y
LA LISTA DE PROBLEMAS
DIRECTRICES Y GENERALIDADES
LISTA DE PROBLEMAS
La Lista de Problemas es un modelo de trabajo y, por defecto, una hoja de recogida de datos
que nos ayudar a recordar cada Problema que presente el ingreso durante nuestro seguimiento, bien
en el Hospital como en Atencin Primaria.
Todo este conjunto de Datos nos permitir crear una Lista de problemas que iremos
desgranando para conocer lo ms a fondo posible, a fin de intentar obtener diagnsticos concretos en
la medida de lo posible. Por ejemplo, un problema puede ser la disnea (que segn los datos de los
antecedentes, la anamnesis y la exploracin podremos encuadrarla por ejemplo como EPOC
reagudizado). Sin embargo otro problema simultneo puede ser prdida de peso, que al no tener datos
que nos orienten en la HC tendremos que dejarla como ese signo hasta que obtengamos sntomas,
signos o pruebas complementarias que nos permitan encuadrarla dentro de un diagnstico (por
ejemplo neoplasia de colon).
En resumen, cuando realizamos una HC a un paciente, vamos obteniendo datos que nos
permiten crear hiptesis diagnsticas segn lo vamos entrevistando, que iremos aceptando o
descartando segn los datos que vayamos obteniendo, para poder concretar una Lista de Problemas
del paciente (intentando agrupar esos datos en patologas preferentementes, en sndromes si no es
posible en patologas, o bien en signos, sntomas o alteraciones analticas o radiolgicas en ltimo
caso). As, por ejemplo, un paciente puede tener mltiples Problemas en la Lista de Problemas:
1) EPOC reagudizado, 2) Diabetes mellitus, 3) HTA, 4) Sndrome constitucional y Anemia, 5)
Prurito generalizado, 6) Demencia leve y 7) Problema social.
Un ejemplo prctico de realizacin de una historia resumida por Lista de Problemas puede ser
el siguiente, donde registramos tanto lo que el mdico dice como lo que piensa (por qu y para que lo
dice), lo que nos ilustra las distintas hiptesis diagnsticas que va abriendo y cerrando hasta dar con la
ms plausible para explicar el problema de la paciente y los signos y sntomas que presenta, la lgica
que utiliza, la razn de sus preguntas. Tambin aadimos lo que la paciente piensa porque es
interesante no olvidar que el paciente tambin est examinando al mdico (lo que piensan ambos va
en letra cursiva):
La Sra Prez es una ama de casa de 60 aos.
DOCTOR: Buenos das, Sra Prez, no la veo desde hace varios aos, Qu le trae por mi
consulta?.
PACIENTE: Tengo dificultad para respirar, doctor.
DOCTOR: (Ella parece aprensiva le har una pregunta abierta) Dificultad para respirar?,
hableme un poco ms de eso.
PACIENTE: Tengo ahogo desde hace unas 3 4 semanas. Principalmente es cuando camino
deprisa o cuando cargo la compra desde el supermercado. Incluso subiendo el primer piso en el que
est mi piso llego sin aliento.
DOCTOR: (Hmmmm! Mujer de 60 aos con disnea de esfuerzo de reciente comienzo suena
como un problema orgnico, ya que slo la tiene en esfuerzo-. el empeoramiento gradual y el inicio
poco concreto sugiere un proceso orgnico de progresin lenta quizs insuficiencia cardaca o
enfermedad pulmonar crnica-, ella no parece estar plida as que una anemia no debe ser un factor
desencadenante mejor me aseguro de que no es simple hiperventilacin aunque no parece de entrada
que lo sea). Ha notado ahogo estando sentada o mientras est en reposo?
PACIENTE: No, en ese caso me encuentro bien. Slo es cuando hago esfuerzos.
DOCTOR: (Probablemente un proceso orgnico, pero har un par ms de preguntas para
descartar una causa funcional) Cuando se encuentra con ahogo, siente tambin acorchamiento de los
dedos o aturdimiento en la cabeza?
PACIENTE: No, nada de eso (En qu estar pensando?)
DOCTOR: Ha tenido algn problema emocional en casa, quizs con su marido o con sus hijos?
PACIENTE: No doctor, en casa todo va bien. Mi marido tiene buena salud, mis hijos estn
casados y felices igual que yo (Parece que el mdico no me cree, piensa que no estoy enferma!)
DOCTOR: (Creo que puedo olvidarme de las causa psicgenas y del sndrome de
causa; puede que sea la hipertensin. Una enfermedad pulmonar es ms improbable, pero un derrame
pleural o un proceso de fibrosis crnica podra aparecer as ). Sra Prez, yo la vi hace 3 aos por
hipertensin y le puse una dieta y un tratamiento, Qu pas con aquello?
PACIENTE: Nos mudamos a Soria y mi presin arterial estaba bien la nica vez que me la
tom, as que dej mi medicacin. No he visto a ningn mdico desde entonces.
DOCTOR: Djeme echarle un vistazo. A la Exploracin encontramos un TA de 220/110 mm Hg
en ambos brazos, pulso de 98 por minuto, retinopata hipertensiva grado 2, pulmones normales
excepto por leves crepitantes al final de la inspiracin, un latido cardaco prominente difuso en el sexto
espacio intercostal a 12 cms de la lnea media, un soplo pansistlico 2/6 en la punta no irradiado y un
segundo tono prominente).
DOCTOR: Sra Prez, pienso que su corazn no est funcionando todo lo bien que debera, a
causa de su hipertensin no tratada. Detengmonos cuidadosamente sobre ello para asegurarnos de
la extensin del problema y sus causas, y entonces la trataremos adecuadamente.
En este caso la entrevista fue flexible y coloquial, y se preguntaron muchas preguntas abiertas.
El mdico se form un concepto inicial y despus algunas hiptesis provisionales. Usando una tcnica
de confirmacin-y-exclusin elimin algunas posibilidades mientras que promocionaba otra. La
exploracin hizo el resto.
Historia Clnica Independiente: Para evitar los sesgos previos de los que hayan historiado
previamente al paciente, debemos realizar la HC sin recibir influencia de lo realizado anteriormente.
Mientras la informacin sea an obtenible, debemos comenzar de cero. Hay que hacer nuestra propia
historia, hacer nuestra propia exloracin, evaluar las pruebas por nosotros mismos. Pon en duda, s
escptico, s crtico, evita los sesgos y tu objetivo estar alto.
Normalidad/Anormalidad: Es imprescindible saber distinguir lo normal de lo anormal, tanto en
los sntomas (quin no ha tenido cefaleas alguna vez?) como en la exploracin. Hay que conocer los
valores normales y las variantes de la normalidad, para poder compararlos con el paciente. Cuntos
mdicos sabemos que el volumen medio de un testculo es mayor o igual a 15 cm 3? Cuntas araas
vasculares son normales en un paciente sano? Sabemos qu estras abdominales son normales y
cules aparecen el el Sndrome de Cushing?... Hay que medir todo lo medible, una apreciacin
aproximada no es suficiente. Es preferible usar medidas estndares en vez de otras variables
(centmetros en vez de traveses de dedos, por ejemplo).
Fuentes para la Historia Clnica: Muchas veces los pacientes no recuerdan o no comprenden
un diagnstico dado, y a veces un familiar o un vecino lo puede solucionar. A veces es necesaria una
llamada a un facultativo para resolver una duda que puede ser muy relevante para su historia actual. O
bien rebuscar en las Historia antigua puede ser de un gran valor. Se puede ahorrar mucho tiempo y
dinero con esto. No debemos sustituir las palabras por las pruebas. Hablar es barato y seguro, las
pruebas no.
ANAMNESIS
En la Anamnesis se recogen todos los datos positivos y negativos que estn en relacin con los
sntomas y signos por los que ingresa el enfermo, ordenados cronolgicamente (por ejemplo, hace 1
mes tuvo una precordalgia de tales caractersticas autolimitada. Hace 1 semana cuadro catarral, y
hace 5 das comienza con...). Escribir siempre si existi algn desencadenante y si no lo hubo tambin.
Hay que hacer constar siempre factores desencadenantes si los hay, o su ausencia si no los hay. No
hablar de el pasado mircoles... sino de hace 4 das.
Es imprescindible reconocer el sntoma/signo gua, sobre el cual tenemos que orientar nuestro
diagnstico. Una vez que est identificado, hay que preguntar sobre ese sntoma para poder ir
confirmando o descartando las Hiptesis diagnsticas posibles. Por ejemplo, ante una disnea hay que
descartar, entre otras, las siguientes posibilidades: Reagudizacin EPOC (ms tos de lo habitual,
cambios en el aspecto o frecuencia de la expectoracin, fiebre, pitos,...), Insuficiencia cardaca
(aumento del nmero de almohadas, nicturia, edemas maleolares,...), TEP (encamamiento previo,
deshidratacin, diagnstico de neoplasias,...), anemia (hematemesis, melenas, hematuria, AINEs
recientes, metrorragia,...), psicgena (ansiedad, stress reciente, independiente del esfuerzo,...),
Neoplsica primaria o metastsica (prdida de peso, astenia, anorexia, febrcula, hemoptisis,...),
Neumona (fiebre alta, dolor pleurtico, expectoracin herrumbrosa,...), Neumotrax (dolor brusco),
Patologa pulmonar restrictiva (frmacos neumotxicos-amiodarona,...-, enfermedades concomitantes
que afecten a pulmn, antecedentes de TBC,...), etc... Si existe ms de un sntoma principal,
realizaremos el mismo procedimiento para delimitar nuestras Hiptesis Diagnsticas, primero
intentando relacionarlas como si fuera una nica enfermedad la causa, y si no es posible como si de
dos patologas se tratase (por ejemplo Disnea y Disuria).
Funcional versus Orgnico: Una habilidad imprescindible es saber distinguir entre un
desorden psicosomtico y una enfermedad funcional. La habilidad y experiencia del mdico y la
interaccin verbal con el paciente es lo ms importante para intentar distinguir entre funcional y
enfermedad orgnica.
ANAMNESIS POR RGANOS Y APARATOS
Posteriormente realizaremos la Anamnesis por rganos y Aparatos, donde repasaremos cada
rgano o sistema no evaluado en la anamnesis, por si hubiera algn sntoma o signo reseable que
nos ponga sobre la pista de alguna patologa no conocida aadida. Se har de forma metdica e
incluir: Sistema nervioso (cefaleas, paresias, marcha, temblor, sueo, etc...), Cardiovascular (disnea,
ortopnea, dolor torcico, palpitaciones, sncopes, etc...), Respiratorio (disnea, pitos, tos y
expectoracin, hemoptisis,...), Digestivo (disfagia, vmitos, dolor abdominal, diarrea, etc...), Nutricional
(ingesta habitual, tipo de comida, quin realiza la comida, prdida de peso reciente y en los ltimos
seis meses), Genitourinario (Polaquiuria, nicturia, hematuria, impotencia sexual, dispareunia),
Osteoarticular (artritis, artralgias, fotosensibilidad, rigidez matutina, lumbalgias, cervicalgias, etc...),
ORL (odinofagia, hipoacusia, otalgia, ...), y Psquico (tristeza, insomnio, ansiedad, ...).
EXPLORACIN
En la Exploracin debemos registrar los datos de forma ordenada, para no dejarnos nada atrs,
y realizarlo siempre igual en todos los enfermos. Es imposible recoger aqu todos los signos
explorables, pues significara un tratado en s, pero s podemos recoger el orden en que se puede
realizar (es un modelo de exploracin, tan vlido como cualquier otro):
Exploracin de las Manos y resto de los brazos, posteriomente explorar Cabeza, despus el
Cuello, despus el Trax, seguidamente el Abdomen, Genitales, Tacto rectal, Miembros inferiores. No
olvidar la Piel, la Espalda ni las Mamas. Por ltimo la exploracin Neurolgica (incluyendo funciones
superiores, marcha y fondo de ojo). Recoger siempre los signos vitales (que se llaman as por algo):
pulso, tensin arterial, frecuencia respiratoria y temperatura. Registrar al inicio de la exploracin el
estado del paciente:BEG, REG o MEG, as como la perfusin, la coloracin y la hidratacin.
En la exploracin hay que medir siempre la Inspeccin, la Palpacin, la Percusin y la
Auscultacin.
En la historia clnica completa, registraremos todos los datos a fin de familiarizarnos con la
normalidad (hay que auscultar muchos corazones normales para poder saber despus cundo
auscultamos uno que no es normal). Una vez que se adquiere la habilidad para realizar la HC, la
exploracin ser de dos tipos: Dirigida, es decir, se buscarn aquellos datos que nos ayudan a
confirmar o a rechazar las distintas hiptesis diagnsticas que nos hemos ido haciendo con los
antecedentes y la anamnesis, y la otra ms completa y no especfica para descubrir claves no
esperadas y problemas adicionales.
La inspeccin general es muy importante, y es una de las grandes olvidadas en la
exploracin. Debemos programarnos para buscar metodicamente ictericia, anemia, cianosis, pltora,
rash, etc... Tambin debemos evaluar siempre el estado nutricional o la constitucin corporal.
La palpacin est infrautilizada (especialmente en el corazn).
Es importante prestar atencin a una sola cosa en cada momento, para que no se nos escape
nada. As, por ejemplo, en la auscultacin cardaca, debemos desglosar cada ruido, abstraerlo del
resto de ruidos y evaluarlo si nos parece normal o no. Esto hay que realizarlo con el primer tono, el
segundo tono, el tercero y el cuarto si los hubiera, la sstole, la distole. Permite a los odos y al
cerebro enfocarse en una sola cosa. El coste del fonendoscopio es mucho menos importante que la
validez de lo que est entre las dos olivas.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Anotaremos despus los resultados de Pruebas Complementarias obtenidos haste ese
momento (Hemograma, Bioqumica, ECG, Rx trax, etc...).
JUICIO SINDRMICO
Con todos los datos recogidos y los resultados analticos con que contemos hasta ese
momento haremos un pequeo resumen de un prrafo de unas 5 6 lneas, con los datos positivos o
negativos, y realizaremos un Juicio Sindrmico del motivo principal por el que ingresa el paciente.
LISTA DE PROBLEMAS
UCA
ACTIVOS
N Fecha Problema
PASIVOS
N Fecha Problema
Nutricional,
EVOLUCIN CLNICA:
Al escribir la Evolucin clnica del paciente tras verlo en la planta (estando ingresado)
seguiremos el siguiente formato:
1.- Subjetivo (s):
Escribiremos los datos que el paciente nos cuenta (dolor, disnea, anorexia, etc...).
2.- Objetivo (o):
Aquellos datos que nosotros somos capaces de comprobar (fiebre, taquipnea, aumento del
pulso venoso, esplenomegalia o pulso paradjico presente).
3.- Pruebas Complementarias (PC):
Escribiremos aquellas pruebas (los resultados ms relevantes) que hayamos recibido ese da.
4.- Evaluacin (Ev):
Qu conclusin sacamos con los datos subjetivos, objetivos y las pruebas complementarias
(est peor, sospecha de neumona nosocomial, glucemias elevadas por los corticoides, etc...).
5.- Plan (Pl):
Con esa conclusin, qu actitud vamos a tomar (pedimos tal analtica, ponemos tratamiento
cual, etc...).
BIBLIOGRAFA:
Hutchinsons Exploracin clnica. M Swash. Ed. Marban libros S.L. 1998, 20 Edicin.
Problem Solving in Clinical Medicine. From Data to Diagnosis. Paul Cutler, M.D. Ed.
Williams & Wilkins. 1985. 1 Edicin reprinted.
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McLeods Clinical Examination. John F. Munro, Ian Campbell. Ed. Churchill Livingstone.
2000. 10th Edition.