Identitas pasien

Nama : MW
Jenis kelamin : Laki laki
Umur : 35 tahun
Tingkat Pendidikan : D2 Pariwisata
Pekerjaan : Pegawai Hotel
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Bali / Indonesia
Alamat : Jalan Batuyang gang Rajawali no 5
Baru/Ulangan : Baru
Tanggal : 17 Juni 2013

Anamnesis
Keluhan Utama
Autoanamnesis : Jantung Berdebar
Heteroanamnesis (Istri Pasien) : Jantung Berdebar
Autoanamnesis
Pasien merupakan pasien baru di poliklinik Jiwa RSUP Sanglah. Pasien
datang diantar oleh istrinya ke poli jiwa tanggal 17 juni 2013 pukul 12.30 Wita.
Pasien datang mengenakan baju berwarna biru tua, celana panjang berwarna
hitam dan mengenakan sandal jepit. Rambut pasien dicukur rapi pendek
berwarna hitam dengan wajah terlihat bersih. Pasien berperawakan tinggi, kulit
sawo matang bersih dan kuku tangan terpotong rapi. Pasien diwawancara dalam
posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa dan dilakukan dalam Bahasa
Indonesia sesekali dalam bahasa Bali. Selama wawancara berlangsung, pasien
berbicara dengan cukup jelas dan selalu menatap ke arah pemeriksa. Pasien
nampak tidak tenang dan tangannya berkeringat dingin.
Pasien dapat menyebutkan nama, alamat, umur, siapa yang menemani
serta dimana pasien saat wawancara berlangsung. Pasien mampu menjawab
dengan tepat suara terdengar jelas dan dengan lancar. Saat diminta untuk
menghitung 100 dikurangi 7, 93 dikurangi 7, 86 dikurangi 7, 79 dikurangi 7 dan
72 dikurangi pasien mampu menjawab dengan benar tanpa memerlukan waktu
lama. Pasien kemudian diminta untuk mengulangi tiga nama benda yang yang

disebutkan pemeriksa, yaitu buku, pulpen, penghapus dan pasien bisa

melakukan dengan baik. Pasien dapat menjawab persamaan dan perbedaan bola
tenis dan buah jeruk. Pasien mengatakan keduanya sama sama bulat tapi bola
tenis untuk bermain dan buah jeruk untuk dimakan. Ketika pemeriksa
mengatakan berakit rakit ke hulu, berenang renang ketepian. Pasien
melanjutkan dengan bersakit sakit dahulu, bersenang senang kemudian.
Pasien datang ke Poli Jiwa RSUP Sanglah dengan keluhan Jantung
berdebar. Keluhan ini dirasakan sejak Tahun 2007. Tetapi rasa berdebar saat itu
masih bisa diatasi oleh pasien dengan cara meminum air. Saat itu pasien sempat
membawa ke Dokter spesialis penyakit dalam dan saraf, tetapi dikatakan tidak
ada kelainan. Namun keluhan ini memberat sejak 1 bulan sebelum datang ke Poli
Jiwa RSUP Sanglah. Selain jantung berdebar debar pasien juga berkeringat
dingin, sulit berkonsentrasi , sakit kepala sebelah, dada seperti ditusuk - tusuk
dan gelisah. Pasien juga sering mengeluh kaku pada otot lehernya. Keluhan ini
awalnya dirasakan pertama kali pada tahun 2007 ketika pasien akan pergi ke
luar kota, pasien mendapat kata kata kasar dari ayahnya. Selama perjalanan ke
luar kota pasien menjadi gelisah, jantung berdebar debar dan berkeringat
dingin memikirkan kata kata ayahnya. Namun pasien bisa mengatasinya
dengan meminum air.
Sejak saat itu pasien menjadi mudah mengalami gejala serupa. Pasien
mengatakan kalau ketakutan yang ia rasakan apabila pasien membaca,
mendengar atau menonton kabar kabar yang menyeramkan, seperti kematian,
pembunuhan kecelakaan dan lain lain. Pasien juga sering takut terhadap
keramaian. Pasien merasa kebingungan dan gelisah apabila berada di tengah
keramaian, misalnya di perjalanan bekerja. Pasien juga mengatakan keluhan ini
muncul apabila ada masalh dengan ayahnya. Pasien biasanya memikirkan apa
yang dikatakan oleh ayahnya sehingga pasien merasa cemas.
Keluhan pasien memberat sejak satu bulan yang lalu. Pasien mengatakan bahwa
keluhan itu muncul tiba tiba saat catur di kantornya. Pasien mencoba
mengatasinya dengan cara minum air. Namun gejala tersebut tidak membaik,
dan membuat pasien semakin takut dan memikirkan keadannya. Pasien juga
mengeluh tidak bisa bekerja dengan baik akibat keluhan yang dirasakannya.
Pasien kemudian disarankan untuk berobat ke psikiatri oleh rekan kerja pasien
yang sebelumnya mengalami kejadian serupa.
Pasien mengatakan tidur seperti biasa. Pasien biasa tidur pukul 22.00 wita
dan bangun pagi pukul 06.30 wita. Tidur dikatakan nyenyak, namun sering
bermimpi. Saat ditanya bermimpi apa, pasien mengatakan bermimpi aneh tetapi
tidak menakutkan. Sesekali pasien pernah bangun dini hari untuk melakukan
yoga. Tetapi belakangan pasien jarang melakukannya. Nafsu makan pasien
dikatakan masih seperti biasa. Diwaktu senggang pasien sering mengisi waktu
dengan membaca buku agama dan berjalan jalan dengan keluarganya.
Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien adalah orang yang pendiam.
Pasien jarang bergaul dengan masyarakat sekitar, kecuali yang sudah
dikenalnya. Pasien juga mengaku sering takut waktu kecil. Seperti takut dengan

keramaian dan ular. Pasien juga jarang menceritakan masalah yang dialaminya
dengan orang lain. Pasien lebih memilih untuk menyimpan masalahnya sendiri.
Setelah muncul keluhan ini, pasien mengaku merasa terganggu
menyelesaikan pekerjaan dikantornya. Pasien mengaku sudah 12 hari tidak
bekerja akibat keluhan ini. Pasien mengaku tidak memiliki masalah di kantor.
Sebelum sakit, pasien tidak pernah memikirkan sesuatu secara berlebihan,
kekhawatiran yang muncul sesekali tidak pernah sampai mengganggu
kegiatannya sehari hari. Pasien mengaku tidak pernah mendengar suara
suara ataupun melihat hal hal yang aneh sebelumnya. Pasien juga mengatakan
masih bisa melakukan aktivitas seperti mandi dan makan sendiri. Pasien
mengatakan hubungan sexual dengan pasangannya masih baik. Pasien mengaku
merasa lebih rileks setelah berhubungan seksual dengan istrinya.
Pasien mengatakan saat ini ia tidak memiliki penyakit sistemik seperti
kencing manis, asma, penyakit jantung, penyakit ginjal atau hati. Pasien juga
mengaku jarang mengkonsumsi kopi. Pasien sesekali minum minuman
beralkohol apabila ada acara. Pasien merokok sejak kuliah namun sudah Pasien
mengaku tidak pernah mengkonsumsi NAPZA. Pasien merupakan anak kedua
dari dua bersaudara, dimana dikatakan ibunya lebih sayang dengan kakak
perempuannya. Pasien mengatakan ayahnya memiliki watak yang keras, dan
sering bertengkar dengan pasien. Menurut ibunya pasien lahir normal dan tidak
ada kelainan selama proses kehamilan ibu pasien. Pasien juga mengatakan
bahwa selama masa pendidikan ia tidak pernah mengalami kesulitan dalam
belajar dan mampu menamatkan pendidikan sampai kuliah.
Saat ini pasien sudah menikah dan tinggal dengan istri beserta 3 orang
anaknya, ayah dan ibunya, serta kakak perempuan dan keponakannya. Istri
pasien bekerja di salon. Anak pertama pasien wanita berusia 9 tahun, yang
kedua wanita berusia 5 tahun dan yang ketiga wanita berusia 2 tahun.

Heteroanamnesis (Istri Pasien) :

Istri Pasien menceritakan bahwa keluhan yang dialami pasien bermula
sejak 1 bulan sebelum datang ke poli jiwa RSUP Sanglah. Awalnya pasien
memiliki masalah dengan ayahnya. Kemudian saat bermain catur pasien tiba
tiba merasa jantung berdebar dan cemas. Pasien juga dikatakan pucat dan
berkeringat dingin. Keluhan ini muncul hampir setiap hari dan semakin seing
muncul sehingga mengganggu kegiatannya sehari - hari.
Istri pasien juga mengatakan pada tahun 2007 pasien pernah mengalami
keluhan yang sama. Saat itu pasien dibawa ke dokter penyakit dalam dan saraf
namun dikatakan tidak ada kelainan. Pasien juga sempat berobat ke balian
namun keluhan tersebut masih sering dirasakan. Atas saran temannya pasien
dibawa ke psikiatri.
Menurut istri pasien, pasien sering mengigau saat tidur. Namun pasien
tidak sampai bangun dan bisa melanjutkan tidurnya kembali. Pasien dikatakan
pernah dibangunkan saat tidur dan terkejut hingga tidak bisa tertidur kembali
selama hampir 2 jam. Pasien dikatakan orang yang pendiam dan jarang
menceritakan masalahnya. Pasien lebih sering memendam masalahnya sendiri.
Istri pasien mengatakan ibu pasien juga pernah mengalami hal yang
serupa dengan pasien. Namun ibu pasien bisa sembuh tanpa pengobatan. Istri
pasien mengatakan bahwa pasien menghabiskan masa kecilnya dirumah
neneknya. Pasien juga dikatakan sering mengeluh mengenai orang tuanya yang
selalu bertengkar.Pasien juga sering merasa ketakutan apabila ada keramaian.
Pasien pernah bercerita dengan istrinya bahwa ketika kecil pasien pernah dipukul
sampai berdarah oleh sang ayah. Ayah pasien bekerja sebagai penjaga vila, ibu
pasien membuka usaha warung dan kakak perempuan pasien bekerja di Spa.

Pemeriksaan Fisik
Status Interna
Tekanan darah : 110/80mmhg
Nadi : 72 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu aksila : 36,3 C
Status General
Kepala : Normochepali
Mata : anemia-/- ikterus -/- reflek pupil +/+ isokor
THT : Kesan Tenang
Thorax : Simetris
Cor : S1 S2 Normal Reguler, murmur
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen : Distensi -, Bising usus (+) Normal
Hepar, Lien : tidak teraba
Ekstremitas : Edema -, hangat + pada keempat ekstremitas.

IV Pemeriksaan status psikiatri

a. Deskripsi umum
1. Kesan Fisik Keseluruhan : Penampilan wajar tampak cemas
2. Perilaku dan aktivitas motorik : tenang, sesekali menggetar getarkan
kakinya.
3. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, kontak verbal dan visual cukup
b. Sensorium dan kognisi
1. Kesadaran : Jernih
2. Orientasi : baik (waktu, tempat, orang)
3. Daya Ingat : Segera : Baik
Jangka pendek : baik
Jangka panjang : baik
4. Bicara : Jelas
5. Berhitung : baik
6. Konsentrasi dan perhatian : baik
7. Intelegensia : kesan sesuai tingkat pendidikan
8. Berpikir abstrak : Baik
c. Mood dan Afek
1. Mood : cemas
2. Afek : cemas, appropriate
d. Proses pikir :
1. Bentuk pikir : logis realis
2. Arus pikir : koheren
3. Isi pikir :
e. Persepsi : Halusinasi tidak ada, ilusi tidak ada
f. Dorongan instingtual : insomnia tidak ada, hipobulia tidak ada, raptus
tidak ada
g. Tilikan : 6
h. Psikomotor : gelisah saat pemeriksaan.

Resume

Diagnosis banding
1. Gangguan Cemas menyeluruh (F41.1)
2. Episode Depresi sedang dengan gejala somatik
3. Gangguan kepribadian cemas (menghindar) (F60.6)
Diagnosis multiaxial
Axis I : Gangguan cemas menyeluruh
Axis II : Ciri kepribadian cemas menghindar
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah dengan primary support group (Keluarga)
Axis V : GAF saat ini 70-61

Usulan Terapi
Fluoxetine 1x10 mg (pagi)
Clobazam 1x10 mg (malam)
Psikoterapi suportif
Psikoedukasi keluarga

Usulan pemeriksaan penunjang

Tes Psikometri
-

Tes Warteg
House Man Tree Test
Tes Mengarang

Hamilton Anxiety Rating Scale

Prognosis
1. Diagnosis
: Gangguan cemas menyeluruh (buruk)
2. Onset
: Muda (buruk)
3. Perjalanan penyakit
: kronis (buruk)
4. Faktor Genetik
: Ada (buruk)
5. Pendidikan
: Tamat D2 (Baik)
6. Perhatian Keluarga
: ada (baik)
7. Stressor
: jelas (baik)
8. Lingkungan sosial ekonomi
: cukup (baik)
9. Pekerjaan
: ada (baik)
10.Kepribadian premorbid
: Ciri kepribadian cemas (buruk)
11.Respon terhadap terapi
12.Penyakit organik
: tidak ada (baik)
13.Aktivitas
: terganggu (baik)
14.Tilikan
: 6 (baik)
Dari kriteria tersebut prognosis ini dubius ad bonam (mengarah ke arah baik)

Analisis psikodinamika
1. Genetik
Di keluarga dikatakan ibu pasien memiliki riwayat gaduh gelisah
sebelumnya. Ibu pasien sempat berobat dan sekarang sudah membaik.
2. Pola Asuh
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Dikatakan ayah
pasien sering bertengkar dengan pasien, hingga ayah pasien memukul
pasien sampai berdarah. Ayah pasien merupakan orang yang keras dan
tidak dekat dengan pasien. Pasien dikatakan lebih dekat dengan Ibunya.

Pasien sering merasa dinomor duakan dibandingkan dengan kakak

perempuannya.
3. Stresor psikososial
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan masyarakat
lingkungan sekitarnya. Tapi pasien jarang berinteraksi karena sibuk
dengan pekerjaannya. Pasien dikatakan jarang bergaul dengan
tetangganya. Pasien lebih memilih untuk menghabiskan waktu bersama
ketiga anaknya.
4. Ciri Kepribadian Premorbid
Pasien memiliki kepribadian cemas sehingga dalam berinteraksi dengan
masyarakat sekitar sering menghindar dan takut akan keramaian.
5. Mekanisme pembelaan diri
Mekanisme pembelaan diri yang digunakan pasien adalah represi karena
pasien lebih senang memendam permasalahannya sendiri