PEMBELAJARAN INSIDEN ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )

RUMKIT TK.II 03.05.01

DUSTIRA

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

04 / I / 2012 / KKPRS

1/4

Tanggal terbit
PROSEDUR TETAP

Ditetapkan,
Kepala Rumah Sakit Dustira

27 Januari 2012

dr. Made Astiya MM

Kolonel Ckm NRP 31417
Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera
(KPC).
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
mengakibatkan cedera pada pasien.

adalah

insiden

yang

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang

belum sampai terpapar ke pasien.
Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
PENGERTIAN

yang

sudah

Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat

berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius.
Pembelajaran Insiden: adalah usaha atau kegiatan untuk
membahas dan mengenali akar masalah suatu KTD, KNC, KTC dan
KPC sehingga dapat dilakukan pengelolaan risiko dan pencegahan
terhadap kejadian ulang yang dapat berakibat fatal (Sentinel).
Kesalahan yang mengakibatkan Insiden Keselamatan Pasien
(IKP)
dapat terjadi pada :
1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis
2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes,
pelaksanaan terapi.
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring
atau
follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan
4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem

PEMBELAJARAN INSIDEN ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )

RUMKIT TK.II 03.05.01

DUSTIRA

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

04 / I / 2012 / KKPRS

2/4

1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan

insiden keselamatan pasien
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai
pada akar masalah
3. Untuk memperoleh data / angka insiden keselamatan pasien
4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian / insiden keselamatan
pasien berikutnya
5. Didapatkannnya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
pasien
6. Melaksanakan pembahasan terhadap adanya insiden
7. Meng-identifikasi akar masalah suatu insiden
8. Memberikan masukan pada Karumkit untuk
pencegahan kejadian ulangan
9. Menghindari kesalahan medis yang dapat berakibat kejadian
yang tidak diharapkan pada pasien (pasien savety)
Permenkes nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
1. Tahapan RCA :
a. Pengumpulan fakta dengan acuan kronologis dan
wawancara
b. Mengerti apa yang terjadi
c. Meng-dentifikasi akar masalah
d. Menyusun rencana tata-kelola risiko
e. Menilai efektifitas tindakan
2. Pembelajaran Insiden dilaksanakan oleh Komite Keselamatan
Pasien RS dengan menyelenggarakan forum diskusi serta
menghadirkan petugas yang terlibat dan nara sumber yang
terkait dalam suatu KTD atau KNC.
3. Alur Pelaksanaan RCA :
Input : KKPRS menerima laporan insiden
Langkah 1. KKPRS menunjuk fasilitator
Langkah 2. Fasilitator mengumpulkan data dan menyusun
tim pembahas
Langkah 3. Pembahasan insiden
Output : Pelaporan dan Saran
4. RCA dilaksanakan apabila ada laporan insiden yang berasal
dari semua pihak (input) :
a. Laporan Dokter / perawat / petugas rumah sakit / penggerak
KPRS.

PEMBELAJARAN INSIDEN ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )

RUMKIT TK.II 03.05.01

DUSTIRA

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

04 / I / 2012 / KKPRS

3/4

b. Kesalahan medis.
c. Komplain / keluhan pasien dan keluarganya.
d. Komplain / keluhan manajemen RS.
5. KKPRS menunjuk satu orang fasilitator sebagai pelaksana
RCA, dengan syarat :
a. Tidak terlibat langsung dalam insiden
b. Tidak memiliki kepentingan dengan akar
masalah c. Memahami RCA
d. Memiliki kredibilitas di RS
e. Terlatih dengan penjaminan mutu
6. Tim Pembahas adalah multi-disiplin yang meliputi :
a. Personil yang terlibat dalam insiden
b. Narasumber yang terkait dari dokter
c. Narasumber yang terkait dari keperawatan
d. Narasumber yang terkait dari penunjang
umum/medis e. Pendukung Administrasi
f. Setiap peserta mempunyai kedudukan yang sama
PROSEDUR

7. Kegiatan pengumpulan fakta meliputi :

a. Risalah perjalanan penyakit yang terkait dengan insiden :
catatan medik, laporan insiden
b. Hasil wawancara dengan petugas yang terlibat
c. Hasil wawancara dengan narasumber
d. Standar pelayanan dan SOP yang berlaku terkait insiden
e. Pengamatan prosedur khusus
8. Wawancara oleh fasilitator :
a. Didasarkan atas rasa percaya pada semua yang terlibat
dalam kejadian
b. Membantu memilah data yang penting untuk pembahasan
c. Mencegah gosip, spekulasi dan perselisihan bila
dilakukan segera setelah terjadinya insiden
9. Pelaksanaan pembahasan pada RCA harus mengikuti halhal mendasar :
a. Fokus pada sistem dan bukan pada personal/petugas
b. Membahas dari penyebab khusus ke hal-hal
penyebab umum

PEMBELAJARAN INSIDEN ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )

RUMKIT TK.II 03.05.01

DUSTIRA

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

04 / I / 2012 / KKPRS

4/4

c. Lebih sering mempertanyakan : Mengapa? Mengapa ?

Mengapa?
d. Mengenali perubahan dan memperbaiki serta menerapkan
SOP yang baru untuk me-minimalisir risiko terjadinya KTD
atau cedera pada pasien
e. Setiap orang adalah professional, setara kedudukan dan
saling menghargai
f. Menggunakan banyak masukan untuk perbaikan, namun
tetap berpegang pada acuan/standar
g. Berusaha selalu terbuka, terus terang, jujur dan iklas /
sukarela
h. Konfidensial: apa yang dibicarakan tentang siapa dan
yang dikerjakan, cukup sampai dalam ruangan itu saja
PROSEDUR

10. Hal-hal yang sering menjadi akar masalah :

a. Problem komunikasi
b. Minim nya sumber informasi
c. Human problem
d. Patient-related issues
e. Organizational transfer of knowledge
f. Staffing patterns/work flow
g. Technical failures
h. Inadequate policies and procedures
11.

UNIT TERKAIT

Pelaporan
kepada
Karumkit
dilaksanakan
setelah
pembahasan insiden dengan memberikan rekomendasi serta
solusi atas insiden yang terjadi.

Tim Investigator terdiri dari :

1. Komite Medik / Komite Keperawatan / Ka Instalasi / Ka Dep /
Kasub Dep / Ka Pol / Ka Unit masing-masing tempat
terjadinya Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
2. Semua area yang terkait harus terwakili (profesi, penunjang, dll)
3. Macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus
terwakili
(dokter,
perawat,
personalia,
manajemen,
penunjang, dll)
4. Tim Pengendalian Mutu dan Keselamatan Pasien RS