Disusun oleh :
Putri Pratiwi Hidayat
20090310052
Diajukan Kepada:
dr. H. Ai Suratman Sp.OG (K)
BAGIAN OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI
RSUD KRT SETJONEGORO WONOSOBO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2014
LEMBAR PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS
IUGR
Oleh :
Putri Pratiwi Hidayat
2009031052
Disetujui oleh,
Dosen pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Obstetri dan Ginekologi
RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo
dr. H.Ai Suratman Sp.OG (K) , selaku dosen pembimbing dan penguji
2.
3.
Penulis
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN...........................................................................2
KATA PENGANTAR................................................................................... 3
BAB I...................................................................................................... 6
PENDAHULUAN....................................................................................... 6
A.
IDENTITAS PASIEN.........................................................................6
B.
ANAMNESIS...................................................................................6
C. PEMERIKSAAN FISIK......................................................................7
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG...........................................................9
E.
DIAGNOSIS..................................................................................10
F.
PENATALAKSANAAN....................................................................10
G. PERKEMBANGAN PASIEN.............................................................10
H. FOLLOW UP.................................................................................11
11 Juni 2014...................................................................................... 11
12 Juni 2014...................................................................................... 12
13 Juni 2014...................................................................................... 12
11 Maret 2014................................................................................... 13
TINJAUAN PUSTAKA...............................................................................14
A.
DEFINISI...................................................................................... 14
B.
INSIDENSI................................................................................... 16
C. ETIOLOGI..................................................................................... 16
D. KLASIFIKASI................................................................................. 19
E.
DIAGNOSIS..................................................................................20
F.
MANIFESTASI KLINIS....................................................................22
G. PENATALAKSANAAN....................................................................23
H. PENCEGAHAN............................................................................. 24
I.
KOMPLIKASI.................................................................................26
J.
PROGNOSIS.................................................................................27
BAB III................................................................................................... 28
PEMBAHASAN....................................................................................... 28
DAFTAR PUSTAKA.................................................................................31
BAB I
PENDAHULUAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
: Ny. Nasiyah
Umur
: 34 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
Agama
: Islam
Alamat
: Tegalsari Garung
No. RM
: 597033
Tanggal masuk RS
: 10 Juni2014
Tanggal keluar RS
: 14 Juni2014
B. ANAMNESIS
Tanggal 7Maret 2014 pukul 17.00 WIB.
Seorang pasien datangke poli dengan sp keterangan G2P1A0 hamil 36 minggu
dengan PEB.Pasien merasa hamil 8bulan.Merasa kencang-kencang sejak tadi
subuh, lendir darahbelum keluar, air kawah dirasa belum keluar. Pasien
mengatakan tekanan darahnya naik sejak 1 minggu ini. Nyeri kepala (+),
pandangan kabur (+), nyeri ulu hati (-) sejak semalam. Kedua kaki bengkak,
Protein urine +3.
HPHT
: 12 Oktober 2013
HPL
: 19 Juli2014
UK
: 36+5
:rutin di Bidan
Riwayat KB
d. Massa
: tidak tampak massa
10. Pemeriksaan thoraks
a. Paru
1) Inspeksi
: simetris kanan kiri, retraksi (-),
ketinggalan gerak (-)
2) Palpasi
: vocal fremitus kanan = kiri
3) Perkusi
: sonor semua lapang paru kanan dan kiri
4) Auskultasi
: suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan (-)
b.Jantung
1) Inspeksi
: ictus cordis terlihat pada SIC 5, LMC sinistra
2) Palpasi
: ictus cordis teraba pada SIC 5, LMC Sinistra, kuat
angkat
3) Perkusi
a) Kanan atas
b)Kanan bawah
c)Kiri atas
d)Kiri bawah
: Batas jantung
: SIC II LPS dextra
: SIC V LPS dextra
: SIC II LMC sinitra
: SIC V LMC sinistra
tidak
ada gallop
11.Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
: Stria gravidarum (+), sikatrik (-),
Auskultasi
: peristaltik (+),
Palpasi
:nyeri tekan(-)
12.Pemeriksaan Ekstremitas
- Superior
- Inferior
:deformitas(-/-),edema (+/+)
Status Obstetri
1. Inspeksi
2. Palpasi
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hemoglobin
Leukosit
Diff Count
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Masa perdarahan /BT
Masa Pembekuan/CT
Golongan darah
Kimia Klinik
GulaDarahSewaktu
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT
Albumin
PROTEIN URIN
Nilai
13.4 g/dl
10,6/ul
Nilai rujukan
13,2 17,3
3800 10.000
4,70% (H)
0,30%
65.50 %
24,20% (L)
5.40%
38%
4.4
236.000/ul
86 fl
31 pg
35 g/dl
2 menit
4 menit
O
24
01
50 70
25 40
28
35 47
4,4 5,9
150 400
80 100
26 34
32 36
1-3
3-6
79 mg/dl
14.5mg/dl
0.79 mg/dl
42.0 (H)
10.0
6,3 g/dl (L)
+3
70 150
< 50
0.4 0.7
0 50
0 50
6.7-8,3
negative
USG:
Janin tunggal, letak memanjang, preskep, puki, DJJ (+), air ketuban sedikit,
plasenta di corpus belakang,
BPD 8,13
E. DIAGNOSIS
Impending eklampsia, PEB, IUGR, multigravida, hamil preterm, BDP
F. PENATALAKSANAAN
MgSO4 20% 4gr intra vena (bolus)
MgSO4 40% 1gr/jam (drip)
Nifedifin 10mg
Observasi 2 jam, jika tanda impending eklampsia menetap lakukan SC
emergency
G. PERKEMBANGAN PASIEN
Pukul 18.00
Nyeri kepala (+), Pandangan kabur (+), Mual (+), Muntah (+)
Dx :Impending Eklampsia
Tx :SC Emergency
Pukul 20.00
SC Emergency + insersi IUD a/i impending eklampsia, PEB, IUGR, P2A0
Laporan Operasi
Prosedur operasi rutin
Dalam standar narkose dilakukan insisi pfananenstil
Insisi diperdalam lapis demi lapis sampai peritoneum parietale
SBR diiris semilunar
Tangan operator meluksir kepala bayi
Pukul 20.10 bayi lahir perabdominal laki-laki BB 1750gram, PB 43,
AS 6/8
Pukul 2012 plasenta lahir perabdominal lengkap
Bloody angle diklem
Insesi IUD
SBR dijahit jelujur terkunci 1 lapis: kontrol perdarahan negative
Reperitonealisasi viserale
Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis
Kulit dijahit intrakutan
Operasi selesai
Dx: Post SC emergency + insersi IUD a/i impending eklampsia, PEB, IUGR,
P2A0
Tx Post OP :
Awasi KU, VS, kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam
Boleh lagsung makan dan minum bertahap
Bedrest 24 jam, miring kanan kiri
Cek Hb post OP besok pagi
Inj. Cefotaxime 1x1g
Inj ketorolax 30mg/8jam IV
Nifedifin 3x10mg
10
11
13 Juni 2014
S/ ASI (+) keluar sedikit, perdarahan pervaginam minimal, BAK (+), mual (-)
muntah (-), pusing (-), nyeri post opberkurang,luka operasi baik
O/ KU :CM, tidak anemis
Abdomen: supel, timpani, TFU 2 jari dibawah pusat, Bising Usus (+)
TD : 160/100, N : 72, t : afebris, RR: 18 kali/menit
A/ Post SC Emergency + insersi IUD a/i impending eklampsia, PEB, P2A0,
H3
P/ Lepas infus dan karteter
Protein urine +2
Asam mafenamat 3x500mg
SF 1x1
Nifedipin 3x10mg
Captropil 3x25mg
11 Maret 2014
S/ ASI (+) keluar sedikit, perdarahan pervaginam minimal, BAK (+), mual (-)
muntah (-), pusing (-), nyeri post opberkurang,luka operasi baik
O/ KU :CM, tidak anemis
Abdomen: supel, timpani, TFU 2 jari dibawah pusar, bising usus (+)
TD : 130/70, N : 74, t : afebris, RR: 18 kali/menit
A/ Post SC Emergency + insersi IUD a/i impending eklampsia, PEB, P2A0,
H4
P/ Amoxicillin
Asam Mefenamat
Nifedipin
3x500mg
3x500mg
3x10mg
- BLPL
12
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Menurut WHO (1969), janin yang mengalami pertumbuhan yang
terhambat adalah janin yang mengalami kegagalan dalam mencapai berat
standard atau ukuran standard yang sesuai dengan usia kehamilannya.
IUGR (intrauterine growth restriction) adalah gangguan pertumbuhan
pada janin dan bayi baru lahir yang meliputi semua parameter (lingkar kepala,
berat badan, panjang badan), yang beratnya dibawah 10 persentil untuk usia
gestasionalnya. Bayi-bayi antara persentil 10 dan 90 diklasifikasikan sebagai
kelompok dengan berat sesuai usia gestasional. (Wikjosastro, 2005)
Pertumbuhan Janin Terhambat atau Intra Uterine Growth Restriction
adalah suatu keadaan dimana terjadi gangguan nutrisi dan pertumbuhan janin
yang mengakibatkan berat badan lahir dibawah batasan tertentu dari usia
kehamilannya.
Menurut Gordon(2005), pertumbuhan janin terhambat (Intrauterine
growth restriction) diartikan sebagai suatu kondisi dimana janin berukuran
lebih kecil dari standar ukuran biometri normal pada usia kehamilan. Kadang
pula istilah PJT sering diartikan sebagai kecil untuk masa kehamilan-KMK
(small for gestational age).Umumnya janin dengan PJT memiliki taksiran
berat dibawah persentil ke- 10. Artinya janin memiliki berat kurang dari 90 %
dari keseluruhan janin dalam usia kehamilan yang sama. Janin dengan PJT
pada umumnya akan lahir prematur (<37 minggu) atau dapat pula lahir cukup
bulan (aterm, >37 minggu). Bila berada di bawah presentil ke-7 maka disebut
small for gestational age (SGA), di mana bayi mempunyai berat badan kecil
yang tidak menimbulkan kematian perinatal.
13
di
mana
gangguan
pertumbuhan
terjadi
berminggu-minggu
Restriction: Terjadi
akibat distress
dengan
masa
gestasi.
Bayi
tampak
waste
dengan
tanda-
kepala
akan
tetapi
organ-organ
di
dalam
badanpun
Diabetes Melitus
15
Infeksi
Perokok
3. Janin
Janin kembar
Kelainan kongenital
16
17
D. KLASIFIKASI
Antara PJT dan SGA banyak terjadi salah pengertian karena definisi
keduanyahampir mirip.Tetapi pada SGA tidak terjadi gangguan pertumbuhan,
bayi hanya mempunyai ukuran tubuh yang kecil. Sedangkan pada IUGR
terjadi suatu proses patologis sehingga berat badan janin tersebut kecil untuk
masa kehamilannya.(6)
Berdasarkan gejala klinis dan ultrasonography janin kecil dibedakan atas:
1. Janin kecil tapi sehat. Berat lahir di bawah presentil ke-10 untuk masa
kehamilannya. Mempunyai ponderal index dan jaringan lemak yang
normal.
Ponderal index = BB(gram) x 100
PB(cm)
2. Janin dengan gangguan pertumbuhan karena proses patologis, inilah
yang disebut true fetal growth restriction. Berdasarkan ukuran kepala,
perut, dan panjang lengan dibagi menjadi dua bagian, yaitu:
Asimetris
Kepala Lebih Besar Dari Perut
Meningkat
Meningkat
Kecil
Biasanya Tanpa Komplikasi Baik
Prognosisnya Buruk
Prognosisnya
18
hamil
dengan
penyakit
hipertensi,
penyakit
ginjal
dan
19
20
janin, ukuran kecil untuk masa kehamilan bisa diakibatkan karena faktor
genetik (kedua orangtua kecil), kebanyakan kasus PJT atau Kecil Masa
Kehamilan
(KMK) dikarenakan
karena
faktor-faktor
lain.
Beberapa
diantaranya sbb:
PJT dapat terjadi kapanpun dalam kehamilan.PJT yang muncul sangat dini
sering berhubungan dengan kelainan kromosom dan penyakit ibu. Sementara,
PJT yang muncul terlambat (>32 minggu) biasanya berhubungan dengan
problem lain. Pada kasus PJT, pertumbuhan seluruh
tubuh dan organ janin menjadi terbatas. Ketika aliran darah ke plasenta
tidak cukup, janin akan menerima hanya sejumlah kecil oksigen, ini dapat
berakibat denyut jantung janin menjadi abnormal, dan janin berisiko tinggi
mengalami kematian. Bayi-bayi yang dilahirkan dengan PJT akan mengalami
keadaan berikut
G. PENATALAKSANAAN
Langkah pertama dalam menangani PJT adalah mengenali pasien-pasien
yang mempunyai resiko tinggi untuk mengandung janin kecil.Langkah kedua
adalah membedakan janin PJT atau malnutrisi dengan janin yang kecil tetapi
sehat.Langkah ketiga adalah menciptakan metode adekuat untuk pengawasan
janin pada pasien-pasien PJT dan melakukan persalinan di bawah kondisi
optimal.
Untuk mengenali pasien-pasien dengan resiko tinggi untuk mengandung
janin kecil, diperlukan riwayat obstetrik yang terinci seperti hipertensi kronik,
penyakit ginjal ibu dan riwayat mengandung bayi kecil pada kehamilan
21
segera dilahirkan
PJT jauh sebelum waktu melahirkan. Kelainan organ harus dicari pada
janin ini, dan bila kelainan kromosom dicurigai maka amniosintesis
(pemeriksaan cairan ketuban) atau pengambilan sampel plasenta, dan
pemeriksaan darah janin dianjurkan
a. Tatalaksana umum : setelah mencari adanya cacat bawaan dan
kelainan kromosom serta infeksi dalam kehamilan maka aktivitas
fisik harus dibatasi disertai dengan nutrisi yang baik. Tirah baring
dengan posisi miring ke kiri, Perbaiki nutrisi dengan menambah 300
kal
perhari,
Ibu
dianjurkan
untuk
berhenti
merokok
dan
22
care
segera
setelah
dilahirkan
sebaiknya
Kondisi bayi. Janin dengan PJT memiliki risiko untuk hipoksia perinatal
(kekurangan oksigen setelah melahirkan) dan aspirasi mekonium
(terhisap cairan mekonium). PJT yang parah dapat mengakibatkan
hipotermia (suhu tubuh turun) dan hipoglikemia (gula darah berkurang).
Pada umumnya PJT simetris dalam jangka waktu lama dapat
mengakibatkan pertumbuhan bayi yang terlambat setelah dilahirkan,
dimana janin dengan PJT asimetris lebih dapat catch-up pertumbuhan
setelah dilahirkan(10).
H. PENCEGAHAN
Beberapa penyebab dari PJT tidak dapat dicegah. Bagaimanapun juga,
faktor seperti diet, istirahat, dan olahraga rutin dapat dikontrol. Untuk
mencegah komplikasi yang serius selama kehamilan, sebaiknya seorang ibu
hamil mengikuti nasihat dari dokternya; makan makanan yang bergizi tinggi;
tidak merokok, minum alkohol dan menggunakan narkotik; mengurangi
stress; berolahraga teratur; serta istirahat dan tidur yang cukup. Suplementasi
dari protein, vitamin, mineral, serta minyak ikan juga baik dikonsumsi. Selain
itu pencegahan dari anemia serta pencegahan dan tatalaksana dari penyakit
kronik pada ibu maupun infeksi yang terjadi harus baik(10).
Hal-hal yang harus diperhatikanuntuk mencegah PJT pada janin untuk setiap
ibu hamil sebagai berikut :
1. Usahakan hidup sehat.
Konsumsilah makanan bergizi seimbang. Untuk kuantitas, makanlah
seperti biasa ditambah ekstra 300 kalori/hari.
2. Hindari stress selama kehamilan.
23
Setiap
akan
mengkonsumsi
obat,
pastikan
24
DIC
Hiperviskositas
Hipoglikem
Hipotermi
sindrom
Gangguan
Polisitemia
gastrointestinal
i
Aspirasi
mekonium
25
b. Tidak langsung
Pada simetris PJT keterlambatan perkembangan dimulai dari lambat
dari sejak kelahiran, sedangkan asimetris PJT dimulai sejak bayi lahir di mana
terdapat kegagalan neurologi dan intelektualitas. Tapi prognosis terburuk ialah
PJT yang disebabkan oleh infeksi kongenital dan kelainan kromosom.(5)
2. Ibu
Preeklampsi
Penyakit jantung
Malnutrisi (4)
J. PROGNOSIS
Pada kasus-kasus PJT yang sangat parah dapat berakibat janin lahir mati (stillbirth)
atau jika bertahan hidup dapat memiliki efek buruk jangka panjang dalam masa kanakkanak nantinya. Kasus-kasus PJT dapat muncul, sekalipun Sang ibu dalam kondisi sehat,
meskipun, faktor-faktorkekurangan nutrisi dan perokok adalah yang paling sering.
Menghindari cara hidup berisiko tinggi, makan makanan bergizi, dan lakukan kontrol
kehamilan (prenatal care) secara teratur dapat menekan risiko munculnya PJT. Perkiraan
saat ini mengindikasikan bahwa sekitar 65% wanita pada negara sedang berkembang
paling sedikit memiliki kontrol 1 kali selama kehamilan pada dokter, bidan, atau
perawat(11)
Pada kasus PJT bayi lahir dengan asphyxia, meconium aspiration, hipoglikemi,
hipotermi, polisitemi yang semua hal ini menyebabkan kelainan neurologi baik pada bayi
cukup bulan atau kurang bulan.(5,6)
Resiko kematian pada kehamilan kurang bulan akibat PJT lebih tinggi daripada
kehamilan cukup bulan. Kematian terutama diakibatkan oleh infeksi virus, kelainan
kromosom, penyakit ibu, insufisiensi plasenta, atau akibat faktor lingkungan dan sosial
ekonomi.(4)
BAB III
PEMBAHASAN
Diagnosis pada kasus ini ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien merasa hamil sudah 9
bulan dengan keluhan perutnya mulai terasa kenceng-kenceng sejak kemarin pukul 18.30
WIB, dan OS juga mengatakan sudah keluar lendir serta darah, tetapi belum ada rembesan
atau diarasa pecahnya ketuban. Dari anamnesis tersebut kemungkinan sudah mulai adanya
tanda persalinan.
Pasien ini juga menyangkal adanya riwayat hipertensi sebelum hamil dan sebelum
umur kehamilan 20 minggu, hal ini dapat menyingkirkan diagnosa Hipertensi kronik. Dari
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan, diagnosa PEB dapat ditegakan
karena tekanan darah 186/115 dan protein urin (+3) dan terdapat udem pada kedua tungkai
kaki.
Pada kasus ini juga terjadi IUGR karena taksiran berat janin tidak sesuai umur
kehamilannya. Pada kasus ini taksiran berat janinnya menurut rumus Johnson Tossec 1705
gram dan TBJ dengan pemeriksaan USG 1600 gram dengan umur kehamilan 40 minggu 1
hari. Setelah dimasukan ke kurva lubchenco, persentilnya dibawah 10
IUGR pada pasien ini disebabkan karena PEB. IUGR pada PEB terjadi akibat
insufisiensi plasenta yang menyebabkan berkurangnya transfer glukosa dan simpanan hepar
sehingga lingkar perut janin yang menggambarkan ukuran hepar kurang dari normal, akan
tetapi pada keadaan ini terjadi shunting oksigen dan nutrisi ke otak agar pertumbuhan otak
dan kepala normal sehingga terjadi pertumbuhan asimetris. Terjadinya IUGR yang sering
muncul bersama Preeklamsi dapat disebabkan oleh kegagalan pada remodelling arteria
spiralis mengurangi aliran darah Uteroplacenter dan menyebabkan perfusi ke placenta yang
irregular. Kondisi hipoksia menyebabkan placenta jatuh dalam kondisi stress oksidatif dan
disfungsi placenta, serta terjadi gangguan pada reticulum endoplasma dan terjadi perubahan
sintesis di dalamnya. Penyebab tersebut bisa jadi melibatkan sistem imun maternal. Ada pula
yang melibatkan kondisi sistemik maternal berhubungan dengan aktivasi endothelial dan
kondisi hiperinflamasi bila dibandingkan dengan kehamilan normal. Keadaan hipoksia
plasenta atau reperfusi placenta mengakibatkan stress oksidatif, apoptosis dan nekrosis pada
jaringan sinsitial serta menstimulasi berbagai macam komponen sitokin inflamasi kedalam
sirkulasi maternal. Diawal kehamilan arteri utero placenta mengalami perubahan secara
spesifik yang terdiri dari 1) perubahan posisi endothelium dan sel otot polos melalui invasi
trofoblas. 2) elastisitas yang menghilang 3) dilatasi dan menghilangnya kontraktilitas 4)
kehilangan kontrol vasomotor. Remodelling arteri spiralis akan mengurangi resistensi aliran
darah maternal serta meningkatkan perfusi uteroplacenta untuk memenuhi kebutuhan janin.
Berkurangnya invasi trofoblas dan tidak adanya perubahan spesifik yang telah
disebutkan diatas terjadi pada kasus IUGR yang sering muncul bersama dengan kasus
Preeklamsia. Oleh karena itu invasi trofoblas endovaskuler pada pasien Preeklamsi menjadi
fokus penelitian. Hipotesis yang saat ini diterima ialah berkurangnya invasi trofoblas
endovaskular serta remodelling arteri spiralis sebagai faktor kunci kejadian IUGR dan
Preeklamsi.
Prinsip terapi pada PEB yaitu perbaikan kondisi ibu, pertama rencana terapi pada
penyulitnya, yaitu terapi medikamentosa dengan pemberian obat-obatan untuk penyulitnya.
Kedua baru menentukan rencana sikap terhadap kehamilannya yang tergantung pada usia
kehamilannya. Ekspektatif ;konservatif bila umur kehamilan < 37 minggu artinya kehamilan
dipertahankan selama mungkin sambil memberikan terapi medikamentosa. Aktif ;Agresif bila
umur kehamilan 37 minggu, artinya kehamilan diakhiri setelah mendapat terapi
medikamentosa untuk stabilisasi ibu. Pemberian terapi medikamentosa
a. Segera masuk rumah sakit
DAFTAR PUSTAKA
Chatelin P. Children Born with Intra-uterine growth retardation (IUGR) or small for
gestational Age (SGA) : Long term Growth and metabolic consequences. Hospital
debrousse, endocrinologie pediatrique, unversite claude benard & INSERM U369,
Lyon, France, 2000
Cuningham FG. MacDonald PC. Gant NF. Leveno KJ. Gilstrap II LC. Williams Obstetric.
USA : Prentice-Hall International Inc, 1993 : 853 82.
Haryadi R, Ilmu Kedokteran Fetomaternal, Edisi pertama. Jakarta. Himpunan Kedokteran
Fetomaternal. POGI. 2004
Konar H. In : D C Dutta text book of Obstetric Including Perinatalogy and Contraception.
Edisi 4. 1998:496-501
Philip G.S. Historical Perpective Classification by br=irthweight and gestasional Age.
American Academy of pedriatics. neoReviews vol4 2003 e91
Sulchan HM, Hariyasa Sanjaya, Agus Abadi. Panduan Pengelolaan Kehamilan Dengan
Pertumbuhan Janin Terhambat di Indonesia. Edisi Pertama. Bali. Himpunan
Kedokteran Fetomaternal POGI. 2006
Wikojosastro H, Abdul Bari Saifudin, Triatmojo Rachimadhi. Dalam : Buku Ajar Ilmu
Kebidanan, edisi ke 5. Jakarta ; Balai Penerbit FKUI. 1999 : 781-783