Lampiran

Keputusan Kepala Puskesmas Susunan Baru

Nomor : ./UKP/SK/I/2016
Tentang : Sistem pengkodean, penyimpanan
dan dokumentasi Rekam Medik
Puskesmas Susunan Baru

SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN,DOKUMENTASI REKAM MEDIS

PUSKESMAS SUSUNAN BARU
SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN
RAWAT JALAN
Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai pelayanan KIA atau pelayanan
ginekologik, begitu juga mengenai pencatatan pelaporan mengenai Keluarga Berencana pun
begitu. setiap bagian akan berbeda karena setiap pelayanan memberikan dan membutuhkan data
yang berbeda karena kebutuhan yang berbeda.
Pasien rawat jalan ada 3 kelompok, yaitu :
1) Pasien baru
Setiap pasien baru diiterima ditempat penerimaan pasien dan akan diwawancarai oleh petugas
untuk mendapatkan data identitas pasien, hasil anamnesis, hasil pemeriksaan , diagnostik dan
pengobatan ataupun tindakan. Pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam
setelah pasien diperiksa.
2) Pasien lama
Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang
3) Pasien gawat darurat
Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka selama 24 jam, dimana
disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru penyelesaiaan administrasinya.
TUJUAN PENCATATAN
1) Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim kesehatan yang
terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih, pengulangan dan kesenjangan dalam
pelayanan atau asuhan kebidanan.
2) Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam pelayanan.
1

3) Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung jawab dan tanggung
gugat.
4) Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.
5) Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan makanan dan
sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang juga berhubungan dengan
penagihan rekening pasien.
SYSTEM PENGKODEAN REKAM MEDIS

Coding adalah salah satu kegiatan pengelolahan data rekam medis untuk memberikan kode
dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data.
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis di beri kode dan selanjutnya
di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi
perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi dan tindakan yang mengelompokkan
penyakit dan tindakan berdasarkan kriteria tertentu yang telah disepakati. Pemberian kode atas
diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode
penyakit, sedangkan ICOPIM dan ICD-9 CM digunakan untuk mengkode tindakan, serta
komputer (on-line) untuk mengkode penyakit dan tindakan.

Kepala Puskesmas Susunan Baru

Santi Sundari