I Berangkat dari

(Tempat kedudukan)

Ke
Pada tanggal

:
:

II

Tiba di
Pada tanggal

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

:
:
:

III

Tiba di
Pada tanggal

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

:
:
:

IV

Tiba di
Pada tanggal

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

:
:
:

Tiba di
Pada tanggal

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

:
:
:

VI

Tiba di

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perja

atas perintahnya dan semata-mata untuk kepent

dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

(Tempat kedudukan)

Pada tanggal

Pejabat Pembuat Komitmen

Bagian Keuangan dan Gaji

Pejabat Pembuat Komitmen

Bagian Keuangan dan Gaji

Tanti Siswanti, SKM, M.Kes

NIP 196211021986032002

Tanti Siswanti, SKM, M.Kes

NIP 196211021986032002

VII. Catatan lain-lain

VIII.

PERHATIAN :

PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalnan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pe
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

JABATAN, NAMA, NIP, CAP

DINAS KESEHATAN
PROVINSI

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen

Bagian Keuangan dan Gaji

Tanti Siswanti, SKM, M.Kes

NIP 196211021986032002

a pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.