Anda di halaman 1dari 25

BAB I

PENDAHULUAN
Teknik hipotensi terkendali merupakan suatu teknik pada anestesi umum
dengan menggunakan agen hipotensi kerja cepat untuk menurunkan tekanan darah
serta perdarahan saat operasi. Prosedur ini memudahkan operasi sehingga
membuat pembuluh darah dan jaringan terlihat, serta mengurangi kehilangan
darah.
Prosedur anestesi dengan teknik hipotensi memiliki tujuan untuk
mengurangi perdarahan di daerah operasi agar memudahkan operator dalam
visualisasi lapang operasi. Dengan menaikkan kepala 10-150 sehingga dapat
meningkatkan pengeluaran aliran balik vena, menjaga tekanan darah tetap rendah,
serta menurunkan perdarahan. Prosedur hipotensi merupakan suatu prosedur yang
mungkin saja dapat menyebabkan suatu komplikasi yaitu gangguan perfusi organ
utama (thrombosis cerebral, hemiplegia, nekrosis hepar masif, kebutaan, retinal
artery thrombosis, ischemic optic neuropathy) dan komplikasi operasi (reactionary
hemorrhage, hematoma formation).

BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Status Pasien
1. Identitas
Nama

: Tn. O.K

Jenis Kelamin

: Laki-laki

No. Rekam Medis

: 222-24-15

Ruangan

: Cempaka Atas

Usia

: 42 Tahun

Diagnosa Pra-Bedah : OMSK Aurikular Sinistra


Tindakan

: Mastoidektomi

2. Anamnesis
a. Kebiasaan
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok
b. Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, maupun udara, alergi
makanan terhadap udang
c. Riwayat Penyakit
Pasien tidak memiliki riwayat asma, penyakit jantung, ginjal, hepar,
hipertensi, diabetes mellitus dan kecelakaan/trauma
d. Riwayat Operasi
Pasien tidak pernah dioperasi sebelumnya
e. Keadaan Saat Ini
Pasien tidak sedang demam, batuk maupun flu
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran
: Compos mentis
c. Berat Badan
: 70 kg
d. Tanda Vital:
TD
: 120/80 mmHg
RR
: 18 x/menit
N
: 84 x/ menit
S
: 36,50C
e. Kepala dan Leher: normochepal, konjungtiva anemis (-/-), Sklera
Ikterik (-/-)
f. Thorax
Jantung
2

Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus cordis teraba
Perkusi
:
o Batas atas kiri
: ICS II LPS sinistra
o Batas atas kanan
: ICS II LPS Dekstra
o Batas bawah kiri
: ICS V LMC Sinistra
o Batas bawah kanan : ICS IV LPS Dextra
Auskultasi
: Si-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru
Inspeksi
: Pergerakan simetris saat statis dan dinamis,
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

retraksi (-)
: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
: Sonor kedua lapang paru
: Vesikular breath sound (+), rhonkhi (-), wheezing
(-)

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas

turgor kulit cukup, akral hangat


Mallampati Skor
: 1 (tampak pilar faring, palatum mole, dan

: Perut datar, distensi (-)


: BU (+)
: Timpani
: Nyeri tekan (-)
: jejas (-), bekas trauma (-), massa (-), sianosis (-),

uvula)
Bukaan mulut
Jarak mento-hyoid
Jarak tiro-hyoid
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium

: 3 jari pasien
: 3 jari pasien
: 2 jari pasien

Leukosit : 7,72 ribu/mm3


Hb
: 15,5 g/dl
Ht
: 44 %
Trombosit : 194 ribu/mm3
PT
: 13,0 detik
APTT
: 30,5 detik
BT
: 3 menit
CT
: 6 menit
SGOT
: 21 U/L

SGPT
Ureum
Kreatinin
Na/Cl

: 24 U/L
: 23 mg/dl
: 1,1 mg/dl
:

145/109mmol/L
Kalium
: 3,80 mmol/L
GDS
: 99 mg/dl

b. Rontgen Thorax
Kesan
: Cor dan pulmo dalam batas normal
c. Rontgen Mastoid
Kesan
: Mastoiditis Sinistra
5. Kesan ASA (The American Society of Anesthesiologist)

ASA 1 (Pasien normal yang sehat)


2.2 Status Anestesi
Anestesi dilakukan pada posisi terlentang dengan posisi kepala dielevasikan
150. Lama anestesi 5 jam 30 menit (pukul 10.15 15.15) dan lama operasi 4 jam
30 menit (pukul 10.30 - 15.00).
1. Rencana Anestesi : General anestesi dengan intubasi
a. Premedikasi
o Midazolam (0,05-0,1mg/kgBB) = 3,5 mg 7 mg 4 mg
Sediaan 5cc: 1mg/cc 4cc
o Fentanyl (1-3 g/kgBB) = 70 mcg 210 mcg 150 mcg
Sediaan 2cc : 50 g/cc 3 cc

b. Induksi
Propofol (2-3 mg/kgBB) = 140 mg 210 mg 150 mg
Sediaan 20 cc: 10 mg/ml 15 cc
c. Pelumpuh Otot
Atracurium (0,5-0,6 mg/kgBB) : 35 mg 42 mg 40 mg
Sediaan 5cc: 10 mg/ml 4 cc
Rumatan (0,1 mg/kgBB) = 0,1 x 70 = 7 mg 7 mg = 0,7 cc
d. Pemasangan ETT
Dewasa Laki-laki digunakan ETT biasa dengan cuff ukuran 7,5
e. Maintenance
O2 : air serta sevofluran 2 Vol%
O2 : Air = 1 : 1 = 1 L : 1 L
f. Medikasi Teknik Hipotensi
Selain menggunakan agen anestesi (IV maupun gas), juga digunakan
obat dari golongan alfa-adrenergik yaitu Catapres.
Dosis : 1-2 mcg/kgBB = 70 mcg 140 mcg 75 mcg
g. Monitoring :
o Pemantauan adekuatnya jalan nafas dan ventilasi selama anestesia :
pengamatan tanda klinis (kualitatif) seperti pergerakan dada,
observasi reservoir breathing bag, serta pastikan stabilitas ETT
tetap terjaga
o Pemantauan oksigenasi selama anestesia : pemantauan dilakukan
dengan pemasangan pulse oximetri untuk mengetahui saturasi O2
4

o Pemantauan adekuat atau tidaknya fungsi sirkulasi pasien :


o Pemantauan tekanan darah arterial dan denyut jantung
o Pemantauan EKG secara kontinu mulai sebelum induksi
anestesi
o Pemantauan kebutuhan cairan pasien selama anestesia
Input
: Berupa Infus
Output
: Perdarahan, urin
Perhitungan :
Maintenance : (4x10)+(2x10)+(1x50) = 110 ml
Operasi (6 ml/kg/jam) : 70 x 6 = 420 ml
Puasa (6 jam) : 110 x 6 = 630
Pemberian
Jam I : Puasa + Maintenance + Operasi = 330 + 110 + 420 = 860
ml
Jam II : Puasa + Maintenance + Operasi = 165 + 110 + 420 =
695 ml
Jam III : Puasa + Maintenance + Operasi = 165 + 110 + 420 =
695 ml
Jam IV : maintenance + operasi = 110 + 420 = 530 ml
Jam V : maintenance + operasi = 110 + 420 = 530 ml
Kebutuhan cairan selama operasi 860 + 695 + 695 + 530 + 530 =
3310 ml
Cairan yang diberikan selama anestesi : RL jumlah 3000 cc
Cairan yang keluar selama operasi
o Urin 800 ml
o Perdarahan 20 cc
o Total jumlah cairan keluar 820 ml

Tabel 1. Pemantauan Tanda-Tanda Vital Selama Operasi

Sistol
120
118
110
110
90
94
94
96
98
101
100
108
104
97
97
90
90
88
92
89
98

10.15
10.30
10.45
11.00
11.15
11.30
11.45
12.00
12.15
12.30
12.45
13.00
13.15
13.30
13.45
14.00
14.15
14.30
14.45
15.00
15.15

Diastol
80
78
70
69
69
54
49
48
53
56
56
64
56
58
56
51
51
50
55
49
59

Nadi
90
80
72
69
69
63
63
61
59
60
60
60
60
71
64
70
70
72
60
62
65

MAP
93
91
83
83
76
67
64
64
68
71
71
79
72
71
69
64
64
63
67
62
64

MAP
MAP
93 91

83 83

76

67 64 64 68 71 71

79

72 71 69

64 64 63 67 62 64

o Lain-lain :
Inj. Ondancentron 4 mg
Inj. Ketorolac 30 mg
Inj. Asam Tranexamat 1 g
Inj. Ceftriaxon 2 gr
h. Recovery Room (Aldrette Score)
Kesadaran
: 2 (sadar, orientasi baik)
Pernafasan
: 2 (dapat nafas dalam, batuk)
Tekanan darah
: 2 (TD berubah < 20%)
Aktivitas
: 2 (4 ekstremitas bergerak)
Warna kulit/SpO2 : 2 (merah muda (pink), tanpa O2, SaO2 > 92%)
TOTAL
: 10
i. Tindak Lanjut
o Observasi tanda-tanda vital post operasi
o O2 nasal kanul 3 Lpm
o Ketorolac 3x30 mg (iv)
o Ondansentron 2x4 mg (iv)
o Mobilisasi bertahap

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Teknik hipotensi terkendali
Merupakan suatu teknik pada anestesi umum dengan menggunakan agen
hipotensi kerja cepat untuk menurunkan tekanan darah serta perdarahan saat
operasi. Prosedur ini memudahkan operasi sehingga membuat pembuluh darah
dan jaringan terlihat serta mengurangi kehilangan darah.
Teknik hipotensi adalah suatu teknik yang digunakan pada operasi yang
meminimalkan

kehilangan

darah

pada

pembedahan,

dengan

demikian

menurunkan kebutuhan transfusi darah. Prosedur ini dapat diterapkan dengan


aman pada kebanyakan pasien, termasuk anak-anak, dan untuk beberapa jenis
prosedur operasi. Teknik ini memerlukan kontrol pada tekanan darah yang rendah
sehingga tekanan darah sistolik diantara 80-90 mmHg. Definisi lainnya adalah
menurunkan Tekanan arteri rata-rata (mean arterial pressure) sampai 50-70 mmHg
pada pasien normotensi.
Pada operasi telinga, teknik anestesi yang dipilih seharusnya dapat
memberikan kondisi operasi yang baik pada operator. Dengan menaikkan kepala
10-150 sehingga dapat meningkatkan pengeluaran aliran balik vena, menjaga
tekanan darah tetap rendah, serta menurunkan perdarahan. Tujuannya haruslah
mengurangi perdarahan, terutama pada daerah yang dioperasi. Prosedur hipotensi
untuk telinga, hidung, atau tenggorokan termasuk di dalamnya, dan yang harus
diperhatikan bahwa teknik hipotensi merupakan suatu prosedur yang mungkin
saja dapat menyebabkan suatu komplikasi.
3.2 Cara Menjaga Hipotensi yang Ingin Dicapai
Kata kunci pada teknik anestesi hipotensi adalah MAP (Mean Arterial
Pressure) yaitu perkalian cardiac output dengan resistensi vaskular sistemik. MAP
dapat dimanipulasi dengan mengurangi resistensi vaskular sistemik atau cardiac
output, atau keduanya. Teknik hipotensi dengan hanya mengurangi cardiac output
tidak ideal dilakukan, karena memelihara aliran darah ke organ sangat penting.
Resistensi vaskular sistemik dapat dikurangi dengan vasodilatasi pembuluh darah

perifer, sedangkan cardiac output dapat dapat dikurangi dengan menurunkan


venous return, heart rate, kontraktilitas miokard atau kombinasi dari ketiganya.
Cara untuk Menurunkan Cardiac Output
1

Mengurangi pembuluh darah dengan arteriotomi. Teknik ini pertama kali


dikemukakan oleh Gardner pada tahun 1946 dengan cara mengurangi 500
ml darah melalui cateter dari arteri radialis hingga tekanan darah menjadi
80 mmHg. Masalah dari cara ini sangat jelas bahwa kehilangan darah akut
akan menyebabkan menyebabkan berkurangnya oksigen ke jaringan,
akibat kompensasi yang terjadi berupa vasokonstriksi dan berkurangnya
kadar hemoglobin. Vasodilatasi pembuluh darah dengan menggunakan
nitrogliserin.

Menurunkan kontraktilitas dengan menggunakan agen inhalasi dan beta


blocker.

Menurunkan denyut jantung dengan menggunakan inhalasi dan beta


blocker.

Metode untuk menurunkan Resistensi Vaskular sistemik


1

Blokade reseptor adrenergic seperti labetalol dan phentanolamine.

Relaksasi otot polos pembuluh darah dengan vasodilator langsung seperti


nitroprusside, calcium channel blocker, agen inhalasi, purin, dan PGE1.

Cara mekanis untuk meningkatkan potensial kerja agen hipotensi


Metode utama dari teknik ini adalah posisi yang benar, tekanan udara
positif, dan penggunaaan obat hipotensi. Beberapa obat efektif menurunkan
tekanan darah: gas anestesi, simpatetik antagonis, calcium channel bloker, ACE-I.
karena onsetnya cepat dan durasinya pendek.
1

Memposisikan pasien adalah hal penting dalam teknik hipotensi. Elevasi


daerah lapang operasi memudahkan drainase vena dari daerah lapang
operasi. Hal ini sangat penting untuk mengurangi darah pada daerah
lapang operasi. Harus diingat bahwa hal tersebut timbul akibat gaya
gravitasi, tekanan darah berubah apabila jarak vertikal dengan jantung
berubah. Perubahan tekanan darah adalah 0,77 mmhg tiap cm ada
perubahan ketinggian dengan jantung. Teknik hipotensi mengurangi aliran

darah perifer. Hal ini perlu diperhatikan pada daerah yang menanggung
beban berat, dan pada penonjolan tulang-tulang. Oleh karena itu bantalan
khusus perlu disediakan dengan lebih fokus pada daerah seperti occiput,
scapula, sacrum, siku dan tumit. Juga harus diperhatikan kontrol tekanan
pada daerah orbita terutama pada posisi telungkup.
2

Airway bertekanan Positif


Penggunaan ventilasi tekanan positif dengan volume tidal yang tinggi,
waktu inspirasi yang lebih panjang, dan peningkatan Positive End
Expiratory Pressure akan mengurangi aliran balik vena, yang akan
membantu teknik hipotensi. Akan tetapi peningkatan volume tidal pada
pemberian ventilasi mekanik juga akan meningkatkan ruang rugi dan
meningkatkan tekanan intratoraks sehingga akan mengurangi aliran darah
balik otak yang akhirnya menyebabkan peninggian tekanan intrakranial.

Anestetik volatile dan antagonis adrenergik bekerja baik untuk menekan


MAP pada 60-70 mmHg. Elevasi kepala setinggi 15 O dapat mengurangi kongesti
vena dan penggunaan epinefrin sebagai vasokonstriktor umumnya dapat
mempengaruhi kondisi operasi.
3.3 Indikasi Teknik Hipotensi Terkendali
Teknik hipotensi terkendali telah terbukti berguna untuk operasi perbaikan
aneurisma cerebral, pengangkatan tumor otak, total hip artroplasty, dan operasi
lainnya yang berhubungan dengan resiko kehilanggan darah yang banyak.
Penurunan ekstrafasasi darah di perkirakan akan meningkatkan hasil operasi
plastik menjadi lebih baik. Indikasi lainnya adalah :

1. Operasi Telinga, hidung, tenggorokan serta operasi daerah mulut


2. Gynecology : operasi pelvis radikal
3. Urology : prostatektomy
3.4 Kontra indikasi tehknik hipotensi terkendali
Teknik hipotensi terkendali tidak dianjurkan pada pasien-pasien yang
mempunyai penyakit yang dapat menurunkan perfusi organ seperti :
1. Anemia
2. Hipovolemia
3. Penyakit jantung coroner
4. Insufisiensi hepar dan ginjal
5. Penyakit serebrovaskular
6. Penyakit jantung bawaan
7. Gagal jantung kongestive
8. Hipertensi tidak terkontrol
9. Peningkatan TIK.
3.5 Batas Aman untuk Tehknik Hipotensi
Batas amannya tergantung dari pasien. Pasien yang muda dan sehat dapat
mentolerasi tekanan darah arteri sampai 80-90 mmHg serta MAP sampai 50-60
mmHg tanpa komplikasi. Sedangkan pada pasien yang menderita hipertensi
kronik tidak lebih rendah dari 20-30% nilai normalnya
3.6 Manajemen Anestesi dan Monitoring
1. Sebelum operasi
a. Seorang ahli anestesi harus menguasai teknik hipotensi secara
keseluruhan
b. Evaluasi pasien
c. Studi menunjukkan bahwa pasien dengan Hb minimal 10 gr/dl aman
untuk dilakukan teknik hipotensi
d. Analisa gas darah sebelum dan sesudah operasi dibutuhkan sebagai
acuan selama operasi dan sesudah operasi berlangsung.
e. Premedikasi meliputi anxiolitik, analgesik, alpha blocker, beta blocker
dan obat anti hipertensi dapat membantu selama melakukan anestesi
dengan teknik hipotensi
2. Selama operasi
a. Mengurangi stress selama fase induksi

b. Jika menggunakan obat hipotensi intravena, line kedua harus


terpasang.
c. Monitoring sangat berperan untuk keselamatan pasien selama anestesi
dengan teknik hipotensi
d. Monitoring tekanan darah dengan prosedur invasive sering di
rekomendasikan karena dapat memonitor tekanan darah denyut demi
denyut, dan juga dapat mempermudah akses untuk pemeriksaan
analisa gas darah dan hemoglobin
e. EKG : terutama lead V5 dan segmen ST untuk mendeteksi adanya
anemia
f. Saturasi Oksigen harus di monitor karena adanya risiko hipoksemia
akibat ketidak sesuaian antara ventilasi dan perfusi
g. End Tidal CO2 : Untuk mencegah hipercarbia dan hipokapnia. Harus di
ingat bahwa hubungan antara End Tial CO 2 dan PaCO2 berubah akibat
adanya hipotensi. Oleh karena itu analisa gas darah harus diperiksa
secara intermiten untuk memastikan PaCO2 dalam batas yang
diinginkan
h. Suhu : Suhu inti tubuh penting untuk di monitor karena suhu tubuh
cepat menurun jika terjadi vasodilatasi pembuluh darah. Hipotermia
dapat menurunkan tingkat efektivitas dari vasodilator sehingga
membutuhkan dosis yang lebih banyak akibat kompensasi timbulnya
vasokonstriksi
i. Kehilangan darah: Respon fisiologis terhadap kehilangan darah dapat
hilang pada kondisi anestesi dengan teknik hipotensi. Oleh karena itu
kehilangan darah harus secara teliti di perkirakan dengan menimbang
jumlah kasa dan jumlah darah di botol suction
j. Terapi cairan yang sesuai sangat penting pada anestesi dengan teknik
hipotensi. Tujuan hipotensi adalah menurunkan MAP sambil
memantau adekuatnya aliran darah ke organ-organ vital. Oleh karena
itu kebutuhan cairan preoperative harus dianalisa dan dikoreksi. Dalam
waktu yang sama kebutuhan cairan pemeliharaan harus diberikan.
Kehilangan darah harus diganti dengan jumlah yang sama dengan

koloid atau tiga sampai empat kali lipat dengan kristaloid. Jika
perdarahan melebihi batas toleransi (20-25% dari estimasi volume
darah pasien), maka transfusi darah harus diberikan
k. Teknik hipotensi harus dimulai saat dibutuhkan. Setelah hipotensi
dimulai

dibutuhkan

level

pemantauan

tekanan

darah

untuk

meminimalisir perdarahan dengan cara menentukan dosis obat


hipotensi, baik itu secara manual atau menggunakan infuse. Hipotensi
hharus digunakan untuk mengurangi perdarahan dan hanya untuk
operasi yang dimana teknik hipotensi ini bermanfaat untuk membatasi
kehilangan darah.
3. Setelah operasi
Penanganan post operasi yang adekuat dengan fasilitas resusitasi sangat
dibutuhkan. Perhatian setelah operasi diberikan pada airway, oksigenasi,
analgesi, monitoring , posisi, perdarahan dan keseimbangan cairan.
3.7 Komplikasi
1. Gangguan perfusi organ utama :

thrombosis Cerebral

Hemiplegia

Nekrosis hepar masif

Kebutaan

Retinal artery thrombosis

Ischemic optic neuropathy

2. Komplikasi operasi

Reactionary hemorrhage

Hematoma formation

3.8 Obat Hipotensi


1. Agen anestesi volatil
a. Sevofluran
Pada umumnya digunakan pada anak-anak karena induksinya cepat,
nyaman dan toleransi terhadap jalan nafas lebih baik dibandingkan
inhalasi yang lain. Kombinasi sevofluran dan remifentanil atau
sufentanil digunakan untuk mengontrol hipotensi pada anak-anak.

Konsentrasi 4% diperlukan untuk mencapai MAP 55-65 mmHg. Studi


pada tikus yang mendapat adenosin untuk mengontrol hipotensi
didapatkan bahwa sevoflurane 1,0 MAC menurunkan MAP sebesar
36% dan berkurangnya SVR 34% Pada sirkulasi splanchnic, aliran
darah portal meningkat 48% menghasilkan peningkatan total liver
blood flow hingga 38%.
b. Halothane
Halotan menyebabkan vasodilatasi moderat, dimana terjadi penurunan
tahanan perifer sistemik sebesar 15-18%. Vasodilatasi pada daerah
kulit dan vascular bed splanchnic diimbangi dengan vasokonstriksi
pada otot skelet. Hipotensi pada penggunaan halotan disebabkan
karena efek langsung depresi otot jantung. Halotan sering digunakan
pada konsentrasi rendah untuk memulai anestesi hipotensi. Studi pada
tikus yang mendapat adenosin untuk mengontrol hipotensi didapatkan
bahwa halotan 1,0 MAC akan menurunkan MAP sebesar 38% dan
SVR berkurang 47%. Index stroke volume meningkat hingga 40% dan
perubahan ini menghasilkan peningkatan indeks jantung 35%. Pada
sirkulasi splanchnic, aliran darah portal dan hepatic arterial meningkat
90% dan 37% menghasilkan peningkatan total liver blood flow 76%.
c. Enflurane
Mekanisme dan efek hipotensi pada penggunaan enfluran hampir sama
seperti halotan. Enfluran mempunyai efek venodilatasi, sehingga pada
anestesi hipotensi hanya diperbolehkan menggunakan konsentrasi
0,25-0,5%.
d. Isoflurane
Isoflurane digunakan secara luas untuk menginduksi hipotensi karena
onset kerja cepat, mudah dikontrol dan efek kardiovaskuler cepat pulih
setelah obat dihentikan. Isoflurane memiliki efek minimal terhadap
kontraktilitas otot jantung pada konsentrasi inspirasi yang rendah.
Keuntungannya adalah meningkatkan dosis isofluran tidak hanya
menghasilkan efek vasodilatasi dan hipotensi, tetapi juga menekan

sistim saraf pusat sehingga meminimalkan reflek vasokonstriksi atau


takikardi akibat stimulasi baroreseptor. Isoflurane 2% atau MAC 1,54
menghambat peningkatan aliran darah medula adrenal, norepinephrine
dan epinephrine serta penurunan aliran darah organ abdomen sebesar
70% yang diamati pada MAP 60 mmHg. Penelitian Seagard et.al.
menemukan isoflurane 2,2% menumpulkan respon baroreceptor
terhadap hipotensi dan respon simpatis terhadap stimulus pembedahan
dengan menghambat transmisi ganglion dan neuron eferen simpatis.
Haraldsted mempelajari perbedaan cerebral arteriovenous O2
difference pada 20 pasien yang menjalani pembedahan aneurisma
serebral menyimpulkan bahwa cerebral blood flow dan oxygen
demand/supply ratios dipelihara dengan baik selama induksi hipotensi
dengan isofluran <2,5 MAC. Stone et.al., menemukan bahwa
isoflurane menyebabkan vasokonstriksi melalui inhibisi produksi basal
EDRF atau stimulasi pelepasan faktor vasokonstriksi yang berasal dari
endotelium pada konsentrasi rendah dan pada konsentrasi tinggi
mempunyai efek vasodilatasi langsung. Mazze et.al. menemukan
bahwa isofluran mengurangi aliran darah ke ginjal sebesar 49%.
Mekanisme ini disebabkan menurunnya redistribusi aliran darah dari
ginjal karena berkurangnya SVR dan tahanan vaskuler renal. Tahanan
vaskuler renal sebagian besar dipengaruhi tonus arteriole eferen
glomerulus, yang ditandai peningkatan fraksi filtrasi sebesar 50%.
Blok ganglion simpatik Trimetaphan dan pentolinium menyebabkan
hambatan ganglion otonom melalui mekanisme inhibisi kompetitif
asetilkolin. Efek obat ini tidak hanya terbatas pada sistim simpatis
karena transmisi kolinergik juga terjadi pada ganglion parasimpatis.
Hambatan aliran simpatis yang menyebabkan vasodilatasi relatif
lambat dalam onset maupun pemulihan. Durasi hipotensi yang
disebabkan trimetaphan relative pendek antara 1015 menit sehingga
obat ini lebih sering diberikan secara infus iv 34 mg/mnt. Hal ini
sangat berbeda dengan injeksi tunggal pentolinium 515 mg yang
mampu menghasilkan hipotensi selama 45 menit dan proses yang

lambat untuk kembali ke nilai normal. Gangguan aliran darah serebral


dan medulla spinalis yang disebabkan redistribusi CBF menjauhi area
korteks; berkurangnya aliran darah koroner, hati dan ginjal, takikardi;
pelepasan histamine; inhibisi enzim pseudokolinesterase; potensiasi
terhadap pelumpuh otot non depolarisasi dan takifilaksis mengganggu
efektivitas penggunaan obat ini dalam mengurangi perdarahan.
Takifilaksis yaitu kebutuhan untuk menaikkan dosis obat untuk
menghasilkan efek yang sama lebih nyata dengan trimetaphan dan
membuat tekanan arteri yang stabil sulit dicapai sehingga pemberian
secara infuse kontinyu lebih baik dibandingkan bolus intermiten. Infus
kontinyu dimulai pada dosis 25 ug/kg/menit dan dititrasi sesuai efek.
2. Obat pelumpuh otot non depolarisasi
Penggunaan obat pelumpuh otot non depolarisasi untuk memfasilitasi
IPPV sebagai tambahan hipotensi elektif dianjurkan pada beberapa
keadaan dengan pertimbangan obat-obat tersebut menginduksi hambatan
ganglion simpatis dan pelepasan histamin yang menyebabkan vasodilatasi.
Penelitian Yoneda et.al., 1994 mengemukakan atracurium menekan
aktivitas saraf simpatis eferen menyebabkan penurunan tekanan arterial.
Di antara obat pelumpuh otot jangka menengah vecuronium dan
atracurium memiliki efek samping kardiovaskuler yang minimal. Menurut
Kimura et.al., 1999, vecuronium tidak mempengaruhi denyut jantung dan
tekanan darah dibandingkan pelumpuh otot yang lain. Penelitian Hughes
dan Chapple menemukan respon vagal dan simpatis terhadap beberapa
obat pelumpuh otot non depolarisasi dimana blok vagal dengan atracurium
hanya terjadi pada dosis 816 kali lebih besar dibandingkan dosis paralisis
penuh dan minimal terhadap mekanisme simpatis. Berbeda dengan Yoneda
et.al., 1994 dimana kira-kira dosis atracurium 3 kali lebih besar
menurunkan aktivitas saraf simpatis ginjal, tekanan arterial dan denyut
jantung. Atracurium melepaskan histamine pada dosis 3 kali ED95 .
Pelepasan histamine setelah pemberian atracurium menimbulkan hipotensi
arterial tidak saja karena efek vasodilatasi langsung tapi juga akibat
penurunan aktivitas saraf simpatis.

3. Penghambat alfa adrenergik


Penghambat alfa adrenergik menghasilkan vasodilatasi melalui mekanisme
hambatan kompetitif reseptor adrenergik postsinap dalam sistim simpatis.
Efek phentolamine relative pendek antara 2040 dan reversibel, sedangkan
phenoxybenzamine bertahan beberapa hari karena obat ini merupakan
nitrogen mustard derivative, membentuk kompleks reseptor yang
irreversibel. Phentolamine juga mempunyai efek stimulant miokard (beta
adrenergik), meningkatkan konsumsi oksigen dan denyut jantung,
sebaliknya phenoxybenzamine memiliki efek sedasi. Phentolamine 510
mg digunakan untuk induksi vasodilatasi sedangkan phenoxybenzamine
0,52,0 mg/kg yang bertahan dalam 10 hari berguna dalam meminimalkan
efek katekolamin pada pengangkatan phaeochromocytoma. Sedangkan
chlorpromazine dan droperidol yang mempunyai efek mild alpha
adrenergik block sering digunakan untuk preparasi pasien sebelum
anestesi hipotensi.
4. Penghambat beta adrenergik
Keuntungan menggunakan antagonis beta adrenergik pada anestesi
hipotensi yaitu menurunnya denyut jantung dan curah jantung. Propranolol
sering digunakan untuk menghasilkan rheostatic hypotension. Terapi
oral 3x40 mg/hr bisa digunakan sebagai medikasi pra anestesi, sedangkan
dosis 1-2 mg iv dapat digunakan selama anestesi. Penghambat BETA
adrenergik ini dapat dipakai sebelum atau selama anestesi untuk
menetralkan efek takikardi yang dihasilkan sebagai efek samping anestesi
hipotensi oleh obat penghambat ganglion atau vasodilator langsung.
Pemberian preparat ini secara oral dinilai lebih baik dibandingkan
intravena karena akan menghasilkan konsentrasi plasma tetap selama
operasi. Labetalol (kombinasi anatagonis alfa dan beta adrenergik) juga
ideal untuk menginduksi hipotensi, tetapi durasi obat ini hanya bertahan
selama 30 menit dibandingkan penghambat beta yang berdurasi 90 menit.
Di samping itu, efek penghambat beta 5-7 kali lebih poten dibandingkan
penghambat alfa.

5. Vasodilator
a. Sodium nitroprusside (SNP)
Keuntungan utama menggunakan obat ini adalah penurunan tekanan
darah yang cepat seimbang dengan pengembalian tekanan darah yang
cepat ke nilai normal, sehingga obat ini mampu menghasilkan dial-apressure hypotension dalam periode yang sangat singkat misalnya
saat pengangkatan meningioma atau pemotongan aneurisma serebral.
Penggunaan SNP dianggap kurang memberikan visualisasi yang ideal
pada pembedahan kecuali terjadi penurunan MAP hingga 20%
(Boezaart et.al., 1995). SNP memberikan distribusi aliran darah
serebral yang lebih homogen akibat efek vasodilatasi langsung ke
serebral dan mempertahankan aliran darah yang adekuat ke organ vital
pada MAP di atas 50 mmHg. Efek vasodilator SNP pasti akan
menggeser kurva autoregulasi ke kiri secara dose dependent dan
meningkatkan tekanan intrakranial, sehingga tidak digunakan pada
neurosurgery sebelum tulang tengkorak dibuka.
SNP bekerja langsung pada otot polos pembuluh darah menyebabkan
dilatasi arteriolar, venodilatasi dan menurunnya curah jantung. Respon
ini disebabkan gugus NO yang berdifusi ke dalam otot polos pembuluh
darah dan meningkatkan cGMP sehingga menghasilkan relaksasi. SNP
memiliki sifat depresi terhadap kontraktilitas miokard yang minimal
dengan tetap memelihara aliran darah koroner dan menurunkan
kebutuhan oksigen otot jantung. Penggunaan preparat ini berhubungan
dengan intoksikasi sianida. Setiap molekul SNP mengandung 5 radikal
sianida yang dilepaskan akibat pemecahan obat dalam plasma dan sel
darah merah. Jalur metabolik normal pemecahan SNP bersifat non
enzimatik yaitu dalam sel darah merah dan plasma. Reaksi intraseluler
di katalisasi oleh perubahan haemoglobin menjadi methaemoglobin.
Pada akhirnya, lebih dari 98% sianida yang dihasilkan akibat
pemecahan SNP terdapat di dalam sel darah merah, sedangkan
proporsi yang lebih kecil bergabung dengan methaemoglobin atau
vitamin B12. Sebagian besar sianida dimetabolisme di hati oleh enzim

rhodanase menjadi thiocyanate yang dikeluarkan melalui urine. Faktor


yang membatasi kecepatan metabolisme sianida dipengaruhi gugus
sulphydryl dimana pada pemberian sodium thiosulphate akan
meningkatkan produksi thiocyanate sehingga mengurangi konsentrasi
sianida dalam darah. Penggunaan thiosulphate tidak mempengaruhi
efek

hipotensi

yang

dihasilkan

SNP.

Dosis

SNP

yang

direkomendasikan 0,2-0,5 ug/kg/menit dan ditingkatkan secara


bertahap sampai level hipotensi yang diharapakan tercapai, sedangkan
dosis maksimum yang dianggap masih aman adalah 1,5 ug/kg/menit,
dimana terjadi sedikit peningkatan konsentrasi laktat dalam plasma
yang dicerminkan dengan meningkatnya deficit basa arterial -6 sampai
-7 mmol/liter yang reversibel setelah penghentian SNP. Pengukuran
rutin asam basa selama SNP akan memberikan informasi klinis yang
adekuat terjadinya toksisitas sianida. Jika dosis SNP yang diberikan
tidak melebihi dosis maksimum maka gejala toksisitas tidak akan
terjadi pada pasien dengan fungsi hati dan ginjal yang normal.
Kerugian SNP untuk hipotensi kendali anak-anak adalah munculnya
reflek takikardi dan potensi terjadinya toksisitas sianida (Degoute
et.al., 2003).
b. Nicardipine
Nicardipine

termasuk

golongan

antagonis

calcium

channel

dihydropyridine yang mempunyai potensi vasodilatasi arteri dengan


efek kronotropik dan inotropik negatif yang minimal (Kimura et.al.,
1999). Bernard et.al.. membandingkan penggunaannya dengan
nitroprusside untuk pasien dewasa yang menjalanani pembedahan
spinal fusion. Pada penelitian ini kedua obat mencapai hipotensi
dengan cepat akibat vasodilatasi sistemik. MAP yang stabil mudah
dicapai sesuai dengan protokol yang digambarkan. Waktu yang
dibutuhkan untuk kembali ke tekanan darah baseline pada kelompok
nicardipine 20 menit lebih lama dibandingkan nitroprusside. Hal ini
disebabkan mekanisme seluler nitroprusside yang menyebabkan
relaksasi pembuluh darah melalui produksi nitric oxide yang memiliki

waktu paruh 0,1 detik. Pelepasan donor nitric oxide menyebabkan


restorasi tekanan darah yang cepat.
Nicardipine akan mempengaruhi tonus otot pembuluh darah yang
tergantung kalsium. Pelepasan nicardipine tidak menghasilkan
pengembalian ke tekanan darah baseline sampai obat berdifusi keluar
dari reseptor dan terjadi keseimbangan kalsium intra dan ekstraseluler.
Tetapi

pengembalian

MAP

yang

lambat

justru

memberikan

keuntungan karena proses yang bertahap tanpa disertai rebound


hypertension yang biasa terlihat pada nitroprusside memberikan lebih
banyak waktu untuk pembentukan bekuan darah yang stabil dan
mencegah hilangnya darah yang berlebihan paska operasi. Nicardipine
menghasilkan

reflek

takikardi

yang

minimal

dibandingkan

nitroprusside. Meningkatnya reflek takikardi akan membutuhkan infus


vasoaktif tambahan yang pada akhirnya meningkatkan biaya per
pasien. Dari segi biaya, nitroprusside lebih ekonomis dibandingkan
nicardipine, tetapi reflek takikardi yang ditimbulkan menyebabkan
pasien membutuhkan infuse vasoaktif tambahan berupa esmolol,
sehingga nicardipine dinilai lebih cost-effective. Di samping itu,
penggunaan rutin nicardipine pada hipotensi kendali mengurangi
jumlah unit darah yang dibutuhkan sebesar 4-5 unit autologous blood
atau biaya sekitar $206.00/unit (Hersey et.al., 1997). Penelitian lain
yang mendukung yaitu Bernard et.al. menyimpulkan bahwa hipotensi
kendali pada pasien dewasa sehat lebih aman dan mudah dicapai
dengan infus nicardipine dibandingkan nitroprusside untuk spinal
fusion karena MAP baseline tercapai kembali secara bertahap dan lebih
hemat. Penurunan tekanan darah dan meningkatnya denyut jantung
pada anestesi isofluran lebih lama, tetapi klirens nicardipine lebih
besar. Perbedaan ini menunjukkan bahwa nicardipine meningkatkan
ikatan reseptor target dengan isofluran sehingga aktifitas simpatis
medulla adrenal meningkat secara intensif. Waktu paruh nicardipine
dengan anestesi sevofluran dan enfluran berkisar 22-45 menit, tetapi
meningkat 2 kali lipat dengan isofluran. Hal ini disebabkan

meningkatnya aliran darah hepar dengan isofluran (Nishiyama et.al.,


1997).
c. Trinitroglycerin (TNG)
Metabolisme nitroglycerin melibatkan pemecahan trinitrate yang
terjadi di hepar menjadi dimono-nitrate dan terakhir glycerol. Proses
ini menyebabkan aktivitas vasodilator molekul nitrat berkurang karena
ukuran molekul juga berkurang. TNG menghasilkan penurunan
tekanan arteri yang stabil dengan efek yang lebih besar pada tekanan
sistolik dibandingkan tekanan diastolik untuk mempertahankan aliran
darah. Pemulihan dari nitroglycerin membutuhkan waktu 10-20 menit,
berbeda dengan SNP yang membutuhkan waktu 24 menit, sehingga
kurang ideal digunakan pada pembedahan yang membutuhkan
hipotensi yang ekstrim. Efek vasodilatasi TNG lebih dominan pada
sistim kapasitansi vena sehingga tekanan diastolik dipertahankan lebih
besar dan perfusi arteri koroner lebih baik dibandingkan SNP. Efek ini
menguntungkan pada pasien yang memiliki gangguan sirkulasi
serebral atau miokard (Simpson, 1992). Dosis TNG biasanya dimulai
0,2-0,5 ug/kg/menit dan ditingkatkan bertahap hingga level hipotensi
yang diharapkan tercapai. TNG tidak menimbulkan takifilaksis,
toksisitas dan rebound hypertension seperti SNP.

BAB III
PEMBAHASAN
Laki-laki usia 42 tahun datang ke ruang operasi untuk menjalankan operasi
Mastoidektomi pada tanggal 18 Maret 2016dengan diagnosis pre-operatif yaitu
OMSK AS. Rencana pre-operatif adalah dengan pemberian maintenance cairan
sesuai berat badan serta dipuasakan selama 6 jam sebelum operasi yang bertujuan
untuk memperkecil kemungkinan adanya aspirasi isi lambung karena regurgitasi
atau muntah saat dilakukan anestesi.
Pada operasi untuk pasien ini, metode anestesi yang dipilih adalah anestesi
umum dengan intubasi dan teknik hipotensi. Indikasi dilakukannya teknik
hipotensi pada kasus ini adalah lokasi operasi berada di telinga, tujuan teknik
hipotensi dilakukan pada operasi ini bertujuan untuk meningkatkan lapang
pandang / visualisasi dari operator serta mengurangi perdarahan pada pasien.
Obat hipotensi yang digunkan pada operasi ini adalah agen anestesi gas, dan
obat penurun tekanan darah golongan alfa-blocker. Catapres merupakan agen -2adrenergik blocker. Catapres akan menempati reseptor -2 di susunan saraf pusat
yang mengakibatkan penurunan kerja simpatis yang menyebabkan penurunan
resistensi primer dan jantung sehingga terjadilah penurunan tekanan darah. Obat
ini diberikan secara bolus iv dengan durasi kerja 3-7 jam. Gas anestesi yang
digunakan adalah isoflurane dengan memblok ganglion simpatik trimetaphan dan
pentolinium menyebabkan hambatan ganglion otonom melalui mekanisme
inhibisi kompetitif asetilkolin. Selain itu isofluran mengurangi aliran darah ke
ginjal sebesar 49%. Mekanisme ini disebabkan menurunnya redistribusi aliran
darah dari ginjal karena berkurangnya SVR dan tahanan vaskuler renal.
Tekanan darah awal pasien adalah 120/80 mmHg dengan MAP 88 sebelum
dilakukan premedikasi pada pasien, setelah diberikan premedikasi, induksi dan
pelumpuh otot terjadi sedikit penurunan tekanan darah pada pasien. Lalu
diberikan catapress iv sebanyak 60 mg, dengan tujuan menurunkan tekanan darah
hingga tekanan darah sistolik antara 90-80 mmHg atau MAP 50-70 mmHg sesuai
dengan batas aman dari teknik hipotensi.

Setelah prosedur selesai, gas anestesi sevofluran diturunkan perlahan agar


pasien mudah dibangunkan. Setelah itu lakukan bagging untuk memancing pasien
agar dapat bernafas normal. Jika pasien sudah dapat bernapas normal dilakukan
ekstubasi lalu disungkup hingga pasien sadar dan dapat membuka mata.

BAB IV
KESIMPULAN
Pada operasi telinga, teknik anestesi yang dipilih seharusnya dapat
memberikan kondisi operasi yang baik pada operator. Tujuannya haruslah
mengurangi perdarahan, terutama pada daerah yang dioperasi. Teknik anestesi
hipotensi merupakan suatu teknik pada anestesi umum dengan menggunakan agen
hipotensi kerja cepat untuk menurunkan tekanan darah serta perdarahan saat
operasi. Prosedur ini memudahkan operasi sehingga membuat pembuluh darah
dan jaringan terlihat serta mengurangi kehilangan darah. Teknik ini memerlukan
kontrol pada tekanan darah yang rendah sehingga tekanan darah sistolik diantara
80-90 mmHg. Definisi lainnya adalah menurunkan Tekanan arteri rata-rata (mean
arterial pressure) sampai 50-70 mmHg pada pasien normotensi.
Kata kunci pada teknik anestesi hipotensi adalah MAP (Mean Arterial
Pressure) yaitu perkalian cardiac output dengan resistensi vaskular sistemik. MAP
dapat dimanipulasi dengan mengurangi resistensi vaskular sistemik atau cardiac
output, atau keduanya. Resistensi vaskular sistemik dapat dikurangi dengan
vasodilatasi pembuluh darah perifer, sedangkan cardiac output dapat dapat
dikurangi dengan menurunkan venous return, heart rate, kontraktilitas miokard
atau kombinasi dari ketiganya.

Daftar Pustaka
Latief, Said.A, Suryadi, Kartini.A, Dachlan, Ruswan. 2002. Petunjuk Praktis
Anestesiologi Edisi Kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta
Morgan & Mikhail. 2013. Clinical Anesthesiology.
Rodrigo, C. 1995. Induced hypotension during anesthesia with special reference
to orthognathic surgery. Anesthesia Progress, 42(2), 4158.