Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan Di Rumah Sakit PDF

INSTRUMENEVALUASIPENERAPAN
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUMAHSAKTT
D I SUSUN OLEH :
TIM D E P A RTEM EN
KESEi{ ATANR. t .
CETAMN KELIMA
DITERBITKAN
OLEH:
DEPARTEMEN
KESEHATAN
R.I.
DIREKTOMTJENDERAL
PELAYANAN
MEDIK
DIREKTOMT KEPERAWATANDAN KETEKNISIAN It4E
DIK
JAKARTA,2OO5
KATA PENGANTAR
Dalam upaya peningkaianmutu pelayanankeperatvatan
di rumahsakit,DirektoratRS Umur^n
dan Pendidikan,Dii"ektci'at
ienderai PeiayananMedik,teiah nrenyusunstandarpelayanani.r.iniah
sakit yang dlberiakukan:'nelaiui3K Menkes No. 436/t\,6ENKES/sKrvi/1gg3
c.anStandar-Asuhan
Kepei'awatanyang diberlakukanmelaluiSK Dirjen YanrnedNo. y1v4.00.03.2.6.7637
Tahun 1gg3.
StandarPelayanandan standarasuhankepei'awatan
tersebutharusditerapkanseca bertahap.
Untuk mengeiahui tingkat keberhasilanpenerapanstandar ini, perlu
dilakukanpeniiaian
secara obyektif, menggunakanmetoda dan instrumenpenilaian yang
baku. Berdasarkanhal
trsebut ;naka DirektoratRS Umurn rlan Pendidikanmerasa perlu
menerbitkanbuku instrumen
Penilaian Penerapan Standar Asuhan Keperawatan,bagi perawat pengelola
dan pelaksana.
lsi buku ini meliputi (1) pedoman studi dokumentasi,(2)
angket untuk pasien/keluarga,(3)
pedoman observasi pelaksanaankegiatankeperawatan
dan (4) metoda pengolahan& analisa
data.
InstrumenEvaluasiPenerapanini disusunoleh rim Pengembangan
KeperawatanDep Kes
melaluikegiatan
PoKJAdan selaniutnyadisempurnakan
dalamLokakaryayang
pesertanyaterdiridari
parapengelolakeperawatandirumahsakitkhususdan
rumahsakitumumklasA, B & C baikRS ABR|
& swasta,perwakilaninstitusipendidikan
yaitusPK, D3 Keperawatan,
& pslK sertaorganisasipr.ofesi
keperawatan
(PPNI& tBt).
Pada kesempatanini kepada Tim Penyusun diucapkanterima
kasih atas jerih payahnya
sehinggabuku ini dapat diterbitkandan khususnyakepada perwakilan
wHo di Indonesiayang
telahmembantudari mulaiprosespenyusunan
sampaiterbitnya
bukuini diucapkanterimakasih.
sesuai kebutuhan dan perkembanganIPTEK Keperawatan
maka buku ini akan
disempurnakan,
untukitu saran & kritikSaudarakami harapkansebagaibahanpenyempurnaan
selanjutnya.
DIREKTORATJENDERALPELAYANANMEDIK
& KeteknisianMedik
iiftt-e
DAFTARNAMA PETIYUSUN
1. Dr. A d ji Mu s lih u d in .
2.
Dr. S a ms iY a c o b a lis .
3.
A s t u t i S ri Wa rd h a n i,S K M.
4-
, K P .M. A p p . S c .
B u d i A n n a K e lia t S
5.
Dra J u n a it i,S K p .M. A . p p . S c .
6.
Ru t i Nu b i.S K M.
7.
ld a S u a e d a hB
, Sc.
8.
RetnoA.stuti,BSc.
9.
Siti Pertiwi,BSc.
10. Dr. Me ry S . Ma ria m.MHA .

11. Dr. A ra g a rP u t ri,MRDM.
12. Drs .S u t ja h y o .
, Sc.
13. V e ro n ic aHa n ic k B
DAFTAR
ts l
Kata Pengantar.
Da fta rl si ................
"""""i1i""
ilt
BAB L
BAB ll'
pendahuluan
'ffi[.|ffi:.:i:''
Dokumentasi
Penerapan
standarAsuhanKeperawatan
penggunaan
A. Petunjuk
Instrumen
A
B. InstrumenStudiDokumentasi
BAB lll' Instrumen.Ev-aluasi

PersepsiPasienterhadapMutu
Asuhan Keperawatan
RumahSakit(instrumen
di
B)
A. PetunjukpenggunaanInstrumen
B
B' InstrumenEvaruasipersepsi pasien
Terhadap Asuhan Keperawatan
di
RumahS akit ....
14
27
BAB lv'
lil"Jiifr?
observastPelaksanaan
lndakan Keperawatan
di Rumahsakit
A. PetunjukpenggunaenInstrumen
C
B. Instrumen observasi peraksanaan
Tindakan
33
Keoerawatan di Ruang
Medica|Surgica|atauRuangp"nv"r.itD;i;;);;""nt?o"n
c' Instrumen observasi peraksanaan

Tindakan Keperawatan di Ruang
Kebldanan
42
75
D' Instrumen observasi peraksanaan
Tindakan Keperawatan di Ruang
Operasi
B9
E' fnstrumen-observasi peraksanaan
Tindakan Keperawatandi rnstarasi
Gau;atDarurat
101
F' Instrumen observasi peraksanaan
Tindar<an Keperawatandi Ruang
P erawatan
Intensif
..................
123
" F;','ffilr,"T::::l
::::::::::
rindakanKeoerawatan
di Ruans
145
161
iir
BAB I
PENDAHULUAN
Dalam upaya peningkatanmutLI pelayanan keperawatan oi rumah sakii, telah

disusun Standar Pelayanan Rumah Sakit yang diberlakukan melalui SK Menkes
No. 436/MENKES/SwV|,'1993
dan Standar Asuhan Keperawatanyang diberlakr-rkan
melaluiSK
Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.6.7637
tahun 1993. Standar Pelayanandan Standar Asuhan
Keperawatantersebutharus diterapkansecarabertahap.
Siarrdarpelayanandan standarasuhan keperawataniersebutberfungsisebagaialat ukur
untuk mengetahui,memantaudan menyimpulkanapakah pelayanan/asuhan
keperawatanyang
diselenggarakandi rumah sakit sudah mengikutidan memenuhipersyaratan-persyaratan
yang
ditetapkan dalam standar tersebut.Bila pelayanannyasudah mengikutidan sesuai dengan
persyaratan-persyaratan
maka dapat disimpulkanbahwa pelayananpaling sedikit sudah dapat
dipertanggung-jawabkan,
termasukmutunya.Bila mutu pelayanandapat dipertanggungjawabkan
maka dapatdikatakanbahwamutupelayanannyajuga harusdianggapbaik.
Untuk mengetahuitingkatkeberhasilanpenerapanstandarini, perlu dilakukanpenilaian
secara obiektif dengan menggunakannretode penerapandan instrumenpenilaianyang baku.
InstrumenEvaluasiPenerapanStandar Asuhan Keperawatanini terdiridari (1) pedoman Studi
DokumentasiAsuhan Keperawatanyang seianjutnyadisebut instrumenA, (2) Angket yang
ditujukankepada pasien dan keiuarga untuk memperolehgambaran tentang persepsi pasien
terhadapmutu asuhankeperawatan
yang selanjutnyadisebutinstrumenB, (3) pedomanObservasi
PelaksanaanTindakanKeperawatanselanjutnyaclisebuiinstrumenC. Ketigajenis instrumenini
satu sama lain salingterkait.Instrumenpenilaianini dapatdigunakandi semuarumahsakit,yaitu
di RS khususdan RSUklasA, B dan c baik RS pemerintahmaupunswasta.
Sesuai Cengan kondisi rumah sakit pada saat sekararrg,penerapanstandar asuhan
keperawatan dilakukan secara bertahap. Sehubungan dengan hal tersebut maka program
penilaianpenerapanstandalasuhan keperawatandi RSU klas C dilakukandi Ruang Medikal
Bedah atau Ruang PenyakitDalam/RuangBedah, Ruang Perinatologidan Ruang Kebidanan.
UntukRSU klas B peililaiandilakukandi Ruang MedikalBedahatau RuangPenyakitDalam/Ruang
Bedah, Ruang Perinatologidan Ruang Kebidanan dan lGD. Sedangkanuntuk RSU klas A
penilaian'dilakukandi Ruang$IedikalBedahatau RuangPenyakitDalam/ RuangBedah,Ruang
Perinatclcgidan
RuangKebidanan,
lGD, RuangRawatlcU dan Kamaroperasi.
C ARA PENGIS |A N|NS TRUME NA

1. Pe r a wa tpenilai mengisikolom 3 d a n 4
2 . Ko lo m 3 terdiridari 10 sub kciom y a n g d iis iiio n g a nk o d e b e rk a s p a s ie n (1 , 2 , 3 , . . . d s t ) ,
sesu a i dengan uiutan waktu puian g .o a Ca p e rio d ee v a lu a s i.
Ti ap su b koiom hanya digunaka nu n t u k p e n iia ia nt e rh a c la ps a t u re k a m me d ik p as i e n .
Contoh : Sub kolom 01. digunakanuntuk mengisihasil penilaianrekam mdik dengan
kode berkas 01.
Rekam medik yang telahdigunakanuntukpenilaianharusdiberitandadengan kode berkas
ag a r tid ak dinilaiulang.
3. Pada tiap sub kolom diisi dengan tanda "V" bila aspek yahg dinitaiditemukan dan tanda
"O" bila aspek yang dinilai tidak ditemukanpada rekam modik pasien ybs.
penjelasanatau bila
4. Kolom keterangandiisi bila penilaimenganggapperlu mencantumkan
a d a ker aguanpenilaian.
5. Sub total diisi sesuai dengan hasil penjumlahanjawaban nilai 'V" yang ditemukan pada
masing-masingkolom
6. Total diisi dengan hasil penjumlahansub total, 01 + 02 + 03 .....-dst.
7. Tiap variabel dihitung persentasenya,
dengan cara :
Total
x '100%
Prosentase=
Ju,nlah berkas x lumlah aspek yang dinilai
REKAPITULA S I
Pada akhir penilaiandibuat rekapitulasinya
baik di ruangan yang dilakukan evaluasi
m au p u n diiingkatrumah sakit.
Re ka p itulasiini merupakanlaporanh a s il p e la k s a n a a ne v a lu a s i.
$
HASIL EVALUASIPENERAPANSAK DI RUANGAN.
TIAP REKAM MEDIK
KODE REKAM MEDIK PASIEN RATA.RATA

NO
ASPEK YANG DINILAI
01
1
PENGKAJIANKEP.
Dx. KEPERAWATAN
PERENCANAANKEP.
TINDAKANKEP.
E.VALUASIKEP.
..CATATAN
ASKEP.
a2
03
04
JLH
o/o
F
I
T
I
E
I
I
E
I
f,
t
t
t
t
f
HASILPELAKSANAAN
EVALUASIPENERAPAN
STAN DAR AS U HAI',IKEPERAWATAN
DI R S U.
P.DALAM B E DA H K E B I D
NO
A S P E KY A NG DINILA I
P E RiNA
RATA-RA.TA
TAL
JLH
.l
I
PENGKAJIANKEi.
Dx. KEPERAWATAN
PERENCANAANKEP.
TINDAKA.NKEP.
EVALUAS!KEP.
CATATAN ASKEP.
PENCAPATAN
RATA-RATA(%)
C atatan : Rumus A nalisa Data
w
STUDI DOKUMENTASI
PEhigfiAPANSTANDARASUFiANKEPEF.AWATAN
ns'
ii=
t
$
F
RUA NG A N
VARIABEL YANG DINILAI
PENGKAJIAN
Dx KEPERAU',ATAN
PERENCANAAI.I
TINDA K A N
EVALUASI
CATATAN KEFERAWATAN
t
t
I
T
RATA . RATA
RS :
Pencapaian standar untuk masing-masing variabel diseluruh
Jlh nilai (angka)yg dicapai diseluruhruangan

Jlh incjika'.ordaseluiuh ruangan
s
n
x1007"= kolom A1+81..
T
I
T
I
I
S TUDI DO i(UME NT A S I
P E NE RA P A N S T'{NDA R' " S UHA N K E P E RA WA T A N
RS .
TA NGGA L:
RUA NG A N/ % HA S I L
RATA
RATA
N O ASPE K Y A NG DINILA I
PEN GK A JIA N
D IAGNOS AK E P E RA W A TA N
PER ENCA NA A N
TINDA K A N
II
t.
I
EVALUA S I
CATATAN KEPERAWATAN
RATA . RATA
INSTRUMEN
STUDIDOKUMENTASI
PENERAPAN
STANDAR
ASUHAN
KEPERAWATAN
DI RUMAHSAKIT
(TNSTRUMEN
A)
D I S USUN
OL EH:
TIM DEPARTEMEN
KESEHAIAN
RI
INSTRUMEI{ : A
INSTRUMENSTUDIDOKUMENTSI
PENERAPANSTANDARASUHAN KEPERAWATAN
PETUNJUK: BEFITA.NDA"V" BILA KEGIATANDILAKUKAi{

EIRl TAI',JDr|O"BILAKEGIATANTIDAK DILAKUKAN
PERIODE:.....
....,;s/d..
.(DUABULAN;
REKAMMEDIKPASIEN
KODEBERKAS
A S P E KY AN G D IN IL A I
Pengkaiian
M enc aiat d a ta y a n g d i k a j i s e s u a i
dengan ped o ma n o e n g k a i i a n .
Dat a dik elo m p o k k a n (b i o - p s i k o s c s ial - s pi ri tu a l i .
Dat a di k a j i s e j a k p a s i e n ma s u k
s am pai pul a n g
M as alahdi ru mu s k a n b e rd a s a rl (a n
k es enjang a n
a n ta ra
s ta tu s
k es ehaland e n g a n n o rma d a n p o l a
f ungs i k ehi d u p a rr.
S U B T OT A L
P R O S EN T AS E
Diagnos a
Dx . K eper a w a l a n b e rd a s a rk a n
m as alah y a n g te l a h d i ru mu s k a n .
Dx . K eper a w a ta nm e n c e r" m i n k a n
PEIPES.
M er um us k a n
d i " g .ro " "
per awat an a k tu a l /p o te n s i a i .
ke
SUB TOTAL
PROSNTASE
It
KODEBERKASREKAMMED!KPASIEN
A S P EKYA N G D IN IL A!
P er enc a n a e n
B er das a rk a nD x . K e Pe ra w a ta n
Dis us u nm o i tu ru i u ru ta np ri o ri l a s
Rum us a n tu j u a n me n g a n d u n g
k om l' o n e n
P a s i e n l s u b Ye k ,
penr lr a h a n , Pe ri l a k u , k o n d i s i
pasiendan atau kriteriawaktu.
Renc a n ati n d a k a nm e n g a c uP a d a
t ujuan d e n g a n k a l i m a t P e ri n ta h ,
t er inc id a n i e l a s .
Renc a n ati n d a k a nm e n g g a m b a rk an k o to rl i b a ta np a s i e n /k e l u a rg a .
Renc a n ati n d a k a nme n g g a mb a rk an ke ri a s a m a d e n g a n T i m
K es eh a ta nl a i n .
SU B T OT A L
PROSENTASE
Tin da k an
Tind ak an dilak s anak an m engac u
p ad a r enc ana Per awat an.
Pera wat m engobs er v as i r es Pon
t indak an
p asion
t er hadaP
kep er awat an.
Revis i t indak an ber das ar k an has il
evalu as i.
t indak an
Se mua
Yang lelah
dila k s anak an dic at at r ingk as dan
je las .
SU B T OT A L
PFTOSENTASE
1?
l N S TqU ME l . l : A
INSTRUMENSTUDIDOKUMENTSI
PENERAPANSTANDARASUHAN KEPERAWATAN
E
t
PETUNJUK: EER|TA.NDA.V' BILA KEGIATANDILAKUKAi{

8[FI TAI.,JDA'O'
BII*AKEGIATANTIDAK DILAKUKAN
t
I
PERIODI:.....
I
I
i
!
E
t
.....;s/d..
.(DUABULAN;
REKAMMEDIKPASIEN
KODEBERKAS
A S P EKY AN G D IN IL A I
P engk aiie n
M enc aiat d a ta y a n g d i k a j i s e s u a i
dengan pe d o ma n o e n g k a j i a n .
Dat a dik el o mp o k k a n (b i o - p s i k o s c s ial - s p i ri tu a l ).
Dat a di k a j i s e j a k p a s i e n m a s u k
s am pai pu l a n g
M as alahd i ru m u s k a n b e rd a s a rl (a n
a n ta ra
s ta l u s
k es enjang a n
k es ehaland e n g a n n o rm a d a n p o l a
f ungs i k eh i d u p a rr.
SU B T O T A L
TOTAL
P R OS EN T AS E
Diagnos a
Dx . K epe ra w a ta n b e rd a s a rk a n
m as alahy a n g te l a h d i ru mu s k a n .
Dx . K eper a w a ta nme n c e rm i n k a n
PEIPES.
M er um usk a n
ai"gnosa
per awalan a k tu a l /p o te n s i a i .
ke
PROSNTASE
il
KODEBERKASREKAMMEDIK PASIEN
A SP EKY AN G D IN IL Ai
Pe re n c a n a e n
B e rd a s a rk a nD x . K e Pe ra w a ta n
D i s u s u nm n u ru tu ru ta nPri o ri tas
R u m u s a n tu j u a n me n g a n d ung
ko mp o n e n
Pa s i e n /s u b Yek,
p e rr.rL a h a n , Po ri l a k u , k o n di si
pasiendan atau kriteriawaktu.
R e n c a n ati n d a k a nm e n g a c uP a da
t u j u a n d e n g a n k a l i ma t Pe ri n t ah,
t o ri n c i d a n i e l a s '
R e n c a n ati n d a k a nm e n g g a m b ark a n k e te rl i b a ta np a s i e n /^ k e l uarga.
R e n c a n ati n d a k a nme n g g a mbark a n k e rj a s a m a d e n g a n Ti m
K e s e h a ta nl a i n .
SU B T O T A L
PROSENTASE
Tindak an
Tindak ah dilak s anak an m eng a c u

pada r enc ana Per awat an.
Per awat m engobs er v as i r es P o n

t indak a n
pas ien
t er hadap
k eper awat an.
Rev is i t inCak an ber das ar k an h a s i l

ev aluas i.
y ang t e l a h
lindak an
Sem ua
dilak s anak an dic alat r ingk as d a n
jelas .
SUB TOTAL
PROSENTASE
K OD EB E R K A SR E I(A MME D IKP A S IE N

A S P EKY AN G D IN IL AI
EVALUASI
E v eiua s im e n g a c uo a d a tu j u a n .
Has ile v a l u a s id i c a ta t
SUB TOTAL
TOTAL
PRCSENTASE
Cateten Asuhan Keperawatan

Menulis pada format yang baku.
Pe ncat at an
dilak uk an
s es uai
y ang
did en ga n
t indak an
la ksanak an.
Pe ncat at an dit ulis dengan jelas ,

rin gkas . is lilah y ang bak u dan
b en a r .
Se tiap m elak uk an t indak ar r / k eg iata n per awat m enc ant um k an

p ara flnam a jelas , dan t anggal
ia m di lak uk anny a lindak an.
Berkas c at at an k eper awat an di

simpa n s es uai dengan k et enluan
yan g b e' . lak u.
SUB--TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
l3
BAB
III
INSTRUMENB
PETUNJUK PENGGUNAA}T
Petunjuk instrumen B terdiri dari 2 hal.
Petunjuk untuk pengumpuldata (Penilai).
Petunjuk untuk pasien/keluarga(Respondenl.
InstrumenB digunakanuntuk mengumpulkandata tentangpersepsipasien / keluargaterhadap
mutu asuhan keperawatandi rumahsakit (RSU klas C instrumenBl dan RS Jiwa, instrumen
B2) .
Aspek yang dinilai dalam inslrumenB adalah :
1. Data umum.
2 . Data pelayanankeperawatan.
3 . Saran pasien/keluarga untuk perbaikan,merupakan pertanyaan terbuka.
Perawat pengumpuldata harus memenuhikriteria:
terpilihdari ruanoan tempat dilakukanevaluasi.
Kepala RuanganiPerawat
Psrawat yang telah memahamicara pengisianinstrumenB.
Perawat pengumpuldata berianggungjawab untuk :
1. MemberikaninstrumenB kepada pasien / keluargayang terpilih.
2. Memberikan penjelasanyang diperlukankepada pasien/keluarga
tentang cara pengisian
i nstrumcntsb.
3. MengumpulkaninstrumenB yang telah diisi olel_lpasienlkeluarga.
4. MenyerahkaninstrumenB yang telah diisi kepada Ketua Tim PenerapanStandarAsuhan
Keperawatan.
Tim PenerapanSAK bertanggungjawab mengolahdata. menganalisadan melaporkannya
kepada Direktur,yang selanjutnyaDirekturmelaporkankepada DirektoratRS Umum dan
Pendidikan,DirektoratJenderal PelayananMedik Depkes Rl.
Responden(pasienikeluarga
yang terpilih)ha:'usmemenuhi kriteria sebagai berikut :
1 . Sukarela.
2. Dapat membaca dan menulis.
3. Pasien yang telah ditetapkanpulang-d+--tolah dirawat minima! 3 hari, pada periode
evaluasi.
4 . Ju mlah respondenminima l2 0 o ra n g d it ia p -ru a n g a n .
BEN T UK INS TRUME N.
lnstrumen 3 terdiri dari 4 koiom sebagai berikut :
1. Data umum terdiridari latar belakangpendidikan.latar belakangpekerlaandan lama dira
wat.
l . Da ta pe la yanankeoerawatanterdiri d a ri 4 k o lo m :
Kolorn 1 : nomor urut pertanyaan.
- Koiom 2 : daftai"pertanyaantentang pelayanankeperawatan.
- Ko lo m 3 : koicm iawaban.
Koiom 4 : ke'rerangan.
l . Ke sa n d a n saran dari pasienikel u a rg a
rn e ru p a k a np e d a n y a a nt e ib u k a .
] A R A PENGIS IA I'IINS TRUME NB .
terpilih mengisiinstrumenB yang diberikanoleh perawat
Responden/pasien/keluarga
Jen g a nca r a :
1. Da ta um u nl
a. Latar belat<angpendidikan dan pekerjaandiisi dengan memberitanda "V" pada kotak
yang telah lersedia untuk jawaban yang sesuai untuk iawabanyang sesuai.
b. Lama dirawat : diisi dengan memberi tanda 'V' pada kotak yang tersedia.
2. Data pelayanankePerawatan.
a . R esp o ndenrnengisikolom 3 dan 4 .
b. Kolom 3 diisi dengan memberi tanda "V" untuk jawaban ya atau tidak.
c. pada pertanyaanyang tidak sesuaidengan tindakanyang dilakukanpada pasienmaka
pada kolom iawaban diisi dengan tanda "-'.
Contoh : Pada waktu dirawat pasientidak diinfus,maka pertanyaan yang berkaitan
dengan tindakan inlus (pertanyaanno. 7), kolom iawaban diisi dengan
tanCa "-".
d . Ko lo m 4 (kolom keterangan).
terhadapjawaban "tidak" dan "-'.
Diisi dengan penielasan/alasan
e. Jumlah diisi dengan hasil penjumlahanjawaban nilai "V", pada kolom ya dan tidak.
3. Ke sa n d arr S aran
Kesan dan saran diisi secara bebas oleh pasion/ keluargaterpilih,mengenaipelayanan
kep e r a watan.
REKAPITUL.{SI
Rekapitutasitentang data umum. pelayanankeperawatan,kesan dan sararr pasienl
keluargadibuat untuk ruangan dan rumah qakit secara keseluruhan.
Rokapitulasiini merupakanlaporan hasil pelaksanaanevaluasi.
A. REKAPITULASIUNTUK RUANGAN.
1 . D ata umum.
a. Latar betakang pendidixan(lihat tabet .". ).
Latar belakang pendidikan responden.
t5
Persepsimutu asuhan keperawatan.

RS.
di ruangan
pade periode
NO P E NDIDIK A N
SD
S LTP
S LTA
PT
s/d
ol
to
J UML A H
JUMLA H
100 %
CAR A ME NGIS I.
1).
Jumlah respondnyang mempunyailatar belakangpendidikanSD dicantumkan

pada kolomiumlahrespondenSD, demikianiuga seterusnyauntukrespondenyang
mempunyailatar belakangpendidikanSLTP, SLTA dan PT.
21. Prosentasetiap tingkat pendidikandihitung dengan cara sebagaiberikut :

Jlh respcnde nd g p e n d . t e rt e n t u
Prosentase=
x100%
Jlh seluruh responden( N )
Contoh :
- Jumlah respondendengan latar belakang pendidikanSD = 5 orang.
- Jumlah responden(N) = 20 orang.
5
x 100%= 25o/o
: Makaprosentasenya
2A
pada kolom prosentasependidikanSD.

- Angka 25 "/" ini Cicantumkan
b. Latar belakang pekerjaan(tihat tabel . . .).
Pr oporsilatar belakangpek e rja a nre s p o n d e n .
i6
Persepsi mutu asuhan keperawatan.

Ci r ua ngan
...RS U.
pada periooe
s/d
N_
NO
P E K E R JA A N
PNS
ABRI
SWASTA
L A IN .L A IN
J UML A H
JUMLA H
a/
lo
100 %
CAR A ME NGIS I.
1)'
2)'
Jumlah respondenyang mempunyailatar belakangpekeriaanpNS.

dicantumkan
pada kolom jumlah respondenPNS, demikian
iuga seterusnyauntuk responden
yang mempunyairatar berakangpekerjaanABRt, swasta
dil.
Prosentasetiap macam pekeriaandihitungdengan cara
sebagai berikut :
jlh respondendg pekerjaan
tertentu
Prosentase =
x 100%
Jlh selu ru hre s p o n d e n(N)
Contoh :
Jumlah respondendengan latar belakangpNS = 10
orang
- Jumlah respor,den(N) = 20 ciang.
10
-
Maka prosentasenya
:
x 100%= 50o/o
20
- Angka SO "h
ini dicantumkanpada kolom prosentase.pekerjaan pNS.
17
c. Lama dirawat ( lihat tabel )'

Picporsi lama Pasien ciirawat'
., RS U'
d i r ua ngan
sld
periode
N=.
3_7HA R|
> 7 HA RI
ol
to
JUMLAH
NO LAMA DIRAWAT
100 %
JUMLA H
CAR A ME NGIS |:
pada kolomiumlah lama dirawai
1). Jumlahpasien dirawat3 - 7 hari,dicantumkan
pasier:yang lamanyadirawat
untuk
pasian3 - 7 hari, demikianiuga seterusnya
> 7 hari.
2). Prosentasepasien yang dirawat3 - 7 hari dihitungdengan cara :
Jlh pasien yg lama dirawat 3-7 hari
Prosentase=
-x 1 0 0 %
Jlh se iu ru hp a s ie n (N)
Contoh :
- Jumlah pasien yang lama dirawat(3-7) hari - 15 orang
- Jumlah P asien- 20 orang .
15
- Maka prosentasenya:
=75o/o
x 100o/o
20
- Angka 75 % ini dicantumkanpada kclom lama dirawat 3
t8
7 h a ri.
2 . D ata pelayanankeperawatan .
Hasil persepsi pasien/keluaiga
yang terpilihierhadap mutu pglayanan keperawatandi
' ' '
ruangan ybs, disajikandalam bentuk orosentase,
C ar a menghitungsebagaiberik u t:
a' Jumlah iavraban"Y a" cian" T id a k "p a d a s e lu ru hre s p o n d e nd iju mla h k a n ,
dan diolah
de ngan menggunakantabe l d ib a wa hin i,
Contoh : Tabel pengolahan Data.
NO
URUT
RESPONDEN
JAWABAN
YA
10
11
zv
z\)
'r5
JLH
60
T I DA K
16
60
R aia-raia
-x100%
+
60
16
b. Prosentasepersepsipasien/keluarga
dihitung sbb :
Jumlah jawaban ya
Prosentase =
x1O0%
Jlh jawaban ya + jth jawaban tidak
Jawaban "-" tidak dihitungdalam penghitunganprosentase.

karena prtanyaantsb
tidak sesuai dengan keadian pasien.
19
3. Kesan dan Saran Rosponden.

,
Kesan dan saran respondendikelonrpokkan

sesuaipei'masalahannya,
yang selanjuinya
digunakan sebagai masukan untuk fahan peibaikan.
B. REIGPITULASI UNTUK RUMAHSAKIT

1. Data umum.
g. Latar belakangpendidikan(lihat tabel).
Tabel Rekapitulasilarar balakangpendidikan
Ruangan
. . . , RS U.
P eriodetgl.."
Klas
.s/d
NO P E NDIDIK A N PD
BEDAH KEBID
{
P E RI NA
JUMLAH
TAL
SD
15
S LTP
20
S LTA
30
PT
15
JUMLA H
BO
o/
to
CARA MENGiSI :
1. Kolom 3 s/d 6
diis io e n g a ju
n mia hre s p o n c iesne s u a id e n g a nt rn g k ape
t ndidikan.
2. Kolom 7
adalah hasil penjumlahankolom 3 s/d 6.

diisi denganpresentasedai'imasing-masing
tingkat pendidikan
re s o o n d e n .
3. Kolom
J u mla h re s p o n d e n(S D)
7" responden(SD)
20
x10O%
Jumlah respondenseluruhnva
\)-1?-( --c-t"-yzf c. --c=xAr?_ei

L *ili
'l
fFit\:-\l
13\S:i:,S1
'i'rat
,ac.cit
i a*g;r]-1f,..r-.
rtl.rrl t t r \ : t f . r t r . r lr . lS, iJ : t l: , ler r r S p e \ e r ! a a n
Ru a ngan
Pe r iode tgl.
c J.i
NO P E NDID!K A N P D
P NS
A B RI
SWASTA
LA IN.LA IN
BEDAHKEBID F E RI NA JUMLAH
4
JUMLA H
of
/o
100%
CARA l,/E NGtS t:

Kolom 3 s/d6
Kolom 7
Kolom B
diisi denganjumrah respondensesuai dengan
lenis pekerjaan.
adalah hasil penjumlahankolom 3 s/d 6.
diisi dengan presentasedari masing-masing
kerompoktingkat
pekerja a nre s p o n d e n .
Co n toh :
7" responden(PNS) =
Ju mla h re s p o n d o n(p NS )
i'espondnseluruhnya
zl
2. Da ta PelayananK eperawatan.
Rekapitulasipersepsi RespondenTerhadap
NO
RUA NGA I{
PENYAKITDALAM
B E DA H
Mutu Asuhan Keperawaian.
HA S I L %
3
K E B IDA NA N
4
P E RINA TOLOG I
RATA.RATA
C ARA ME NGIS I:
:- Kolom 3
:
diisidonganp?osentase
yang diperolehdari hasil ruangan
ruangan
(tabelpengot a h a nd a t a p e t iy a n a n
k e p e r" * " i" n l. --"
Rata'rata (%) : diperoleh
dari prosentase
rata-rataruanganyang dirakukan
evaruasi.
3 . i( e sa n dan S aran Re:pcnden.

Kesandan saran clarisemua ruangan.
dikerompokkan
sesuai permasarahannya,
se r a n jutnya
yang
digunakansebagaimJ s u k a nu n ru K
b a h a n p e rb a ik a n .
23
P R OP OR SI L . B . P E NDI DI K A N RE S P O NDE } T
PSRSEPSI MUTU ASUI-IAN KEPERAWATA}.!
FS ,
TAT-{GGAL,
n=
JU MLA H R E S P ON D E R
N U A N GA N
NO I PENDiDIKAN
P R O P ORS I L . B " P E K E RJ A A N RE S P O NDE N

P E R S E PS I M UT U A S UHA N K E P E RA W A T A N
RS.
TA NG G A L ,
n=
JU h4LA H R E S P ON D E N /R U A N GA N
PENDIDIKAI.I
SWASTA
24
n-'l:" '
PROPORSILAMA DIRAWATRESPCNDEN
RUA NG A N
DIRA W A T
i l rf
vr vr q
I
|
ot
lo
3- 7HA RI
> 7 HA RI
JUMLA H
PEFISEPSIMUTU ASUHAN KEPERAWATAN

RS.
TANGGAL.
n=
RU A NG A N
JUMLA H
25
INSTRUMEN
E'VALUASI
PERSEPSI
PASIENTERHADAP
MUTU ASUHAN KEPERAWATAN
DI RUMAHSAKIT
(TNSTRUMEN
B)
27
INS T RUME NE V A L UA S !
PE RS E P S IP A S IE N TE RHA DA PMUT U A S UHA N K E P E RA WA T A N
Kepada YthScjra/i.pasien rawat nginap/

keluarganya
di Ruang
RSU.
Denganhormat,
Dalamrangkameningkatkan
mutu pelayanankeperawatan
di RS. ka:"nimohon partisipasi
anda secara sukarela untuk menjawab pertanyaanberikut, secara juiur dan benar.
Penanyaanterdiri dari data umum, pelayanan keperawatanserta kesan dan saran.
Anda tidak perlu mencantumkannama untuk menjagakerahasiaanjawaban yang diberikan.
Atas peran serta anda, sebelurndan sesudahnya.kami ucapkan terima kasih.
A . O A T A U M T .' M.
P eluniu k : - b e ri ta n d a ' V" p a d a kotak yang di sedi akan sesuai dengan j aw aban anda.
t.
P en d i d i k a n a n d a :
a. S D
f:J
b. S L T P
rl
fl
i_l
c.SLTA
d. P T
2. P eke rj a a n a n d a :
a. P N S
b. A BH I
c . S W A ST A
d. L a i n -l a i rt.
[f
r_l
tl
fl
Lam a d i ra w a t :.
a. 3- 7 h a ri
b. > 7 h a ri .
tl
B. DATA PELAYANANKEPERAWAIAN.
Petunjuk : - beri tanda "V" pada kolom 'ya- atau "Tidak' sesuai
dengan jawaban anda.
.-.
jika
- beri tanda
anda tak dapat menjawabnya.
29
DAF]AR PE.qT.ANYAAi,I
KETENANGAN
YA
Ao a x a h p e ra ,,v a ts e i a l u i -n e mperkenal kandi ri .

Ap a k a h p e ra w a l m e l a ra ng anci a/penguni ung
m e ro k o k d i ru a n g a n .
Ap a k a h p e ra w a t s e l a l u menanyakan bagai mana
n a fs u m a k a n a n d a ./k e l u a rg aanda.
Ap a k a h p e ra w a t p e rn a h m e nanyakan pantangan
d a l a m h a l ma k a n a n a n d a /kei uarga anda
Apakah perawatmenanyakarVmemperhatikan
berapa
j u ml a h m a k a n a n d a n mi n u m an yang bi asa anda/
k e l u a rg a a n d a h a b i s k a n .
Ap a b i l a a n d a ,/k e l u a rg aa n d a l i dak mampu makan
s e n d i ri a p a k a tr p e ra w a t membanl u menyuapi nya.
P a d a s a a t a n d a ./k e l u a rg aanda di pasang i nl us,
a p a k a h p e ra w a ts e l a l u me meri ksacai ran/l etesannya
d a n a re a s e k i ta r p e ma s a n Qan l arum i nftrs.
A p a b i l a a n d a ,/k e l u a rg aa n d a nrengal ami kesuti tan
b u a n g a i r b e s a r a p a k a l i peraw at menoani urkan
rn a k a n b u a h -b u a h a n ,s a y u r an, mi num yang cukup
b a n y a k b e rg e ra k
Pa C a s a a t p e ra v /a tn te rn b a nl uanda.,' kel uarga
anda
w a k l u b u a n o a i r b e s a r-b u ang ai r keci l . apakah
p e ra v /a l , rn e ma s a n g s a m p rran/sel i mut, rnenutup
p i n tu /1 e n d e l am
, e m p e rs i i a l r kanpengunl ung kel uar
ru a n 9 a i ' I.
A p a k a h ru a n g a n l i d u r a n d a,,kel uargaancJa sel al u
d i j a g a k e b e rs rh a n n y a d e n gan di sapu dan di pel
s e ti a p h a ri .
Ap a k a h l a n ta i k a m a r m a n ci i ,,Y JC
sel al u : bersi h.
l i d a k l i c i rr, ti d a k b e rb a u , c ukup l erang.
S e l a rn a a n d a ./k e l u a rg aa n da U ufr. ntampu mandi
(d a l a m k e a d a a n i s ti ra i ra ttotal ) apakah di mandi kan
o l e h p e ra w a t.
A p a k a h a n d a /k e l u a rg aa n d a di bantu ol eh peraw at
j i k a ti d a k ma tn p u : In e n g g o s ok gi gi , nrembersi hkan
mu l u t a ta u me n g g a n ti p a k a i an atau rnenyi si rrambut
Ap a k a h a l a t-a l a t te n u n s e perl i seprei . sel i mut dl l

d i g a n ti s e ti a p k o l o r.
30
I TID A K
PERTANYAAN
K E TE R ANG AN
TIDAK
A.pakahperawat pernah rnemberikan

penjelasan
akibat cjari : kurang beroerak,
ir"rtrirng terlatu
lama.
Pada saat anda./keluarga
anda masukrumahsakit
apakah perawat memberikanpuniJ.rrn
tentang
fasilitas yang tersedia dan .il;;"ggrnaannya,
peraturan/tatatetib yang
berlaku'Ji iririarr sat<it.
Selama andarkeluar anda
dalam perawatan
apakahperawat ,.n.'n"
rmanggil
namadenganbenar.
'
Selama anda./keluarga
anda rjalam perawatan
apakahperawatmengawasi
keadaanandasecara
leratur pada pagi, sore marrpun
malamhari.
Se l a m a a n d a ,/k e l u a rg a anoa
dal am peraw atan
a p a k a h p e ra w a t s e e e ra
mernberi banl uan bi l a
d i p e rl u k a n .
20
Ap a k a h p e ra w a t b e rs i k a p
: sopan. ramah.
A p a k a h a n d a ./k e l u a rg aa nda
mengetahurperaw at
y a n g b e n a n g g u n g j a v ra b
sel i ap i afi per.Janti an
o tn a s .
Ap a k a tr p e ra w a t s e l a l u me mberi
penj el asansebel unr
m e l a k u k a n ti n d a k a n p e ravratan/pengobatan.
Ap a k a h p e ra rv a t s e l a l u
bersedi a menc,engarkan
s e ri a p ketutranandal rei uarga
:::" :" rn O " rh a ri k a n
Oa l a m fra l rrre rn b c .ri k an
obat apakah
m e m b a n trr rn e n y i a p k a n /m emi numkan peraw at
oU " ,.
anc1a./ketuarga
anda dirawat apakah diberikan
I,:,11
p
enjelasan
l e n ta n
:i-"15J,_'"il?
I":3n,"niuille""?":
I:T:1,
;: lfg
orperbolehkanpulang.
Jumlah
31
c.
K ES AN D AN S AR AN
Tuliskan kesan dan saian anda teniang pelayanan keperawatan selama pasisn dii'awat,
yang akan digunakan untuk perbaikan.
32
BAB
iV.
PETUNJUK PENGGUI.IAAI.I
INSTRUMEN C
l nstr umenC digunakanuntuk me n g u mp u lk adna ia d a n me n ila ip e ia k s a n a a n

kegiaian
ke p e r a watanyang sedang dilakuk a no le h p e ra wa t .
observer adalah perawat penilai dan observeeadalah perauratyang
sedang dinilaidalam
melakukankegiatan keperawatan,rasio observerdan
e6sgrvee adalah 1 : 2.
Penilaiandilakukan dengan cara menrbanctingkan
hasil observasiyang ditemukan dengan
slcn d a r a suhan keperawatan/ pros e d u r.
Aspe k yang dinilai dalam instrume nin i a d a la h :
p e r sia p a ndan pelaksanaantiap keg ia t a nk e p e ra wa t a n .
Pen Ei si aninstrumen dilakukanoleh :
a. Perawat penirai (observer)dengan kriteriasebagai berikut :
Per a wat terpilih dari ruang lain .
Per a wat yang telah memahamip e n g g u n a a nin s lru me nC.
Pe r a wat yang
telah mengik u t ip e la t ih a np e n e ra p a ns t a n d a r a s u h a n k e o e ra w a t a n .
U ntuk masing-6ssingruanga nd i :
R SUklasC=2-4orang.
R SUklasB =4-6orang.
RSU k lasA =6-B orang.
b. Ob se r vee harus memenuhikrite rias e b a g a ib e rik u t:
Per a wat yang sedang bertug a sd i ru a n g a ny a n g s e d a n g d ila k u k a n
e v a lu a s i.
Per a watdengan latarbelakan gp e n d id rk amin
n ima lS P K d a n p e n E a la ma nk e rjam i n i m a l
2 talrun.
Bentukinstrumeir.
In str um e nC terdiri dari 5 kolom :
Kolom 1 berisi nomor kegiata nk e p e ra wa t a n .
-
Kolom 2
Kolom 3
Kolom 4
Kolom 5
d in ila i
berisi jenis kegiatankeperawatanyang di observasi.

berisi aspek yang dinilai pada saat observasi.
beris; hasil observasiyang terdiri dari 5 sub kolom.*berisi keteranganten t a n gh a l-h a ly a n g t e rk a it d e n g a n s it u a s i d a ri . a s p e k
yang
33
EARA PENGISIAN.
"V" sesuai dengan aspek yang dinilai.
1. observermengisikolom 4, denganmembeiitanda
.W jika aspek yang dinilaidilaksanakani ditemukan,dan tanda "O", iika aspek
Bari tanda
yang dinilai tidak diternukari/ tidak diiaksanakan'
2. Kolom 4 terdiri dari 5 sub kolom. Masing-masingsub kolom diisi dengan hasil 1 atau 2
kali observasi.
ditemukan / dilaksanakan.
3. Setiap sub kolom diisi dongan tanda'\f jika aspek yang dinilai
ditemukan'
dan ianda 'O" iika aspek yang dinilai tidak
ponielasantenlang
4. Kolom keterangan diisi iika penilai menganggapperlu mencantumkan
hasil observasi.
"v' ya:'ig ditemukan paJa
5. sub total diisi sesuai dengan penjumlahaniawaban niiai
observasi.
6. Total diisi dengan hasil oenjumlahansub total' sub kolom 1-5'
7. Prosentasetiap kegiatan dihitung dengan cara sebagai berikut:
Tota l
Prosentase = -Jlh observasix ilh aspek yang dinilai
1
a
34
- .i
: ?:'j
'ift*
- li'l
-j': I
;.q&4;*
T9r:g
REKAPITULASI
OBSERVASI
KEGIATANASUI{ANKEPERAWATAN
A. REKAPITULASI
UNTUKRUAI.IGAN.
HasilObservasiKegiatanAsuhanKeperawatan
Oi ruangan
. RSU.
( Klas
Periode
s/d
).
19.
N=
JE NIS K E G I A T A N
RATA-RATA
,.,t--)
B. REK1PITULAS]UNTUK RUMAHSAKIT.
Hasii Observasi
Kegiaian Asuhan Keperawatan
. . RS U .
D i r u a ngan
Pe r io o o
...Y d
(K ia s
19.
N=
KEG!ATAN
RATA-RATA
RA TA .RA TA
:
Jt
I
36
, ,l i
H A S I L O B S E RV A S I
KEGIATANASUHAI{KEPERAWATAN
RS.
TAI.IGGAL.
nR U A N GA N / O/. H A S IL
KEGIATAN
MENGUKURSUHU
Me ru cu rtu N N
c ADI
slI
MENGUKURT.O
ME N Y U A P PA SIE N
M EN G GA I{ T I B AL U T AN
M EN O L OI{ G B AB
KOM L A N GS U N G
ME N Y ISIR R A M BU T
l_
9 | KOMPRES DtNGtN
MENGGANTIALAT TENUN
MEMBERIOBAT ORAL
12
MEMBERI OBAT TNJEKSI

MEMBERI 02
r4-i
MEMBERTTRANSFUSI
MEMBANTU ISTIRAHAT
PENYULUHANLANGSUNG
MEMBERI TNFUS
JJ
E
E
RUANGAN
KEGiATAN
_r__l_
ftl-i-
RATA
FIATA
I
E
E
E
I
E
E
I
I
I
I
I
I
t
I
[.
RATA.RATA
38
I:
RENTAI.IGKENDAL!
PENERAPANSTAND,fIRASUHAi{
KEPERAW.ATAN
RS.
RUA NG A N
T R U fu 4 E N
R ENTA NGK E NDA LI
39
INSTRUMEN
OBSERVASI
PELAKSANAAN
TINDAKANKEPERAWATAN
DI RUMAHSAKIT
( TNSTRUMEN
C)
41
INSTRUMEN
OBSERVASI
TINDAKAN
KEPERAWATAN
PELAKSANAAN
DI RUANGMEDICAL
SURGICAL
ATAU
DA.LAM
RUANGPENYAKIT
/ RUANGBEDAH
42
D AF T A R J E N i S K EGIA TA T*
K LP E R A W A TA N Y A i .IG D I OB S E R V A S '
D I RU A N G B E OA H / P E N Y A K IT
D A LA M
KEGIATAN
MemberikanOxygen
Menyuapipasien
.13
18
Memasanglnfus
29
MemberikanTransfusi
Menolongpasien B.A.B.
25
21
Memberikanhuknah rendah
MenjagaKeselamatanpasien diTempat
25
Tidur
Memandikanpasien di Tempat Tidur

Membantupasien mandi sendiri di
kamarmandi
-Membantupasien
mandi ke kamar mandi dengankursi
roo.a
Membersihkan
mulut pada pasientidak sadar
Membantupasienmernbersihkan
nrulut
Menggantiaiat tenun kotor pada
TT'ranpamemindahkanpasicrr
Menyisirrambut pasien
17
18
19
20
21
22
23
24
J U I / 1 L A HBU TIR
Y A N G D IN |L AI
Melaksanakan
ambulasi dini turun claritempat
tidur
Memberipelayananmental spiritual
kepadapasienyang
menghadapisakaratulmaut
Melaksanakarl
program orientasi kepaclapasien
Melaksanakan
komunikasi langsung/ lisarr
Mengukursuhu badan per axiliary
(ketiak)
Menghitungnadi & pernafasan
Menggantibalutanluka
Mengukurtekanandarah
Memberikankompres dingin
11
24
i3
16
21
13
24
15
11
11
6
I
12
9
25
. 14
10
Memberiobat melaltrimulut
25
Memberikanobat melalui suntikarr
26
27
Memberikanpenyuluhankesehatan
secaraindividu
Mengukurcairanyang masuk clarr
keluar
7
21
10
q
.fl r1!11
P 11
43
IN S TR UM EN
INSTRUMENOESERVASI
PELAKSANAANTINDAKAN KEPERAWAT,EN
( STANDARVI )
PFfUIUUK :
No. JENIS KEGIATAN
SERITANDA 1 BILA KEGIATANDILAKUKA|'i

EERITANDA O EIIi-AKEGIATANTiDAK DILAKUKAN
ASPEK YANG DINILAI
OSSERVASI KETERANGAN
1
1 llemberlkrn Oxygen
Kriteria perslapan
1) Cek lnstruksidokter (dosis& cara pemberi:n)
2) Beri landa dengan tulisan
3) Hubungkantabung02, dan flow meter
4) Botolpelembabyang diisi dengan 2/3 air steril
5) Slangnasalcanula/ masker
6) Memberikanpenielasar:
kepadapasien
b. KriteriaPelaksanaan
1) Cucitangan
2) Mengalurposisipasien
3) Membukaflow meter,dan mengukurdosissecara
berlahap.
4) Memasangslangcanula/ maskerpadapasien.
5) M em per hat ika rne a k s ip a s i e r rp. e r n a p a s a nd a n n a d i
6) Mencatatdalam lembarancatatanperawatan
7) Cuc it angan.
Sub Total
T ot al
Prentase
TOTAL
5x ( G +7 )
PD
i4
1I
i i i S TR UM EN
: C 1
INSTRUMENOBSERVASI
PETAKSANAAN TINDAKAT'.|KEPERAW4TAN( STANDAR
VI }
PETUNJUK :
No. JENIS KEGIATAN
BERITANDA 1 BILA KEGIATANDILAKUKAN

BERITANDA O BILA KEGIATANTIDA,KDITAKUKAi{
ASPEKYANG DINILAI
OBSERVASI KET=RANGAN
I l2 lrlq ls
2 | Menyuapipasien
Kriteiia perslapan
1) Cuc i t angan
2) Cek instruksidiet pasren
3) Makanandan minurnandisiapkandibawakeiempat
pas ien
4) Serbetmakan
5) Lingkungandisekitarpasiendirapihkan.
6) PasiendlberitahuC:r disi:pk:n Caiamkeadaanposi
si kepalalebihtinggidari badan,kecualibila ada
kontra indikasi
KriteriaPelaks:naan
1) C.rcitangan
2) Serbet,dibentangkan
dibawahdagu pasien
3) PerawatduduUber<Jiri
dEnganposisiyangntemudahkan
pekeriaan
4) Pasiendiingatkanunluk brdo,amenurutagamanya
5) Pasiendilawarimirrum
6) Suapkanrnakananseclikitdenrisedikitsambitberko
munikasidar, menrperhatikan
keadaanpasien_
7) Pas iendiher im i n u m
B) Sc leiahs eles ai m
. u l u t p a s i e nd a n s e k i t a r n y a
dibersih
k an.
9) Pasiendirapihkankembati
10) Alat-alatdirapihkan.dikerni_ralikan
ketempalsernula.
11) Per awatm enc a t a itu m l a hp o r s iy a n gd i m a k a n
r z , l, uc t t angan
Sub Total
I
T ot al
Prosontas
5x ( 6+ 1 2 )
45
|NSTRUMEi,|
: C 1
TNSTRUMENOBSERVASI
( STANDARV! )
PETAKSANAANTINDAKAN KEPERAWATAN
PETUNJTJK:
BERITANDA 1 BILA KEGIATANDiLAKUKAN

BERITANDA O BILA KEG|ATANTIDAKDILAKUT'AN
ASPEK YANG DINILAI
Infus.
3l Memasang
I a Kriteriapersiapan
1) Cuci tangan
2) Standarinfus
3) Cairanyang akan diberikan
4).lnfussel
5) Kapas
6) Alkohol 70 %
7) Kasa steril
8) Gunting
' 9) Plester
10) Pengalas
11) Bengk ok
b. Kr it er iaPelak s an a a n
1) Cuc i t angan
2) Pasiendiberipenjelasan
3) Posisipasier supine(telentang)
4) Siapkanarea yang akandipasang
5) Merneriksaulangcairanyang akan diberikan
6) Keluarkanudaradari slanginlus
7) ir4enentukan
vena yang akanditrrsuk
8) Pasangpengalas
9) Desinfeksiarea yang akanditrrsr,rk
dengarrdianreier
10) Menusukjarunrinfus/ abocathpadavena yang telah I

ditentukan
11) M els k uk anf ix a s i
12) M enut upbagi a ny a n gd i l u s u kd e n g a nk a s as i e t i l
ju r n l a ht e t e s a ns e s u a id e n g a nP . e b r r t L r l r a n
13) M enghit ung
' 14)M em per lr ali k arnc a k s ip a s i e r r
jeniscairandan iumlah
15) Catatwaktu pemasangan.
telesan
16) Pasiendirapihkan
17) Alat-alatdibereskan
1B) Cuci tangan
T ot al
PD
3.
:;
,&:
i l r .) | n u Mc t \
P{IAKSANAAN
STANDARVI
PETUNJUK:
SER| TANDA
DTLAKUMN
i lfu KEGTATAN
BERITANDA O
BILAKEGIATANTIDAK DILAKUKA}{
JENIS KEGIATAN
Memberikan
.Transfusl
INSTRUMENOESERVASI
AS P E K Y A N G D IN ILA I
qqsER.tAsI KETEFiAT'jGAN
a Kriteria persiapan
1) Cek persetuiuanpasien (inform
concern)
2) Cek tanda-(anda
vital(T.N.p.M,Sh)
,lransfusi
3) Kelengkapan
set
4) CairarrNaCl0.9 %
5) Darahyangakandibeiikan
sesuaiden_oan
kehutuhan
6) Kapas
7) Atkohot70 %
B) Kasa steril
9) Gunting
10) Plester
11) Pengalas
12) Eengkok
o. Kr it er iapelak sa n a a n
1) Cuc i t anga n
penierasan
kepada
pasien
il *:l^":i:l
c7
menyrapkan
areayang akan ditusuk
c) Menelitikeadaar.r
darahdan suhrrnyasesuai
dengan
suhu tubuhrrornral
5) Cek silangkcntbatilabel
darahdenganfo:.mulir
permin
,,"." pasierr.
qolongandarah-dan
no,nor,".O",
i111
6) Merrrasarrg
irrfrrs
tlcnr
I 0.$%rs esrrai
denqarr p rosedur,,,,,'j.':'-t;:li,,Nac
7) Cek silangdenganleman
sejawatsebelumdarah
dipas ang
B) Memindahkan
slanglrarrsfusipada kanlong
darah.
9) Menghitung
jumtahtet
i dengan kebutuhan.
10) Memperha,ikr"r"
r*.;;""j*t"
t t,
ili;":1",waktu
pemberian.golongan
<farahdan jumtah
12) Al.rt-atat
dibercskan
13) Cuc i t angan
T ot al
TO T A L
5 X ( 12 + 1 3
)
47
II'ISTRUMEN:
C i
T'{ENOBSERV,qSI
! NSTRU
( ST.{NDARVl )
PETAKSANAANTIIIDAKAN KEPERq'e|/ATAN
PETUNJUK
EiEHI TANDA I BII.A KEG|ATAN DILAKUi<AN

BERI TANDA O BiLA KEGIATAN TIDAK DIIAF,UKA,N
ASPEKYANG DINILAI
JENIS KEGIATAN
Menolong Pasien
OBSERVASI
I a Kriteria persiapan
1) Pispot
2) Alas pispol
3) Botolbetisi air cebok
I
I
5) Alat memanggil,'beli
6) Selimut
7) Sampiran
b. Kriteria Pelaksanaan
i) Cu ci ta n g a n
2 ) Sa m p ;r a n d ip a sang / pi ntu di ttttttl r
3 ) Pa ka ia n p a sie n bagi an baw atr di tangoal karrdan ba g ia n ya n g te r b u ka di tul up dengarr sel i nrul
4 ) Pa sie n d ia n iu r kan nrenekr.rkl utut dart nrenqangkat
b o ko n g
5 ) Pa sa n g a la s p is grot
6 ) Pisp o t d ile ta kka!rdi t)aw ah bokong pasi en
7 ) Bila te la h se le sai anus dan daerah geni tal i a di bersrh ka n d e n g a n a ir dan Lertas kl oset l al u di buang kedal arrr
p isp o i, d iu la n g beberapa kal i sampai bersi h.
8 ) Pisp cl d ia n g ka t dan faeces di amati bi l a ada kel ai nan
se g e r a d ila p o r kan dan di catat.
9 ) Bo ko n g p a sie n di keri ngkan dengan pengal as
1 0 ) Pa sie n d i ta p ih k an, al at-al at di bersi hkan
1 1 ) Sa n r p ir a nd ib u ka kenrbal i
i2 ) Cu ci la lg a n
' 1 3 ) M e n ca ta t ke g ia tan dal am dokumen peraw al an
T ot al
rolAL
PROSENTASE
x100%
5 x (8 + 13)
4i
.------'-'/.
i
E
.t
.l
-,:{*
.*
IN S TB UM EN
: C 1
IT'{STRUMEN
OBSERVASI
PELAKSANA4iiTTNDAKANKEPERAW4TAN
( STANDARVt )
PETUNJUK:
N c . JENIS KEGIATAN
BEA|TAI{DA 1 BILAKEGIATANDILAKUKAN
BERiTAI.{DAO tsii.AKEG|ATANTIDAKDILAKUKAN
AS PE K Y A N G D IN ILA I
I
6 lrlemberlkanHuknah
OESERVASI KETERANG.{N
21314ls
a Kriteria perslapan
Re nd ah
1) Selimutmandiatau kainpenulup
2) Alas bokongdenganperlak
3) lrigatorlengkap dengan kanula recli yang sesuaide _
ngan umur pasien
4) Air hangat1000cc
5) Bengkokberisivairandesinfektan
6) Pelicin/ vaselin/minyakkelapa
7) Dua pispot
8) Pasiendiberi penjelasantentanghal - hal yang akan
dilakukan
9) Pasien disiapkan dalam posisi tidur miring kekiri
(PosisiSim)
1) Cuci tangan
2) Sampirandipasang,bilapertupintuditutup
3) Alas bokongdan perlakdipasang
4) Pasangselimutmanor,F3kaianpasien bagian bawah
ditanggalkan
5) lrigatordiisi dengan cairan hangai sebanyak 750
1000 cc
6 ) Rec{umkanuladipasang pada ujung slangdan dioiesl
peliclndan udara dikeluarkan.slangdilepltatau dlklm.
7I Irlgalordlpegangdengantanganklrl po(arvatseilnggl
50 cm, darl kasur.sedangkanlangankananmemasuk

kan kanula* 15 cm kedatamreclumsambllpaslendl
suruh menariknafas paniang.
8) Klem slang dibuka,cairan di al i rkan perl ahan l ahan

15 - 20 m enit
e)Bila cairansudah habis,slang diklem,kanuladicabut.

1 0 )Kanuladilepasdan masukkankedalambengkok yang
berisicairandesinlektan
11) Pasien lelap dalarnposisimiringdan diberitahuuntuk
ntnnah;:tttschenl:rr kerlrrrrli.?r,
frisontdinasane sprla
pasiendiminladalarnposisilerlerrtanq.
PD: . 6
49
lr!STRU'\.4EN
C1
INSTRUMENOBSERVAST
PETAKSANAANTINDAKAN KEPERAWATAN( STANDARVI )
PETUNJUK:
BEB!TANDA 1 Si!-AKEGIATANDII-AKUKAI.I
BERITANDA O BILAKEGIATANTIDAK DILAKUKAN
ASPEK YANG DINILAI
KETERANGAN
12) Setelahselesaipasiendibersihkandan di rapihkan.

13) Observaslresponpasien
14) Mencatathasilkogiatantirrdakan
15) Alat - alat dibereskandan dikembalikan ketempal
semula
16) Cuci tangarr
T ot al
rOTAL
P RO S E NT A SE
l =
x l oo%
ru
^^
50
;i
t
INSTRUMEN
: C 1
INSTRUI!{ENOBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPELAWATAN( ST,4NDARVT

}
FETUnUJUK:
JENIS KEGIATAiI
Me nja ga Kes ela.
BEFiITANDA 1 BILAKEGIATANDIIAKUi(AN
BERITANDA C EILAKEGiA.TAN
TiDAKDILAKUKAN
ASPEK YAT{G DII.IILAI
OB S E R V A S I
KETERANGAN
I a Kr it er ia per s iap a n
1) Tempattidurdenganbed plang
2) Tali tangan/ kakiyangaman
1) Cuci tangan
2) Tempaitidurlengkapdisiapkan
3) Bed Plangdipasang
4) Pasienditidurkan
denganposisiyang nyaman
5) Keluargadiberipenjelasan
6) Bilaperlulangandan kaki pasien diikat denganposisi
bergantianseliapligajarn
7) Pasiendiawasisecarateralursesuaikeadaan
8) Bilaperlukeluargadiizinkanmenunggu
9) Cuci tangan
SubTotal
T ot al
sx (2+s)
x100%
PD I 8l
51
INSTRUMEN:
C 1
INSTRUMENOBSERVASI
( STANDAR JI )
PEIAKSAF.iAANTINDAKAN KEPERAWATAN
FETUNJUK :
DII.AKUKAN
BERITANDA 1 tsiLAKEGIATAT.I
BER|TANDA O Bii-a.KEGIATANTIDAKDII"AKUKAI.J
ASPEK YANG DINILAI
MemandikanPasien
di Tempat Tidur
a Kriieria persiapan
'l) Satu stel pakaianbersih
2) Waskommandi2 buah berisiair dinginatau hangat
3) 1 dan 2 buah handukbersih
;) Kain penutup
5) Tempatbertutupuntukpakaiankotor
6) Sampiran
7) Waslap2 buah
8) Sabunpada temPatnYa
b. Kriteria pelaksanaan
1) Cuci langatt
2) Pintu,iendelaatau gordenditutupdan digunakansampiranblla perlu
3) Pasienciiberitahu
4) Terlebihdahulu pasien ditanyakanapakahmau b.a.b
ataub.a.k
5) Selimutdanbantal dipindahkandari tempat tidur bila
bantaldigunakanseperlunya.
masihdibutuhkan
6) Perawatberdiridisisikiriataukananpasien
7) Pakaianbagianalasdibukakemudiandi tutup dengan
selimutmandialau kainpenut(tp.
denganurutansebagaiberikut:
Pasiendimandikan
a) Mencucimuka dengan cara :
(1) Handukdlber{angkandibawahkepala,muka,lellnga
dan lehsr diberslhkandengan waslap lembab lalu
dikeringkandenganhancjuk
(2) Tanyakanapakahpasienbiasamenggunakan
sabunalautidakb) Mencucilengandengan cara :
(1) Selimutmandiataukainpenutupditurunkan.
(2) Keduatanganpasiendikeataskan
(3) Leiai.l:air
lrarrdu'ri
ur?iiirs
Gddirp?rsivrrti;rrrlcbati:ari
kesampingkiridan kekanansehinggakeduatangan
dapatdiletakkan
diatashanduk
f,
52
PD I e.i
*n
*
:5
INSTRUMEN
: C 1
INSTRUMEN
OBSERVASI
PEL^KSANAANTTNDAKAN](EpEl4!VlI4lf ( STANDAR
Vi )
PETUNJUK :
J E NiS K E G IA T AN
BERITANDA 1 BILAKEGIATANDILAKUMN
BERITAI.IDAO BILAKEGIATAN
TIDAKDII.-AKUKAN
AS PE K Y A T{G D IN ILA I
KETERANGAN
(4) Keduatanganpasiendibasahidandi sabuni

dimulai
dari tangan yanglauh dariperawat,
kemudianyang
lebih dekat laludibilassampaibersihdan dikerino _
kan denganhanduk
c) Mencucidadg dan perut dengancara :
(1) Pakaian pasien bagia;rbawah dibukadan sel i mr,i
alau kain penulupditurunkansampaipefttt
bawah.
(2) KeCua langan pasiendikeataskan.handuk
dianqkaf
dan dibentangkan
padasisipasien.
(3) Ketiak. dada dan perut dibasahi.disabuni dibitas
sarnpai bersih dan diker;;rgkandengan handuk.
selanjutnya
ditutupkainpenulupalauhanduk.
d) Mencucipunggungdengancara:
(l) Pasi-.ndimiringkan
kekiriataukekanan
(2) Handuk dibentangkanclibawahpunggung
sampai
bokong.
(3) Punggungsarnpaibokongdibasahi.
disabrrni
dibitas
dan selanlutnya
dikeringkan
denganhanduk.
(4) Pasiendimiringkan
kekanandan handukdi bentanok an dibawah: r u n g g l t n e
(5) Punggungkiridicucisepertipadap u n g g u n g
kanan
(6) Pasien ditelentangkan,
pakaianbagianalas dipa
sang denganrapih.
e) Mencucikaki derrgancara :
(t) Kaki pasierryang ler,iauhdari perawatdikeluarkan
dari bawahkainpentrtrrp
atarrhanc{trk
.
(2) Handukdibenlangkan
dibawahnya
dan lututditekuk.
(3) Kaki disabuni.dibilas,selanjutnya
ctikeringkan
Demikianjuga kakiyangsatulagi
(4) Air dalamwaskomyang kotordiganti
l) Mencucidaerahlipatpaltaclangenitalia
dengancara :
(l) Handukditentangkandibawahbokong
dan pakaian
bagiarrperrrtdrtitrka
53
T
E
INSTRLTMEN
: C 1
OBSERVASi
INSTRUITJEN
i sT4NDA-Kr"t )
PETAKSANAATJTlliiDAKAF{KEFER{\p.ATAN
PETUIjJIJK :
JENIS KEGIATAN
DIUKUKAN
BEFITANDA i BILAKEGiATAN
TIDAKD|LAKUKA'i{
SERITANDF'O BII-AKEG|,ATAN
A.SPEKYANG DINILAI
KETERANGAN
(2) DaerahlipatanpahaciangenitaliaCibasahidisabuni
dibilasdan dikerittgkan.
(3i Pakaian bagian bawah dikenakan kembali. kain
penutupatau handukdiangkatseiimutpasien di pa sangkankembali(4) Pakaian dan aiat tenunkotor seda peralatanditapih
kan dan dibawakelemPatnYa
g) Observasiresponpasiendan kelainanpadatubuhnya'
rasamalupada
h) Hindarkantindakanyangmeninrbulkan
kesopanan'
pasiendan telapmeniaga
i) Cucitangan.
Sub Total
TOTAL
sx
T
E
F
T
T
I
E
I
E
I
I
(8+16)
PD
11i
I
I
(A
-rn
INSTfiUMET.J
: C 1
INSTRUMENOBSERVASI
( STANDARVI )
PETUNJUK :
BERI TANDA 1 BILA KEGIATANDITAKUKAN

BERI TANDA O BILA KEGIATANTIDAKDIIAKUI(AN
JENIS KEGIATAN
ASPEK YANG DINILAI
Membantu pasien
mandi sendiri
di kamar mandi
persiapan
I a. Kriteria
I
I
t l Cucrtangan
2) Sediakanr stel pakaianbersih
3) Siapkanair Cikanrarmandi
4) Siapkanhandukbersih 1 buah
5) lLrastap2 buah
6) Sabunpada tempatnya
7) Sediakanbel
1) Membantupasiendi kamarmandi
2) Aniurkanagar menggunakanbel v'!s
bila perlu
banruan
v!
Fe "v
I
I
l.
gt Perawatmenunggudiluarkamar
mandisampalselesai
4) Membantupasienkembalike tempai
tidur
5) M em ber s ihk akna m a rm a n d i
6) Cuci iangan
T ot al
5x ( 7+6 )
PD [i2 i
55
IN S TR U MEN
: C I
OBSERVASI
INSTRUMEN
( STANDAR Vt i
PETAKSANAANTINDAKAN KEPERAV,ATAN
PETUNJUK :
JENIS KEGIATAN
Membantu paslen
mandi ke kamar
mandi dengan
kursi roda
9ILAKUKAN
BERITANDA 1 B|LAKEG|ATAN
TIDAKDILAKUKAN
SERITA.NDAO BILAKEGIATAN
ASPEK YANG DINII-AI
I
T
E
OB S E R V A S I I K E TE R ANG AN
t
T
a. KriteriaPersiapan
1) Cucitangan
2) SeCiakan1 stel pakaianbersih
I
T
3) Siapkanair di kamarmandi
4) Siapkanhandukbersih1 buah
5) Waslao1 buah
6) Sabunnadatempatnya
7) Sediak arbel
T
I
I
I
I
I
I
I
b. Kr it er iaPelak s ana a n
1) Membantupasienpindahdarikursirodake bangku
rnandl
2) Let ak k an
alat - al am
t a n d id i d ek a t p a s i e n .
3) Membantupasienmembukabaju
pasienrrnhrkrrrarrdr
4) Llembantu
5) Membantupasienmemakaibaju
pasicnke kursiroda
6) Membantu
7) Dorongkursirodake lempatticiur
8) Rapihkan
k.amarmandidan bersihkan
9) Cuciiangan
S ub T ot al
T ot al
'l
TOTAL
xlo0%
PFIOSENTASE
5X
(7 + 9)
PD i 1 3 l
I
I
INSiRUMEN
ar
INSTRUMEN OBSERIASI
PETAKIANAAN TINDAKAN KEPER,AWATAN

{ .STAFJDARVr )
PETUNJUK ;
BERITANDA SITAKEGIATANDILAKUTGN
BERITANDA O
' BIIA KEGIATAI{r|O.qr CiU.XUr<AI+
ASPEK YANG DII{ILAI

tJlembersihkan
mulut
padapasientidak
s adar
KETERANGAN
1) Handukalau kain pengalas
2) Gelasberisiair beisih
3,1Tong spatel yang telah.tibungkuskain kasa
4) Kapaslidi
5) Bengkokr Nierbekken
6) Kain kasa
7) Pinset
8) Borax glycerin
9) Pasiendisiapkan
10) Sarungtanganbersih
b. Krlteria pelaksanaan
1) Cuc i langan
2) Handukatau kain pengalasdiletakkan
dibawahdaou
dan pipi oasien.
3) Uiungpinsetdibungkusdengankainkasadan di basahidenganair yang telahrtisecliakan.
4) Mulutpasiendibukadengantong spatel.
5) Rongganrulut<Jibersihkan
dengankain kasayang
dibasalri,sanrpaibersih.
6) Kain kassa yang kotordibuangpada
bengkok.
7) Bibirdi olesidenganboraxglycerin
B) Observasiresponpasien
9) Cat atk elainanp a d ag i g i d a n n r u h r.f
10) l) as iendi r apik a nd a n a l a t - a i adt i b e r e s k a n
11) Ct r c ilangan.
Sub Total
T ot al
TOTAL
5 X (1 0 + 11)
eo lul
57
|NSTRUMEN
: C 1
INSTRUMENOBSERVASI
PETAKSANA.ANTINDAKAN KEPERAWA-TAN
{ STAF\IDARVI )
PETUNJUK :
BERITANDA 1 BILA KEGIATAI.i

OiLAKUKA,N
BERITANDA O BILA KEG|A.TAI.J
TIDAKDIT-AKUKAN
No. JENIS KEGIATAN
OBSERVASI KETERANGAN
5
1 l21314
1 2 Membantupasien
mulut
membersihkan
KriteriaPersiapan
I
1) Handukdan kainpengalas
2) Gelasberisiair bersih
3) Bengkoknierbekken
1) Cuc it angan.
2) Letakkanalat-alatke tempatyang muciahdijangkau
pasien.
3) Bantu pasien denganposisi setengahduduk atau
nririrrgkan
kepala pasien.
4) Pasanghandukdiatasdadapasien.
5) Ber iair unt ukk um u r- k u m u r .
6) Basahisikatgigidan oleskanodol.
7) Membanlupasienuntuksikatgigi.
B) Berikansikatgigidan oleskanodol.
9) Rapihk analat- a l a t
1O )Cuc it angan
I
t
S ub T ot al
T ot al
Prosentase
TOI'AL
I'AC'JENTASE
xloo%
5 X ( 3 + 10 )
PD 15
58
|NSTFUMEN
: C I
INSTRUMENOBSERVASI
PETAKSANAANTIND4KAN KEPERARATAN
{ STA.NDARVt
PETUNJUK :
BEFilTANDA 1 Bii_AKEGiATAND|LAKUI\AN
BERITANDA O BILAKEG|ATANTIDAK
DILAKUKAN
No. JENIS KEGIATAN
ASPEK YANG DINILAI

1
1 3 Mengganti alat tenun

kotor pada tempa!
tidu r tan pa mem ind ah ka n p asien
QESERVAST KETERANGAN
213 4ls
a. Kriteria Persiapan
1) Alal tenun lempat liduryangbersih
dalam tempatnya
diatastrolly
2) Tempatkain kolorberttrtup
3) Emberberisilarutandesinfektan
4) Lap xerjakeringdan basah
6) Dilakukanolehdua orangperawal.
I
1) Cuci langan
2) Perawalberadadisisikiridan kanan
ten:oattidur.
3) Selimutdan bantalyang tidakperlu
diletakkandiatas
kursiatau bangki.r
]
I
4) Pas ier r dim ir in g k d
a ins i s it e m p a tt i d u r
I
5) Lepaskanalat tenun.y_ang
kotorlalu digulungsattr per_
satusampaidibawahpunggungpasien.
|
I
6) Steak laken dan perlak digulung
ketengah se;aun
m ungk in.
I
I
7) Perlak dibersihkanclengantarutan
desinfektaritalu
dikeringkan
I
digrrlurrgketengah,";"r',f.i*rngiin
I
8) Lak eny ang ber s i hd i g u t u n gs e t e n g a h
b a g i a n ,k e m u c i i I
an gutungannya
ditetakkandibawahprnggrng p""i"n
dan s et engahb a g i a n t a o i o i r a t a k a n
,Ji. jip"."ng I
padakasur.
I
I
9) Perlakyang digulungtadidiratakan
kembati.
I
,o)
yanguerlih,
jr.sylung
serengah
U"girn
l]::k,laken
kemudian
gutungannya
direiakkari
oi punilungpa - I1
sien
dan setengahbagianlagi diratakandia"tis

- ,pertak I
sertadiptrsangkan
pada kasur.
'_,
I
11) Pasiendimiringkan
kebagianyang bersih
I
12) Lepas k analaI t en u ny a n g k o t o r
d a n d i m a s u k a nk e d a - |
lam tenlrat bertrrtrrp.
I
13) Ratakan laken yang bersih
clengansteaklaken dan I
per lak ,pos angk a ,pi a d ak a s u r .
-|
l:l) Meng(rtrrtti
l;atun.:)
tralrt;rlya,rgkotor
I
PD : 16
59
| N S TR U MEN
: C 1
INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TTNDAKAN KEPERAW.ATANi STAND.ARVi i
PETUNJUK :
BER!TANDA 1 B|LA KEGIATANDIIJEKUKA.N

BERITANDA O BILAKEGIATAi'iTIDAKDILAKUKAN
ASPEKYANG DINILAI
pada posisi yang

15) Bantaldisusun,pasiendibaringkan
ny am an.
16) Selinrutkolordigantidenganyangbersih
17) Feralatandibersihkan.
dibereskandan dikembalikan
k et em pats em uia .
1B)Cuc i Tar r gan
T ot al
60
I
I
I
il
I
I
T
I
I
E
I
I
I
I
I
I
I
INSTRUN4EN
UI
TT{STRUMEN
OBSERVASI
PETAKSANAANTINDAKAN KEPERAWATA.N
( STANDARVI )
P E T UN J U K
BERITANDA 1 BitA KEGIATANDILAKUKAN

SENITAhiDAO B|L-AKEG|ATANTIDAKDII,AKUKAI{
JENIS KEGIATAN
Menyisirrambut
ASPEK YANG DINILAI
1) Sis ir
2) Kain pengalasatau hancJuk
3) Karetgelanguntukpasienberambutpanjang
4) Air atauminyakrambut
5) Kertasuntukmembungkuskotoran/ rambut
6) Bengkok berisi larutandesinfektan
khustrsuntukpa
sienyang'berkutu/ kelainankulit
7) Pasiendiberikanpenjelasan
Kr it er ia Pelak s an a a n
1) Cuci langan
2) Mengaturposisipasien
3) Memasangkain pengalas/harrdrrk
y6ngdiletakkan
pada b'ahuaiau bawahbelikat
4) Rambutpanjangdan kusut diberi minyak/ air dan clibelah dua. kemudiandisisiisecarabertahapdimulai
dari bagianbawah (ulungranrbut)setelahrapihrambut
dijalin.Bila rambutpendekdisisirdaripangkalkeu;ung.
5) Rambot rontok dikumpulkandan dibungkusdengan
k er t as , k em ud i a nd i b u a n gk e t e m p a ts a m p a h r, a m b u t
ber k ut u/ denga n k e l a i n a nk u l i t d i m a s u k k akne d a r a m
lar ut andes inf e k t a n
p a d ab e n g k o k
6) Observasidan catal responpas'ren
dan kelainanyang
dijumpai.
7) Alat dibersihkan.
dirapihkandan dikembalikan
ketempal sernula.
8) Cuci tangan.
P RO S E NTA SE
TOTAL
=
X 1o0%
s X (7 + 8)
= -------.-" /.
PD ,1 8 i
61
I N S T R U M EN
INSTRUMTENOBSERVAST
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPT"R.AWATANi STANDARVI )
PETUNJUK :
BERiTANDA J EILA KEGIATANDILAKUKAN

BERITANDAO BiLA KEGIATANTIDAKD|LAKUKA.N
JENIS KEGIATAN
Molaksanakan
ambulasidiniturun
daritempattidur
OBSERVASI
1) Alat bantu: kursi/ kursiroda
kepadapasien
2) Penlelasan
1) Cuci tangan
2) Alat bantudidekatkan
3) Perawatberdiridisisitempattidur
4) Membaniu pasien i,renggeser kakinya kesamping
!enrpat!idur
5) Membantupasiendudukdarrntentrrunkarr
kaki secara
perlaharr
dari tempattidur.
6) Membantupasienturundari tenrpattidur/ bcrdiri.
7) Membantupasiendudukdi kursi/ kursiroda
8) Perhatikan
responpasiendan calat
9) Cuc it angan
S ub T ot al
T ot al
I o'l AL
PROSENTASE
=
s x (2 + 9)
f,D
62
19 i
INSTRUMEN
: C l
PETAKSANAAN
PETUNJUK:
JENIS KEGIATAN
Membsripelayanan
mentalspiritual
kepadapasienyang
menghadapi
sakaratulmaut
I NSTR,
Utr{ENOBsER.vA-sI
ARVi)
BER! TANDA 1 8II.-AKEGiATANDII,AKUI<AN

EEFI TANDA O EILA KEGIATANTIDAK
DILA.KUI<AN
ASPEK YANG DINII.A,!

Kriteria Perslapan
1) Menyiapkanlingkungan
yang lenang
?) Menyiapkankursi untuk keluargapasien
3) Menghubungirohaniawan
4) Sampiran
1) Memasangsampiran
2) Membantupasien unluk berdo.a
3) Memberikankesempatankeluargamendampingi.
4) Mempersilahkan
keluargadan rohaniawan
untuk
berdo'a
5) Pe.rawatmenunjukkan
sikapempatidan beradadi _
dek at pas ier r .
6) Mengamatilanda-tanda
vitaldan responDasiensetiap
15 rnenit
7) tvlencatat
setiapperubahankondisipasien.
Sub T ot al
Tota I
TOTAL
5 X (4 + 7 )
x .t00 %
PDltoi
63
INSTRITMEN
:
C i
INSTRUMENOBSERVASI
PEIAKSANAAN TINIIIKAN KEPER,A,TVATAN
( STA}JDARVI
FETUT'iJLJK:
tsERiTANDA i BILA KEGTATAN

DTLAKUKATJ
BtrRITAND.AO EILA KEGIATANTIDAK DILAKUKAN
JENIS KEGIATAN
Me laksa na k an
program orttentasl
kepada paslen
.AS PE K Y A N G
D IN ILA I
KETERANGAN
l"Kr lt er laper s lapan

I
tf Denahruangperawaian
!
3) Peraturan
/ tatatertibtertulis.
b. Krlteria Pelaksanaan
1) Perav;at
memberitahu
tentangtetakkamarmandi/ VJC,
ruangperawatCll.
2) Perawatmemberitahutentang fasilitasyang
tersedia
dan carapenggunaannya
3) Perawatmemberitahu
tentangjadualkegiatanrutindi
ruangananlaralain, waktumandi, waktu
makan,waktu
kunjungan
doklerdan waktukunjunganta_u /'[eruarca.
Total
TOTAL
PFOSENTASE
5X
( 3 + 3)
PD'21i
64
INSTRUMEN
: C 1
IiiSTRUMT.NOBSERVASI
FETAKSANAAI'JTINDAKAN KI,PEP.AWATAN
( STANDAR.VI
PETUNJUK:
JENIS KEGIATAN
Melaksanakan
komunlkasl
langsung/ llsan
BERITANDA 1 BILAKEGIATANDILAKUKAN
BER|TANDA O BILAKEGIATANTIDAKDILAKUKAN
ASPEKYANG DiNiLAi
KETERANGAN
perslapan
I a. Kriterla
I
Mercintakansituasilingxungan
yangnyaman.
I
b. KrlteriaPelaksanaan
1) Perawatmenampilkansikapyangramahdan
sopan.
2) Memperkenalkan
diri
3) Menyapapasiendenganramah
4) Menyampaikaninformasisecara lengkap
dan jelas
denganbahasayang muciahCimengerti
pasien.
5) Mengamatiresponpasien
6) Mencatathasilkomunikasi
Sub Total
T ot al
TOTAL
5 X (' t + 6)
PD ||22
65
E
I N S T R U M E N:
C I
INSTRUMEN OBSER-VASI
PETAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN( STANDAR V! )
PETUNJUK :
iilengukursuhu
badan per axillary
(ketlak).
E
i
T
BEN|TANDF, 1 BI'LAKEGIATANDILqKUT.AN
8ERITANDA O 3ii-A.KEGIAT.AN
TIDAKDILAKUKAN
JENIS KEGIATAN
OBSERVASI
I a. KriterraPersiapan
1) Termometer
bersihdalanrtenrpatnya
2 ) Be n g ko k
3 ) Po to n g a n ke r la s ti ssue
T
I
4 ) Ca la ta n su h u d a n nadi
5 ) Pe n je la sa nke p a d a pasi an
b . Kr ite r ia Pe la ksa n a a n
1 ) Cu ci ta n g a n
2 ) Bila p e r lu b a ju p a si en di buka.keti akdi keri ngkan.

3 ) T e r m o m e te r d ip e ri ksa apakah ai r raksa tepat pada
a n g ka 3 6 , a ta u d ij epi tkandengan tepat cl i tengahketi ak
d a n le n g a n p 3 sie n di l el akkandi tl ada.
T
I
I
4 ) Se te la h 8 - 1 0 r rrerri ll ermonrel er drangkat darr trar:a

a n g ka p a d a te r n lc meter dengan posi si sej aj ar nral a,
h a siln ya d ica ta t p ada buku.
5 ) T e r m o r r r t:te rd ila p derroan!i ssue / katras al kol l ()l
6 ) Air r a ksa d iltr r t rnkarr kenrbal i ttarr di i .:takkan pacl a
te m p a ln ya
7 ) CUci tiln g a n
t
I
T ot al
FD i 231
66
INSTRUI,4EN C1
INSTRUMEN
OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN(STANDAR VI
)
PETUNJUK :
JENIS KEGIATAN
Menghitungnadl
dan pernapasan
BERITANDA 1 BILAK-GIATANDILAKUMN
BERITANDA O BII-AKEGIATANT|DAKDILAKUKAN
A SP EK Y A N G D IN ILA I
KriteriaPersiapan:
1). Arlojiiangandenganpetunjukdetik.
2). Catatannadidan pernapasan
pasien
3). Pasiendiberipenjetasan.
b . Kr lte r ia Pe la ksa n a an :
i) . Cu ci ta n g a n
2). Menghilung drryd nadi slama ratu mnit pada arterl
radialis
3 ) . Oh se r va si fr e kuensi , i rama dan V otr:;1-,u.
4 ) . M t:n g h itu n g p e r nafasan sel ama setu nreni t.
5 ) . M e n ca ta t h a sil tinci akandan respon pasi en.
Sub Total
T ot al
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE
x100%
sX
( 3+ 6
= ---------
PD | 241
67
IIJSTRUMEii:
C 1
INSTRUMEN OBSER-VIISI
PETAKSANAANTINDAKAN KEPERAV.'.1TAN
( STANDAR.VI )
PETUNJUK :
BER| TAillDA 1 Ati-A KEGTATAN

DTLAKUKAN
EERITANDA O 6ILA KEGIATANTIDAKDILAKUKEN
JEI{IS KEGIATAFi
Menggantlbalutan
OB S E R V A S I
K E TE R ANG AN
I a. KriteriaPerslapan:
luka
1) Peralatan
steril
a ) . Pin se t a n a tomi
b ) . Pin se t ch ir urgi
c) . Gu n tin g lu n rs
d ) . Ka p a s lid i
e ) . Ka p a s ste r il
Q. M a n g ko k keci l
2 ) Pe r a la ta nlid a k s teri l
a ) . Gu n lin g b a lutan
b ) . Ple ste r
c) . Ob a t d e sin fektan dal am tempatnya (nri sal rryabetha
d in e . a lko h ol 70 %. mercu:ochrom)
d ) . l3 e n sind a larrrternpatnya
e). Bengkok
f) . Ve r b a n se cukupnya
g ) . Ob a t lu ka sesrraikebutuhan
3 ) Pa s' e n d ib e r i penj el asan tentang ti ndakan yang akan
d ila ku ka n .
b , Kr ite r ia Pe la ksa r r a arr :
1 ) Cu ci ta n g a r r
2 ) Po si:;ip a sie r t r J i atursesuai kebutuhan
. 3 ) L u ka d ib e r silr kandengan memakai pi ncet c.l ankapas
d e sin fe kta nd a r i arah dal anr kel uar.
4 ) Ka p a s ko to r d it-rtrang
pada tentpatnya
5 ) Pin se t ya n g su dahti dak steri i di l etakkandatam benokok
6 ) Ob se r va si ke a d aan l rrka
7 ) L u ka d ib e r i o b a t. sel anj r_rtnya
di tul up dengan kai n kasa
sle r il d e n g a r r m enggunakanpi nset steri l dan j aga agar
se r a t ka sa tid a k nE l ekat pada l uka.
8 ) Se te la h lu ka d iobati di tutupdengan kasa steri t dzn di p le ste r a ta u d ib al ut.
9 ) Ca ta t h a sil cb servasi dan resoon casi en.
1 O) M e r a p ika n p a sien Jan ai at
I 1 ) Pe ( a wa i cu ci ta ngan.
Sub Total
Total
Prosentase
TOTAL
x 100 ii,
5/ 16+ Z+ 1 +1 1 )
PD i2s
IN S TR UM EN
: C 1
INSTRUMEIiiOBSERVASI
PETAKSANAANTTNDAKANKEPERARRTAry
PETUNJUK :
( STANDAR,VT)
EERITANDA i SILA KEGIATAN

DILAKUKAT.J
SERITANDA O EILA KEGIATA|.i
TIDAKDiLAKUKAI{
]E-NIS KEGIATAN
Mengukur tekanan
darah.
AS PE K YANG DiIiILAi
OBSERVASI
a. Krlterlaperslapan:
1). Tensinreler
2). Stetoskop
3). Bukucalalan
4) . Pas iendit er i p e n j e t a s a rrJan
r
posisi Dasien diatur
sesuaikebutuhan.
b . Krlteriapelaksanaan:
1) Cucitangan
2) Lenganbajupas'ren
dibukaataudigulung
3) Mansettensimeter
dipasangpadalenganatasdengan
pipakaretnyaberadadisisiluar
lenoan.
Mansel dipasang tidak terlatu iun."nE
atau lertalu
longgar.
4 ) Pompatensimeter
dipasang.
5 ) Denyutarleribrachiatis
dirabalalu
k an padadaer a ht e r s e b u t .
sletoskopditempat-
6 ) Skr u p b a lo n ka ret di tutup, pengunci

ai r raksa di buka.
Se la n ju tn yab a l on drpompa sampai
denyut arl eri ti dak
te r d e n g a rla g i d an ai r raksa di datam
pi pa gel as nai k.
7 ) Skr u p b a lo n d ibuka perl ahan _
l ahJn sehi ngga ai r turun
p e r la h a n - lah a n
Sa m b il m e r n p erhati kan turunnya
ai r raksa dengarkan
b u n yi d e n yu ta n perl ama / si stol e
dan l erakhi r I Oi l stote.
8 ) Re sp o n p a sie n di catat
9 ) Pa sie n d a n a la t di rapi kan
1 0 ) Cu ci la n g a n
Total
-x
TOTAL
5X ( 4+ J o )
69
INSTRUMEN
: C !
INSTRUMEN
OBSERVASI
( STAND.ARVt )
PI,LAKSANAAN
TINDAKANKEPER,AWATAN
PETUNJUK :
BERITANDA r Bll-A KEG|ATAIIDILAKUKAN

BERITANDA O B!i.A KEGIATA.N
TIDAK D|I.AKUKAN
JENIS KEGIATAN
Membedkan
ASPEKYANG DINILAI
KETERANGAN
I a. Krlterla Perclapan
1) Persiapanalal
a). lVaskom
b). Pedakkecildan alasnya
c). Waskom berisiair dingin, es atau kirbates
2) Persiapanpasien
- Pasien diberi penjelasantentanghal - hal yang akan
dilakukandan posisidialursesuaikebutuhan.
b . Kr ite r la Pe la ksa n aan

2 ) Pe r la k d a n a la s di pasang pada tempat yang akan
dikompres
3 ) Wa sla p d ib a sahi ai r di ngi n / es secukupnya dar
d ile ta kka n d ite mpat yang akan di kompres
4 ) Ob se r va si r e spon pasi en
6 ) M e n ca ta t r e sp on pasi en dan hasi l ti ndakan.
Total
TOTAL
PFOSENTASE
xt00%
5x ( 3+ 1 +6 )
po { zz:
70
ts
:
'NSTFUMEN
INSTRUMiN OESERV,\SI
I
t
PETAKSANAANTINDAKANKEPERAIVATAN
( STANDARVI )
PETUN.iUK:
24 Memberl obat
I
I
I
I
ASPEKYAT{GDINILAI
1t2
3 4 5
Krlterla Porslapan
meia lui mulu t

1) Obal yang diperlukandalamtempatnya
2) Air minumdalamtenrpalnya
3) Pasiendiberipen;elasan
b. Krlterla Pelaksanaan
1) Cuc i t angan
2) Obat diberikanlangsungkepadapasiendan ditunggu
sampaiobatdiielanbila perlu pasien dibantu dengan
memperhatikan
5 prinsipbenar
BEFTTANDA1 6i|j KEGTATAN

DiLAKUKAN
EERITANDAO BILAKEGIATAN
TIDAKDIT.AKUKAN
N o . JENIS KEGIATAN
I
E
I
I
I
I
I
E
C 1
3) Catat responpasiendan obat yang diberikan.

4) Cuci langan.
Sub Total
Total
Prosontase
TOTAL
5X {3+4)
no I eal
7l
INSTRUMEN.
C I
INSTRUMENOBSERVASI
( STANDARVI )
PELAKSANAANTINDAKAN KEPERAWATAN
PETUNJUK :
E
F
E
BEFTITANDA1 BILA KEGIATANDILAKUKAN

gERI TANDA O 8Ii-A KEGIATANTIOAKDILAKUKAi'i
JENIS KEGIATAN
Memberlkanobat
mslalul suntikan
ASPEK YANG DINILAI
KETERAHGAN
I a. Kriteria Persiapan
1) Spuitdisposiblesesuaikebutuhan
2) Kapasalkohol70 %
3) Kikirampur
4) Obat yang akan diberikan
5) Pasiendiberi penjelasan
I
T
I
I
I
I
I
1) Cuci tangan
2) Memperhatikan prinsip aseptik
3) Membaca etrKet obat
4) Membaca dosis obat
5 ) M e m a su kka n o h at kedal am spui !. kemudi an udara
d a la m sp u it d ikel uarkan
6 ) M e n g a tu r p o sisi pasi en
7 ) lvle n e n tu ka nd a eral r yang akan di sunti k
8 ) M e n d e sin fe ksikul i t yang akan di sunl i k sesuai dengan
je n is su n tika n
9 ) M e m a su kka n ja rum sesuai dengan tekni k penyunti kan.
' 1 0 )M e la ku ka n a sp irasi
1 1 ) M e m a su kka n o bat derrganperl ahan-l aharr
1 2 ) M e m p e r h a tika n respon pasi en

' | 3 ) M e n ca b u t ja r u m perl ahan-l ahan
1 4 ) M e n cie sin ie ksikul i t dengan kapas al kohol 70 %
I
I
1 5 ) M e n ca ta t r e sp o rr pasi en dan pemberi an obat

1 6 ) Cu ci ta n g a n
Sub Total
Total
'
TOTAL
x IOO oZ
PROSENTASE
5X
( 5 +1 6 )
PD l2e
7Z
INSTRUMEN
INSTRUMENOBSERVASI
( STANDARVI )
PETUNJUK:

BERI TANDA O BILA KEGIATAN
TIDAKDILAKUKAN
N o. J E T iI S K E GIA T AN
to
AS PE K Y A T{G D IN ILA I
Memberi penyuluhan
kesehatansecara
ln dividu
OBSERVASI
iT'TTFT=
KETERANGAN
Kr ite r ia Pe r sia p a n
1 ) T e m p a t / lin g kunganyang nyaman
2 ) M a te r i / sa tu an petai aran (satpet)
3 ) Ala t p e r a g a b i l a di perl ukan
4 ) Pa sie n
I
5 ) Pa sie n d ib e r i penj el asan
b . Kr lte r la Pe la ksa naan

1 ) M e m L e r i p e n yul uhan pasi en dengan cara di skusi .
te :ya ia wa b , demonstrasi .
2 ) M e n g g u n a ka n al at peraga bi l a di perl ukan.
3 ) M e n g a d a ka n eval uasi .
4 ) M e m b e r ika n umpan bal i k.
5 ) M e n ca ta t h a sil peyul uhan
Sub Total
Total
Prosentase
TOTAL
PROSENTA SE
Xloo%
E----_----./o
s X (s+ s)
PD lso
IJ
!
ITISTffUMEN
: C 1
I I.{STRU
lvtEN O ESERVASI
TIF.|il,AKANKET'ER.AWATAN
PELAKSAFJ,AAN
{ STANDARV! }
PETUNJUK:
Dii.A.KUI(Ai{
BERITANDA.i B!i-A KEG|ATA.N
BER|TANDA.0 SlLA KEGiATAi{TiDAKDiLAKUf.Ai.l
JENIS KEGIATAT{
Mengukur
calran
yangmasukdan
kaluar
ASPEK YANG DINII-AI
a. KriterlaPe;siapan
dan pengelttaran
1) Formulirobservasipernasukan
cairan
2) Bahanyan-oakandiukur
3) Gelasukuran
4) Memberikanpenielasankepadapasien
1) Cucilangan
cairanyangmasukbaikoralnraupun
2) Menghitung
parenteral
3) Mengukurcairanyangkeluar
4) Mencatath"sil tindakan
I
I
T
I
I
I
I
I
I
5) Cuc it angan
I
I
Sub Total
T ot al
TO I A L
x100%
PROSENTASE
5X
( 4+5)
Po '311
74
INSTRUMENOBSERVASI
PELAKSANAAN
TIN DAKANKEPERAWATAN
DI RUANG KEBIDANAIU
75
DAFTAR JENIS KEGIATA}JPERAWATANYANG Di OESERVASI

D I RUANG KEBIDANAN
KE G I A T A N
J u mia hb u t i r
y a n gd i n i l a i
fI
Memberi bantuan memeliharabuahdada
tz
l-
rrl
Memelihara kebersihan.vulva
l-.
1rl
Memonitor perdarahanmasanifas
l-
1rl
Membimbingibu menyusuibayi
t-
16-l
t3
t3
t3
tE
M e mbi mbi ngi bu mema n d ik a nb a y i
l-rrl
Perawatanluka episiotomi
l'-
3il
fz
Obseruasigerakanjanin
131
fE
Menrasangsarungtangan
f-
41
ftr
Mengatur posisilitotomi
r-7
76
I
r
I
i N S TR U ME N
INSTRUMENOBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
( STAT{DARVI )
PETUNJUK :
BERITANDA 1 BILA
^EG!ATAi.IDILAKUKAN
BERITANDA o BILA KEGIATAii
TIDAKDII.AKUKAN
] E NT S K EGIA T AN
Member!bantuan
memellhara
payudara
AS P E K Y A N G D l I.i ILA i
a Kriterlapelaksanaan
1) Handukbesar2 buah
2) Minyakketapa
3) 2 kom besar berisiair hangatdan dingin
4) 2 waslap
5) 1 bengkok
b. Krlteriaperslapanpaslen
1) Pemberianpenjelasanpadapaslen
2) Pemeriksaantentangpembesaran
iri,ahdada
3) Pemeriksaanp.ngeluaranASI
4) Pemeriksaankeadaanputingsusu
5) Pemeriksaankebersrnan
buahdada.
c. Kriterlapelaksanaan
'l) Cuci tangan
2) Pasiendiaturdatamposisidudukdi kursipakaiandan
ktrtangdilepas
3) Handukdipasangdipunggung
dandipangkuan
pasien.
4) Perawaiberadadi belakangpasien
5) Licinkankedualelapaktangandenganrnirryakkelapa.
6) Letakkanlanganpe.awatdianlarapayudara
7i Fayuclaradirrrutdarihagiantengahke atasmelinqkar
kekiri. karrarrrrrerruju
kchawalr.
8) Telapaktangandiurutkan
kearahdepandanpayudara
diangkatkemudianditepaskan
perlahan-lahan.
9) Dilaktrkan
30 kati
10) Telapaklangankiri
payudaiaki:i,iarilangan
'nenopang
kanan sisi kelingkinqmerrol.i;itt
payrrclara
kearahpuling
s,-rsi:( dilakukan3Okali)
11) Tekanlahjari secaramantapkedada,lakukangerakan
. nreniirtarseolahnrenrbentuk
lingkaran.
Gerakanmemularipayudarakearahputingsusu.
t2) Usaplah payudaramula:Carlbagian
ataske arah puting
susu dongan menggunakanulung
iarl.
'13)Urullahpayudara
kearahputirp susudenganlari langan.
KE8 L1J
77
INSTRUiJEN
: C l
INSTRUMENOBSERVASI
PELAKSANA-ANTINDAKAN KEPERAWATAN
( STANDAR JI }
FETL.INJUK:
EERITANDA 1 BILA KEGIATANDILAKUKAN

SERITANDA C BILA KEGIATANT|DAKDI'.AKUKAN
No. JE}iiS KEGIATAN
ASPEK YANG DINILAI

1
2 3 1 5
1 4 ) Mengurulpayudaradariparqkalmenujupulingsusu
dengantulangsendijari-iarilangan(30 kati)
ts)Selesaipengurutan,payudaradisiramair hangaldan ber

gantianair dingin* 5 menit.
i6) Keringkan
buahdaoa
'17)Kutangdipasangkembali
18)Merapikanpasien
19)Merapikan
alat-alat
20) Mencatatresponpasien
21) Cuc it angan
Sub Total
Tota l
Prosentase
TOTAL
P RO S E N T A SE
x1oo%
5X
_--_-.---%
( 5 +5+2'!)
KE8
78
INSTRUMEN
: C I
INSTRUMENOBSER\ASI
PELAKSANAANTINDAKAN
KEPERAWATAN
( STANDAR,v t )
PETUN.IUK :
EE R i T Ai { D A B|L,A.
KEG|ATAND|I-AKUKAN
1
BE BI T A N D A O
BILA KEGIATANTIDAK DILAKUKAN
JEI|IS KEGIATA}{
Memelihara
k e b e r g l h a n v u lva
ASPEK YANG DIIIILAI

a. Krltorlaperslapan:
1) Kapasdandesinfeklan
ctilempatnya
2) finset
3) Bololcebokberisilarutsndesinfeklan
4) Eerrgkok
5) Pispot
6) Pemberian
penjelasan
padapasien
b. Krltorlapelaksanaan
:
1) Cucitangan
2) Pasangsampiran/ pintudilr.rtup
3) Memberiposisidorsalrekumbent
4) Bukapakaianpasienbagian
bawah
5) Pasangpengalasdanpispotdi
bawahbokongpasle-n.
6) Tangankiri perawatmembuka
vulvadergan kapasdesinfektan,langankananmenyiram
wrva O-engaiiar.rtan
desinfeklan
7) Kapasdesinfeklan
oiambildenganpinsetkemudian
bersihkanwlva dariaiaske bawah,
Oitatutanbelerapa
kalisampaibersih.
8) Buangkapaskolordalambengkok.
9) Pispotdiangkat
10)Atur posisinyamanbagipasien
1l) Rapikanperalalan
dankembalikan
ketempalsemula.
l2) Cuci tangan
'13)Catat responpasien
Totat
TOTAI
5X ( 6+ 1 3 t
79
. C 1
|NSTRUMEN
ATAt{l'-S@i-i.'
PETUi{.JUK:
.:'
3t..,
INSTBUMEN
INSTRUMEN OBSERVASI
P[,[AKS.4,NAAN TiND,q KAN KEPERAWATAN
( STANDAR
PETIJNJUK :
BERI TANDA 1 8!LA KEGIATANOILAKUKAN

B ER IT A N D A O B|LA.KEGIATANTIDAK
DILAKUIGN
JENI5 KEGIATAT{
Mernblmbinglbu
menyusuibayi
AS FE K Y A | ,IG D IN ILA I
Vt )
KETERANGAN
I a Kriterla porstapan
I
1) Alat peragateknikmnvusui
2) Bayiyangsiapdisusui
3) lbu siapmenerirna
bimbrngan
4) Tempatduduk
5) Pombarianpenjelasan
padapasien
b . Kr ite r ia p e la ksa naan
I Cuci tangan
2 Mernperlihatkan dan menjelaskan
alat peraga & tunjukkan
posisi puting susu pada mulut
bayi.
3 M e m b e r ita h uposi simenyusuiyang
bai k.
4 M e n g a n ju r kani bu cuci l angan.

5 M e n tb e r ila lu ldan mer
mensarurposisibayiffi
:t-::T*T,T:l;:3,:ll;,:,",,
d isu su i.
6 M e m b im b in gibu dal am prakl ek

nrenrangkudan mengatur
p o sisi b a yi
7 M e m b im b in Ei bu membersi hkanputi ng
susu dengan ai r
su su ib u .
8 M e n r b im b in gibtr menyusuibayi
9 M e m b im b ir g i bu menggendong
bayi di bahu setel ah
m e n yu s( ,isa mpai bayi sendaw a.
1 0 Cu ci la n g a n
1 1 Ca ta t h a sil ke gi atan/ti ndakan.
S ub T ot a l
T ot al
TO'rAL
-X
s X ( s + 1l )
8l
ITTSTRUMEN
: C l
OSSERVASI
INSTRUMT,N
PETAKSANAAN TINDAKAN Kq ERAWATAN( STANDAR,VI }
PETUNJUK:
BERITANDA 1 BiI-AKEGIATANDII.AKUI(AN
BERITAI.IDA O BILA KEGIATANTIDM DILAKUI(AN
ASPEKYANG DINILAi
JENIS KEGIATAN
Memblmblng lbu
memandikan bayl
I a Krlteriaperslapan:
I
|
I
I
I
|
|
I
tl Meia, tempalliduryerg lunak.bersih

2) Kapasmata
sl Kasasteril
ol Alkohol70 % danberadine
Sl Sabunmandibayi
0t Kapasuntukmembersihkan
kupingdan hirlurrq
7) Waskom/ bak mandiberisiair hangal
al Handuk
9) Waslap 2 buah
10) Minyak / baby oil ya;g hangat
1 1 ) Pa ka ia nle n g kap
l2) Tempat pakaian kotor
'13) Selimul
14) Penrberianpenielasan
b. Krlterla pelaksanaan
1) Perawat dan ibu men.uci tangan.
2) Alaskan handuk diatas meja / tenrpat tidur.
3 ) L e p d sta n p a kai anbayi dan rrastrkkanpakai anl ersebut
ke d a la m e n r b er/ keranl angtempat pakai ankotor.
4 ) Se te ia hp a ka ianbayi di buka,bayi Ji bungkusdengan
se lir ilu tn r a n ( li .
5 ) Be r sih ka nle b i hdahul umuka dan kepal abayi l al u keri ngka n
6) Amati h;dung lclinga dan mala apakah mengeltrarkan
ko lo r a n a ta u a (l a l atrda-l andai nfeksi/ kel ai nan.
7) Bersihkan mala dengan kapas dari ar.ahhidung kearah
te lin g a .
8) Sabuni tubulr bayi sanrbilmenganrati kemunqkinan ada n ya ke la ir r a n .
9) Masukkan ke dalam air secara perlahan dan bortahap
mulai dari kaki dengan cara mengangkat bayi dengan
kepala ditetakkan di pergelangan tangan kki baglan da-
lam. empatiarl tangandi lempatkandiketiakbayl dan lem

pd padabahu kkl, langankanandi bawahpantatbayi.
10)Gunakanrangankarranurrlr,rk
rnelrbcrsihkan
sabunpada
seluruhtubuhbayi.
I i) Keringkan
dengarrlranduk
82
INSTBUMEN
INSTRUMENCBSERV-ASI
PETAKSAhIAANTINDAKAN KEI'ERAIIATAN
{ STANDARVI )
PETUi.IJUK :
BERITANDA 1 B|LATEGIATAi.IDILAKU}<AN
BERI TANDA O B|LA KEGIATANTIDAKDILAKUKAN
JFNIS KEGIATAN
ASPEK YANG DIi{ILAI

12) Bersihkan
pusardengankapasalkoho!
13) Pakaikanpopok,bajuyangbersihdan sisirrambut.
14) Rapihkan
alal.alat
15) Cucitangan.
T ot al
PROSENTASE
TOTAL
- Xt 00%
s X ( 1 4 +t 5 )
= __---._--%
KEB[r
83
INSTRUMEN
: C l
INSTR.Ufr1EN
OESERVASI
PEi.AKSANAAN TINDAKA}! HLPER.A\;|,/ATAN
i STANDAR,VI
PfiUiL,iJK
lJn
BEFITANDA I 8tr"AKEctATt\ Otl-At(JIGN

EER| TA.T{DAO BI'*AKEGiATANTIDAKCILAKUT,AN
JENIS KEGIATA?T
ASPEK YANG DII{ILAI

I
6 Penwltrn lukr
OBSERVASI XETERANGAN
21 3 {t 5
e. Krlted: porrl:pan :
eplrlotoml
Persiapanalatsleril:
.
1) Pinselanalorni
2) Pinseiarteri
3) Guntinglurus
4) Kapaslkli
5) Kasasteril
6) Kasaverband
7) Mangkokkecil
Persiapanalattidaksterit
1) Guntingpembalut
2) Mercurochroom/
yodiumtinclura3 %
3) Bengkok
4) Kainpembalut(taila)
5) Kapascebok
6) Ak bersihunluk merrogr4rur
7) Tirai,sketsal
8) Stekparubadpan
Persiapan
pasien
tentanghat,halyangakan
dilakukan
2) Posisipasiendiaiursesuaikebutuhan
b, Krlteriapelaksanaan
:
1) Cucitangan
2) Memasang
sampiran
3) Membuka
pakaianpasienbagianbawah.alasbokong
danslekpandipasang
4) Mengaturposisipasiendengandorsalrecumbent.
5) Membilaslukadan vulvadenganlarutandesintekian.
6) Membersihkan
lukadenganmenrakaipinsetdan kapas
desinfektan
dari arahalaskebawahbeberapakatisampai bersih.
7) Kapaskctordibuangpadatempatnya
pinsetyangsudahkotor<iibcngkok
8) Meletakkan
9) Mernberibetlradirr
padaluka
8i
84
PFTUi'UUK
:
INSTRUMENOBSERVASI
RAW-ATAN STANDAR
Vt )
gEFlrTANna.1oF
INSTRUMEN
: C 1
DTLAKUT(AN
*,^,IilfRl
Io B'LA
:i:+ KEGTATAN
BER,
rANDA
xecraiai,i
i,oTiitil*r*n
-;ET{IS KEGIATAN
ASPEK YANG DINILAI
10) Menutupluka dengankasa

sterilserlapasangpembalul
/
soflex
11) Merapikanpasien
l2) Mernbersihkan
dan mengembalikan
alatkelempalsemuia.
13) Cuci langan
14) Catathasiltindakan
Tota l
TOTAL
PROSENTASE
--
X 10O%
sx(17+14)
= ---------%
85
tlffix
INSTRU|JEN
: C .l
INSTRUMEN
OBSERVAS|
PELAKSANAA}{ TITJDA KAN KEPER.AWATAN
( STANDARVr )
PETUNJUK :
EIERITANDA 1 B|LA KEGIATAND|i-AF1UTSN

BERITANDA O BILA KEG|ATANTIDAKDiLAI.iUKAN
JENIS KEGIATAN
Observasi
gerakanJanin
ASPEK YANG DINILAI
a. Kriteria perslapan:
1) Stetoskop/Lenek
2) Pasiendiberipenielasan
lentangl:ndakanyang
akandilakukan
3) Posisipasiendialurtedentang
penjelasan
4) Pemberian
padapasien
b. Kriterlapelaksanaan:
1) Cucltangan
2) Pakalanbawahpaslenditurunkansanrpalbagianatas
slmfisis
3) Melak.;kanpalpasiuntukmerabapunggungianin
4) Llenentukanlmpatmeletakkansletoskop/ leher
5) Melelakkan
stetoskop
dengantepat
6) Mendengarkarr
detakjantungjarrindenganstetoskop/
lenek
7) Membandingkan
pendengarandi tempatlain
E
T
E
I
T
E
I
F
I
I
I
8) Cucilangan
9) Mencatalhasilobservasi
Sub Total
T ot al
Prosentase
P B O S E N T A SE
x1o0%
= ------.--%
s X (4+ 9)
KEB
86
I
t
'
TOTAL
io
INSTRUMEN
: C 1
INSTRUMENOBST,RVAS!
PETAKSANAAT{TINDAKAN KEPERAWATAF,T
( STANDARV! )
PETUNJUK :
NO
EERI TAI.jDA 1 Bii-A KEGIATANDILAKUKAN

6ER! TATiDA O E!L-A.
KEGIATANT|DAKDILAKUKAN
JENISKEGIATAN
OBSERVASI
ASPEK YANG DINII.A.I
KETERANGAN
I
Memasang sarung
langan
a.
KrileriaPrslapan
1) Talkslrrdl
2) Sarungtangan
Kriteriapelaksanaan
1) Memberltalek pada kedualelapaktangan
2) MemasangsarunglangRn
Sub Total
Tolal
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE
5x(2+ 21
x 't00%
____l
INSIRUMEN
: cl
INSTRUMENOBS5RVASI
PELAKSANAAN
( STANDARvI )
TTNP4{AN KEPERAWATAN
P=TUI'iJUK :
BERTIANDA 1 B|LA KEGTATAN
D|LAKUKAN
tsERITANDA
O BILAKEG|ATAN
riOAXOGi<UXA|,I
JENIS KEGIATAN
9l Mengatur.
I posrsrpasren
Uthotoml
DINILAI
KETERANGAN
I a. Krtteriapersiapan:
I
t, *rn*, tidur khususpemeriksaan
kebidanan(gynecology
I
2) Selimutatau kain pnulup
3) Pasiendiberipeniolasantentanghal-hal
yang akan ditaku
kan
b. Krlteriapelaksanaan
:
1) Cucltangan
2)
berbaringtorlentangdan pakaian bagian

lasien
bawah
dibuka
3) Keduakakiditekukdan dibantuoleh perawat

untuk mele.
lakkannyapada penahanlutut
4) Cucitangan
T ot al
PROSENTASE
T OTA I
-='6;)
- x 't0o %
KEB
88
11
INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAANTIN DAKAN KEPERAWATAN
DI RL,FANGOPER.ASI
89
YANG iJI CBSERVASI

DAFTAR JENIS KEGIATANPERAWATAI.J
D i KA M A R O P E RA S I
KEGiATAN
Jumlahbutir
yang dinilai
Menerima paslen sebelum pembedahan
l--
Melaksanakan orientasi pada pasien pre operasi
I4 1
t3
t3
t3
Melakukan fiksasi ditempat tidur
ti l
M en cu ci ta n g a n p e mb edahan
l'
M e ma sa n gj a s o p e ra si
rj
M e ma sa n gsa ru n g ta n g an
t4 l
M e mb a n tu p e l a ksa n a antindakan pem bedahan

s eca ra l a n g su n g
lsl
tu
tz
E
t3
re
14-1
Me n yi a p ka n b a h a n p e rner iksaan
r--- z
M e n u tu p l u ka p e mb e d ahan
l-
1ol
M e n g a w a siti n g ka t ke sadar an
1si
JUMLAH
90
12.l
I
I
I
I
I
I
I
I
INSTRUME|{
: C 1
INSTRURiEN OBSERVAS!
PETAKSANAANTINDAKAN KEPERAWATAN( STANDAR,

VI }
PETUNJUK :
BERITANDA 1 BILAKEGIATANDILAKUI<AN
BERITANDA O BILAKEG|ATANTIDAKD|LAKUI<AN
J E NI S K E G IA T AN
ASPEK YANG DINILAI
Menerlmapasien
a. Krlterlapelaksanaan
I
sebelum pembedahan
1) Menyapapasien
2) Merrgecek
pasien
identitas
3) Mengecekkelengkapanstatus/rekammedik
4) Mengeceksuratperselujuanoperasi
5) Mengecekhasilpemeriksaanlaboratorlum.,ontgen.
ekg dll
6 ) Pe m e r iksa a n gi gi pal su, konl ak l ensa. perhi asan.

cat
ku ku , le p it r a mbut. l i ostrkdi l .
7 ) M e n g g a n ti b a irt pasi en
8 ) M e n ila i ke a d a an l rmunr
9 ) M e n a n ya ka n apakah pasi en dal am keadaan ouasa.
1 0 ) An ju r ka n p a sien untuk mengosongkan kandung
kemi h.
11 ) M e m b a wa p a s i en kekamar ti ndakan sesuai

i eni s
ka su s p e m b e dahan
1 2 ) M e m in d a h ka n oasi en ke mej a operasi
Sub Total
T ot al
P RO S E NTA SE
TOTAL
-X.tC O %
5 X ( 12)
= ___.-----V .
OP
91
I
I
INSIFIUMN :
C .l
INSTR,UMENOBSER,VAST
( STANDAR VI i
I}ELAK-SANAANTINDA.KAN KEPER.AWATAN
PETUNJUK :
'
No. JENIS KEGIATAN
BERiTATJDA1 BIi-AKEGTAT.ANOILAKUKAN
SERI TANOA O E|LA KEGIATANTIDF.XDILAKUKAN
ASPEK YANG DINITAI
I
2 Melaksanakan
2 3l 4I 5
plaksanaan
orientasl pada
paslen pre opsrasi
1) Memberikandukunqanmental
2) Menieliskanfasilitasyang ada di sekitarmeiaoperasi
3) Mengenalkanpasienkepadaahli anestesi.dokterahli
bedah,dokterasisten.perawalinstrunten.
,
4) Memberikanpenjelasantahaptahap pembiusan
secarasingkat.
mt-T-
S ub T ot al
T ot al
Prosentase
TOTAL
PROS=IJTASE
5 X (4)
92
= -------_-
IT{S TR U M EN
: C 1
INSTRUfriENOBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPER3WATAN( STANDARTJI)
PETUNJUK:
BEHI TANDA 1 8It3 KEGI,ATANDII.AKUIG.T{

BERITANDA O BILA KEGIATANTIDAKDILAKUKAN
JEi{IS KEGIATAN
Melakukan fi*sasl
dltempat tidtrr
OB S E R V A S I
KETERANGAT{
a. Kriteria persiapan
1) Mansetsesuaiukurandan fungsi
2) Aiat manset
3) Menlelaskan
tuluanlindakan.
b. Kriteria pelaks:raan
1) Cuci tangan
2) Pasangmansetpadapersendian
3) Memeriksa/ menanyakanresponpasien
4) Cuci tangan
Sub Total
Total
TOTAL
F RO S E NT A SE
x.t00%
= -.-------v.
5 X {3.4}
OP
3i
93
INSTRUMEN
: C ,l
INSTRUMENOBSERVASI
PELAKSAN.{AN TINDAKAN KE?ERAWATAN( STANDAF.Vi i
PETUNJUK:
BERITA.NDA
1 BILAKEGIATATi
DiI-AKUKAN
BERITA.NDAC BILAKEGIATANTIDA.KD|LAKUKAI.J
JENIS KEGIATAN
4l Mencucltangan
pembedahan
ASPEKYANG DINILAI
aei_l KETERANGAN
I a. Kriterlaperslapan:
1) Sik at
I
2) Lidi pembersihkuku
3) Cairandesinfektan
4) Air yang mengalir
b. Krltorla pelaksanaan:
1) Menggulung
lenganbajuhingga5 - tO cm di atas si:u.
2) Membasahi
tangandenganair mengatirhinggasiku.
3) Membubuhi
sabun/ cairandesinlektanpadalangarr.
4) Menggosok
telapaktangansampaisikusecaranrerata
denganmenggunakan
sikat
5) Mencucitangansarnpaisikusetarna30 (,etikpada
air mengalir.
6) Membersihkan
kukudenganmenggunakan
lidi pembersih.
7) Bilasdenganair mengalir
denganposisitelapak
tanganCibawah.
8) Ulangiprosedurbeberacrkali.
9) Keringkantangandenganhanduksterit.posisifangan
keatasdi depandada.
10) Tutupkrandenganmenggunakan
handuk.
Total
TOTAL
PROSENTASE
-x
94
100 %
5 X (4+ 10)
--------_
lo
oP1'
I|'ISTRUMEN
: C !
INSTRIIMENGBSERVASE
PETAKSANAAN TINDAKAN KIPERAWATAN(
STAF{DARv r)
FETUT."JUK:
BER|TAF.|DA1 B|LA KEGTATAN

D|LAKUKA.N
BERITANDA O B|LA KEGTATAN
TTDAKOrLeXUrcnr.t
ASPEKYANG DINILAI
KETEMNCAN
a Krlterla perslapan
1) Handuksteril
2) Jas operasisteril
1) Keringkanksdua tetapaklangandan teng-an
hinggasiku
denganmenggunakanhanduksterll.
2) Mengambil
Jassterildenganmemeganobagianda!3m
jas.
3) Memakaijasoperasisteril.
Total
PROSENTASE
TOTAL
5 X ( 2 +3 )
= -" -" --' t"
oPls
95
INSTRUTJEN
: C .l
I NSTR.UMEN
OBST,R,VASI
PELAKSANAAN fiNDAK.AN KT,PERAJJT'..4T,A.N
{ STANDAR V! i
PETUi:JUK :
BERITANDA1 BILAKEG|ATAN
DILAKUI<AN
O BILAKEGIATAN
BERITAT.IDA
TIDAKDILAKUKAN
ASPEKYANG DINILAI
JENIS KEGIATAN I
Memasangrarung
tengan
a. Krlteria perslapan:
1) Talk sleril
2) Sarungtangan
b. Kriteriapelaksanaan:
1) Memberitalkpadakeduatelapaktangan
2) Memasang
sarungtangan
Sub Total
Total
INSTRUMEN
: C 1
INSTRUIvIEN
OBSERVASI
( STANDARVI )
PETUNJUK :
JENTS KEGIATAN
Membantupelaksa
naan tindakan
pembodahan
scaralangsung
BER|TAI.IDA1 BiU KEG|ATAND|LAKUIGN

tsERiTANDAC BILAKEGIATANi
TIDAKDILAKUKAN
AS P E K Y A N G D Ii { ILA I
Krltoriaperslapan:
'l) Instrumensel sesuaidenganjenisoperasi.
2) Menyiapkan
benangberbagaijenis
dan ukuran.
3) Menyusuninstrumen
pembedahan
sesuaiukuran.
b. Krlterlapelaksanaan:
1) Memberikanalat-alatoperasikepadaoperatorsesuai
dengankebutuhan
2) Menjagakesterilan
alat-alat
op"r".i ,"1r."
dahanberlangsung.
pembe-
3) Memeriksakelengkapaninslrumensebelumdan
sesuctah
operasi
4) Menghitung
iumlahkainkasa/ deperyangdisediakan
dan y angak and i p a k a i .
5) Menrbereskan
alat-alat
6) Cucitangan
Total
I OI'AL
F;IOSETITASE
Xr00%
-at
s X ( 3 +6 )
OP
97
IIJSTRUMEN
: c .I
INSTRUMENOESE,RVASI
PELAKSAI.IAAN TTNDAKANKEPERAWATAN( STANDAR Vl i
PETUI'JJUK :
t!
BEFTITANDA1 BILA KEGTATANC||-AKUI<A.N

BER|TANDA O BILAKEGIATANTIDA.KDILA.KUI(AN
ASPEKYANG DINII.AI
Menylapkan bahan
pomerlksaan
a. Kriteria perslapan:
1) Menyiapkanlabeldan eliketyang berisinarna.nomor
rekammedis,jenis pemeriksaan
dan langgat.
2) Menyiapkantempatunluksetiapjenis perneriksaan.
T
E
T
3) Menyiapkanformulirpemeriksaanuntuksetiappem bedahan
b. Krlterla pelak:anaan :
1) Bahanpemeriksaan
yangditerimadari perawatinslrumen diperiksakembalidan dicatatdibukupenreriksaan
dan lembarcatalanperawar.
2) Formulir
diisidenganlengkap
3) Bahanpemeriksaan
danformuliryangdiisidiserahkan
kepadapetugas/ keiuarga
pasien
4) Penyorahanbahanpemeriksaandicatatdalambuku
ekspedisi
t
I
I
I
I
Total
TOTAL
PROSEI{TASE
-x 1 0 0 ./"
5 X (3+ 41
'- '- "'- -
'r
t/o
I
oP
98
8i
INSTRUMEIi C1
INSTRUEiENOBSERVASI
PEIA KSANAAN TINDAKAN KEPER.AWATAN
( STANDAR VI )
PETUNJUK :
JENIS KEGIATAN
Menutupluka
BERITANDA 1 BILAKEGIATAi.I
DILAKUKAN
BERITANDA O BII-AKEGIATAI.]
TIDAKD|LAKUKAN
OB S E R V A S I
K E TE RANG AN
I a. Kriteriapersiapan:
b . Kr ite r ia p e la ksa r r a a n :
1 ) M e m b e r sih ka n ku lit (l i seki tarhrka dengan menggunaka n Na Cl 0 .9 %
2 ) M e m a sa n g ka sa steri l pada l trka
3 ) Pa sa n g p le ste r
SubTotal
Tota
1',Jt r.L
5 x( 7 + 3)
99
INSTRUMEN
: C 1
I hiSTRUM EIi O ESERVA.S!

PELAKSAruAANTii,iD.4KANKT,PERAWATAN
( STANDAR,vI )
PETUNJUK :
BEF! TAi.tDA.i B|LA KEGIATAND|LAKUi<AN

BSRITA|{DA O 8ii-A KEGIATA!'{
TIDAKDILAKUKAN
JENIS KEGIATAN
Mengawasltingkat
kesadaran
ASPEKYANG DINILAI
a. Kriterla perslapan:
'l) Alderedscore
2) Tensimeier
3) Termometer
4) Stetoscop
5) Senter
b . Kr ir e r ia p e la ksa n a an :
1 ) Cu ci ta n g a n .
2 ) M e n g u ku r te ka n an darah, nadi .
3 ) h 4 e n g h itu n gp e r napasan.
il) M e n g o b se r va sigerakan / refi eks.
5 ) M e lih a twa r n a kul i t.
6 ) Ob se r va sike sa C arar.
7 ) M e la ku ka np e n ilai anti ngkatkesacl aransesuai dengan
ska la .
8 ) M e n ca la t h a sil p enel i ti an
9 ) M e r a p ika na la t - al at
1 0 ) Cu ci ta n g a n
T ot al
Frosentase
5 x ( 5 + 1 0)
:.
IF,.
&
l+ ;
i:.&'
':''i{}
*'Tl
100
I | 2l 3l4l s
INSTRUMEN OBSERVASI
PEI.AKSANAANTIN DAKAN KEPERAWATAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT
t0 1
DAFTA R J E N IS I(E G | A T A NP E RA . W A T A N
Y A NG DI O B S E RV A SI
D! INSTALAS| GAWAT DARURAT
KEGIATAN
Juml ah but ii'

yang di n ilai
fTI
jantuirgparu
Melakukan
resusitasi
f-tr
tU
Melakukan
bltasan
tambung
I-
3il
tE
pasienuntukpemeriksaan
Menyiapkan
radio
diasnostik
1tl
f-E
Melakukan
skintest
t-
1sl
tE
Metakukan
pemeriksaan
EKG12 tead
i-1rl
fE
Menyiapkan
darahuntukpemeriksaan
taboratorium
16.l
El
Menyiapkan
urineuntukpemeriksaan
raboratorium
14-I
t'fl
' Me n yi a p ka n
b a h a n p e mer iksaanjar ingan untuk
pemerlksaan laboratorium
t--jl
tg
Me n yi a p ka n p a si e n u n tuk tindakan pembedahan akut
l- - -
td
Merawatluka bakar
[-T-l
tm
Memasans
bidai
fil
Menyiapkan
tindakanuntukpemasangan
USD
,il
1,OZ
1i l
TabelC/1- 4
DA.FTAR
JEi.iIS
KEPERAWATAI{
KEGiATAN
YANGDIOBSFRVASI
D!iGDI |NSTALAS|
GAWAT
DARiJRAT
]
KEG!ATAT.i
Resusitasijaqtung paru
M elakukanbilasanlambung
pas!enuntuk pemeriksaanradiodiagnostik
lvlenyiapkan
Melakukanskin test
MelakukanpemeriksaanEKG 12 LEAD
Menyiapkandarah untuk pemeriksaanlaboratorium
Menyiapkanurine untukpemeriksaanlaboratorium
Menyiapkanbahan pemeriksaanjaringanuntuk pemeriksaanlaboratorium
Menyiapkanpasien untuktindakanpembedahanakut
1 0 Meravratluka bakar
1 1 M e masangbidai
12 M enyiapkanpasiendan alat u n t u kp e ma s a n g a WS
n D.
103
INSTRUMEN
: C i
INSTRUMEnOBSERVAST
( STANDARVI )
PETUNJUK:
BERITANDA 1 BILAKEGiATAN
DILAKUKATJ
BEF|TAI.iDAO E|LAKEGIATAN
I-iDAKDIIAKLiKAN
No. JENIS KEGIATAN
A SP E K Y A N G D IN ILA I
I
Melakukanresustasl
Jarttungparu
OBSERVASI KETEMNGAN
2 3 4 5
Kriteria persiapan
1) Alat
a) Emergencylrolleyberisi:
(11 Laryngoscope
lurusdanbengkok(anrk & dewasa)
(2). Magitforceps
(3). Pipalrakeaberbagaiukuran
(4). Traktealirbeberbagaiukuran
(5). cudel berbagai
ukuran
(6). cvP set
(7). Infusset / bloodset
(8). Rapanrcsusitasi
(9). Guntingverband
(10).Ambubag tengkap
(11).Spuit10 cc - iarumNo. 18
b) Set therapioksigenlengkapdansiappakai
c) Set pengisapsekresilengkapdan siappakai
d) EKG record
e). EKG monitorbiladirnungkinkan
0. DC shocklengkap
2) Pas ien
a ) Ke lu a r g ad i beri penj el asanteni ang l i ndakan yang akan
d ila ku ka n
b ) Po sisi p a sien di atur terl entangdatar dan di usahakan
lid a k m e n yentuhtempat ti dur.
c) Ba ju b a g ia n al as pasi en cl i buka
b . Kr ite r la p e la ksa naan :
2 ) M e n g e ce k h e nti napas dan j antung dengan cara :
a ) M e lih a t p e rgerakandada atau perut
lr ) M e n d e n g a r suara kel uar/rnasrrk
udara dari hi dung.
c) M e r a sa ka n adanya udara dari mul uU hi dungdengan pi pi
a ta u p u n g gung l angan
3 ) M e n ila i d e n yut j antung pasi en derrgancara fneraha
artera
ka r o tis.
!
4 ) M e n g e ce k ke sadA ranpasi en denqan cara :

a ) M e m a n g g il nama
b ) M e n a n ya kan keadaannya
c) M e n g g o ya ngkanbahu pasi en
UGO
q
104
INSTFUfviEN
INSTRUMENOBSERVASI
PE!-AKSANAAN TINDAIIAN KEPERAWATA
N ( STANDARVi
PETUNJUK:
^r
BERI TANDA. 1 6ILA KEGIATANDILAKUKAN
BER|TANDA0 B|LAKEG|ATA.N
rronri Orr_akUxnr.r
JENIS KEGiATAN
ASPEK YANG DII{ILAI
EBSERI'ASI
KETEPTAI,'GAN
5) Mcmasangpapan resusilasi
di bawahpunggungpasien
6) Membebaskan
jalannapasdengancara
:
a) Membersihkan
sunrb;
illanJalannapasdenganjalan
menghrsapsekresi.
b) Triplemanwer
- Ekstensiiepala
- Mengangkatrahangbawah
- Mempertahankanposisirahangbawah
7) l.,lcfckukanpernapasanbuatao(baggin
g 12_2Okali
per nrenit)bila denyutjantungleraba.
8 ) RJP ABC ko m b i nasi bi l a denyut j antung
l i dak l eraba
Je n g a n ca r a :
a ) Pe r n a p a sa n bual an (baggi ng)
2 kal i j i ka di l akukan oteh
I orang
b ) Ce k a r tcr i ka roti s bi ta (-) baggi ng
I
kati .
c) Ko m p r e si ja n tung l uar berganti an

dengan baggi ng. perb a n d in g a n 5 : 2 bi l a R Jp di l aktrkan
of"n f orr',i g
d ) Ko m p r e s; ia n tung l uar berganl i an
dengan baggi ng. perb a n d in g a n 5 : 2 bi l a R Jp di l aktrkan
of"n Z or."o
9 ) Cu ci ta n 3 a n .
T ot al
TOTAT
-X
5X
( 6 +3+9)
U GD
i05
INSTRUMEN
: C I
INSTRUMENOESERVASI
PELAKSANAAN TINI}AKAN KEFERAWATAN
( STN-NiPAR
VI )
PETUi{,UK :
BER|TANDA i B|LA KEGTATAN

D|LA,KUIGN
BFFi TANDA O B|LA KEGIATAAI
T|DAK DILAKUKAN
No . JSNIS KEGIATAN
ASPEKYANG DINII.AI
I
Melakukanbllasan
lambung
OBSERVASI KETEMNGAN
2 3 4 5
a Krlterla perslapan
1) Alat cianobat :
'
a) Stangpenilugalarnbung(NGT)berbagaiukurandan
corongnya
b) Bengkokbesar
c) Perlakdan alasnya
d) Emberpenampung
e) Alr hangat/ dingini-2 titcr/ l.lACl O.9% sesuaikebutuha
f). Kasa/ Tissue
g) Gelasukuran
h) Celemekdari karet
i). Gelasberisi air matang
J). Pelicin/ Jelty
k) Set therapilengkapdan siap pakai
l). Pinselanatomi
m)Obat-obat(sulfasatropin,norit)
n) Susu yang diperlukandalamlempatnya
2) Persiap::npasien
a) Pasien/ Keluargadiberipenjelasan
ientangtindakan
yangakandilakukan
b) Posisipasiendiatursesuaikebutuhan.
1) Cucitangan
2) Memasangperlakdan alasnya.li dadapasien
3) Meletakkanbengkokdi bawahdagu pasien
4) Meletakkanemberyang diberiataskain pet kedekatpasien
5) Menenlukanpanlangslangpenduga(NTG)yang masukk
dalamlambtrng
6) Mentberipelicinpadaujungslangpendugalanrbung7) Menutuppangkalslangpendugalambungdengancara
menekuk/ di klem
8) Memasukkan
slangpenduga(NGT)pelan-prlankedalam
lambungmelaluilubanghirlung.
Bagi pasiensadar dianjurkanmenelanslang penduga
(NTG)pertahan-lahan
sambilmenariknap"! d"!.rn
)6
UGD i- 3
Ii.ISTRUMEI.I C 1
INSTRUMENOBSERVASI
f STANDAR VI i
PETUNJUK:
J E NI S K E G I A T AN
BERITANDA 1 EILA KEGIATANDILAKUIGN

EERITANDA C BILA KEGIATANTIDAKDILAKUKAI.J
OBSERVASi
KTTERANGAI{
9) Meyakinkanslangpenduga(NGT)masukkedatam
tam bung dengancara :
- Masukanulung penduga (NGT)sampaitsrendam
dalam mangkokberisiair, dikeluarkankembali
10) Setelahyakin slang pendugamc:uk kelambungpasien,
po
sisi diatur mirlngtanpa bantaldan letakkepala"lJbih
rendah
11) Memasangcorong.padaulungslangkemuCian
masukkan
airlcairan.
Selanjutnyaditunggusampai air/cairanfersebut
ketuardarr
lambungdan ditampungdalamember.
'12)Membalaslambung
dilakukanberulangkali sampaiair,fcair
an yang keluardari lambungbenrarn:je;nih/ tidak
berbau.
13) Mengobservasi
lensi,naclipernapasan
dan ,cspor)pasien
'14)Mencatatsemuatindakanyang
telahdilakukan
15) Cuc i t angan
P RO S E NT A S E
TOTAL
x100%
5X( 16+ 15 )
107
INSTRUMEN
: C 1
INSTR,UMENOBSE,R,VASI
PETAKSANAAN TINDAKAN KEFEF.AWATAN
i STANDARVE)
PETUNJUK:
BERITAiiDA 1 EILA KEGIATA!'{DILAKUKAI{

EEFITA!.{DA O BIL,A,KEGIATANTIDA.KDILAKU'GN
A SP EK Y A I{ G D IN ILA !
JENIS KEGIATAN
Menylapkanpaslen
untukpemeriksaan
radlodlagnostik
OB S E R V A S I
a. Kriteria perslapanalat:
1) Persiapanalat dan obat
a) Alas brankardan selimut
b) Obat-obatsesuaidenqanprogra,n
c) Bengkok.tissue
d) Formulirpermini;an
2) Persiapanpasien
Memberikanpernielasan
tentangtindakanyangakan
dilakukan.
b. Kriteria pelaksanaan:
1) Sebelumpemeriksaan
a ) USG : p a sie n ouasa / mi num banyak sesuai dengan
p r o g r a m p e m e ri ksaan
b ) Ar te r io g r a fi :
- Pa sie n p u a sa
- M e n a n d a ta ngani surat i zi n ti ndakan
- Da e r a h ya n g akan di l akukan ti ndakan di cukur
c) M e n g a n ta r p a si en keruang o".n"r,'urarn
2 ) Pa d a sa a t p e r n e ri ksaani
a ) M e n d a m p in g i pasi en
b ) Ob se r va si r e spon pasi en
3 ) Se te la h p e n r e r ik saan
a ) M e m b a wa p a si en kembal i ke U GD
b ) M 6 n g o b se wa si nadi , terrsi .pernapasan
c) M e n ca ta t h a sil observasi .
Sub Total
T ot al
TOTAL
PFOSENTASf,
X10u%
-ot
5X( 5+8 )
UGDi
INSTRUMEN
: C 1
!NSTRUI\IENOBSERVRSI
PELAKSAN+AN TINDAKAN KIPELAWAT,A.N

( STANDAR VI )
P E T UNJ U K :
BERI TA.NDA J BIIA KEGI.ATAN

DILAKUKA.N
B=Ri TA|{DA O BILA KEGIATANT|DA.KDILAKUIZ.AN
J E NI S K E GIA T Ai {
Meia ku ka nskin t es t
.A SP E KY A N G D IN ILA .I
OBSERVASI
KETERANGAN
I a. Kr it er iaper s lapan
1) . At al
a) Spuit1 cc daniarumste,ildalamtempatnya
yangdiperlukan
.b) Obat-obatan
c) Kapasalkoholdalanrtempatnya
d) Gergajiampul
e) Na Cl 0.9 % aquadest
Q. Bengkok
.
.
2). Persiapan
pasien
Pasiendileri penjelasanlentanglindakanyang akari
dilakukan.
b. Kriteriapelaksanaan
1). Cucitangan
2). Menggulung
lenganbajupasienbilaperlu
3). Mengisi
.spuitdenganobat yang akanditestsejumlahO.l
cc dilarutkan
denganNaCtb.g * aquadestrn"n|.di t
"".
4). Mendesinfeksi
kulityangakandisuntikmenggunakan
kapas
alkoholkemudiandiregangkan
dengantangankiri perawat.
5). Menyuntikan
obatsecarainfraculan
sampaikulit mengge_
lembung
6). Menilaireaksiobatsetelah15 menitdariwaktupenyuntikan
Hasil( + ) bilaterdapattandakemerahan
pada.laeralrpenu
sukandengandiameterminimal1 crn
7) Mcncatathasilrcirksiskirrtr:sl
B) . CUc it anoan
T ot al
PROSENTASE
TOTAL
x100%
5x ( 7+8 )
-----.---
l.rco !
r9
INSTRUTJEN
: C 1
INSTRUMENOBSEF,VASI
PEIAKSANAAN TINDAKAN KEPER.AWATAN
i STANDARVi }
PETLJNJUK:
BEFIITA.NDA.
1 BILAKEGiA_tAi,iDILAKUI<AN
BERITANDA O BILA KEGIATANTiDAKDILAKUKAi..
No. JENIS KEGIATAN
I
Melakukan
pemerlksaan
EKG'l2 lea d
OB S E R V A S I KETERANGAN
2l 3l 4l s
a Kr it er ia per s iapanala t
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
!
tl AtatEKG lergkapdan sii.ppakai

Zl Kaoasakloholdalamtempatnya
a) Kapas/ kasa lembab
b. Persiapanpasie;r
ll Pasien/keluargadiberipenietasan
tentangtindakanyang
ak andilak uk an.
rri a t urterl entang

Z l Po s i spi a s i e d
datar.
i c. XriterioPetaksanaan
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
|
I
|
I
|
I
I
I
,l Cu ci ta n g a n
Z l M e m b u ka d a n n r cl sngg3skanpakai an pasi en bagi an atas.
Bita p a sie n n ya n r ernakai ,l aml angan. eel ang cl an l ogam
la ir r Cite p a s.
Sl M e m b e r sih k;r r rli,r t()r:l r{al t l cma!. rtrqnggrrnakankapas
p "O" d a e r a lr d a d a , kccl trapergel anganl anqan dan kedua
tu n Ska i d ilo ka si p e rnasanganrnansetel ekl roda.
O, M e n g o le ska n ie ily EK G pada pernrukaanetektroda.
Bila tid a k a d a ictty. gunakan kapas basah
St M e m a sa n g m a n se t el ektrodapada kedua pergel angan
ta n sa n d r n ke d u a tungkai .
Ul Memasang
arde
tt Menghidupkan
rnonitorEKG
gl MenyambungkabelEKG padakeduapergelangan
tangan
dan keduatu:igkaipasien,untukreiiamekstrimitas
lead
{teaOl, ll, rtt.AVR,AVF)<lengan
carasebagaiberikut:
-
Wa r n a n r e r a h pada tangan kanan

Wa r n a h ija u p a da kaki ki ri
Wa r n a h ila r n p a da kaki kanan
Wa r n a ku n in g p ada tangan ki ri
n , M e m a sa n g e le ktr oda dada untuk ,ckarnan precarC i all eacl
I
I
Vt Pada interkostakeempatpadagarissternumsebelah
kanan-
I
I
V, Padainterkosta
ke empatpadagarissternum
sebolah
kir i
U GD .
IN S TR UM EN C 1
INSTRUMENCBSERVASI
( STANDARVI )
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPER,AWATAN
PETUNJIJK :
N o.
BERITANDA i B|LA KEGIATANDILAKUKAI{

BERI TAI{DA O BILA KEGIATAI..|TiDAK
DILAKUK.AI.I
J E NI S K E GIA T AN
AS Fi K Y A N G D IIIILA .I
i
V:
Porlengah3n anlara V2 dan V4.
Pa d a in te r k osta kel i ma pada axi l l a bagi an bel akang

ki:i
OB S E R V A S I K:TERATiGAN
2
5
V5 Pa d a a xilla s ebel ah depan ki ri

Vc Pada inlerkosta kelima pada mid axilla
Yr Pada interkosta kelima pada axilla bagian belakang
karran
Vr Satu bidang (seiajar dengan W pada garis scapula.
Vr
Seiaiar dengan V8 pada batas kiri dari columna vertebra

tis.
10) M e la ku ka n ka librasi l Omrn dengan keadaan 25mm/vol U

d e tik
I t ) Membuat (kaman secara berurutan sesuai dengan pilihan

le a C ya n g le r d apal pada medi n E K G.
t2) M e la ku ka r r ka li brasi kembal i setel ah perekaman sel esai

r.l) M e ::r b e r i id e n ii tas pasi en hasi l rekar.an : nama, umur.
langgal dan iam rekarnan serla nomor lead dan nomor
r e ka m In e d ik
1 4 ) M e r a p ika n a la t .:rl at
1 6 r Cu ci la n g a n .
IIIITT
lt t t t t
Sub Tota l
To tal
Prosentase
P A O S E NTAS E
TOTAL
S x ( 3 + 2 + t5l
X l oo%
-----" h
UUU
!11
INSTRU[lEN
INSTRUMENOBSERVAS!
PELA.KSANAAN Ti NDA KAN K I,PI.RA.WATA
H i STANDARVt )
PETUNJUK
BEFITAT.IDAi BILA K=GIATANDIL,A.KUKAi,I

BEFiTA,NDAO SiLr\ KEG|ATAN
TTDAK
DTLAKUK_AN
No. JENIS KEGIATAN
1
6 Menylapkandarah
untuk pemeriksaan
laboratorium
) 3 4 5
Kriteria persiapan
1) Botolkecil/tabung
tempatspesimen
yangsudahdiberilabel
2) Spuitsieril,berbagaiukuran.
3) Kapasalkoho!dalamtempatnya
4) | ourniquet
5) Formulirpemeriksaan
Perslapanpasien .
l) Pasiendiberitahu
tentangtindakanyangakandilakukan
2) Posisipasiendiatursesuaikebrrttrhan
Kriterlapelaksanaan
1) Cucitangan
2) Menentukan
penrbuluh
darahyangakanditusukuntuk
pengambilan
da(ah
3) M e n d e sin fe ksi permukaankul i t pembul uhdarah yang akai ;
d itu su k d e n g a n rnenqgunakankapas al kohol .
4 ) M e m a sa n g to u rni (l uet.
s)M e n g a m b il d a r ah pemeri ksaandengan cara menusukkan

ja r u m p d d a p e mbul uh darah dengan j uml ah sesuai kebutu h a n .
6) M e m a su kka r rd aral r pada tempat yang sucJahdi sedi akan.

7l M e n ca n lu m ka n nama oasi en
a ) . No m o r r e ka m medi i <
b ) . T a n g g a l d a n j am penE ambi l anbahan D emeri ksaan
darah
8) Cu ci ta n g a n
s)M e n g ir im d a r a h dan menyertakanformul i rpemeri ksaan

ya n g su d a h d iis i dan di tandal anoani dokl er
S ub T ot al
T ot al
Prosentase
TOTAL
PROSENTASE
x100%
5X
(5+2+9)
UGD
7t2
INSTRUMEN
: C 1
INSTP.UMEhJ
OBSERVASI
PELAKSANAAN TI!{DAKAN KEPERAWATAN
( STANDARVI )
PETUNJUK :
6ERI TANDA 1 EILA KEGIATANDILAKUKAN

BERI TANDA O B|I-AKEGIA;ANTIDAKDIL,A.KUI(AN
JEfiIS KEGIATAN
Menylapkanurlne
Un tukp eme rlk s aan
ASPEK YANG DINII,A,I

I
1) potol kecit/ tabunglempatsoesimen
yangsudahdiberi
label.
2) Set pemasangan
kateter
4) Pengalasuntukbokong
b Persiapan pasien
1) Pasiendibriiahulentanglindakanyangakan
dilakukan.
2) Posisipasrendialursesuaikebutuhin
c Kriteria pelaksanaan
i) Cuci tangan
2) Menyiapkaniemprt urine
3) Memasangkateter
4) Menampungurin" iarrm botoVtabung
pemeriksaan
* lOOcc
5) Sisanyaditampungdalambengkok
6) Memasanglabetpadabotol/ tabungpemeriksaan
urine
dengancaramencanlumkan
:
a) Nama pasien
b) Nornorrekammedik (medicalrecord)
c) Tanggaldan iam pengambilan
bahanpemeriksaan
urine.
7) Cuc i t a, r gan
B) ivlengirimurinedan menyertakan
formulirpmeriksaan
yarrgsudahdiisidan ditarrda
tanganidokt!r
S ub T ot al
T ot al
TOTAL
-X
5X ( 4 +2 +8 )
U...U
1U
1,13
INSTRUMEi,I c1
INSTR,UMENGBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAI{ KTPSR,AV-'ATAF{

( ST.4NDAR.
V! }
PETUI'U'JK:
JEFIIS KEGIATATT
Menylapkanbahan
pemerlksaanfarlngan
untuk pemcrlksaan
laboratorlum
EFFiTANDA 1 B|LA KEGIATANDII-AKUiGi{

BERITAIIIDA O BILA KEGIATANTIOAKDILAKUKAT.|
ASPEK YANG DINILA!
Kriteria persiapan
1) Ao!n:keciUiabung
tempatspesimenyang sudahdiberilabel.
2) Larutanformuiir
3) Pinsetanatomissteril
Persiapanpasien
1) Pasiendiberitahu
tentangtindakanyang akandilakukan.
2) Posisipasiendialursesuaikebutuhan
Kriteriapelaksanaan
1) Cucilangan
2) Mengisitabung/botol
pemeriksaan
Cenganlarutanlormalin.
jaringanrnenggunakan
3) Memasukkan
prnsetsleril.
kedalamtabung/botol
yangtelahdiisilarutanforrnalin.
4) Memasanglabelpadabotol/tabung
perrreriksaan
iaringan
dengancaramencanlumkan
:
a) Namapasien
b) Nomorrekantmedik(medicalrecord)
c) Tanggaldan iam pengambilan
bahanperleriksaarr
5) Cucitangan
6) Mengirimbahandan pemeriksaan
jaringandenganmenyer
lakanformulirpemeriksaan
yangsudahdiisidan di tanda
tanganidoktcr.
Sub Total
T ot al
TOTAL
x100%
5X. ( ^ '? . 'r \
UGD i 1 1
114
INSTRUMEN
: C 1
INSTRUMENOBSTR\,AST
PEI-AKSAi-IAANTTNDAKAN KEIIEL{WATAN(
STANDARVI
PETiJNJ UK
BEIiI TANDA 1 SILA KEGIATP.N

DILAKUKAN
BEFI I AI { DA O BILA.KEGIATAN
TIDAKDii-AKUKAN
J E NI S K E Gi AT A N
M_enyiapkan
paslen
un tuk tin da k an
pembedahanakut
AS P E K Y A N G D IN ILA I
OBSERI-'ASI KETEPSNGAN
I a. Kriteria persiapan :
I
tl Atatpencukurrambutdan guntingrambut
I
zl Bengkok
I
3) Sabun
|
4) ' W as lap
|
Sl ljanduk
I
Ul Alat kesehatan& obat-obatan

sesuaiprogramdokterdan
lenistindakanpembedahrn
I
I
I
.
Zl Miteila/ penutupkepata
8) Bajukhusus
9) Formulir:
I
I
a). lzin operasi

b). Permintaan
darahke pMl
c). Pemeriksaan
penunjano
b . Pe r sia p a n p a sie n
' l) P.a sie n ,,ke lu a r ga

di beri penj el asanl etang ti ndakan yang
a ka n d ila ku ka n .
3 ) M e m a n ciika np asi en bi l a kotor
4 ) Dip Ua sa ka n se s uai kebutul ,an
operasi nya.
5 ) M e n cu ku r d a e r ah yang akan di operasi
6 ) M e m a sa n g NGT, kateter sesuai program
7 ) Pa sie n d ib im b in g untuk berdo,a
B) M e n cu ci ta n g a n
T ot al
TOTAL
-----x 100 %
5X ( 9 +B )
IfG l
1?.
1i 5
INSTRUIViEN
; C 1
INSTRUMENOBSERVASI
PEIAKSAFIIAANTINDAKAN KEPERAWATAN
( STANDARVr i
PETUNJUK :
BERITANDA 1 BILA KEGiATANDILAiCJKAN

BERITANDA C BII-AKEG|ATANTIDAKDILAKUKAN
ASPEK YANG DINILAI
Merawatluka bakar
a. Kriteria persiapan
1) Persiapanalal :
a). Alat-alatsteril
(1) Alattenun
(2) Setgantibalutan
(3) Spuit10 cc
- . (4) Kainkasa
(5) Verbandsesuaidenganukuran
(6) Sarunglangan
b). Alat-alatlidaksteril:
( l) Bengk o k
(2) Otat pnenang(biladiperlukan)
.
c). Obat-obatantidaksterit:
(1) Zalpkulits,suaiprogram
(2) Cairandesinfeklan.
2) Pasien
Pasien/keluargadiberikan
penjelasan
lentangtindakan
y angak andilak u k a n .
Memandikan
pasiendiruangkhususdenganfasilitaskhusus:
1) Sebelumt indak a n
a). Bak mandidibersihkan
dan didesinfeksi
b). Bak rnandidiisiairdengansuhu37 . 43 de,ajat
c). Masukkandesinfektan
kedatambak mandidengan
konsentrasi
sesuaiaturan.
2) Selamalindakan
a). Cucitangan
b). Pas'ten
diantarkeruangkhusus
c). Pasiendipersiapkan
denganmenanggalkan
baju,
u GO , 1 3
116
INSTRUIVIEN C1
INSTRUMENOBSERVA5I
PETAKSAN.DAN TII\iDAKAN K!,PERAWATAF,i
( STANDARVI
PETUNJUK :
]E R IT ,A N D A 1 EIIA KEGIATANDILAKUIGN
BERI TANDA O BIi-A KEGIATANTiDAKDILAKUIGN
No. JENIS KEGIATAN
A SP E K Y A N C D IN ILA I
CIBSERVASI KETTRANGAi'I
3t4
d)
Perawatmembantudokterpadasaat memandikan
pasien:
(1). Merondampasienkedalambak
nandi
(2). Mengambiliaringannekrotik
(3). Memecahkan
bulae
e). Memindahkan
pasienKeetasbrankaryangsudahdi _
atasdenganperlakdan alattenunsteiit-f)
.
Mengeringkan
badanpasiendenganhanduksteril
xffiuo:3opa:i-.ndiberizalfsequaiprogram
dokter.
g). Menutuppasiendenganalat
lenunslerilkemudian
pasiendiantarketernpat
perawafan
khusus.
I
I
h). Melakukanobservasiterhadap:
(1). Tensi,nadi.suhudan pernafasan
(2). Posisiiarurninlus.kelancaran
tetesaninfus.
(3). Reaksipemberiancairaninfusdan
reaksipasien
setelahdimandikan
i). M e n ca ta t segal a perkenrbangandan hasi l
i).
J,l
observasi
Cu ci ta n o an
Memandikanpasiendi ruanglindakan
a). Cuci tangan
b). Fasiendipersiapkan.
bajuditanggatkan
c). Perawatnter.nbanltr
<.lokter
padasaatnternandikan
pasien:
(l). Mencucidaerahluka bakardengan
cairanNaCl
o.9 % yang sudahdicarnpurderigan,l;ri;i;;i"..
(2). Membersihkanluka bakardari
segalakoloranyang
rnenempel
(3). Mombuangjaringannekrotik
(4). MemocahkanbullaeCengan
mmakaispuir
(5). Mombilasluka bakardengan
cairansteriltanpa
desinfektan.
4) Mengeringkan
daerahlukabakarftagian
yangdicuci
dengankasa steritkemudianOiUeri
iatf ,i.rji p.gra*
nenontrnl:rn
U GD .1 4
ll7
$
liiSTRUl,lEN :
C l
I NSTRUIIIEi,iO ESERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWA-T
AN ( STANDARVr )
PETUIJJUK :
JENIS KEGIATAN
EERITANDA 1 BILA KEGIATANDII-AKUKAN

EERITAi.iD,AO BII"AKEGIATANTIDAK DILAKUKAN
ASPEKYANG DINILAI
5) Memindahkanpasienke brankaryang sudahdiberialaU
alatlenunsleril.
6) Memindahkanpasiendenganalal lenun slerilkemudian
pa5iendiantarkeruangperawalan.
7) Mengobservasi
:
a). Tensi,nadi,suhudan pernafasan
b). Posisiiarum infus.kelancaranletesan.
c). Reaksipasiensetelahdimandikan
F
F
F
F
I
F
;
8) Memberikansuntikananalgetiksesuaiprogrambila
diperlukan.
9) Cucitangan
10) Melaporsegerakepadadokterbilaterdapalperubahan
kondisipasien.
I
I
F
I
T ot al
5x ( 11+
U GD I 1 5
t
t
I
t
118
INSTBUMEN
: c 1
I NSTRI,iMEN OBSER,VASI
PELAKS.INAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
( STANDARVi }
PETUNJUK:
8EF! TANDA, 1 B|LA KEGIATANDILAKUIAi.I

B ER IT Ai { D A O 8I!.A KEG:AT.AN
TiDAK D|LAKUKAN
A SP E K Y A TJGD IN ILA E
f,lemrtrng bldar
OBSERVAS!
Krlterla porslapan
1) Perslapanalat
a). Bidaldenganukuransesuaihebutuhan
b). Verband/ mitelta
c). Gunting
2) Persiapanpasien
a). Dlberipen;elrsanlentangtindakanyangakan
dilakukan
b). Posisipasiendialursesualkebuluhan
Krlterla pelaksanaan
1) Cuci tangan
2) PetugasI mengangkat
daerahyangakandipasangbidai
3) Petugasll meletakkanbidaimelewatidua persenciian
anggotagerak.
4) Jrrmlahdan ukuranbidaiyangdipakai
disesuaikan
de _
ngan lokasipatahtulang
5) Pelugas I memperlahankan
posisianggotatubuhyang
patahsementarapetugasll mengikatl'iclai.
'
6) Cara pengikatan
dengansimpulhidup.
7) Mengaturposlslpasien
8) Cuc i t angan
9) Mencatatdalamcatatanperawat
Total
ucD [r'6
119
II.ISTRUMEN
: C 1
INSTRUMEi\iOBSERVASI
PELAKS-4.NAAI{:iNDAKAN i66pgg,{\TJATAN( STANDAR
v[ )
PETUNJUK :
BERITA.NOAI S|LA KEGiAT.{NDILAKUIGN

SEFITT,NDAO E|LAKEGIATAN
TIDAKDII-AKUI<AI.J
JENIS KEGIATAN
Mer,ylapkantlndakan
untuk pemasangan
wsD
I
I
I
I
ASPEK YAiiG DINILAi

Kriteria perslapan
1). Alat-alat
steril
a).
b).
c).
d).
Setpteurapunksi
Drainsesuaiukuranyangdiperlukan
Doekbolong
BotolV/SDsudahdiisicairandesinfektan
dan daberi
iandaketinggian
cairan
2). Alat tidaksteril

e). Plester
b). Guntingbalutan
3). Obat-obatan
dan cairan
a). Obatlokalanestesi
b). Obattuka
c). Cairandesinfektan
4). Persiapan
pasien
a). Pasien/ keluarga
diberipenjelasan
tentangtujuandan
t indak an
y an ga k a nd i l a k u k a n
b). Pasien/ keluarga
menyetujui
dan menandalangani
suratizinoperasi
b. Kriteriapelaksanaarr
l) Cuc it angr n
2) Mengatur
posisisemifowler,keduatanganpasiendiatas
kepalauntukmcmudahkan
ooerasi.
3) ivlernberikan
Cepperbetnaorn
untukdesinfektan
b,laope ratorsudahmemakaisarungtangan
4) Menutupdaerahoperasidenganduk bolong
5) Memberikan
obatanestesi
lokalkepadadokier
6) Memasang
benangsebaqaipembataspipaWSD yang
akandimasukllan
kcdalamronggapleuia.
7) MemberikanpisaubedahkepadaoperatoruntukIncisi
8) Doktermemasang
drainWSD
9) Bekerjasanra
dengandokierselanranrelakukan
tirrdakan
pemasangan
Vy'SD
sesuaikebuttrhan.
UGD I 1 7
120
INSTfiUMEN:
C 1
INSTRUMEi.{OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KiPERAWATAN( STANDARVt )
PETUi.UUK :
No.
J E NI S K E G IA T AN
8ER! TANDA 1 BILA KEGIATANDILAKUKAN

BERI TANDA O BILA KEGIATAI.J
TIDAKD|LAKUKAI^..I
1
OB S E R V A S I KETEF..4NGAN
2 3 4 5
1O) MelakukanObservasidan Mendokumentasikan

:
a) Tensi, nadl. pernapasan
b) Undulasl
c) Kebocoranpada sistemdrainage
I 1) Cuci tangan
S ub T ot al
T ot al
Prosentaso
TOTAL
PROSENTASE
x .t00%
= ------.--./-
5 x ( 4 + 7 + 13 )
ucD l"i;l
t21
INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAANTIN DAKAN KEPERAWATAN
Dr RuANc pE*[wAfrAN lNTE*rit

I ICU I
r23
D AFTA R J E N IS K E GIA T A NP E RA W A T A NY A T . iGNI O B S E RV A S I

D l R U A N G P E RA W A T A N | NT E NS I F [ lc u ]
KEGIATAN
Jumlah butir
yang dinilai
t3
t3
t3
t3
t3
Me n yi a p ka n p a si e nd an alat untuk tindakan DC Shock
f-
1Bl
Me n yi a p ka n p a si e n u ntuk tindakan intubasi
r-
3ol
Me n yi a p ka n p a si e nd an alat untuk tindakan extubasi
I-
1sl
Me ta ku ka n p e ma sa n ganventi!ator
--iv
Me n yi a p ka n p a si e nd an alat untuk tindakan IPPB
I-
,il
fE
Me l a ku ka n ti n d a ka n fisioter apidada
,ol
tZ
t3
t3
M e l a ku ka n ti n d a ka n munidifikasi
lf zil
Me ma sa n g T P i e ce
l---
,il
Me l a ku ka n p e ma n ta uanCVP
f-
M e l a ku ka n p e me ri ksaanEKG
l--Jil
to
JUMLAH
L24
jl
INSTRUMEN
: C 1
INSTRUMENOBSERVAST
PELAKSANAAN TIND.AKANKEPERAWATAN( STANDAR
VI )
PETUNJUK
AERITANDA 1 BILA KEGIATANDILAKU;<AI.J

BERIT,ANDA0 BILAKEGIATA\-TTDAKDILAKUKAT.j
JENIS KGIATAN
ASPEKYANGnINILAT
Menyiapkan
pasien
dan alatuntuk
tlndakanD.C.Shock
I ossenvasr KETEP,ANGAN
1) Defibrilatorsiap pakai
2) EKG moniior
3) Jelly
4) Oksigen
jantungparu
5) Set resusitasi
6) Emergencytrolley
b. Perslapan pasien :
1) Keluargadiberipenjelasantentangrindakanyang
akan dilakukan
2) Posisipasiendiaturterlentangdatar
c. Kriteria pelaksanaan:
1) TindakanO.C.Snockdilakukanolehdokter
2) Mengecekbahwamonitorterpasangdengan
baik
.
3) Observasigambaraniramad-.nyutjanlungpada
monitor
4) Memberibantuanprnapasanmenggunakan
ambu_
bag dengan02 konsentrasit.inggi,!-elama
dilakukan
t indak an
5) Melakukanprekardialthurnb
6) Mengaturkapasitas."watt
secondioule"sesuaiyang
telahditentukan
dokter.dimulaidari SO_ aSOjouteyang
dapatdiberikansecarasynchronize
7) Mencatattindakanyang dilakukan
9) Merapikanalat-alat
10) Cuc i t angan
Total
TOTAI
PROSENTASE
5X
( 6+ 2+ i0 )
fcu
t, I
725
IN S TR U M EN
:' C t
INSTRUMENOBSERVASI
PELAKSANAAN TIFJDAKANKEPER.AWAFAN
( STANDAR VI )
PETiJNJUK :
i o . JENIS KEGIATAN

BEN!TANDA O B|LA KEGIATANTIDAKDILAKUi(AN
ASPEK YANG DINILAI
1
pasien
Menyiapkan
untuktindakan
Intubasi
213
a. Kriteria persiapanalat
1) Laringoscopelurus dan bengkokberbagaiukuran
dalamkeadaansiap pakai
2) Xylocainspray dan xylocainjeily Jalamtempatnya
3) NTT/OTT,dengan berbagaiukuran
4) "Magil forcep"
5) Souitdan obat premedikasi
6) Guedelberbagaiukuran
7) Arteri klem
8) 'Cuff inflator.(spuit20 cc)
9) Stetoskop
10)Slyimzuiger' atau alat pengisapsekresi
11) Air viva dan maskeroksigen
12) Sarunglangansteril
13) Ples t erdan gunti n g
14) Bengkok
15) MonitorEKG
16) Mouthspeideratau alat pembukamulut
17) Ventilatorlengkap
b. Per s iapar rpas ien :

1] Pasien/ keluargadiberipenjelasan
tentangtindakan
yang akarrdilakukan
2)Posisi pas;ertdiaturierleniarrg
datardengankepara
hyperekslensi.
c . Knt er ia pelak s ar r arar :
1) Cuc i t angan
2' !lemasangr,ronitorEKG
'tcu : 2
INSTRUMEN
: C 1
INSTRUMENOBSERVASI
PETAKSANAAN
nNpAKANKEPEro]IIANDAR
PETUNJUK:
JENIS KEGIATAN
SERIT.ANDA1 BILAKEGIATANDILAKUI<AN
BERI TANDA O BILAKEGIATAN
TIDAKDILAKUMN
ASPEKYANG DINII.AI
V,r)
OBSERVASI
K;TERANGAN
3) Membenkanobat relaxan& sedaliva,sesuai

dengan
programpngobstan
4) Menghisapsekresisebelumdan selama
llndakan
intubasiberlangsung
5) Doktermelakukanintubasi
6) Mengisicuff pipa endotrakkheatube
sesudah dokter
melakukanintubasi
7) Melakukan napas br-ralan menggunakan
air viva
(baggrnn)
sebelumdan sesudahintubasipada saat
doktermelallukan
pemeriksaan
auskultasi
B) Memfiksasi;,lTT/ OTT
9) Mencatatkeadaanpasien
10) Menrbersihkan
alat-alat
11) Cuc it angan
Sub Total
T ot al
TOTAL
X
5 X (1 7 + 2+ 111
r c u | 3:
127
Fl
EJ
IN S TR U MEN
: C I
INSTRUMENCBSIRVASE
PTLAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
{ STANDARTJi!
PETUNJUK :
JENIS KEGIATAN
E
F
DILA'KUI<AN
BERITANDA i BILAKEGIA.TAN
TiDAKDIIAKUKAN
BEAITANDA C Bii.A KEGIATAN
ASPEKYANG DINILAI
1 l 213l 4l s
Menyiapkanpasien
dan alatuntuk
tindakanextubasi
a. Kriteria persiapan :
1). PersiaPan alat
a) Sel lerapioksigen
b) Emergencytrolley
c) Sel intubasi
d) Obat-obatlife saving
2). Persiapanpasien
diberipenjelasanlentanglindakan
a) Pasien/keluarga
yai'r3akan diiakukan
sputumyang
cara pengeluaran
b) Mengaiarkan
efektif.
b. Kriteria pelaksanaan:
1) Cuc i t angan
2) Menghisapsekresisebelumdilakukantindakatl
extubasi
E
H
E
E
E
E
I
cuff ETT
3) Mengempiskan
4) MelepaskanliksasiEr-T
5) Memberikanlherapioksigensesuaiprogram
bekasple:lerdengankapasbensin
6) Membersihkan
7) M enc at atr es ponp a s i e n

8) Merapikanalat-alai
9) Cuci tangan
--t
Sub Total
T ot al
Prosntas
TOTAL
PROSENTASE
x 100 "1,
5) i( 4+li!i)
fcu4
128
iNSTRUMEN
INSTRUMENOBSERVASI
PET-AKSANAANTINDAKAN K EPERAWATAN
( STANDAR Vr )
PETUNJUK :
BERITANDA 1 BILAKEGIATANDILAKUKAN
EER|TANDA O BILAKEGIATANTIDAKDILAKUKAN
ASPEKYANG DINILAI
llelakukan
pema9angan
vGntilator
OBSERVA.SI KETERANGAN
Kriteria persiapan
1). Persiapanalat
a) Venlilatorlengkapdan siap pakai
b) Spirometer
c) "Air viva'(ambubag)
d) Set pengisapsekresi
e) "Cuff inflator'alau spuit 10 cc
2). Kriteriapersiapanpasien
a) Pasien/keluarga
diberipenjelasanlentanglindakan
Yangak3n Jilakukan
b) Posisipasiendiatursesuaidengankondisipasien
Kritcria pelaksanaan:
1) Cuc i t angan
2) Pada pasiendenganpernapasankendali
a) Menghisapsekresi
b) Bekeriasamadengandoktermenentukanpola
per napas an
c) Menilaivolumeudarayang masukdengancara
membacajarumpetunjukpada ventilalor
d) Menentukansiste,nalarmvolumeudarayang ma
suk / lekananudara,sesuaidenganjenisventilator
yang digunakar'.
e) Mnentukansnslttvitaskoarahnegatlt20 cm H2O
bag!pasicndenganresusita3i
oiak.
ke pasiendengan
N. Menghubunlianventitator
memakarkonektor
3) Padapasiendenganpernapasanassiifed.
a) Menghisapsekresi
b) lreLerllrsaittacr.ngandoLterttrerrerrtukirrr
pola
assisledderrgancara:
- MenentukansensitMtassesuaidenganienis venti
lalor yang digurrakan
129
IiiSTFIUMEN ci
INSTR'-:MENO BSSR.VASI
( STANDF.RVr i
PETAKSANAAN TINDAKAN KETERAWATAN
PETUI.IJUK :
B=RITANDA 1 SiLA KEGIATAND|LAKUKA|"|

DILAKJKAI..
BERITAiiDA O BILA KEGIATANTID.A.K
ASPEKYANG DINILAI
KETERANGAN
. Mengalurveniilalordenganfrekuensipernafasan
10 x/menit,agar bila pasienapnoe ventilatordapat
nembantu pernapasan
denganfre- Menenlukantidalvolumedisesuaikan
kuensipernaf"sanyangdisiapkanyaitu10 x /menit
vertilatorke pasiendengan
c) Menghubungkan
memakaikonektor.
d) Melakukanobservasisetiap30 menitantaraiain :
-Kerjaventilator
& tanda-tanda
syanotik
-Tensi.nadi.pernapasan
fighting(penolakan
bantuanventilalor)
-Tanda-tanda
"Sincrorryze
4). Pasiendenganpernaoasan
Intennitten"
MandaloryVerrtilaliorr"
lSlM$ :
a) Metrgltisnp
sttkresi
b) Bekerjasanra
derrgandokternlenentukanpola
per napas an
S I M Vd e r r g a nc a r a :
- M engat r rvre n t i l a t osre s u a id e r r g a np o l an a p a s
(slMV)
f;ekuensipernapasan
ventilator
- Menyesuaikan
pasiensesuai
. dengan{rekuensipernapasatr
yangdigunakan.
denganverrtilator
ventilalorke pasiendengan
- Menghubungkan
nremakaikonel..lor.
c) Melakukanobservasisetiap30 tnei,ilzntaralain :
- Kerjaventilator
& tanda-tanda
- Tensi,nadi.pernapasan
syanosis.
fightinq
- Tanda-tanda
5). Padapasiendenganpernapasan
" PosiliveEnd
Expiratory
Pressure(PEEP)".
:) Menenlukantekananpositifsesuai!<ordisipasien
b) Pola napas kendali dengan PEEP, cara kerianya
sama donganpasienpernapasankendali,ditambah
dnganprnapasankalup pada slangksplrasi
130
tcu
| N S TRUM EN
: C 1
INSTRUffEN OBSERVASI
PETAKSANAAN TIITDqKAN KEPERA'WATAN
( STANDARVT
PETUi.iJUK :
BERITANDA 1 BILA KEGI.ATAN

D|i-AKUKAI.J
BEF|TANDA O BILA KEGIATANTIDAKD|I-AKUKA.N
ASPEKYANG DINILAI
OBSERVASI KETERATIGATI
c) Pola napasassisteddenganpEEp. cara kerjanya

-sama peda pasiendenganpernapasanassisted,
ditambahdenganpemasangan
katuppada slang
ekspirasi.
d) Pola napasSMV denganpEEp, cara kerjanya
sama denganpasiendenganSMV,ditarnbahdenoan
pemasangankalup prda slanoekspirasi.
6) Pada pasien dengan pernapasan"Conlinuous positive Ainvay pressure"(CpAp).
a) Mengaturventilatorke arahConlinuouspositive
AinvayPresstrre"(CpAp) padapasienyang
sudah
bernafassponlan.
b) Menghubungkan slang ekspirasikedalanr
botol
berisi air untukpasienyaig sudahtidak
menrakai
ventilatcr,letapimasihmenrerlukan
tekarranpositif
pactaakhirekspirasi.gesarnyalekananposilif
dalarnalveolisama denganpanjangslang
ekspirasi
y ang m as u kk e d a l a ma i r .
Sub Total
T ot al
TOTAL
__
x{00%
5X (5+2+29 1
l 3l
INSTRUMEN
ci
INSTRUMENEBSERIASI
PELAKSAFTAAN Ti N DAKAN KEPEF$r,I/ATAN { STAnDARvt )
PFTI INJUK :
BERITANDA..i 8ii-F.KEG|ATAND|LAKUT"AN
B=Rr TANCA 0 SlLA KEGTAIAN
TTDAK
D|LAI'.UKAN
No. JENIS KEGIATAN
1
pasien
5 Menyiapkan
dan alatuntuk
tindakanIPPP
OBSERVASI
2 3 4 ls
KETERANGAN
Kriteria persiapan
Persiapanalat :
1) VentilatorlengkapI siappakai
2) Obat-obatinhalasi
3) "Face Mask"
4) 'Mouth Piece'
5) NoseThriil(peniepit
6) Tissue
7) Bengkok
B) Se t p e n g h isa p sekresi l enqkap dan si ap pakai
b. Pe r sia p a n p a sie n
1 ) Pa sie n d ib e r i pen.i etasantenl ang ti rj uarrrl an ti ndakan
ya n g a ka n d i laktrkan
2 ) Po sisi p a sie n di attrr senri F.ow l er
c. Kr ite r ia p e la ksa n aan :
1 ) M e n g a ia r p a sien cara nrenegunakan..[4orJ!h

pi ece,.
M e n d e n r o n tr a si kancara bernapas dengarrmemakai
a la t:
2) M enuluphidr r r rdge n g a rnr o s et h r i i l

3) M ener ir na
uda r ad a r iv e n l i l a t ocri c r r g acr ra r an r e r r g h_i
sap melaluinrouthpiecedan tidakmelawarr
ventilator,
selanjutnya
mengeluarkan
melaluimoulhpiecekem _
bali.
4 , Masukanobatmelaluiinhalasi
kedalammicronebu-
lizer.
s) Menghubungkan
venlilator
kcsumbeilistrik,udara
dan oksigen
6) MemutartombolIPPBkearalt'lo1
7) Mengobservasikan
apakahuap sudahbenar-benar
P,eluar
darislarrgverrrlil;rlor
8) Memasangpenjepithidtrngbilamemakaimouth
prece.
e) Menghubungkan
ver)trlator
ke mouthpiece
dengankoneklor
tcu
132
INSTRU;IEN C1
INSTRUMENOBSERVASI
PETAK:SAryAAN
TINDAKANKEPIR.AWATAI\I
( STANDAR,
vr i
PETUNJIJK:
SERITAIiDA 1 EILAKEGIATANDILAKUI<AN
BERITANDA O BILAKEGiATA.N
TIDAKDILAKUKAN
JEi{iS KEGIATATI
KETER.AtiGAN
10) Mengobservasi
lensi,nadi dan pernapasanserta
iesponpasten.
'l '1)Cuci langan.
Total
TOTAL
PROSENTASE
x .tuO ?o
5X
(8+Z+11
---_----_
133 i
I
IN S TR U M EN c1
INSTRUMT,NOBSERVASE
PELAKSANAAN TTNDAKANXEPT,RAWATAN
{ STANDARVi i
PETUTiJUK :
BERITANDA 1 SITA KEGIATANDILAKUKAN

sER!TANDA O BILA KEGIA.TAN
TIDAKDILAKUK-Ai..I
lo. JENIS KEGIATAN
ASPEK YANG .DINILAI
112
Melakukan
tindakan
fislolorapldada
415
I
persiapan
alat
I
I
I
I
|
I
i
I
I
I
I
I
II
,l Handuk
untuk
atas
2) Bantal
3) Minyakuntukdigosokkanpadapunggungpasien
p"O. daerah tertekan
Ol Setpenghisap
sekresi
lengkap
siappakai
ul sreroskop
6) Benskok
|
I
I
I
,v,,,.,"
persiapanpasien
I
I
t , pas iendiber ipe n j e l a s a n

l e n t a n gt u j u a nd a n l r n C a k a n
yang akanditakukan
Zl Posisipasiendiatursesuaidengankeluhan
I
t_
I
:
I u . x ri t" ri " p e l a k s a naan
I
I
pernapasan
tl Melatih
(,,Breathing
Exercise")
danbatuk
e fe k ti t.
I
I
I
Zl M engajar k anpa s i e nu n t u km e n a r i kn a p a sp a n j a n g
melaluihidungdan mengeluarkannya
lewat mulut
minimal3-5 kali sehariatau sesuaikondisipasien.
Menepuk(,.perkusi/ ctapping.,)
cur.ny.,
"l
pcnepukkandilakukansecaraseksamapada
oindingthorax pasien.
I
I
O, posisipasiendiaturf ada satusisinriring
"l
I
I
I
I
|
I
134
posisipeiavratberdiri
di belakangpasiensambil
s"lr r lanqan d;t..l at qi n pad,r haoi an nnqtol j ng
Oi posisitanganperawattelungkup,
membuatrongga
pada saat pasienditepuktidakmerasa
""hingga
f
"sakitan.
;c u l r oI
||'iSTRUMEN
: C 1
I NSTRUi\t EN O BSERr,'ASI
N ( STANDAR VT )
PETUNJUK :
No, JENIS KEGiATAN
BERITA}JDA 1 BILA KEGIATANDILAKUKA.I.I

BEHITANDA O 9ILA KEGIATAN
TIDAKD|LAKU'KAN
AS F EK Y A i i G D IN ILF.I
I
OB S = R V A S i
2 ? 4 5
KETERANGAN
3) Menggetarkan
(vibrasi)
Untukmendorongkeluarsekresiyang tertimbundialveoli
dnganbantuanmnggstarkan
dindingthorax
pada saat oxpirasi.
Caranya:
a) Posisipasiendiaturpadasatusisi (miring)
b) Posisiperawatberdiridibelakangdada sarnbilsaltr
tangandillakkanpada bagiandada anteriordan
salu langanyang lainpada bagianposterior.
c) Berikanlekananpadasaatpasienexpirasi,dengan
menggunakan
kekuatanototbahu perawat,dambil
rnendorong
dan menggetarkan
dada pasien.
d) Memberikan
posisiDrainage(,.postural
Orailage,.l
untukmembantumengalirkan
sekresidari dalam
parukejalannaoasagarnrudahdiisap.
4) M engat urpos islia t e r adl a l a n rs i k a pm e n u n g g i n g1 O _ 2 0
der aiat
5) M engat urpos islia t e r adl a l a ms i k a pl u r u s
6) Mengaturposisiterlentang
7) M engat urpos isti e l u n g k u p
lam any apos is p
i o s t u r adl r a i n a g e4 5 m e n i t
8) lvlemonitor
responpasien
9) Ctrcitangan
Sub Total
T ot al
Prore-ntase
I CU , 11
l 3 .s
IiiSTRUIIN
a{
INSTRUMENOBSERVASI
PE!-AKSAFAANTI NDAKAN K EPiRAWATAN{ STA},iDARV! )
PETUNJUK :
BERITANDA 1 BILA KEGIATp"\UII.AKUI(AN

BERITANDA O BILAKEGIATAN
TIDAKDiLAKUKAN
ASPEKYANG DINILAI
Melakukantindakan
humldlfikail
OBSERVASI
a. Kriteria persiapan alat

l) Air oksQen 1 buah :
Untukmenyambung
flowmelerke sentraludaradari
dinding.
2) Flow meter2 buah :
1 buah fiow meler untukudaradan 1 buahflow untuk
oksQen.Flow meterini untukdapatmengukuriumiah
dliranudarasehinggadapatrhengeluarkan
uap,.
3) Humidifier'lbuahuntukudara:
Diisi denganaquadeststerilkira-kira2/3 dari volr:-.e
humidifier.
4) Corugaiedtubing
Digunakanuntukmengalirkan
uap dan nrenghubung.
kan humififier
denganOlllO nrask
5) Sungkupnruka/ OttlO nrask
6) 'TracheaShield"untukpasiendengantrakheostomi.
7) Aquadeststerildalamtempatnya.
b. Per s iapanpas ien:
1) Pasiendiberipenjetasan
lentangtindakanyang akan
dilakukan.
2) Posisipasiendiatursesuaikebutuhan
c. Kriteria pelaksanaan:
1) Cuc i t angan
!) Memasangflowmeterdan hrrrnirjifier
oksiqenDacla
tabung
3) Memasangflowmeterdan humidifier
pa.lasumber
udaralkan
4) Mengaturaliranoksigendengancaramembukaflow
metersesuaidengankebutuhan.
5) lrlemasangslangoksigenpaca botolhumidifier
udara.
6) Mengaturaliranudaradengancaramembukallow
metersc.;traidengankpbutuhan.
t36
l cu
'
12
T
I
E
INSTSUI,4EN
INSTRUMEN
OBSERVASI
PETAKSAN4AN TINDAKAN KEPER.AWATAN
( STANDAR VI
PETUNJUK
SER| TANDA 1 AILA.KEGIATANDTLAKUKAN

BERITAI.JDAO Bii-AKEGIATAN
TIDAKDILAKUKAN
JENJS KEGIATAN
ASPTKYANG DINILAI
qBS-ERVASI i K=TERANGAN
7) Menyambung"corugatedtubing"dari humidifierudara
denganOHIOmask,unluk pasienpascaekstubasi
sambilmemeriksa
apakahada uap yang keluardan
m em as angk akne p e s i e n .
8) Merryambung
corugatodlubingdan humidifierudara
denganlrakalshietdpada pasisndenganlracheos
lomi
9) MenyamburgT piecepipa endo lrakeal pada pasien
denganproseswcaninq.
10) Melakukanobservasi:
a) Tensi.nadiperrrapasan
dan rrappadacorrtg:rtet
tubing
b) Keberhasilan
tirrdakan
(untlah,warna,konsislensi
dari sputumyangkeluar).
1 1) Obervasiresponpasien
12) Cuc i t angan.
Sub Toial
Total
Prolcnlace
-x
TOTAL
5X( 7+ 2
+1 2 1
tcu [ 13
137
INSTBUMEN
: C I
INSTRUMENOBSERVASI
FELAKS.{NAAN TINDAKAI\i KEPE.RAWATAN
( STANDARVI }
PiTUN.iUK :
EERITANDA i BIA KEG|ATANDlrjKUi<AN

BEFI!TANDA O BII-AKEGIATANTIDAKDILAKUKAN
No. JENIS KEGIATAN
MemasangT Piece
ASPEKYANG DINILAI
Kriteria persiapan
1) Persiapanalat
a) l{umidifieratau sejenisnya
b) 2 buah flow nreter
c) Air oksigengantunganinlinenebulizer
d) Slanginspirasipanjang1,5cm
e) Slangexpirasi30 cm
Q. KonektorberbentukTA,/
g) Aquadeststerit.
2) Persiapanpasien
a) Pasiendiberipenjelasan
tentangtindakanyang
ak andilak u k a n
b) Posisipasiendiattrrsemi Fowter
b. Kr it er iapelak s an a a n:
1) Cuc it angan
2) Memasa;rgiiow meierdan hunriortrer
paoatabung
oksigen/ sentraloksigen
3) Memasangflow meterdan humidifier
paclatabung
udaratekan/ sentraludaralekan.
4) Mengaluraliran02 dengancaremenrbukaflow nreter
sesuaikebutuhan.
q\
Memasangslarrg02 padabotoltrurnidrfier
udara
6) MengaturaliranuCaradengancaranrenrbuka
flow
metersesuaikebtrlulrarr
7 ) Mcnyamhurrg
slanEinspirasipadaT/V ko,rektor
8) MemasangslangexpirasipadaTlr' konektot
e)Mengobservasiuap Carihumidifier
10) Menrasang;
TA,/korrektorke F'l-T
t38
j
f-u
14
IN S TB UM EN
: c 1
INSTRUMENOBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKA!{ KEPEF.AWATAN
( STANDARVI )
PETUNJUK :
J=T{IS KEGIATAT{
I
BERITAND.A1 B|LA KEGIATANDILAKUKAN

BER|TANDA O BiLA KEG|A.TA.N
TIDAKDILAKUKAN.
ASPEK YANG DII'JILF.I
i O",*UU',
KETERANGAN
I 1) Melakukanobservasidan mendokumentasikan
:
a) Tens i.nadi ,p e r n a p a s a n
b) Tidalvoiurne
c) Sekresiyang keluar(umlah.warrra.konsistensi
bau).
12) Cuc i langan.
Total
T OT ,A L
5 X (7 + 2 +121
tcu is
139
INSTRUMEN
: C .l
INSTRUMI,NOBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPER4WATAN
( STANDAR,VI )
PETUiJJUK :
EERITANDA 1 BILA KEGIATANDILAKUKAN

BER|TANDA O SILA KEGIATAI.J
TIDAKD|LAKUKAN
JENIS KEGIATAN
Me!akukan
pemantauanCVP
ASPEKYANG DINILAI
a. Kriteria persiapan:
1) Persiapanalat
a) Waterpas
b) Cairanisotonic
2) Persiapanpasien
Pasiendiberitahutentanglindakanyangakanclilakukan
b. Kr it er iapelak s an a a n
1) Cuc i t angan
2) lv'iengganti
cairaninfirsdengancairanisotomicbila
yang lerpasangcairanhypertonic.
3) t,4emperc,epat
telesaninfusuntukmenilaikelancaran
alir anc air an.
4 ) M enghent ik aar rl i r a nc a i r a nk e p a s i e nd e n g a nc a r a
memutarthreeway stopcock
Mengalirkan
cairaninfuskearahmanometersamoai
setinggi20 cm H20 diatastitiknol
6) M enghet ' lik aca
n i r a ni n f u sy a n gn r e n g a I kr e a r a h
manometerdenganmengunciinfusset.
7I Mengalirkancairandarimanometerdengancara
nremutarlhree way stop cock.
8) Msnontukan
titikO padamanometr
dengancara
mengukurantarainterkostal4 pada garismid axilla
menggunakanwator pas.
e)Menunggusampaicairandalammanometertidak
lurunlagisarnbilmemperhatikan
adanyaundulasi
yang sesuaidenqaniramapernaoasan
10) M enghilungnit a i C V p
11) Menoalirkan
kembalitetesaninlusmenujupasien
r40
l /i [!
16
INSTRUMEN
: C 1
INSTRUMENOBSERVASI
KEPERAW.ATAN
( STANDARVr )
IETAKTT|NDAKAN
PETUNJUK:
BEFITANDA1 BILAKEGIATAN
DII-AKU'GN
BERITA.NDA
O BILAKECIATAN
TIDAKDILAKUKAN
i{o.! JENIS KEGIATAN
ASPEKYAi{G DINILAI
OBSERVASII KETERANGAN
13) Merapikanalat
14) Cuci tangan
Total
TOTAL
P RO S E NT A S E
X 10o%
5x12+1+14)
= -_-_-----%
rc u : 1 7!
t4l
INSTRUMEN
: C I
INSTRUMENOBSERVA5I
PETAKSAF{AANTINDAKAN KEPEFAWATAN( STANDAR VI
)
PETUNJUK :
EEIltTAi.tDA 1 Bti-A KEGIA.TAN

D|LAKUKAf.J
BERITAi.iD,AO S|LA KEGIATANTIDAKDILAKUKAN
No. JENIS KEGHTAN
ASPEKYANG DINILAI
1
10 lfielakukan
2 3 4ls
a. Kriteria persiapan :
pemerlkcaanEKG
1) Per s iapanala t :
a) Alal monitorEKG lengkapdan siap pakai
b) Kapasalkoholdalamtempatnya
c) Jelly EKG
d) Kapasftasalembat:
2) Persiapanpasien
a) Pasien/keluarga
diberipenielasanlentangfinclakan
yang akan dilaktikan
b) Posisipasiendiaturterlentangdatar
b. Kr it er ia pelak s an a a n:
1) Cuc i t angan
2) Membukadan rrrckrrrt-roarkal
pakaianbagia63q"r.
Bilapas ienm e r n a k a i j a nlra n g a n ,g e l a n gc l a nl o g a n r
lain,dilepas
3) M em ber s ihk a n
k o t o r a nd a n l e n r a kr n e n g g u r r a k akna _
pas alk ohol p a d a d a e r a hd a d a .k e d u ap e r g e l a n g a n
t angandan k e d u at r r n g k adl i l o k a spi e m a s a n g a n . | a n s et elek t r oda .
4) MengoleskanjellyEKG pada pcnnukaanetektroda
Bil: t idakada j e l l y .g u r r a k a rkra p a st r a : a t r .
5) Memasangmansetelektrodapada kedrrapergelang_
an tangandan keduatungkai
6) Memasangarde
7) M enqhidt r pk am
n o n i t o rF K G
B) lvlenyambungkabel EKG pada kecluapergelangan
langandan keduatunqkaipasien.r,ntukrekamekstri
m it aslead ( lea dt , l t , l l l . A V R , A V F ) d e n g a nc a r a s e b a gai berikut:
- W ar na m er a hp a d at a n g a nk a n a n '
Warnahijaupadakakikirt
- Warna hitanrpadakaki kanan
- Warna kuningpadatangankiri
9) lviemasang
alektrodadada untukrekamarr
procardial
lad
142
t 't 8
INSTFUMEN
: C 1
IT.{STRUMEN
OBSERVASI
PETAKSANAAN TTNDAKAN KEPERAWATA_N
( STANDAR.VI )
PE"!-UNJUK :
No.
BERI TANDA 1 Bii-A KEGIATAII.I

DILAKUKAN
BER!TANDA O BIi} KEGIATANTIDAKDILA,KUKAN
J E NI S K EGIA T AN
1
OBSERVASI
2 3 4 5
KETERANGAN
10) M elak uk anka l i b r a s1i 0 m m d e n q a nk e a d a a n2 5 m i l l /

volUdetik
11) Membuatrekamamsecaraberurutansesuaidengan
pilihanleadyang terdapatpadamesinEKG.
121Melakukankalibrasikembalisetelahperekaman
selesai
1 3 )Memberiidentitaspasienpadahasilrekamam: nama,
untur,tanggaldan jam rekaman'l
sertanomorlead dan
nomorrekammedik
14l. !t4erapikan
alat-alat
15) CL: cti angan .
I t ir r
Sub Totai
T ot al
P r os ent as
TOTAL
P RO S E NT AS E
5 x (4 + z + tsi
.tcuI 1e
143
INSTRUMENOBSERVASI
PELAKSANAAN
TINDAKANKEPERAWATAN
DI R.UANGPERINATOLOGI
t45
YANG Di OBSERVASI
DAFTARJENIS KEGIATANPERAWATAN
D I R U ANG PERINAT OL OGI
KEGIATAN
M e n i mb a n g b e ra t b a d an bayi
r---- 1{
M ema n d i ka n b a yi
3sl
M en g g a n ti p a ka i a n b a yi
1 .1
M e mb e ri mi n u m b a yi
601
Me n g u ku r su h u p e r re ctal
i*l
M e mb e ri ka n ca i ra n ve na denganjar um ber sayap
f--a
M e n yi a p ka n & me ra w at bayi dengan ter api blue light
1s-l
Me n yi a p ka n b a yi d e n g an tindakan lum bal fungsi
I-
,Bl
Me n yi a p ka n d a ra h b a yi untuk pemer iksaanASTRUP
f-
1sl
M e ra w a t ta l i p u sa t b a y i
t-
1il
J UMLAH
t46
Jumlah butir
yang dinilai
r\o
I n\.rfYiEtt
INSTRUMENOBSERVAS!
PELAKSANAAN fiNDAKAN KEPERAWAI4N( STANDAR
Vi }
PETUNJUK :
BERITANDA 1 BII.A KEGIATANDII.AKUIqN

BERI TANDA O Eii-A KEGIATANTIDAKDILAKUKAN
J E NI S K E G I A T AN
Menlmbangberai
badanbayl.
AS PE K Y A T{ G D IN ILA I
OB S E R V A S I
Kriterla perslapan
1). Persiapanalat
a). Timbanganbayi
b). Buku catatan
c). Kain pengalastimbangan
2). Persiapanbayi
Bayi diselimutidengankain khusus/ dibedong.
b. Kriterla Pelaksanaan
1) . Cuc i langan
2r. Timbangandiberikain pengalasdan siapdipakai.
3). Timbangandisteldenganangkapenunjuk
padaangkanol.
4). Selimutdan pakaianbayidibuka,dibaringkan
di atas
timbangan.
5).
6).
7).
8) .
Hasilberalbadandicatatpada buku
Bayi dirapihkandan dibaringkan
kembaliCitempattidur.
Alat-atatdibereskan
M enc uc it angan
SubTotal
Tot al
PROSENTASE
TOTAL
' 5 x (3 + 1 + 8i
t4 7
IN S TR U M EN
: C 1
INSTRUfriEN
OBSERVASI
PEIAKSAN.AAN TINDAKAF{ KEPERAWATAN
( STA,NDARVt }
PETUNJUK :
N o . JENIS KEGIATAN
BER|TANDA 1 BiLA KEGiATA|JDILAKUKAII

BERITANDA O BII-A KEGIATANTIDAK DiL,A.KUK.AI'I
OBSERVASI K E TE RANG AN
1 I t i il1
Me man dikanb ay i
a Kr ite r ia p e r sia p a n
1 ) M e ja m a n d i kh u sus
2) Handuk
3 ) Po p o k a ta u h a n ciukbersi h untuk al as mandi
4) Waslap
5 ) Sa b u n m a n d i d a lam tempatnya
6 ) Ka p a s le m b a b ( yang tel ah di seduh dengan ai r mendi di h
d a la m te m p a tn ya ).
7 ) Ka p a s ke r in g d a lam tempatnya
8 ) Ka p a s a lko h o l d a lam tempatnya
9 ) M in ya k b a yi ( b a b y oi l ;
10) Ember tet'tulup rempat pakaian kotor
1 1 ) T e m p a t sa m p a h berl utup tempat pakai an kotor
1 2 ) T e m p a t sa m p a h berl utuo
1 3 ) Du a b u a h wa sko m beri si ai r hangat
1 4 ) Be d a k ( ta lk)
b . Kr ite r ia p e la ksa n a a n
1 ) Pe r a wa t m e m a kai ntasker dan p:rkai ankl rrrsrrsdan nrencu ci la n g a n
2 ) Pin tu d a n je n d e la di tt:tup
3 ) Pa ka ia n b a yi ctib uka
) Ba yi d ia n g ka t ke mej a mandi dan di i etakkanpada posi si
ya n g a m a n
5 ) M a ta b a yi d ib e r s i hkan memakai kapas l ernbab oengan
ca r a m e n g h a p u s mul ai dari bagi an dal anr darr sel arrj utnya
m e n g a r a h ke lu a r . seti ap kal i usapan kapas harus di ganti .
Ha l ln i d ila k,u ka nuntuk me'tcegah kontami nasi anl ara mata
sa tu d e n g a n ya n g l ai n.
II
I
II
6 ) T e lin g a d ib e r sih k andengan kapas pembersi h seti ap kal i

u sa p a n ka p a s h arus {i gantl -
II
7 ) M u ka d ila p d e n g an w asl ap serel ah bersi h di keri ngkan de

n g a n h a n d u k. Pa da saat m:rbersi hkan muka i ,emakai an
sa b u n tid a k d ia n jurkan karena soda sabun dapat meni m b u la lka n ir ita si p r rl a rnata rl arr ktrl i l rrrukab;rvi .
I
I
I
IL
8 ) i( e m u d ia n ke p a ia bayi di i etakkan di atas l angan ki ri perawa t se ca r a h a ti- hatisahrrnidan bersi hkan ntenrakaiw asl al
Pa d a sa a t m e n yabun, kepal a bayi di l aga agar sabun ti dak
m e n g e n a i m a la
ir ita si.
karena dapat meni mbul kan pedi h dar
Se te la h sa b u n b ersi h. kepal a di keri ngkandengan handuk.
148
PER I
lNSTRUiylEl.i
: C '1
INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR
Vr )
PETUIT]UK
:
BERITANDA 1 BILA Kf;GIATANDILAKUKAN
BERITANDA O BIIA KEGIATANTIDAK DILAKUKAN
JENIS KEGIATAN
OBSERVASI
K = TE RATiG A. N
9 ) Pa ka ia n b a yi d ib u k a, l atu tangan, badan dan kaki di sabun

d a n d ib e r sih ka nd engan w asl ap basah.
1 0 ) Pu n g g u n g d isa b u n dengan menel ungkup/memi ri ngkan
b a yi.
Se - la m am e n ya b u n punggung dada dan i eher bayr ,ra:rs
selalu beracia di atas lengan kiri perawat.
Perawat memegang badan bayi secara erat.
1 1 ) Pu n g g u n g d ise ka dengan w asl ap basah, sabun
harus
b e tu l- b e tu lb e r sih dari sernrrabagi an tubuh terutama pada
d a e r a h lip a ta n . ka r ena soda sabun dapat ;nenl rrbul kan
r a sa g a ta l d a n ir itasi .
12) Bot c;rg Jan daerah perineum dibersihkan palinq
akhir.
Gunitalia dibersihkan dari bagian depan merruiibagan
belakang untuk mencegah kontaminasi koloran
dari
anus dan harus betul - betul diperhatikan mengingat
d a e r a h in i se r in g b asah dan*otor.
1 3 ) Se te la h b e r sih , tu b uh bayi cl i keri ngkandengan handuk
dan
se la n ju tn ya d ib e r i tal k.
' 1 4 ) T a li p u sa t d a n d a e rah sekel i l i ngnyadi raw at
1 5 ) Ku lit ya r r g te r la lu keri ng di ol esi mi nyak bayi serel ah i tu
p a ka ia n b a yi d ip a sang
1 6 ) Ba yi d ib a r in g ka n d engan i 'osi si sesuai dengan kebutuhan.
1 7 ) Ala t- a la t d ib e r e ska n, di kembal i kan ketempat semuta.
1 8 ) M e r r cu ci la n g a n
1 9 ) M e n ca ta t h a sil o b servasi .
SubTotal
Total
TOTAL
=
X100%
5X
( 14 +1 s )
t49
INSTAUMEN
: C l
! }ISTRUI.TEN
OESE,RVASI
( STAI{DAR,V! )
FETAKSANAAN TINDAKAN KE['ER,A'W,4TAN
PETUNJUK:
BERITANDA1 BII.AKEGIATAT.|DII-AKUIGN
E=RITANDA O 6iiA KEGIA.TAH
TICA{ DII.AKIJI.:AN
JENIS KEGIATAN
Menggantl
pakalanbayl
ASPEKYANG DINILAI
KETERANGAN
a Krlterla pcnlrpan
l)
2)
3)
4)
5)
Pedengkapanpakaianbayi (pop:k,guritada: baju).

Kain pengalasbayi
Kapas pembersihuntukcebokdan tetnpatkapas kotor.
Minyak (babycil) waslap.ek,hangatd;lant iempatnya.
Ember beflutupuniuk.pakaian
kotor.
b. Kriterla pelaksanain
1) Cuci langan
2) Perawatmemakaipakalanlhusus
3) Popok basah/ kolor. dibuka / ditanggalkan
4) Bokongbayi dibersihkandengankapasbersih,kemudian
dilap denganwasliaphangat,drkcrirrgkan
<tan
diolesidenganbabyoit.
5) Pasangpopokbersihdan bilaperlubajubayidiganti.
6) Bayi dirapihkan.
dibaringkan
kembalidalamposisisesuai
kebutuhan.
7) Alat-alatdiborsiirkan,
dibereskan
dandikembalikan
ke tempatsemula.
8) Cuci tangan
Sub Total
T ot al
TOTAL
P RO S E NT A S E
xtoo%
5 x ( 5 + R)
1s0
= --.-_----Y ,
PRI
INSTRUMEN
INSTRUMENOBSE,RI'ASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAW.4TAN
( STANDAR VI
PETUNJUK :
C1
BERITAN)A I B[-A KEGTATAN

Dtr-AKUfGN
BERITA.NDAO BILA KEGIATANT|DAKDiI-AKUKAI{
JEitIS KEGIATATI
ASPEK YAI{G DII'JILAI
OBSSR.VASI
a . M e n g g u n a ka n se n dok / pi pet
1 ) Pe r sia p a n a la t
a ) . Pip e t / se n d ok l eh dal am keadaan bersi h.
b ) . Su su / m in u man yang di perl ukandi dal am tempatnya
c) . Air m a ta n g dal am tempatnya
d ) . Ala s d a d a
2 ) Pe r sia p a n p a sien
Posisi bayi. bagian kepala agak ditinggikan
3 ) Pe la kg a n a a n
a).
b).
c) .
< l) .
Cu ci ta n g a n
M e m a ka i ce l emek dan masker
M e m a sa n g al as dada bayi
tla yi d ip a n g ku peraw at,kepal a tebi h ti nggi dari badan.
e ) . M e n te r iksa suhu susu. dengan meneteskan susu pada

p u n g g u n g la ngan.
f) .
M in u r r r p .a n
susu sesencl okderni sesendok secara per
la h a n - la h a r r.
g ) . Se le sa i p e m beri ansusu, bayi di beri ai r mal ang

secu
ku p n ya u n tu l ..membi l asstsa susu dal am mul ut.
h ) . M u lu t b a yi d i l ap dengan atas dada.
i) . Aa yi r tite n g kurapkandi bahu poraw at sambi l
di tepuk le p u k d ise kitar punggungnyasampai bersendaw a.
,) . Ba li d ir a p ih kan.
k) . Ba yid ib a r in gkan dengan posi si kepal a cl i mi ri ngkan.
0.
Cu c.ila n g a n
m ) . Pe r a wa t m e ncatat respondan j uml ah susu yang

di .
r n ir r u m p a Ca bayi .
n ) . /\la t- a la td ir arri hkan.
b. Mengurrakanbotol susu
1). P,rrsiapan
alat
.rl.
h).
r:).
d).
Bololdarrdot yanltlertutupsterilyangtelahc,iisr susu.

Air matangdatamtempatnya
Sendokteh
Alasdada
l5r
INSTRUMEN
: C l
INSTRUMi,N OBSI,R,VAST
PEIAKSAFAAN TINDAKAN KT,PER,AWATAN
( STANDAR VT)
PETUI-UUK :
BEFiITAiIDA i SILA.KEG|A-TAItC|LAKUKAN
EEFiiTA$IOA.O EILA KEG|ATAN
TIDAKDiLA.KUI<AN
JENiS KEGIATAN
< t,
Peisiapanpasien
Bagiankepalalebihtinogidaripada
bagiantubuh.
Pelaksanaan
a).
b).
c).
d).
Cucilangan
Memakaicelemekdanmasker
Momasang
alasdadabayi
Bayidipangkuperawat.
kepatahbih tinggidari badan
e). Memeriksa
suhusu3udengancar; meneteskan
susu
padapunggung
tangan.
Se le sa i m e mberi kansusu.bayi di beri ai r matang secu ku p n ya u ntuk membi l assi sa susu dal am mul ut.
s). M u lu t b a yi d i l ap denganal as dada

h). Ba ;' i d ite n g kurapk3ndi bahuperaw atsanrbi t di tepuk le p u k d ise ki tarpunggungnyasampai bersendaw a.
r ) . Ba yi d ir a p ihkan
i).
Ba yi d ib a r ingkandenganposi sikepatadi mi ri ngkan.

k) . Cu ci ta n g a n
r). Pe r a wa t m e ncatalrespcndan j unrl ahsusu yang di rninum

M e n yu su l b a yl la n gsung pada l bunya
1 ) . Pe r sia p a n
a ) . Ka p a s b u la t yang di rendarrr
di dal arnai r mal ang
b ) . Be n g ko k u ntuk kapas kotor
2). Perslapanpasien
a).
b).
c).
di.
'
Bayldiropihkan
Bayidicocokkan
i.tniirlasnya
lbu dibcritalru
lbu disiapkan
dalamkeadaan
bersihdan rapih.
: | - ---
E
F
K E TE RANG AN
E
T
n
E
IIISTRUMEI'J
: C 1
INSTRUNTEN
OBSE,RVASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAW.qTAN
( STANqAR VI i
PETUNJUK:
EERI TANDA 1 BILA KEGIATAN
DILAKUKA.N
BERITANDA O B!I-AKEGIATAN
TIDAK DILAKi.Ji<AN
JE NI S K - G I A T A N
A SP EK YA TTGD IN ILA I
OBSERVASI
4). Peiaksanaan
a) .
b).
c).
d).
c).
Cuc it angan
Bayidigantipakaiannya
bilakotor/ basah
Beratbadannyaditimbang,
dicatathasitnya
Bayidibawadan diberikankepaciaibu
lbu disiapkandalarnposisidudukyang
nyaman.
Q. Air susuibu diperiksaapakahmemancardengan

baik
atautidak
9). Putingsusudan sekitarnya
dibersihkandengank,apas
yangsudahdirendamdengan
air malang.
h). Ba.yidisusukandengancara
bergantianpayudara
kiridan kananmasing-masing
selama10 mlnit,
i). Selesaimenyusuimututbayidibersihkan
dengan
kapaspembersih.
sekitarnvadibersihkandensan
kapas
' ijltn rti;'dan
k). Bayidiangkat,ditengkurapkan
diatasbahuperawat
atauibunyasar.,,bil
ditepuk_tepuk
punggungnya
agar
s endawa.
l) .
Ba yi d a n ib u d ir a p ih k an
m ) . Ba yi d ike m b a lika n ke kamar

bayi
n)
Ba yi d iiim b a n g . h a silnya di catat

dan di bandi ngkan
o e n 9 a n h a sii p e n im b angar,yang
perl ama.
o ) . Bila p a ka ia n b a yi b a sah
/ kotor di ganl i
p ) . Ba yi d ib a r in g ka n d e n gan
kepal a di mi ri ngkan.
To ta l
100 %
PERI
t53
IIIISTRUMEN:
C I
I NSTRUMEI\{OBSE,RVASI
( STANDARV( )
PETAKSANAAN TINDAKAN KEFER,AV.'ATAI'J
PETUNJUK :
JENIS KEGIA-IAN
i'longukursuhu
per reetal
BERITAT\|DA i BiTA.KEG|ATANDI,IAKUT.Ai.I
EERITA'\DA O SILA KEGIAT.T.I
TIDF.KDiI}XUI(ATI
ASPEKYANGDINILAI
Krlteria perslapan
1) Termometer
dalamkeadaansiappakai
2) VaselinI minyakdalamtempalnya
3) tsongkok
4) t-aruiansabun,larutandesinfektan.
airbersihdalanrrempatnya
5) Kain kasa / kertasI lap pengering
6) Kapascebok dalamtempatnya
7) Memberipenjelasan
kepadakeluarga
Kriteriapelaksanaan
1) Cucitangan
2) Bayidibaringkan
dalamposisitetentarrg/di
rrrirrrrgkan
se demikianrupa,agaranusmudahdicapai(posisisim).
3) Popckbayidibuka,laludaerahanusdibersihkarr
denoan
kapascebok.
4) Termometer
diperiksa,
apakahairraksatepatpaclaangka
nol.laluujungnyadiolesidenEanpelunras.
Selanjutnya
termometer
dimasukkan
melaluianussar,roai
batasair raksa(sekurang-kurangnya
2 cm).
Setelah3 - 5 menit,lermometer
diangkat
dan tangsungdi bacadenganteliti.kemudian
hasilnya
dicatatrlalamsralus
bayi.
Popoknyadipasangkemudian
posisibayidr aturkembali.
5). Termometerdicelupkankedalamlarutansabun, dilap
dengankertastissue,laludimasukkan
dalamlarutanoes_
infektan. Selaniutnyadibersihkan
denganair bersihdan
dikeringkan.
6). Ak laksaditurunkan
kembalidantermorrteter
diletakkan
padalempatnya,
sertasiapdipakauntukbayiberikutnya.
SubTotal
Total
TOTAL
PROSENTASE
x100%
5X
( 7 +. : - l '
PERI
INSTf,UMEN
: C 1
INSTRUMENOBSER,VASI
PEIAKSANAAN TINDAKAN KEPER.A.W,4TAN
( STANDARVi }
PETUi{.!UK :
EERITANDA 1 Eiij KEGIA.TAN

D|LAKUMN
BERITA.NDAO BILA KEGIATANTIDAKD|!-AKUKAN
JFT{IS KEGIATAN
OS S E R V A S I
Memberikancalran . I a Krlteria persiapan

vena dengan jarum
bersayap
1) Standarinfus
2) Cairanyangakandiberikan
3) Infusset jarum bersayap/ wing needle
4) Kapcs
5) lJkonol 70 %, betadin
6) Kasasteril
7) Gunting
8) Plester
9) Pengalas
10) Eengkok
| 1) Keluargadiberipenjelasan
b, Kriterlapelaksanaan
1) Cuc it angan
2) Disiapkanareayangakandipasanginfus
3) Menteriksaulangcairanyang akandiberikan
4) Menusukkan
intusset kedalambotolintus
5) Keluarkanudaradalamslanginfus
6) Menentukan
venayangakanditusuk
7) Pasangpengalas
8) Desinfeksi
areayangakandi tusuk,
9) Meminta ba,iii;aiisaiuorangperawatuntukmet2kukan
fiksasi
jarum bersayappadavenayangtelahditentukan.
10) lv'lenusuk
11) M enut upbagiany a n gd i t u s u kd e n g a nk a s as l e r i ly a n g
sudahdiberikarr
betadin
12) Menghitung
jumlahletesan.sesuaidengankebutuhan.
13) Memperhatikan
dan mencatat,espon
pasien
t4) Pasiendirapihkan
15) Alat-alatdibereskan
16) Cucitangan
Sub Total
Total
PROSENTASE
_:_
TOTAL
x 100 %
5 X (1 1+ t6)
PER I | 9
15s
il.JSTRUMEll
: C !
INSTRUMENOESERVASI
PEi-AKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
( SrAN*DARvr )
PETUi'IJUK:
3trR:TAI.iDA 1 BILA KEGiATAi.tDiiSKUKAN

5ER!-,ANDA C 6iLA KEGIATA}J
TIDAKDILAKUKAN
JENIS KEGIAT'Ai{
Menylapkandan
merawatbayl
denganterapl
blue llght.
ASPEK YAigG DINILAI
BSERVASI
I a. Kriteriapersiapan
I
I
I
tl Larnpuneon/ btueieht terapi

2)
3)
4)
5)
Tempal tidurbayi denganperatatan

Kain kasa
Plester
Kain penutuptempal lidur.
b. Krlteriapelaksanaan
2 ) Bu ka Ca n le p a s pakai an bayi
3) Tidurkan bayi ditemJ;at tidur
4 ) M a ta d ilu tu p d errgan kai n kasa
5 ) T e m p a t lid u r d itutup rl cngan kai n sel ubung
6 ) L a m p u d ih id u p kan dan di arahkan pada tempal ti cJurbavi
7 5 - 1 O0cm d ari l enrpat ti dur bayi .
7 ) Ob se r va si r e sp on bayi
9 ) Ca ta t ia m / ta n ggal ti rrdakandan hasi l penga,natan.
1 0 ) Clci ta n g a n
SubTotal
T oial
PROSENTASE
TOTAU
x100%
5X ( 5+ 1 0 )
= ---------
P ER I
156
10
INSTBUMEN
: C 1
INSTP.UME,N
OBSERVAST
PETAKSANAANTINDAKAI.JKEPEB4I1/AT4ry
( STANDARVI )
PFTUI'iJU'r( :
BERI TAI'JDA 1 BILA KEGIATANDILAKUKAN

BER!TAI.JDAO BILA KEGIATANTIDAKDiLAKUKAN
JEi'I!SKEGiATAii
Menyiapkanbayi
dengantindakan
lumbalpungsl
ASPEKYANGDINILAI
a.
KETERANGAN
Persiapan Alat :
1.
2.
Ba ki I b r isl al at-al atsteri l :

a)
Sarung langan
b)
Duk lubang
c)
Lidi kapar
d)
Kain kasa
e)
Kapas kering
l)
Jarum lumbal lengkap dengan mandrinnya
S)
Spuit 2 cc dan 5 cc
h)
Manomet-.r liquor
i)
Bolol kecil tempat cairar.rliquor
Bakill berisialat-alattidaksteril
a)
Yodium3 %
b)
Alcohol70 %
c)
Obat-obatan
sesuaikebutuhan
d)
Botol kecit2 buah (untukNonnoand pandy)
Plester
S)
h)
GuntingVerband
Ben-okck
Persiapanpasien :
t.
Menrberikanpenielasankepadakeluargabayl
2. Mengaturposisibayi
Pelaksanaan
Krileria :
1. Perawatmencucitangan
2. Daerahbokongbayiditutupdenganpopok
3. Perawatnrenekukbagiantengkuk.tutuidan
dagu hamplrketemu
4. Dokler melaksanakanlumbalpungsi
5. Prawalmenyiapkanbahanpemeriksaan
llquor
7. Pasiendirapihkan
8. Alat-alatdirapihkan
157
INSTRUMEii
: C 1
I NSTRUNEFT
OSSE,RVASI
FETAKSA}!.AANTIND.AKANKEPERA!!'ATAN
( STANDARvI )
PETUNJUK :
JEI{IS KEGIATAN
Menylapkan
darah
bayl untukpemerik
aa?nastrup
EER| T^r\iDA 1 tslLA i.i=ctA.TAi.iDiLA.KUi(A.t{

SE.S|TANDAO E;LAKEGiATANTIDAKDIiIKUKAN
a Kriterla perslapan
l) Persiapanalat
tsakiberisi:
a) Spuit2 cc berisihepa;in0,1 cc
b) Kapasalkohol70 % daiarntempatnya
c) Kain pengalas
d) Gabuskecit
e) Eengkok
f). Plester
g) Guntingverband
2) Persiapanpasien
Keluargadiberiperrjelasan
yangakandilakukan.
tindakarr
b. Kriteriapelaksarraarr
1) Cucitangan
2) Pasangkainperrgalas
padadaeralryanoakenditustrk.
3) Arleridiraba,bilasudahjelasclidesirrteksi
dengankapas
alkohd.tunggukering.
4) Udaradikeluarkan
rJarispuit,jarunrditusukkan
ctengan
posisitegaklurussanrpaimenembusarteri.
Bilapengisapterdorong
keatasolehtekananartericlari
daraharteri,pengisaptidakbolehditarik
5) Setelahjumlah darah cukup,jarum dicabutdan bekas
tusukandiiekandengankapasalkoholselanra5 menit
kemudiandiberiplester.
6) Udaradidalantspuitdikeluarkan
ujurrgiarumdi tutup
dengangabus
7) Spuityang berisidarah,diberietiketlengkapbersama
formulirlengkapdikirirnke laboratoriunr.
8) Pasiendirapihkan
9) Alat-alatdirapihkan
10) Cucitangan
11) Mencatatlindak::-d.rnresponpasien
SubTotal
Total
PROSENTASE
TOTAI.
x1(r%
s x (I
11)
= --'-'-'-'"/"
158
FERI ; l'1
INSTRUMEN
lt
INSTRUMEN
CBSER,VASI
PETAKSANAANTINDAKAN
KEITERAWATAN
( STANDAF.
FETUNJUK :
u)
SEFITAI,JDA
] !i"4 KEGtATAnjDILAKiJKATT*
B EF I T AN D A O
SiiN KEGIA.TAIIJ
IIDAK DILAKUKAN
J E f iI S K SGIA T AN
A S P E K Y A ITG D II{ILA I
K ETERANG AN
Me rawa tt ali pus al

bayi
a . Kr ite r ia p e r siapan
Bim b in g ib u m empersi apkan
atat
' !) L id i ka p a s
s teri l
2 ) Ga a s ste r it
3 ) Aiko h o t 7 0 %
4 ) Aq u a d e st
b . Kr ite r ia p e la ksanaan
M e m b in r b in gib u mel aksanakan
1 ) Cu ci la n g a n
2 ) M e m b e r sih kandaeral t
seki l ar tal i pusal
3 ) M r ;r 1 1 ;g 1 ;n 31rrr
l rrl ikapas (trl antl )ahal kohol
7O %
4 ) Ka sa ko to r di engkat.sebel urnnya
di basahidengan
a q u a d e st
5 ) I a li p u sa t d i<l esi ni r:ks| (l e'qatl
kasa al koholdan
d ib ,r r g kls
6 ) Ob se r va si d an cal al resl ron
bayi
7 ) fr a sa n g g u r it a
8 ) Cu ci la n o a n
S ub T ot a l
T ot al
P RO S E N T AS E
TOTAL
-_x
5 x (i-;.E
100 %
)
= '---
-""
PER I 1 3
t59
P=NUTUP
PencrapanStanCar Peiayanan& Siandar.isuhanKeperawatandi RS nrerupakan

langkah
awal dai'i suatau proses yang paniengun'rukmenujupelaksanaanprogramAkreditasiRS. Oleh
karenanyapenerapanstandariersebutperluc!ukungarr
mnejemenpetaylnankeperawatan
secara
profesionaldengankesadarandan pemahaman
yangtinggidar!perawaipelaksana
terhadapperan
dan fungsinyasebagaipemberiasuhankeperawatan.
Melalui pelaksanaanevaluasisecarateraturdan keseimbangandapat diperolehtinqkar
keLe:'hasilan
dan mutu pelavanankeperawatan
yang sesungguhnya
serta teridentifikasi
masalah
dan kendalayang memerlukanupayapembinaan
selanjutnya.
t6t

Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan Di Rumah Sakit PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan Di Rumah Sakit PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMENEVALUASIPENERAPAN

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Dra J u n a it i,S K p .M. A . p p . S c .

10. Dr. Me ry S . Ma ria m.MHA .

BAB lll' Instrumen.Ev-aluasi

c' Instrumen observasi peraksanaan

Dalam upaya peningkatanmutLI pelayanan keperawatan oi rumah sakii, telah

C ARA PENGIS |A N|NS TRUME NA

KODE REKAM MEDIK PASIEN RATA.RATA

ASPEK YANG DINILAI

C atatan : Rumus A nalisa Data

Jlh nilai (angka)yg dicapai diseluruhruangan

x1007"= kolom A1+81..

PETUNJUK: BEFITA.NDA"V" BILA KEGIATANDILAKUKAi{

PETUNJUK: EER|TA.NDA.V' BILA KEGIATANDILAKUKAi{

Tindak ah dilak s anak an m eng a c u

Per awat m engobs er v as i r es P o n

Rev is i t inCak an ber das ar k an h a s i l

K OD EB E R K A SR E I(A MME D IKP A S IE N

Cateten Asuhan Keperawatan

Pe ncat at an dit ulis dengan jelas ,

Se tiap m elak uk an t indak ar r / k eg iata n per awat m enc ant um k an

Berkas c at at an k eper awat an di

Persepsimutu asuhan keperawatan.

Jumlah respondnyang mempunyailatar belakangpendidikanSD dicantumkan

21. Prosentasetiap tingkat pendidikandihitung dengan cara sebagaiberikut :

pada kolom prosentasependidikanSD.

Persepsi mutu asuhan keperawatan.

Jumlah respondenyang mempunyailatar belakangpekeriaanpNS.

ini dicantumkanpada kolom prosentase.pekerjaan pNS.

c. Lama dirawat ( lihat tabel )'

- Angka 75 % ini dicantumkanpada kclom lama dirawat 3

Contoh : Tabel pengolahan Data.

Jlh jawaban ya + jth jawaban tidak

Jawaban "-" tidak dihitungdalam penghitunganprosentase.

3. Kesan dan Saran Rosponden.

Kesan dan saran respondendikelonrpokkan

B. REIGPITULASI UNTUK RUMAHSAKIT

adalah hasil penjumlahankolom 3 s/d 6.

\)-1?-( --c-t"-yzf c. --c=xAr?_ei

rtl.rrl t t r \ : t f . r t r . r lr . lS, iJ : t l: , ler r r S p e \ e r ! a a n

CARA l,/E NGtS t:

diisi denganjumrah respondensesuai dengan

Mutu Asuhan Keperawaian.

3 . i( e sa n dan S aran Re:pcnden.

P R O P ORS I L . B " P E K E RJ A A N RE S P O NDE N

PEFISEPSIMUTU ASUHAN KEPERAWATAN

Kepada YthScjra/i.pasien rawat nginap/

Ao a x a h p e ra ,,v a ts e i a l u i -n e mperkenal kandi ri .

Ap a k a h a l a t-a l a t te n u n s e perl i seprei . sel i mut dl l

A.pakahperawat pernah rnemberikan

l nstr umenC digunakanuntuk me n g u mp u lk adna ia d a n me n ila ip e ia k s a n a a n

berisi jenis kegiatankeperawatanyang di observasi.

MEMBERI OBAT TNJEKSI

R ENTA NGK E NDA LI

Memandikanpasien di Tempat Tidur

Memberikanobat melalui suntikarr

No. JENIS KEGIATAN

SERITANDA 1 BILA KEGIATANDILAKUKA|'i

ASPEK YANG DINILAI

No. JENIS KEGIATAN

BERITANDA 1 BILA KEGIATANDILAKUKAN

BERITANDA 1 BILA KEGIATANDiLAKUKAN