Lampiran 4

Kuesioner 2
No. Urut Responden
Mei 2016

Tanggal

Nama Responden :
Umur

tahun

Jenis Kelamin

: L/P

Status Perkawinan

Pertanyaan
1. Apakah anda berolah raga?
1. Tidak

2. Ya

NOTE :jika jawaban dari pertanyaan nomor 1 adalah 1.Tidak, maka

langsung lanjutkan kepertanyaan nomor 5
2. Olah Raga apa yang anda lakukan?
1.
2.
3.
4.
5.

Jalan cepat
Jogging
Bersepeda
Berenang
Senam

3. Berapa kali dalam seminggu anda berolah raga?

1. < 3 kali
2. 3 kali
4. Sudah berapa lama anda menjalani olah raga sampai saat ini?
1. < 3 bulan
2. 3 bulan
5. Apakah anda merokok?
1. Ya
2. Tidak

6. Berapa batang rokok yang anda habiskan dalam sehari?

1. <10
2. 10
7. Apakah anda mengalami depresi atau kecemasan yang menyebabkan sulit
tidur?
1. Ya
2. Tidak
8. Apakah anda sedang menderita penyakit jantung?
1 Ya
2 Tidak
9. Apakah anda sedang menderita penyakit GERD?
1 Ya
2 Tidak
10. Apakah anda sedang menderita penyakit arthritis atau rematik?
1 Ya
2 Tidak
11. Apakah anda sering terbangun di malam hari karena rasa sakit?
1. Ya
2. Tidak
12. Jika jawaban diatas 1. Ya, rasa sakitnya dimana?
1
2
3
4

Sendi
Dada
Pinggang
Perut

5. Lain-lain ()

13. Apakah anda sedang menderita penyakit gangguan pernapasan?

1 Ya
2 Tidak
14. Apakah anda merasakan sesak napas yang menyebabkan sulit tidur?
1. Ya
2. Tidak
15. Apakah anda sedang menderita kencing manis?

1 Ya
2 Tidak
16. Apakah anda sering terbangun di malam hari untuk ke kamar kecil?
1. Ya
2. Tidak
17. Apakah anda merasakan kesemutan di bagian kaki yang menyebabkan
sulit tidur?
1. Ya
2. Tidak
18. Apakah anda mengalami mimpi buruk yang menyebabkan sulit tidur?
1 Ya
2 Tidak
19. Apakah kondisi lingkungan rumah andacukup tenang untuk tidur?
1. Ya
2. Tidak
20. Apakah orang yang tinggal serumah sering membangunkan tidur anda?
1. Ya
2. Tidak
21. Apakah pasangan tidur anda mengorok?
1. Ya
2. Tidak
22. Apakah pasangan andasering mengigau ketika tidur?
1. Ya
2. Tidak

Penilaian Oleh Peneliti

Responden memiliki kebiasaan berolah raga?
1 Tidak
2. Ya

Note :Responden dikatakan memiliki kebiasaan berolah raga jika melakukan

olah raga 3x dalam seminggu dan sudah dilakukan 3 bulan (jawaban
dari pertanyaan 3 dan 4 adalah 2).