Case Based Discussion

Seorang Anak dengan Gastroenteritis Dehidrasi Sedang

dan Status Gizi Baik

Disusun oleh :
Kiki Agustin Hidayati
01.211.6429

Pembimbing:
dr. Slamet Widi S., Sp.A
dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A
dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A
dr. Neni Sumarni, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2015

CBD I
I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. F.

Umur

: 11 bulan

Jenis Kelamin
Alamat

: Jalan Semeru Barat RT1 RW5, Semarang

Nama Ayah

: Tn. I

Umur

: 33 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Nama Ibu

: Ny. S

Umur

: 26 tahun

Pekerjaan

II.

: Laki-laki

: Ibu Rumah Tangga

Bangsal

: Nakula 4

Masuk RS

: 5 Desember 2015

DATA DASAR
1. Anamnesis ( Alloanamnesis )
Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 6
Desember 2015 pukul 16.00 WIB di Nakula 4 dan didukung dengan catatan
medis.
a. Keluhan utama : Mencret
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
1 hari sebelum masuk RS, Pasien mencret 4 kali/hari, cair ada
ampasnya, berwarna kekuningan, jumlahnya 4 sendok makan, ampas (+),
lendir (-), darah (-), bau amis (-), dan tidak seperti cucian beras, tidak
nyemprot, bau asam (-). Setiap mencret, anak rewel dan menangis. mual
muntah (-). Pasien tampak kehausan. Kencing warna kuning bening,
jumlah cukup, tidak rewel saat BAK.
8 jam SMRS, anak demam 38oC, kejang (-), menggigil (-). Pasien
rewel, mencret 4x, jumlahnya 4 sendok makan, cair ada ampasnya,
berwarna kekuningan, lendir (-), darah (-), bau amis (-), tidak seperti cucian
beras, tidak nyemprot, bau asam (-). Pasien muntah setiap habis makan
minum, cair berwarna putih. Minum kuat. Kencing warna kuning bening,

jumlah sedikit. Oleh ibu pasien, anak dibawa ke IGD RSUD Kota
Semarang.
1 hari setelah masuk rumah sakit BAB 3x, lembek, lendir (-), darah
(-), bau amis (-), tidak seperti cucian beras, tidak nyemprot, bau asam (-).
Tidak mual muntah, Tidak demam.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat pernah sakit panas, mencret, terakhir 3 bulan yang lalu
-

disangkal
Riwayat ibu mengganti pola makan disangkal.
Riwayat ibu sering mengganti susu formula disangkal.
Riwayat makan dan minum yang diduga basi disangkal.
Riwayat ibu jarang mencuci tangan sebelum membuat susu dan saat

membuat makanan bayi diakui.

Anak memiliki 3 botol susu yang sering dipakai dan jarang direbus
sebelum digunakan

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini
e. Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien tinggal bersama nenek dan kedua orang tuanya. Pasien
anak pertama. Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta, ibu pasien sebagai
ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Air untuk minum
dan keperluan sehari-hari berasal dari PAM. Ibu pasien jarang mencuci
tangan sebelum membuat susu untuk anaknya. Anak hanya memiliki botol
susu 3 yang sering dipakai dan jarang direbus. Jika membuat susu, ibu
hanya membilas dengan air panas.
Rumah dengan 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi di
dalam rumah terletak di dekat dengan dapur. Dinding rumah dari tembok.
Rumah saling berdampingan dengan tetangga lainnya
Kesan : Sosial ekonomi kurang
f. Riwayat Persalinan dan Kehamilan :
Pasien adalah anak laki-laki lahir dari ibu P 1A0, hamil 39 minggu,
lahir spontan di bidan, lahir langsung menangis, berat badan lahir 3000
gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu
tidak ingat, tidak ada kelainan bawaan.
Kesan : neonatus aterm, lahir secara spontan, BBL normal, vigorous baby

g. Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal :

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan
terdekat. Mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan
pemeriksaan dilakukan 1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki usia
kandungan ke-8 bulan, pemeriksaan rutin dilakukan 2x/bulan hingga lahir.
Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT 2x Ibu mengaku tidak
pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan dan
trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter
ataupun minum jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik
h. Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan Posyandu dan anak
dalam keadaan sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik
i. Riwayat Makan dan Minum Anak :
Ibu mengaku anak tidak diberi ASI sejak lahir karena ASI tidak
keluar dan payudara ibu sempat mengeluarkan darah sehingga sejak lahir
anak langsung diberi susu formula. Setelah usia 6 bulan, selain susu
formula anak juga mendapat makanan pendamping ASI berupa pisang yang
dilumat halus, bubur susu, nasi tim, dan buah.
Kesan : kualitas dan kuantitas diet cukup
j. Riwayat Imunisasi :
BCG
: 1x (1 bulan ), scar (+) di lengan kanan atas
Pentabio : 3x (2, 4, 6 bulan)
Polio
: 4x (0, 2, 4, 6 bulan)
Campak : 1x (9 bulan)
Kesan
: Imunisasi dasar sesuai dengan umur dan tepat waktu.
k. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak :
Pertumbuhan :

Berat badan lahir 3000 gram dengan panjang badan 49 cm. Berat badan
sekarang 8 kg, tinggi badan sekarang 74 cm
Perkembangan :
- Senyum
: 2 bulan
- Miring
: 3 bulan
- Tengkurap
: 5 bulan
- Duduk
: 8 bulan
- Berdiri
: 10 bulan
- Berbicara 2 suku kata : 10 bulan
Saat ini anak berusia 11 bulan, sudah bisa berdiri dan berbicara 2 suku
kata.
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai usia.
l. Riwayat Keluarga Berencana :
Ibu penderita menggunakan suntik KB 3 bulan.
m.Pemeriksaan Status Gizi
Data Antropometri :
Umur = 11 bulan
Berat badan = 8 kg
Panjang badan = 74 cm
WAZ = BB - Median = 8 9,9 = -1,9 SD (normal)
SD

HAZ = PB Median = 74 74,9 = -0,3 SD (normal)

SD

2,7

WHZ = BB - Median = 8 9,6= -2 SD (normal)

SD

0,8

Kesan : Status gizi baik

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 6 Desember 2015 pukul 16.00 WIB. Anak
laki-laki usia 11 bulan, BB 8 kg, TB 74 cm.
1. Keadaan Umm :
Compos mentis, gelisah, gizi baik, tampak sakit ringan

2. Tanda-tanda Vital
- Tekanan Darah

: 100/60 mm Hg

- Nadi

: 110 x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup, equal

kanan dan kiri.

- Laju nafas

: 25 x/ menit

- Suhu

: 37 C ( axilla )

3. Status Internus
a. Kepala : Normocephale, ubun-ubun besar cekung, kulit kepala tidak ada
kelainan, rambut hitam dan distribusi merata, tidak ada kaku
b. Kulit
c. Mata
d.
e.
f.
g.

kuduk.
: Tidak sianosis, turgor kembali lambat, ikterus (-), petechie (-)
: Mata cekung/cowong, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik

Hidung :
Telinga :
Mulut :
Tenggorok

h. Leher

(-/-)
bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)
bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-), nyeri (-/-)
bibir kering (+), sianosis (-), pendarahan gusi (-) lidah kotor (-)
: tonsil ukuran T1-T1, permukaan rata, kripte tonsil tidak

melebar, tidak hiperemis, faring hiperemis (-)

: simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe

i. Thorax
Paru
- Inspeksi

: Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan

statis dan dinamis, tidak ada retraksi suprasternal,
intercostal dan epigastrial (-).

- Palpasi

: stem fremitus tidak dilakukuan

- Perkusi

: sonor di seluruh lapang paru

- Auskultasi

: suara dasar : vesikuler

suara tambahan : ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
- Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

- Palpasi

: Ictus cordis teraba di ics V 2 cm medial linea mid clavicula

sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat

- Perkusi

: Batas jantung sulit di nilai

- Auskultasi

: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-)

j. Abdomen
- Inspeksi
- Auskultasi
- Perkusi
- Palpasi
k. Genitalia
l. Ekstremitas

IV.

: dinding abdomen datar, smilling umbilicus (-)

: BU (+) normal
: timpani (+)
: supel, defense muscular (-), nyeri tekan pada regio

epigastrium, hepar dan lien dalam batas normal

: Laki-laki, tidak ada kelainan
Superior

Inferior

Akral Dingin

-/-

-/-

Akral Sianosis

-/-

-/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah dan Elektrolit

Pemeriksaan

5/12/2015

7/12/2015

8/12/2015

Hb

13 g/dL

10,3 g/dL

11,2 g/dL

Ht

40,6 %

40,1 %

42,40 %

Leukosit

10.700/ mm3

5400 /mm3

8700 /mm3

Trombosit

366.000/ mm3

254.000/ mm3

288.000/ mm3

Pemeriksaan Kimia Klinik

GDS
94 mg/dL
Pemeriksaan Widal
S typhi O : negatif
S typhi H : negatif
Pemeriksaan Feses Rutin
Makroskopis
Warna
Konsistensi
Bau
Lendir
Darah
Mikroskopis

Kuning
Cair
Khas
Negatif
Negatif

Protein
Karbohidrat
Lemak
Eritrosit
Amoeba
Telur Cacing
Leukosit
Bakteri
Jamur
Lain-lain

V.

Negatif
Negatif
Pos (+2)
1-2
Negatif
Negatif
2-4
Positif (+2)
Negatif
Negatif

RESUME
Telah diperiksa seorang anak laki-laki usia 11 bulan, BB 8 kg, TB 74
cm. 1 hari sebelum masuk RS, Pasien mencret 4 kali/hari, cair ada ampasnya,
berwarna kekuningan, jumlahnya 4 sendok makan, ampas (+), lendir (-), darah
(-), bau amis (-), dan tidak seperti cucian beras, tidak nyemprot, bau asam (-).
Setiap mencret, anak rewel dan menangis. mual muntah (-). Pasien tampak
kehausan. Kencing warna kuning bening, jumlah cukup.
8 jam SMRS, anak demam 38oC, kejang (-), menggigil (-). Pasien rewel, mencret
4x, jumlahnya 4 sendok makan, cair ada ampasnya, berwarna kekuningan,
lendir (-), darah (-), bau amis (-), tidak seperti cucian beras, tidak nyemprot, bau
asam (-). Pasien muntah setiap habis makan minum, cair berwarna putih. Minum
kuat. Kencing warna kuning bening, jumlah sedikit. Oleh ibu pasien, anak
dibawa ke IGD RSUD Kota Semarang.
1 hari setelah masuk rumah sakit BAB 3x, lembek, lendir (-), darah (-), bau amis
(-), tidak seperti cucian beras, tidak nyemprot, bau asam (-). Tidak mual muntah,
Tidak demam.
Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum : Compos mentis, gelisah, gizi baik, tampak sakit ringan
- Tanda-tanda Vital:
Tekanan Darah : 100/60 mm Hg
Nadi
: 110 x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup, equal
kanan dan kiri.
Laju nafas
: 25 x/ menit
Suhu
: 37 C ( axilla )
Ubun-ubun cekung, mata cowong, bibir kering, turgor kembali lambat
Pemeriksaan Feses Rutin
- Makroskopis : warna kuning, konsistensi cair, bau khas, lendir (-), darah (-)
- Mikroskopis : lemak (+2), eritrosit 1-2, leukosit 2-4, bakteri (+2)

 Pemeriksaan Antropometri
Status gizi baik
Derajat Dehidrasi
- Keadaan umum : lesu/haus
- Mata
: cekung
- Mulut
: kering
- Pernapasan
: <30x/menit
- Turgor
: kurang
- Nadi
: <120x/menit
Total
Interpretasi : dehidrasi sedang
VI.

(2)
(2)
(2)
(1)
(2)
(1)
10

DIAGNOSIS BANDING
-DIARE
1. Berdasarkan lamanya diare :
a. Diare akut : agen infeksius (virus, bakteri, protozoa)
b. Diare kronik : proses penyakit, obat-obatan, abnormalitas genetik
2. Berdasarkan penyebab diare :
a. Faktor infeksi
Infeksi enteral :
Bakteri : E. coli, Salmonella, Shigella, Vibrio cholerae,
Virus : Rotavirus, Norovirus
Parasit : Protozoa (amoeba), Cacing (Ascaris, Tricuris, Oxyuris)
Jamur : Candida albicans
Infeksi parenteral : ISPA, OMA
b. Faktor malabsorbsi :
malabsorbsi karbohidrat, lemak, protein
c. Faktor makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan
d. Faktor psikologis : rasa takut dan cemas
3. Berdasarkan mekanisme/patofisiologi :
a. Diare osmotik
intoleransi laktosa
b. Diare sekretorik
infeksi : virus, bakteri, protozoa
non infeksi : keganasan, inflamasi usus, malabsorbsi asam lemak dan
asam empedu
c. Gangguan motilitas usus
4. Berdasarkan derajat dehidrasi :
a. Tanpa tanda dehidrasi
b. Dehidrasi ringan-sedang
c. Dehidrasi berat
- STATUS GIZI
1. Status gizi lebih
2. Statuz gizi baik
3. Status gizi kurang
4. Status gizi buruk

VII. DIAGNOSIS KERJA

- Gastroenteritis Dehidrasi Sedang (GEDS)
- Status gizi baik
VIII. TERAPI

IX.

Infuse RL 10 tpm
Inj. Cefotaxim 2x200 mg
Inj. Ondansetron 3x1,5 mg
Inj. Ranitidin 3x10 mg
PO :
o Curvit 1 x 1
o Lacto B 3 x 1 sachet
o Zinc 1 x 20 mg
o PCT 3 x 1 cth

EDUKASI
1. Memberi penjelasan kepada orang tua pasien tentang pentingnya menjaga
kebersihan, terutama mencuci tangan sebelum membuat susu dan makanan
bayi dan merebus botol susu sebelum dipakai.
2. Menjelaskan kepada ibu untuk menambah jumlah botol susu, sehingga botol
susu yang sudah dipakai bisa direbus.
3. Menjelaskan kepada ibu agar anak tidak bermain di tempat yang kotor dan
tanah yang basah, serta merebus mainan anak.
4. Meminumkan obat penurun panas jika anak demam untuk mencegah kejang
demam.

X.

PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad fungsionam
Quo ad sanationam

: ad bonam
: ad bonam
: dubia ad bonam

6 Desember 2015
S=

7 Desember 2015
S=

Demam (-), muntah (-), diare 3x ada ampas

diare 3x ada ampas, muntah 2x, demam (-)

O=

O=

Compos mentis, tampak sakit ringan

Compos mentis, tampak sakit ringan

T = 37 0C

T = 36,30C

HR = 107xmenit

HR = 109x/menit

RR = 25x/menit

RR = 28x/menit

Terapi :

Terapi :

Infus RL 10 tpm

Infus RL 10 tpm

Inj. Cefotaxim 2 x 200 mg

Inj. Cefotaxim 2 x 200 mg

Inj. Ondansetron 3 x 1,5 mg

Inj. Ondansetron 3 x 1,5 mg

PO PCT syr 3 x 125 mg

PO PCT syr 3 x 125 mg

PO Zink kid syr 1 x 1 cth

PO Zink kid syr 1 x 1 cth

PO L-Bio 3 x 1 sachet

PO L-Bio 3 x 1 sachet
Anjuran makan minum sedikit tapi sering

8 Desember 2015
S = diare 2x ada ampas, muntah 3x, demam

9 Desember 2015
S = diare 2x ada ampas, muntah (-), demam

(-)

(-)

O=

O = compos mentis, gerak aktif

Compos mentis, tampak sakit ringan

T = 36,50C

T = 37,60C

HR = 100 x/menit

HR = 108x/menit

RR = 25 x/menit

RR = 28x/menit

Terapi :

Terapi :

Infus RL 10 tpm

Infus RL 10 tpm

Inj. Cefotaxim 2 x 200 mg

Inj. Cefotaxim 2 x 200 mg

Inj. Ondansetron 3 x 1,5 mg

Inj. Ondansetron 3 x 1,5 mg

PO PCT syr 3 x 125 mg

PO PCT syr 3 x 125 mg

PO Zink kid syr 1 x 1 cth

PO Zink kid syr 1 x 1 cth

PO L-Bio 3 x 1 sachet

PO L-Bio 3 x 1 sachet
Motivasi makan minum sedikit tapi sering
Motivasi ibu menjaga kebersihan