Anda di halaman 1dari 1

Nomor

Perihal
Lampiran

: .............../..../...../.........../20.........
: Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
: 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagai staf keperawatan Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

.....................................
Pemohon,

(..............................................)

Keterangan :
*Coret yang dianggap tidak perlu
*Berkas yang dilampirkan : fotocopy STR, fotocopy SIK, fotocopy ijazah, transkrip dan CV.