SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: .

Nomor KTP

: .

Tempat tanggal lahir : .

Nama orang tua

: .

Pekerjaan

: .

Alamat

: .
.

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya warga Rt . / Rw . Kelurahan Durenseribu

Kecamatan Bojongsari Kota Depok.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila pernyataan ini
tidak benar, maka saya siap menerima hukuman/sangsi sesuai dengan hukum yang berlaku.

Depok, 2016
Mengetahui

Yang Menyatakan

Ketua Rt.
Materai 6000