Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
Nomor STR
Wahana Internsip/ Kabupaten
Asal FK

: HASRA MUKHLISAN
: 13.1.1.100.1.15.164068
: RSU Lubuk SIkaping / PASAMAN
: Univ. Andalas

Dengan ini menyatakan bersedia melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI)
selama 1 (satu) tahun, dengan mentaati segala peraturan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. Dan apabila saya mengundurkan diri pada saat melaksanakan Program Internsip
Dokter Indonesia, saya bersedia mengembalikan biaya perjalanan dan akomodasi
pemberangkatan ke wahana Internsip serta bantuan biaya hidup ke Kas Negara sesuai dengan
peraturan perundangan.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.
Lubuk Basung, 2 Oktober 2015
Yang membuat pernyataan

( HASRA MUKHLISAN )