirrgica en la regin de epigastrio y mesogstrio tambin cuenta con un
drenaje en flanco derecho llamado pleurovack y en flanco izquierdo tiene un
drenaje Blake.
Genitales: cuenta con una sonda vesical tipo Foley de 14 Fr. La coloracin de
genitales es normal hay una adecuada higiene no hay presencia de hernias.
Columna vertebral: hay una adecuada curvatura no presenta escoliosis ni lordosis
son palpables los msculos de la misma.
Miembros superiores e inferiores: tiene un buen y adecuado tono muscular, son
palpables los pulsos, tiene buena sensibilidad superficial y profunda, los reflejos
tendinosos no son posibles de valorar pero tiene un excelente reflejo plantar y
positivo el signo de babinski la marcha no es posible valorarla por el momento.

Diagnostico principal de enfermera

Dominio 2: Nutricin
Clase 1: ingestin
(Nanda, Ed 2010- 2012, paga. 175)
Alteracin de la nutricin: por defecto manifestado por la incapacidad para comer
durante un periodo prolongado, recibiendo alimentacin enteral, con valores de
albumina r5elacionado con factor fsico por procedimiento quirrgico debido a Ca
de estmago.

Diagnsticos de enfermera
Dolor Agudo (00132)
Dominio 12: Confort
Clase 1: confort fsico
Dolor agudo en el adulto relacionado por agentes lesivos (biolgicos y fsicos)
manifestado por cambios en la frecuencia cardiaca, expresa dolor y trastornos del
patrn del sueo.
Fatiga (00093)
Dominio 4: Actividad/ Reposo
Clase 3: Equilibrio de la energa
Fatiga relacionado con un estado fisiolgico con estados de enfermedad
manifestado por aumentos de las quejas fsicas, falta de enrgia expresa
cansancio.
Riesgo de infeccin
Dominio 11: Seguridad/ Proteccin
Clase 1: infeccin
Riesgo de infeccin relacionado por defensas secundarias inadecuadas:
disminucin de la hemoglobina, y procedimientos invasivos quirrgicos

Riesgo de cadas (00155)

Dominio 11: Seguridad/ Proteccin
Clase 2: lesin fsica
Riesgo de cadas relacionado con factores fisiolgicos por la disminucin de la
fuerza, deterioro de la movilidad fsica.
Baja autoestima situacional (00120)
Dominio 6: Autopercepcin
Clase 2: Autoestima
Relacionado por un cambio en el rol social manifestado por expresar impotencia e
inutilidad y conducta no asertiva.

Ejecucin

Monitorizacin de signos vitales

Bao de esponja

Ministracin de medicamentos
Y analgesia

Curacin de heridas

Cuantificacin de uresis

Comodidad al paciente

Atencin al paciente

Oxigenacin del paciente

Evaluacin
De acuerdo a las actividades que se realizaron al paciente el objetivo fue lograr la
estabilidad una vez identificando el estado del paciente y con las actividades
especficas se logr una pronta recuperacin y no permitir su complicacin del
mismo esto nos da un buen resultado y alcanzamos mantener y aumentar nuestra
puntuacin diana.

Anexos

Padecimiento
Gastrectoma: La gastrectoma es la ciruga para extirpar todo o parte del
estmago.
Descripcin
La ciruga se lleva a cabo mientras usted est bajo anestesia general (dormido y
sin sentir dolor). El cirujano hace una incisin en el abdomen y extrae todo o parte
del estmago, segn la razn para el procedimiento. Segn qu parte del
estmago se haya extirpado, es posible que sea necesario reconectar el intestino
a la porcin restante del estmago (gastrectoma parcial) o al esfago
(gastrectoma total).
En la actualidad, algunos cirujanos realizan la gastrectoma usando una cmara.
La ciruga se hace con unas pocas incisiones quirrgicas pequeas. Las ventajas
de esta ciruga, la cual se denomina laparoscopia, son una recuperacin ms
rpida, menos dolor y solo unas pocas incisiones pequeas.
La gastrectoma se utiliza para tratar:

Sangrado
Inflamacin
Tumores
Plipos
Riesgos

Los riesgos de la anestesia y la ciruga en general incluyen:

Reacciones a medicinas o problemas para respirar

Sangrado, cogulos de sangre o infeccin

Los riesgos de esta ciruga incluyen:

Escape desde la conexin hasta el intestino que puede causar una

infeccin o absceso
Estrechamiento de la conexin hasta el intestino, provocando una oclusin

Antes del procedimiento

Si usted es un fumador, debe dejar de fumar varias semanas antes de la ciruga y
no volver a fumar despus de la operacin. Fumar retarda la recuperacin y

aumenta los riesgos de problemas. Comntele a su proveedor de atencin mdica

si necesita ayuda para dejar de fumar. Comntele al mdico o al personal de
enfermera: Qu medicinas, vitaminas, hierbas y otros suplementos est tomando,
incluso los que haya comprado sin una receta.

Durante la semana antes de la ciruga:

Se le puede solicitar que deje de tomar cido acetilsaliclico (aspirin), ibuprofeno
(Advil, Motrin), vitamina E, warfarina (Coumadin) y cualquier otro frmaco que
dificulte la coagulacin de la sangre.
Pronostico
El pronstico despus de la ciruga depende de la razn de la operacin y del
estado en el que usted se encuentre. Despus de la ciruga, le pueden poner una
sonda en la nariz, la cual le ayudar a mantener el estmago vaco. Dicha sonda
se retirar tan pronto como los intestinos estn funcionando bien. La mayora de
las personas presentan dolor a raz de la ciruga. Esto se puede controlar con
analgsicos.
Epidemiologa
El cncer gstrico (C.G.), en el mundo es la segunda causa ms frecuente de
muerte, relacionada con cncer despus del cncer de pulmn. La incidencia del
C.G. en el mundo occidental ha estado disminuyendo desde la dcada de los
treinta hasta los ltimos diez aos, en que parece que se ha estabilizado. Existe
una marcada variabilidad geogrfica en la incidencia del C.G., sta es muy
elevada en Japn, China, Corea, Sudamrica y Europa del Este. Centrndonos en
Europa, la zona meridional es la que presenta una mayor incidencia seguida muy
de cerca por la Europa del Este. Nuestro pas se situara en una zona intermedia
entre los pases de mayor (Japn) y los de menor incidencia (Amrica del Norte).
Los estudios de incidencia en poblaciones migratorias y los marcados cambios en
la incidencia del C.G. en los pases desarrollados han centrado el estudio en el
anlisis de los factores ambientales que podran estar implicados en la etiologa de
esta neoplasia por encima de los factores genticos. Se ha sugerido una relacin
entre la dieta y el C.G.; en general la sal, los alimentos en salazn, ahumados o
con grasas fritas ms de una vez y el contenido en nitratos de los alimentos o del
agua se asocian a una mayor riesgo de C.G.. Por el contrario, las frutas y verduras
frescas, vitamina C, A y E y el selenio se han relacionado con un menor riesgo. La

disminucin de la incidencia del C.G. en EEUU coincidi con la introduccin del

refrigerador y el crecimiento de la industria de congelados.
Existe una cierta agregacin familiar en el adenocarcinoma gstrico, sobre todo el
tipo difuso. La incidencia del C.G. es mayor en grupos socioeconmicos bajos. Se
ha sugerido que podra estar en relacin con factores dietticos, aunque es
posible que la mayor frecuencia de infeccin por Helicobacter Pylori y su
adquisicin en edades ms tempranas, puedan explicarlo en gran parte.
La gran mayora (95%) de las neoplasias gstricas son adenocarcinomas.

Conclusin
En conclusin este proceso de atencin de enfermera se realiz con el objetivo de
prestar una atencin integral al paciente con la identificacin de sus diagnsticos
reales y de riesgo en los que poda tener esto de igual manera me ayuda a poder
valorar las necesidades del paciente no solo para actividades de cuidados sino un
sentido humano pues en casos de pacientes as es muy importante el rol de la
enfermera con un buen sentido humano para prestar atencin y comprensin
dndonos el tiempo para lograrlo as mismo nos ayuda a que el paciente se
encuentre en confort y confi en nosotros.
En cuanto a la elaboracin de igual manera me ayuda a desarrollar habilidades
para la atencin de otro pacientes as sabiendo ya las actividades que puedo
realizar y como hacerlas.