MODEL TA.

1-TMN AHOK

TEMAN

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN

PASANGAN CALON PERSEORANGAN

AHOK

DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

PROVINSI DKI JAKARTA

www.temanahok.com

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama

b. Nomor KTP/NIK

c. Alamat Sesuai KTP :

RT

/ RW

Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota

Provinsi

: DKI Jakarta

d. Alamat Domisili (*) :

RT

/ RW

Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota

Provinsi

: DKI Jakarta

e. Tempat Lahir

Tanggal Lahir/Umur :
Tanggal

f. Jenis Kelamin

/
Bulan

Umur :

Tahun

: Laki-laki / Perempuan (Coret Salah Satu)

g. Status Perkawinan : Belum Kawin / Sudah Kawin / Pernah Kawin (Coret yang tidak perlu)
h. Nomor Telp / HP

: 021 -

i. email

HP.

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela, bahwa saya hanya memberikan dukungan terhadap
Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta 2017 atas nama:
1. Calon Gubernur
: Ir. Basuki Tjahaja Purnama, M.M.
2. Calon Wakil Gubernur
: Heru Budi Hartono, S.E., M.M.
Dan tidak bersedia / tidak pernah memberikan dukungan kepada Pasangan Calon Yang Lain dalam Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta 2017.
Jakarta,

/
Tanggal

/
Bulan

Tahun

Yang Membuat Pernyataan

Tempel
Fotokopi KTP
Disini

( ______________________________________________________________ )
Nama Jelas Sesuai KTP

Keterangan:
(*) Tidak perlu diisi jika Alamat Domisili sama dengan Alamat Sesuai KTP

KODE POSKO

Diisi oleh petugas di sekretariat

No. ID