Anda di halaman 1dari 27

Portofolio2

Tub e r k u l o s i s P a r u

Oleh:
Dr. Risky Ananda Desforando

Pendamping:
Dr. Fera Novisarlita
Wahana:
Puskesmas Tanjung Enim

KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA


PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN
BADAN PPSDM KESEHATAN
KEMENTRIAN KESEHATAN RI
2016

HALAMAN PENGESAHAN
Portofolio yang berjudul:

Tub e r k u l o s i s P a r u
Oleh:
dr. Risky Ananda Desforando

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat guna menyelesaikan
program internship dokter Indonesia di wahana Puskesmas Tanjung Enim periode
10 November 2015 10 Maret 2016
Muara Enim,

Februari 2016

Pendamping,

dr. Fera Novisarlita

PORTOFOLIO
Kasus-2
Topik: Tuberkulosis Paru

Tanggal (Kasus):
Presenter: dr. Risky Ananda Desforando
Tanggal Presentasi:
Pendamping: dr. Fera Novisarlita
Tempat Presentasi: Puskesmas Tanjung Enim
Objektif presentasi :
Keilmuan
Ketrampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
M
asalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Umum, Laki-laki, usia 31 tahun, Tuberkulosis Paru
Tujuan :
1. Penegakkan Diagnosa
2. Penatalaksanaan
Bahan bahasan:
Tinjauan Pustaka Riset
Kasus
A
udit
Presentasi dan
Cara membahas:
Diskusi
diskusi
E-mail
Pos
Data pasien :
Nama: Tn. S
No registrasi: Alamat: Barak Lestari, Tanjung
Usia: 31 tahun
Enim
Agama: Islam
Bangsa: Indonesia
Data utama untuk bahan diskusi:
Diagnosis/Gambaran Klinis:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Keadaan umum tampak sakit sedang, dengan keluhan utama batuk berdahak yang
semakin sering sejak 3 hari yang lalu.
2. Riwayat Pengobatan:
Pasien belum berobat sebelumnya.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit
4 bulan sebelum ke Puskesmas, os mengeluh batuk berdahak, dahak
berwarna putih, banyaknya 1 sdm, darah (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-).
Nafsu makan seperti biasa. Buang air besar dan buang air kecil seperti biasa. Os
kemudian berobat ke bidan dan diberi obat batuk, keluhan berkurang.
1 bulan sebelum ke Puskesmas, os mengeluh sesak nafas, sesak tidak
dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca, serta tidak disertai bunyi mengi.
Nyeri dada tidak ada. Batuk berdahak, dahak berwarna putih kental, banyaknya
1 sdm, darah (-). Demam ada, terutama pada malam hari, demam tidak terlalu
tinggi, menggigil ada, keringat malam hari ada. Nafsu makan berkurang, badan
tambah kurus. Mual dan muntah tidak ada. BAK dan BAB seperti biasa. Os
kemudian berobat ke dokter umum dan diberikan obat batuk dan antibiotik,
keluhan sedikit berkurang.

3 hari sebelum ke Puskesmas, os mengeluh batuk berdahak semakin


sering, jumlah dahak 2 sendok makan tiap kali batuk dahak berwarna putih
kental, darah (-). Selain itu os juga mengeluh sesak nafas semakin berat, sesak
tidak dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca, serta tidak disertai bunyi mengi.
Nyeri dada tidak ada. Demam ada, terutama pada malam hari, demam tidak terlalu
tinggi, menggigil ada, keringat malam hari ada. BAK dan BAB seperti biasa. Os
kemudian berobat ke Poliklinik Puskesmas Tanjung Enim.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat sakit dengan keluhan yang sama sebelumnya disangkal
- Riwayat alergi pada pasien disangkal
5. Riwayat Kebiasaan
- Riwayat merokok 1 bungkus/hari, selama 15 tahun.
6. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
- Riwayat keluarga minum obat 6 bulan disangkal
7. Lain-lain
- Riwayat orang sekitar yang menderita keluhan yang sama ada, yaitu
tetangganya.
Daftar Pustaka
1. Dorland. Kamus Kedokteran. 26th ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC;1996.
2. Bahar A, Tuberkulosis Paru. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Edisi V. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010. p. 819.
3. Harrisons Principles of Internal Medicine, Tuberkulosis Paru. Jakarta:
EGC; 2008. p. 753.
4. Departemen Kesehatan. 2007. Pedoman Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis.

[cited

2010

14

Desember]:

Available

from:

http://tbindonesia.or.id/arsip/pedoman nasional2007.pdf
5. Ahmad Z, Tuberkulosis Paru.

Dalam: Naskah Lengkap Work-Shop

Pulmonology Pertemuan Ilmiah Tahunan IV (PIT-4) Ilmu Penyakit


Dalam PAPDI Sumbagsel. Palembang: Lembaga Penerbit Ilmu Penyakit
Dalam FK Unsri; 2002. p. 96.
Hasil Pembelajaran:
1. Diagnosis Tuberkulosis paru
2. Tatalaksana Tuberkulosis paru

RANGKUMAN PEMBELAJARAN
1. Subjektif :
4 bulan sebelum ke Puskesmas, os mengeluh batuk berdahak,
dahak berwarna putih, banyaknya 1 sdm, darah (-), sesak nafas (-), nyeri
dada (-). Nafsu makan seperti biasa. Buang air besar dan buang air kecil
seperti biasa. Os kemudian berobat ke bidan dan diberi obat batuk, keluhan
berkurang.
1 bulan sebelum ke Puskesmas, os mengeluh sesak nafas, sesak
tidak dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca, serta tidak disertai bunyi
mengi. Nyeri dada tidak ada. Batuk berdahak, dahak berwarna putih kental,
banyaknya 1 sdm, darah (-). Demam ada, terutama pada malam hari,
demam tidak terlalu tinggi, menggigil ada, keringat malam hari ada. Nafsu
makan berkurang, badan tambah kurus. Mual dan muntah tidak ada. BAK
dan BAB seperti biasa. Os kemudian berobat ke dokter umum dan
diberikan obat batuk dan antibiotik, keluhan sedikit berkurang.
3 hari sebelum ke Puskesmas, os mengeluh batuk berdahak
semakin sering, jumlah dahak 2 sendok makan tiap kali batuk dahak
berwarna putih kental, darah (-). Selain itu os juga mengeluh sesak nafas
semakin berat, sesak tidak dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca,
serta tidak disertai bunyi mengi. Nyeri dada tidak ada. Demam ada,
terutama pada malam hari, demam tidak terlalu tinggi, menggigil ada,
keringat malam hari ada. BAK dan BAB seperti biasa. Os kemudian
berobat ke Poliklinik Puskesmas Tanjung Enim.
2. Objektif :
Hasil pemeriksaan fisik:
Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Nadi
: 88x/menit
Pernafasan
: 26x/menit
Suhu
: 37,4oC
Gizi
: kurang, BB=48 kg, TB=165 cm,
IMT: 17,63 (underweight)
Keadaan spesifik
Kulit
Warna sawo matang, turgor kembali cepat, ikterus pada kulit (-), sianosis
(-), scar (+) di kaki kiri , keringat umum(-), keringat setempat (-), pucat
pada telapak tangan dan kaki (-), pertumbuhan rambut normal.
KGB

Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan
submandibula serta tidak ada nyeri penekanan.
Kepala
Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit sedang, dan deformasi (-).
Mata
Eksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva
palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya normal,
pergerakan mata ke segala arah baik.
Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan
baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan
cuping hidung(+).
Telinga
Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-),pendengaran baik.
Mulut
Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (+), atrofi papil (-), gusi
berdarah (-), stomatitis (-), rhageden (-), bau pernapasan khas (-), faring
tidak ada kelainan.
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5-2) cmH 2 0, kaku kuduk (-).
Dada dan punggung
Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-), gibus (-)
Paru-paru

I : Statis, dinamis simetris kanan = kiri,


P : Stemfremitus kiri menguat, stemfremitus kanan normal.
P : Redup pada lapangan paru kiri, sonor pada lapangan paru
kanan.
A : Vesikuler (+) normal pada lapangan paru kanan, vesikuler
menurun pada lapangan paru kiri, ronkhi basah sedang di
lapangan paru kiri, wheezing (-)
Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus codis tidak teraba, thrill (-)
P : batas jantung sulit dinilai
A: HR = 88x/menit, murmur (-) , gallop (-)
Perut
I : Datar dan tidak ada pembesaran, venektasi(-)
P : Lemas ,nyeri tekan (-), hepar-lien tidak teraba, turgor kulit
normal.
P : timpani
A: BU(+) normal
Alat kelamin : tidak diperiksa
Extremitas atas :
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-),
jaringan parut (-), parut BCG (-), pigmentasi normal, acral hangat, jari
tabuh (-), turgor kembali cepat, clubbing finger (-).
Extremitas bawah
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema
pretibial (+/+), jaringan parut (-), pigmentasi normal, acral hangat,

clubbing finger (-), turgor kembali cepat.


Laboratorium
Sputum
Sewaktu : +++
Pagi
: +++
Sewaktu : +++
3. Assessment:
Seorang laki-laki, berumur 36 tahun, datang ke Puskesmas Tanjung Enim
pada tanggal 2 Februrari 2016 pukul 09.00 WIB dengan keluhan utama
batuk berdahak yang semakin sering sejak 3 hari yang lalu. jumlah dahak
2 sendok makan tiap kali batuk dahak berwarna putih kental, darah (-).
Selain itu os juga mengeluh sesak nafas semakin berat, sesak tidak
dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca, serta tidak disertai bunyi
mengi. Nyeri dada tidak ada. Demam ada, terutama pada malam hari,
demam tidak terlalu tinggi, menggigil ada, keringat malam hari ada. BAK
dan BAB seperti biasa. Riwayat mengalami keluhan yang sama
sebelumnya disangkal. Riwayat alergi pada pasien disangkal. Os memiliki
kebiasaan merokok 1 bungkus /hari. Riwayat orang sekitar mengalami
keluhan yang sama ada, yaitu tetangga pasien.
Pada pemeriksaan fisik umum didapatkan frekuensi nafas 26 x/m, suhu
37,4OC, dan status gizi kurang. Pemeriksaan tanda vital lain dalam batas
normal. Sedangkan pada pemeriksaan fisik paru dari inspeksi, statisdinamis simetris kanan = kiri. Palpasi, stem fremitus kiri menguat,
stemfremitus kanan normal. Perkusi, redup pada lapangan paru kiri, sonor
pada lapangan paru kanan. Auskultasi, vesikuler (+) normal lapangan paru
kanan, vesikuler menurun pada lapangan paru kiri, ronkhi basah sedang di
lapangan paru kiri, wheezing (-). Tidak ditemukan adanya tanda-tanda TB
ekstra paru pada pasien. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan
sputum SPS BTA +++. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan laboratorium, maka dapat ditegakkan diagnosis kasus
baru TB paru BTA (+)
4. Plan:
Diagnosis: Kasus baru TB paru BTA (+)
Non Medikamentosa:
Memberitahu pasien bahwa sakit yang diderita disebabkan oleh
bakteri Mycobacterium tuberkulosis yang dapat menular melalui
udara.
Memakai masker
Menutup mulut dengan sapu tangan pada saat batuk
Menganjurkan pasien untuk makan makanan yang sehat dan
bergizi, tinggi karbohidrat tinggi protein
Banyak minum air putih

Memperbaiki sirkulasi udara rumah


Menyarankan untuk dilakukan pemeriksaan dahak pada anggota
keluarga yang memiliki kontak erat dengan pasien.

Medikamentosa :
4FDC tab 1x3
Ambroxol tab 3x1

Tuberkulosis Paru

I.1Definisi1,2
Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksi kronik pada paru yang
disebabkan oleh basil

Mycobacterium tuberkulosis, ditandai dengan

pembentukan granuloma dan adanya reaksi hipersensitivitas tipe lambat.


Penyakit ini biasanya ditularkan melalui inhalasi percikan ludah (droplet), dari
orang ke orang, dan mengkolonisasi bronkiolus atau alveolus. Kuman juga
dapat masuk ke tubuh melalui saluran cerna, ingesti susu tercermar yang tidak
dipasteurisasi, atau kadang-kadang melalui lesi kulit. Sebagian besar kuman

(>80%) Mycobacterium tuberkulosis menyerang paru dan sebagian kecil


mengenai organ tubuh lain.
Di bidang penyakit paru dikenal beberapa keadaan kegawatan yang
memerlukan tindakan yang segera dan atau intensif. Hemoptisis terutama yang
masif merupakankegawatan yang cukup sering dijumpai selain asma atau
pneumotoraks. Oleh karena itu dalam makalah ini akan dibahas lebih
mendalam mengenai batuk darah. Batuk darah atau hemoptysis adalah
ekspektorasi darah atau dahak yang bercampur darah yang berasal dari saluran
napas di bawah glotis. Batuk darah harus dipastikan apakah benar-benar
merupakan batuk darah. Hal ini penting dibedakan terutama menyangkut
penatalaksanaannnya.

I.2 Etiologi2
Mycobacterium tuberkulosis, kuman penyebab penyakit TB, termasuk ke
dalam famili Mycobacteriaceae dan genus Mycobacterium. Mycobacterium
tuberkulosis adalah parasit intraseluler fakultatif yang menimbulkan penyakit
dengan pertumbuhan dalam makrofag, tetapi dapat juga berproliferasi dalam
ruangan ekstraseluler dari jaringan yang terinfeksi, dan mampu in vitro dalam
sistem biakan bebas sel.
I.3 Patogenesis3
Tuberkulosis Primer
Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau
dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara.. Bila partikel infeksi
ini terhirup oleh orang sehat, ia akan menempel pada jalan napas atau paruparu. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel < 5m. Kuman
akan dihadapi pertama kali oleh neutrofil, kemudian baru oleh makrofag.
Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag yang
keluar dari cabang trakeo-bronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya.

Bila kuman menetap di jaringan paru, ia akan tumbuh dan berkembang


biak dalam sitoplasma makrofag. Di sini ia dapat terbawa masuk ke organ
tubuh lainnya. Kuman yang bersarang di jaringan paru-paru akan berbentuk
sarang tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau focus
Ghon. Sarang primer ini dapat terjadi di setiap bagian jaringan paru. Bila
menjalar sampai ke pleura, maka terjadilah efusi pleura. Kuman juga dapat
masuk melalui saluran gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring, dan kulit,
terjadi limfadenopati regional kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan
menjalar ke seluruh organ seperti paru, otak, ginjal, dan tulang. Bila masuk ke
arteri pulmonalis maka terjadi penjalaran ke seluruh bagian paru menjadi TB
milier.
Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju
hilus (limfangitis lokal), dan diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus
(limfadenitis regional). Sarang primer limfangitis lokal+limfadenitis regional=
kompleks primer (Ranke). Semua proses ini memakan waktu 3-8 minggu.
Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi :
1. sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat (ini yang banyak terjadi).
2. sembuh dengan meningggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik,
kalsifikasi di hilus, keadaan ini terdapat pada lesi pneumonia yang luasnya
> 5 mm dan kurang lebih 10% di antaranya dapat terjadi reaktivasi lagi
karena kuman yang dormant.
3. berkomplikasi dan menyebar secara :
a. perkontinuitatum, yakni menyebar ke sekitarnya,
b. secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru di
sebelahnya. Kuman dapat juga tertelan bersama sputum dan ludah
sehingga menyebar ke usus,
c. secara limfogen, ke organ tubuh lainnya,
d. secara hematogen, ke organ tubuh lainnya.
Semua kejadian di atas tergolong dalam perjalanan tuberkulosis
primer.

Tuberkulosis Post-primer (Tuberkulosis Sekunder)


Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahuntahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa
(tuberkulosis post primer = TB sekunder). Mayoritas reinfeksi mencapai 90%.
Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi,
alkohol, penyakit maligna, diabetes, AIDS, gagal ginjal. Tuberkulosis postprimer dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di region atas paru (bagian
apical-posterior lobus superior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah
parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru.
Sarang dini ini mula-mula berbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam 310 minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari
sel-sel histiosit dan sel Datia-Langhans (sel besar dengan banyak inti) yang
dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan bermacam-macam jaringan ikat.
Berdasarkan jumlah kuman, virulensi, dan imunitas pasien sarang dini
ini dapat menjadi:
1. Direabsorpsi dan sembuh tanpa meninggalkan cacat.
2. Sarang yang mula-mula meluas tapi segera menyembuh dengan serbukan
jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras, menimbulkan
perkapuran. Sarang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang
menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami
nekrosis, menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju
dibatukkan keluar, akan terjadilah kavitas. Hemoptysis dapat disebabkan
oleh kavitas aktif atau proses inflamasi tuberkulosis di jaringan paru. Pada
kelainan fibrokavitas arteri bronkialis dapat membesar dan terjadi
anastomosis bronkopulmoner yang mudah tererosi dan berdarah. Apabila
tuberkulosis berkembang menjadi fibrosis dan perkijuan, dapat terjadi
aneurisma arteri pulmonalis dan bronkiektasis yang juga dapat
mengakibatkan hemoptysis. Hemoptysis dapat juga merupakan bagian
dari sndrome lobus tengah kanan (right middle lobe sndrome), yaitu
obstruksi bronkus lobus tengah kanan paru yang mengakibatkan
atelektasis dan/atau pneumonitis. Obstruksi tersebut dapat disebabkan oleh

parut dan/atau peradangan karena infeksi, termasuk tuberkulosis, maupun


penekanan kelenjar getah bening yang juga dapat disebabkan

oleh

tuberkulosis.
I.4 Terminologi5
Terminologi yang dipakai pada penulisan ini mengacu pada terminologi
standar yang dikeluarkan oleh WHO dan Depkes RI. Secara garis besar dapat
diklasifikasikan dalam tiga kelompok, yaitu: terminologi yang berkaitan
dengan tipe penderita, terminologi yang berkaitan dengan diagnosis, dan
terminologi yang berkaitan dengan pengobatan.
I.4.1 Terminologi yang berkaitan dengan tipe penderita
Kasus baru
Penderita TB paru yang sebelumnya tidak pernah mendapat OAT atau
yang pernah mendapat OAT kurang dari satu bulan.
Kasus kambuh
Penderita TB paru BTA positif yang sebelumnya sudah dinyatakan
sembuh, tetapi kini datang lagi dan pada pemeriksaan BTA memberikan
hasil positif.
Kasus gagal
Penderita TB paru BTA positif yang sudah mendapat OAT, tetapi sputum
BTA tetap positif pada akhir pengobatan fase awal setelah mendapat
terapi sisipan, 1 bulan sebelum akhir pengobatan dan pada akhir
pengobatan. Batasan ini juga berlaku untuk penderita TB paru BTA
negatif yang sudah mendapat OAT, tetapi sputum BTA justru menjadi
positif pada akhir pengobatan fase awal.
Kasus pindahan (Transfer in)
Penderita TB paru di Kabupaten / Kotamadya lain yang sekarang
menetap di Kabupaten / Kotamadya ini.

Kasus berobat setelah lalai


Penderita TB paru yang menghentikan pengobatan (2 bulan atau lebih)
dalam keadaan belum dinyatakan sembuh dan kini datang lagi untuk
berobat dengan BTA positif.
Kasus kronik
Penderita TB paru dengan BTA yang tetap positif, walaupun sudah
mendapatkan pengobatan ulang yang adekuat dengan pengawasan yang
baik.

I.4.2 Terminologi yang berkaitan dengan diagnosis


TB paru BTA positif
Penderita TB paru dengan salah satu kriteria sebagai berikut :
o Sputum BTA positif paling sedikit 2 kali berturut-turut
o Sputum BTA positif paling sedikit 1 kali dengan kultur M.
tuberkulosis positif
o Sputum BTA positif paling sedikit 1 kali, klinis/radiologis sesuai
dengan TB paru.
Pada program penanggulangan tuberkulosis Nasional, kriteria yang
dipakai hanya kriteria pertama. Dalam beberapa kepustakaan dipakai
istilah TB aktif.
TB paru BTA negatif
Penderita TB paru dengan kriteria sebagai berikut :
Klinis dan radiologis sesuai dengan TB paru
Sputum BTA negatif
Kultur negatif atau positif
Istilah lain yang sering dipakai adalah TB paru tersangka dan TB tak
aktif.
Bekas TB paru
Penderita TB paru dengan kriteria sebagai berikut :

Bakteriologis (sputum BTA dan kultur) negatif


Gejala klinis tidak ada atau ada gejala sisa akibat kelainan paru
yang ditinggalkan
Radiologis menunjukkan gambaran lesi TB yang aktif, terlebih bila
gambaran serial foto toraks tidak mengalami perubahan.
I.4.3 Terminologi yang berkaitan dengan hasil pengobatan
Sembuh
Penderita TB paru BTA positif yang telah mendapatkan pengobatan
lengkap dan pada pemeriksaan dahak ulang (1 bulan sebelum AP dan
pada AP BTA menjadi negatif).
Pengobatan lengkap
Penderita TB paru yang telah selesai pengobatannya, tetapi status
kesembuhan (perubahan BTA positif menjadi negatif) tidak dapat
ditentukan.
Penderita BTA positif, akibat tidak dilakukan pemeriksaan dahak ulang
atau dilakukan satu kali dengan hasil BTA negatif, sedangkan pada
penderita BTA negatif, akibat konversinya tak dapat ditentukan.
Gagal
Penderita TB paru yang BTA nya tetap positif / menjadi positif pada
akhir fase awal pengobatan dengan sisipan , satu bulan sebelum AP atau
pada AP (lihat atas).
Meninggal
Penderita TB paru yang meninggal karena sebab apapun selama
pengobatan.
Lalai (default)
Penderita TB paru yang pindah ke Kabupaten / Kotamadya lain dengan
hasil pengobatan yang tidak diketahui.

I.5 Diagnosis2,4,5
Diagnosis TB paru ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik,
gambaran foto toraks, pemeriksaan basil tahan asam dan pemeriksaan
laboratorium penunjang.

Suspec
TB Paru

Pemeriksaan sputum sewaktu, pagi,


sewaktu (SPS)
Hasil
BTA

Hasil
BTA
+++

Hasil
BTA
--Beri Antibiotik
spectrum luas

+-Periksa
rontgen
dada

Hasil
mend
ukung
Tb
paru

Hasil
tidak
mendu
kung
Tb
paru

Penderita TB
paru BTA ( + )

I.5.1 Gejala klinis

Tidak
Ada
ada
perbai
perbai
kan
kan pemeriksaan
Ulangi
sputum SPS
Hasil
BTA
+++
++ +--

Hasil
BTA
--Periksa rontgen
dada

Hasil
mend
ukung
Tb
paru
TB paru BTA
negatif
rontgen
positif

Hasil
rontg
en
negati
f
Bukan
TBC
penyakit
lain

Gejala klinis sangat bervariasi dari tidak ada gejala sama sekali sampai
gejala yang sangat berat seperti gangguan pernapasan dan gangguan
mental. Secara garis besar gejala dibagi atas gejala sistemik (umum)
dan gejala respiratorik (paru).
1. Gejala sistemik

Gejala ini mencakup demam lama pada malam hari, keringat malam,
badan terasa lemah, kehilangan nafsu makan dan penurunan berat
badan.
2. Gejala respiratorik
Gejalanya antara lain : batuk, sesak napas dan rasa nyeri pada dada.
Batuk biasanya lebih dari 3 minggu, kering sampai produktif dengan
sputum yang bersifat mukoid atau purulen, batuk darah dapat terjadi
bila ada pembuluh darah yang robek, sesak napas biasanya terjadi pada
penyakit yang sudah lanjut.
Hemoptisis
Hemoptisis bisa dalam jumlah banyak atau hanya berupa garis
merah cerah pada dahak. Batuk darah masif merupakan keadaan
gawat dalam bidang kedokteran, dan tidak ada kegawatan penyakit
paru yang lebih menakutkan dibandingkan hemoptysis. Kriteria batuk
darah masif sendiri adalah2:

Bila batuk darah kurang lebih 600 cc dalam 24 jam, dan dalam
pengamatan batuk darah tidak berhenti.

Bila penderita batuk darah kurang lebih 600 cc per 24 jam


tetapi lebih dari 250 cc per 24 jam. Kadar Hb kurang dari 10 gr%,
sedngkan batuk darah berlangung terus.

Batuk darah kurang dari 600 cc tetapi lebih dari 250 cc per 2
jam pad pemeriksaan HB lebih dari 10 gr%, dari pengamatan
selama 48 jam ternyata batuk darah tidak berhenti.

Ada tiga mekanise bagamana batuk darah dapat menyebabkan


kematian seketika, yaitu:

Asfiksia

Kehilangan darah banyak dalam waktu singkat.

Penyebaran penyakit kebagian-bagian paru yang sehat.

1.5.2 Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin
ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia,
suhu demam (subferis), badan kurus atau berat badan menurun.
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda:

infiltrat (redup, bronkial, ronki basah, dan lain-lain)

penarikan paru, diafragma, dan mediastinum

sekret di saluran napas

suara napas amforik karena adanya kavitas yang berhubungan


langsung dengan bronkus.

2. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan foto toraks standar untuk menilai kelainan pada
paru ialah foto toraks PA dan lateral. Kelainan yang didapat harus
dinilai secara arif dan cermat, penilaian aktif atau tidaknya suatu
lesi sebaiknya berdasarkan foto serial, bukan berdasarkan pada
pembacaan foto tunggal. Gambaran lesi yang menyokong kearah
TB paru aktif biasanya berupa infiltrat nodular berbagai ukuran di
lobus atas paru, kavitas (terutama lebih dari satu), bercak milier
ataupun adanya efusi pleura unilateral. Gambaran lesi tidak aktif
biasanya berupa fibrotik, atelektasis, kalsifikasi, penebalan pleura,
penarikan hilus dan deviasi trakea.
Berdasarkan luas lesi pada paru, ATS (American Thorasic
Society) membagi kelainan radiologik paru atas 3 kelompok :
1. Lesi minimal
Lesi dengan densitas ringan sampai sedang tanpa kavitas, pada
satu atau dua paru dengan luas total tidak melebihi volume satu
paru yang terletak diatas sendi kondrosternal kedua atau korpus
vertebra torakalis V (kurang dari 2 sela iga)

2. Lesi sedang
Lesi terdapat pada 1 atau 2 paru dengan luas total tak melebihi
batas sebagai berikut :
Lesi dengan densitas sedang, luas seluruh lesi tidak
melebihi satu volume paru.
Lesi dengan densitas tinggi / konfluen, luas seluruh lesi
tidak melebihi luas 1/3 paru.
Bila ada kavitas ukurannya tak melebihi 4 cm.
3. Lesi luas
Luas melebihi lesi derajat sedang
3. Pemeriksaan laboratorium
1. Pemeriksaan BTA
Pemeriksaan sputum BTA mempunyai arti yang sangat penting
dalam menegakkan diagnosis TB paru. Dahak yang terbaik adalah
dahak yang diambil pada pagi sebelum makan, kental, purulen
dengan jumlah minimal 3 5 ml. Dahak tersebut diperiksa tiga hari
berturut-turut dengan pewarnaan Ziel Neellsen atau Kinyoun
Gabbet.

Untuk

lebih

efisien,

Depkes

RI

menganjurkan

pengambilan dahak sewaktu, dahak pagi dan dahak sewaktu yang


dikumpulkan hanya dalam 2 hari.
Kesulitan mendapatkan dahak dapat diatasi dengan minum satu
gelas teh manis atau tablet GG 200 mg pada malam hari sebelum
tidur. Esok harinya penderita disuruh melakukan aktifitas ringan
dan menarik napas dalam beberapa kali, bila merasa akan batuk,
napas ditahan selama mungkin baru dibatukkan. Pengeluaran
dahak dapat juga di induksi dengan inhalasi larutan garam
hipertonik atau dengan bronchial washing, memperlihatkan
peningkatan jumlah kuman yang bermakna setelah pemberian 1
tablet GG (200 mg) pada 75 penderita (55,1%) TB paru yang
diperiksanya.

BTA dinyatakan positif bila BTA dijumpai setidaknya pada dua


dari tiga pemeriksaan BTA yang dilakukan. Pemeriksaan ulang
BTA harus dilakukan bila B;nTA hanya dijumpai pada 1 kali
pemeriksaan, adanya BTA pada pemeriksaan ulang (walaupun satu
kali) sudah cukup untuk menegakkan diagnosis BTA positif.
Pembacaan BTA berdasarkan skala IUALTD (tabel 1).

Tabel 1.

Pembacaan hasil BTA berdasarkan skala IUALTD


Hasil
Negatif

Jumlah BTA per lap. Pandang


BTA (-) per 100 lapangan pandang

Ragu- ragu

BTA 1 - 9 per 100 lapangan pandang

BTA 10 - 99 per 100 lapangan pandang

++

BTA 1 10 per 1 lapangan pandang

+++

BTA > 10 per 1 lapangan pandang

Sensitifitas sputum BTA cukup rendah, bervariasi antara 9,6 24,4,


sensitifitas ini akan meningkat antara 50 80% bila sarana dan kemampuan
petugas laboratoriumnya baik.
2. Kultur
Pemeriksaan kultur mempunyai sensitifitas sekitar 20 30%,
superior

dibanding

pemeriksaan

BTA

langsung,

namun

membutuhkan waktu yang lebih lama ( 8 minggu). Metoda yang


paling sering dipakai adalah metoda konvensional seperti
Lowenstein Jensen, Ogawa, dan Kudoh, pembacaan jumlah kuman
yang tumbuh didalam kultur dinyatakan dengan negatif sampai 4+,
semakin tinggi nilai positifnya mencerminkan semakin banyak
kuman yang tumbuh. Teknik lain yang banyak dipakai belakangan
ini adalah teknik radiometric (BACTEC), dengan teknik ini waktu
yang dibutuhkan untuk identifikasi kuman menjadi lebih cepat,
sekitar 12 20 hari.

Pemeriksaan kultur dan uji resistensi tidak dilakukan secara


rutin. Pemeriksaan ini diutamakan pada kasus dengan riwayat OAT
sebelumnya (kasus kambuh dan kasus gagal) dan pada daerah
dengan kasus resistensi OAT yang tinggi.

3. Darah rutin
Hasil

pemeriksaan

darah

rutin

kurang

spesifik

untuk

tuberkulosis paru. Kelainan yang dapat dijumpai adalah anemia,


peningkatan

laju

endap

darah,

peningkatan

leukosit

dan

limfositosis.
I.6 Pengobatan2,4,5
Penatalaksanaan batuk darah
Kecepatan perdarahan dan efek terhadap pertukaran gas menentukan
penatalaksanaan hemoptysis. Bila perdarahan hanya sedikit atau hanya berupa
bercak di dahak dan umumnya pertukaran gas tidak teganggu, maka
penegakan diagnosis menjadi prioritas. Namun bila terjadi perdarahan masif,
maka usaha untuk mempertahankan jalan napas dan pertukaran gas harus
didahulukan.
Dasar-dasar pengobatan yang diberikan dalam penatalaksanaan batuk
darah masif adalah sebagai berikut:

mencegah penyumbatan jalan napas

memperbaiki keadaan umum penderita

menghentikan perdarahan

mengobati penyakit yang mendasarinya.


I.6.1.

Mencegah penyumbatan jalan napas


Mengistirahatkan pasien umumnya dapat mengurangi perdarahan.

Penderita yang masih memiliki reflek batuk yang baik dapat diletakkan

dalam posisi duduk, atau setengah duduk dan disuruh membatukkan


darah yang masih terasa menyumbat saluran napas. Pasien dapat di bantu
dengan penghisapan darah dari jalan napas dengan alat penghisap.
Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk.
Penderita yang tidak mempunyai reflek batuk yang baik ,
diletakkan dalam posisi tidur miring kesebelah yang diduga menjadi
sumber perdarahan dan sedikit trendelenburg untuk mencegah aspirasi
darah ke paru yang sehat karena dapat mengakibatkan penyumbatan dan
asfiksia. Kematian akibat hemoptysis sendiri lebih sering diakibatkan
oleh asfiksia daripada oleh karena perdarahan. Pada perdarahan masif
terkadang dibutuhkan intubasi dan bahkan ventilator mekanik untuk
menjaga jalan napas dan pertukaran udara.
0bat-obat antitusif tidak dianjurkan untuk digunakan dengan alasan
batuk yang adekuat mungkin dibutuhkan untuk mengeluarkan darah dari
jalan napas dan mencegah asfiksia. Obat antitusif mungkin dibutuhkan
pada kasus batuk darah dengan bercak minimal tetapi batuk sangat kuat.
Batuk-batuk yang terlalau banayk malah akan merangsang terjadinya
perdarahan.
I.6.2. Memperbaiki keadaan umum penderita
Pada keadaan batuk darah masif bila perlu dapat dilakukan:
1. pemberian oksigen jika ada tanda-tanda kegagalan sirkulasi
2. pemberian cairan untuk hidrasi
3. tranfusi darah
4. memperbaiki keseimbangan asam dan basa
I.6.3. Menghentikan perdarahan
Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan. Di
dalam kepustakaan disebutkan hemoptisis berhenti dalam 7 hari.
Pemberian kantongan es diatas dada, hemostatik, vasopresin (pitrissin),
ascorbic acid belum diketahui khasiatnya secara jelas.

Apabila ada kelainan di dalam faktor-faktor pembekuan darah,


lebih baik meberikan faktor tersebut dengan infus. Obat-obat
antitrombosit hendaknya dihentikan.
Di biro pulmonologi RSAL Mintohardjo masih memberikan
hemostatika (Adona Decynone) intravena 3-4 x 100 mg/ hari atau
peroral. Walaupun khasiatnya belum jelas, diharapkan paling tidak
dapat memnerikan ketenangan bagi pasien maupun dokter sendiri.

I.6.4. Mengobati penyakit yang mendasari


Bila sebabnya infeksi (misalnya bronkiektasis, bronkitis kronik
dan fibrosis kistik yang terinfeksi) antibiotik harus di berikan disertai
teofilin atau agonis beta adrenergik (sebagai peangsang gerakan
mukosiliar). Pada tuberkulosis paru yang terinfeksi selain obat
antituberkulosis antibiotik non spesifik juga harus diberikan. Pada
penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), antibiotik belum pernah diteliti
betul

namun

tampaknaya

antibiotika

spektrun

luas

membantu

mempercepat penghentian hemoptysis. Bila penyebabnya gagal jantung


maka terapi gagal jantung harus diberikan. Keganasan di bronkus harus
diupayakan untuk direseksi.
Terapi lain yang di gunakan di dunia kedokteran saat ini mencakup
terapi foto laser, terapi emboli, dan reseksi bedah dari paru atau lobus
yang berdarah. Terapi foto laser sulit digunakan untuk g\hemoptysis
yang sangat masif. Reseksi bedah tampaknya berguna pada kasus-kasus
yang berindikasi bedah misalnya keganasan, trauma serta fistula arteri
trakealis. Namun untuk tuberkulosis, bronkiektasis terinfeksi, bronkitis
maupun kelainan koagulasi, tindakan bedah masih kontroversial. Tidak
ada kematian pada kasus-kasus tersebut pada perdarahan kuarang dari
200 ml/hari. Di indonesia dimana terapi embolisasi dan laser umumnya
belum tersedia, terapi bedah harus dipertimbangkan pada perdarahan
lebih dari 250 ml/hari. Namun pada sentra dengan kemapuan embolisasi

dan terapi laser, tindakan bedah hanya dibatasi pada kasus yang dapat
dioperasi pada perdarahan 1 liter/ hari atau lebih.
Prinsip pengobatan tuberkulosis paru4
Pengobatan TB paru bertujuan untuk meningkatkan angka
kesembuhan, menurunkan kematian, mencegah komplikasi, mencegah
kekambuhan, mencegah resistensi serta memutuskan rantai penularan,
untuk mencapai tujuan tersebut, ada beberapa prinsip yang harus
diperhatikan :
Basil tuberkulosis mempunyai sensitifitas yang berbeda terhadap
OAT. Basil yang hidup di luar sel sensitif terhadap OAT tertentu,
sedangkan basil yang berada didalam sel sensitif terhadap OAT lainnya,
oleh karena itu dianjurkan pemberian 2 macam OAT efektif atau lebih
untuk mencegah terjadinya kekambuhan dan resistensi.
Berdasarkan sensitifitas tersebut, Mitchison mengelompokkan
kuman tuberkulosis dalam 4 populasi :
Populasi A : adalah populasi basil diluar sel

yang menunjukkan

metabolisme aktif. Populasi ini sensitif dengan INH, rifampisin,


streptomisin dan etambutol.
Populasi B : adalah populasi basil di luar sel yang semi-dormant,
metabolisme aktif hanya sekali terjadi, itupun dalam waktu yang singkat.
Populasi ini hanya sensitif terhadap rifampisin.
Populasi C : adalah populasi basil didalam sel yang semi dormant,
hidup dalam lingkungan asam dengan pertumbuhan yang sangat lambat.
Populasi ini sensitif terhadap pirazinamid, rifampisin dan INH.
Populasi D : adalah populasi basil didalam sel yang sepenuhnya bersifat
dormant. Populasi ini sukar dibunuh oleh OAT apapun.
Mangunnegoro dan Block menganjurkan pemakaian 4 OAT pada
kasus baru BTA positif. Paduan ini dianggap efektif untuk mencegah
resistensi sekunder, menjamin pengobatan tetap adekuat (dalam hal

terdapatnya resistensi primer terhadap salah satu OAT) dan memperkecil


resiko kambuh.
Prinsip Pengobatan
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai
berikut:
a. OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat,
dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori
pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian
OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan
sangat dianjurkan.
b. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan
pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh
seorang Pengawas Menelan Obat (PMO) (Depkes, 2007).
Pengobatan tuberkulosis diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif
dan lanjutan (Depkes, 2007).
a. Tahap awal (intensif)
1. Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan
perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya
resistensi obat.
2. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat,
biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun
waktu 2 minggu.
3. Sebagian besar pasien tuberkulosis BTA positif menjadi BTA
negatif (konversi) dalam 2 bulan.
b. Tahap Lanjutan
1. Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit,
namun dalam jangka waktu yang lebih lama.
2. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister
sehingga mencegah terjadinya kekambuhan.
Tabel 2. Dosis OAT Menurut Depkes4
Jenis OAT

Sifat

Dosis yang direkomendasikan

Harian
5

Isoniazid(I)

Bakterisid

Rifampisin(R)

Bakterisid

Pyrazinamide (Z)

Bakterisid

Streptomycin(S)

Bakterisid

Ethambutol(E)

Bakteriostatik

(mg/kg)
3 x seminggu
10

(4-6)

(8-12)

10

10

(8-12)

(8-12)

25

35

(20-30)

(30-40)

15

15

(12-18)

(12-18)

15

30

(15-20)

(20-35)

Panduan OAT yang Digunakan di Indonesia4


Paduan

OAT

yang

digunakan

oleh

program

nasional

penanggulangan tuberkulosis di Indonesia:


a. Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
1.
Pasien baru tuberkulosis paru BTA positif.
2.
Pasien tuberkulosis paru BTA negatif foto toraks
positif
3.
Pasien tuberkulosis ekstra paru
b. Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah
diobati sebelumnya:
1.
2.
3.

Pasien kambuh
Pasien gagal
Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)

c. Kategori Anak: 2HRZ/4HR


Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam
bentuk paket berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT),
sedangkan kategori anak sementara ini disediakan dalam bentuk
OAT kombipak. Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4

jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat


badan pasien. Panduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu
pasien, dosis OAT KDT ditunjukkan pada tabel 4 dan tabel 5.
Tabel 3. Dosis untuk paduan OAT KDT kategori 1
Berat
Tahap intensif tiap hari selama
Tahap lanjutan 3x seminggu
Badan
(kg)
30-37
38-54
55-70
>70

56 hari RHZE (150/75/400/275)

selama 16 minggu RH

2 tablet 4KDT
3 tablet 4KDT
4 tablet 4KDT
5 tablet 4KDT

(150/150)
2 tablet 2KDT
3 tablet 2KDT
4 tablet 2KDT
5 tablet 2KDT

Tabel 4. Dosis untuk paduan OAT KDT kategori 2


Berat

Tahap intensif tiap hari RHZE

Tahap lanjutan 3x

Badan

(150/75/400/275) + S

seminggu RH

(kg)

(150/150) + E
56 hari

28 hari

(400)
Selama 20

30-37

2 tablet 4KDT + 500mg

2 tablet 4KDT

minggu
2 tablet 2KDT

38-54

streptomisin Inj
3 tablet 4KDT + 750mg

3 tablet 4KDT

3 tablet 2KDT

55-70

streptomisin Inj
4 tablet 4KDT + 1000mg

4 tablet 4KDT

4 tablet 2KDT

>70

streptomisin Inj
5 tablet 4KDT + 1000mg

5 tablet 4KDT

5 tablet 2KDT

streptomisin Inj