DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT BEDAH

RUMAH SAKIT DORIS

SYLVANUS/
UNIVERSITAS
PALANGKARAYA
FAKULTAS
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda
NIM
Tanggal
Rumah sakit
Gelombang Periode

STATUS PASIEN
Untuk Dokter Muda
Tanda Tangan

A. Identitas
Nama

Jenis Kelamin

Umur

Alamat

Agama

Mondok di bangsal

Pekerjaan

Tanggal masuk

Nomer CM

B. Anamnesis
Diberikan oleh

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Tempat/Tanggal/pukul :

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Anamnesis Sistem
Sistem Cerebrospinal

Sistem Cardiovaskular

Sistem Respiratorius

Sistem Gastrointestinal

Sistem Urogenitale

Sistem Integumentum

Sistem Musculoskeletal

Resume Anamnesis

C. Pemeriksaan Fisik

I. Status Generalis
Kondisi Umum

Kesadaran

Status Gizi

Status Antopometri

Tanda vital

Tekanan darah

Nadi

Respirasi

Suhu

Warna Kulit

Cephal

Collum

Thorax

Cor

Abdomen

Urogenitale

Pulmo :

Extremitas
Superior dextra :

Superior sinistra :

Inferior dextra :

Inferior sinistra :

II. Status Lokalis

Regio

Inspectio

Palpasi

Percutio

Auscultatio

Gerakan

D. DIAGNOSIS KERJA

E. DIAGNOSIS BANDING
1.
2.
3.
4.

F. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

G. USULAN TERAPI / TINDAKAN

H. PROGNOSIS
Ad Vitam

Ad Sanam

Ad Functionam

Ad Cosmeticam