KONSEP DASAR

OPEN FRAKTUR
Definisi
Fraktur adalah terputusnya kontunitas jaringan tulang dan atau tulang
rawan yang umumnya di sebabkan oleh ruda paksa.(mansjoer arif:346)
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang yang ditentukan sesuai
lias dan jenisnya.(smeltzer.2001)

Etiologi
Trauma :
-Langsung
-Tak langsung
Patologis : Metastase kanker tulang
Degenerasi : Terjadi kemunduran pada tulang
Spontan : Terjadi tarikan otot yang sangat kuat

Tanda dan gejala klinis

Tanda-tanda tak pasti
rasa nyeri dan tegang : umumnya menghambat bila di lakukan gerakan
hilangnya fungsi : sdi akibatkan oleh rasa nyeri / tidak mampu
melakukangerakan
deformitas : di sebabkan oleh pembengkakan / akibat perdarahan dan
posisi fragmen tulang yang berubah.
Tanda-tanda pasti
gerakan abnormal misalnya terjadi pada patah tulang panjang bagian
tengah, pada keadaan normal gerakan tersebut tidak terjadi.
kreptasi.
Adalah gesekan dari kedua ujung fragmen tulang yang patah.
deformitas akibat fraktur : umumnya deformitas berupa angulasi, rotasi
dan pemedekan
Bengkak pada daerah yang patah

Klasifikasi Fraktur
1.Fraktur Tertutup :Bila tidak ada hubungan antara fragmen tulang dengan
dunia luar
2.Fraktur Terbuka : Bila ada hubungan antara fragmen tulang dengan dunia
luar dengan adanya perlukaan dikulit
Fraktur terbuka terbagi atas tiga derajat (menurut R. Gustillo) yaitu :
Derajat I
Luka < 1 Cm
Kerusakan Jaringan Lunak Sedikit, Tak Ada Luka Remuk
Fraktur Sederhana, Tranversal, Oblik, Atau Kominutif Ringan
Kontaminasi Minimal.
Derajat II
Laserasi > 1 cm
Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, flap / avulsi
Fraktur komunitif sedang
Kontaminasi tegang
Derajat III
Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur kulit, otot dan
neurovaskuler serta kontaminasi derajat tinggi. Fraktur derajat III terbagi atas :
a. Jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat meskipun terdapat
laserasi luas / flap / avusi, fraktur segmental / sangat kominutif yang di
sebabkan oleh trauma berenergi tinggi tanpa melihat besarnya ukuran luka.
b. Kehilangan jaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar atau
kontaminasi massif.
c. Luka pada pembuluh arteri / syaraf perifer yang harus di perbaiki tanpa
melihat kerusakan jaringan lunak.
3.Complete Fraktur ; Patah pada seluruh garis tengah tulang,luas dan
melintang.Biasanya disertai dengan perpindahan posisi tulang.
4.Greenstick : Fraktur dimana salah satu sisi tulang patah sedang sisi lainnya
bengkok
5.Transversal : Fraktur disepanjang garis tengah tulang.

6.Oblik : Fraktur membentuk sudut dengan garis tengah tulang.

7.Spiral : Fraktur memuntir seperti batang tulang
8.Komunitif : Fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa fragmen
9.Depresi : Fraktur dengan fragmen patahan terdorong kedalam (sering terjadi
pada tulang tengkorak dan wajah )
10.Kompresi : Fraktur dimana tulang mengalami kompresi
11.Patologik : Fraktur yg terjadi pd daerah tulang yg berpenyakit
12.Avulsi : Tertariknya fragmen tulang oleh ligamen atau tendon pada
perlekatannya
13.Epifisial : Fraktur melalui epifis
14.Impaksi : Fraktur dimana fragmen tulang terdorong ke fragmen tulang yang
lainnya.

PATYWAYS
Trauma langsung

trauma tidak langsung

kondisi patologis

FRAKTUR
nyeri
pergeseran frakmen tulang

Diskontinuitas tulang
Perub jaringan sekitar

laserasi kulit: spasme otot

Pergeseran frag Tlg

deformitas

Kerusakan
integritas

kulit

kerusakan frakmen tulang

putus vena/arteri
perdarahan

tek. Ssm tlg > tinggi dr kapiler

peningk tek kapiler

pelepasan histamin

reaksi stres klien

melepaskan katekolamin

gg. fungsi

Gg
mobilitas

protein plasma hilang

memobilisai asam lemak
kehilangan volume cairan
edema
bergab dg trombosit
Shock

emboli
penekn pem. drh
menyumbat pemb drh

hipivolemik

Tindakan operasi

Anestesi lokal

Blok neuromuskuler

Debridement

Gangguan
mobilitas fisik

Resti cidera

Gangguan
istirahat tidur

Nyeri

penurunan perfusi jar

gg.perfusi
jar

Kurang pengetahuan

Ansietas

Perubahan
nutrisi
(kurang/lebih)

Komplikasi
Umum : -Shock
-Kerusakan organ
-Kerusakan saraf
-Emboli lemak
Dini : -Cedera arteri
-Cedera kulit dan jaringan
-Cedra partemen syndrome
Lanjut : -Stifness ( kaku sendi )
-Degenerasi sendi
-Penyembuhan tulang terganggu,Seperti :Mal union,Non
union,Delayed union.
F. Tahap penyembuhan tulang
1.Hematom
-Dalam 24 jam terjadi pembekuan darah dan hematom
-Setelah 24 jam suplai darah ke ujung fraktur meningkat
-Hematom ini mengelilingi fraktur dan tidak di absorbsi selama
penyembuhan tapi berubah menjadi granulasi.
2.Proliferasi sel
-Sel-sel dari lapisan dalam periosteum berproliferasi disekitar
fraktur
-Sel ini menjadi prekusor dari osteoblast.Osteogenesis terus
berlangsung,lapisan fibrosa periosteum melebihi tulang.
-Beberapa hari di periosteum meningkat dengan fase granulais
membentuk collar di ujung fraktur.
3.Pembentukan Callus
-Dalam 6-10 hari setelah fraktur,jaringan granulasi berubah dan
berbentuk callus
-Terbentuk kartilago dan matrik tulang yag berasal dari
pembentukan callus.
-Callus menganyam masa tulang dan kartilago sehingga diameter
tulang melebihi normal.

-Hal ini melindungi fragmen tulang tapi tidak memberi

kekuatan,sementara itu terus meluas melebihi garis fraktur.
4.Ossification
-Callus yang menetap menjadi tulang kaku karena adanya
penumpukan garam kalsium dan bersatu di ujung fraktur.
-Proses ossifikasi dimulai dari callus bagian luar,kemudian bagian
dalam dan diakhiri bagian tengah.
-Proses ini berlangsung selama 3-10 minggu.
5.Consolidasi dan Remodelling
Terbentuk tulang yang berasal dari callus yang dibentuk aktivitas
osteoblast dan osteoklast.

G.Penatalaksanaan
Reduksi : Untuk memperbaiki kesegarisan tulang
Imobilisasi : Untuk mempertahankan posisi reduksi dan memfasilitasi
union.
o Eksternal : Gips,traksi,fiksasi eksternal
o Internal : Nail & plate
Rehabilitasi : Untuk mengembalikan ke fungsi semula.
H.

Pemeriksaan Diagnostik
X-Ray : Menetukan lokasi / luasnya fraktur
Scan Tulang : Memperlihatkan fraktur,juga untuk
mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.
Darah Lengkap : Ht mungkin meningkat (Hemokonsentrasi) atau
menurun (Perdarahn pada sisi organ jauh pada trauma multiple atau
pada sisi fraktur.
Kreatinin : Trauma otot meningkstksn beban kreatinin untuk
klirens ginjal.

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

Pre Op :
Sirkulasi
Tanda : Hipertensi mungkin terjadi akibat respon nyeri /Ansietas atau Hipertensi
jika trjadi perdarahan. Tachicardi, Penurunan/ tidak ada nadi distal yang
cedera,pengisian kapiler lambat,pucat pada bagian yang terkena,Pembengkakan
jaringan atau masa hematoma pada sisi cedera.
Aktivitas / Istirahat
Tanda : Keterbatasan / kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (mungkin
segera,fraktur itu sendiri,atau terjadi secara sekunder,dari pembengkakan
jaringan,nyeri.)
Neurosensori
Gejala : Hilang gerakan /sensasi,spasme otot,Kebas/kesemutan
Tanda : Deformitas lokal : Angulasi
abnormal,pemendekan,rotasi,krepitasi,spasme otot,terlihat lemah/hilang
fungsi,Agitasi
Keamanan
Tanda : Laserasi kulit,avulsi jaringan,perdarahan,perubahan warna,Pembengkakan
total,
Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera,Spasme/Kram otot setelah
imobilisasi
Penyuluhan/Penbelajaran
Gejala : Lingkungan cedera
Dapat berupa : -Imobilisasi
-Bantuan aktivitas perawatan diri
-Prosedur terapi medis dan keperawatan

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

Pengkajian pasien Post op frakture Olecranon (Doenges, 1999)
meliputi :
a. Sirkulasi
Gejala : riwayat masalah jantung, GJK, edema pulmonal, penyakit
vascular perifer, atau stasis vascular (peningkatan risiko pembentukan
trombus).
b. Integritas ego
Gejala : perasaan cemas, takut, marah, apatis ; factor-faktor stress
multiple, misalnya financial, hubungan, gaya hidup.
Tanda : tidak dapat istirahat, peningkatan ketegangan/peka rangsang ;
stimulasi simpatis.
c. Makanan / cairan
Gejala : insufisiensi pancreas/DM, (predisposisi untuk
hipoglikemia/ketoasidosis) ; malnutrisi (termasuk obesitas) ;
membrane mukosa yang kering (pembatasan pemasukkan / periode
puasa pra operasi).
d. Pernapasan
Gejala : infeksi, kondisi yang kronis/batuk, merokok.
e. Keamanan
Gejala : alergi/sensitive terhadap obat, makanan, plester, dan larutan ;
Defisiensi immune (peningkaan risiko infeksi sitemik dan penundaan
penyembuhan) ; Munculnya kanker / terapi kanker terbaru ; Riwayat
keluarga tentang hipertermia malignant/reaksi anestesi ; Riwayat
penyakit hepatic (efek dari detoksifikasi obat-obatan dan dapat
mengubah koagulasi) ; Riwayat transfuse darah / reaksi transfuse.
Tanda : menculnya proses infeksi yang melelahkan ; demam.

f. Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala : pengguanaan antikoagulasi, steroid, antibiotic, antihipertensi,
kardiotonik glokosid, antidisritmia, bronchodilator, diuretic,
dekongestan, analgesic, antiinflamasi, antikonvulsan atau tranquilizer
dan juga obat yang dijual bebas, atau obat-obatan rekreasional.
Penggunaan alcohol (risiko akan kerusakan ginjal, yang
mempengaruhi koagulasi dan pilihan anastesia, dan juga potensial
bagi penarikan diri pasca operasi).

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Pola napas, tidak efektif berhubungan dengan ketidak seimbangan perseptual /
kognitif
Kemungkinan dibuktikan oleh :
-

Perubahan pada frekuensi dan kedalaman pernapasan

Pengurangan kapasitas vital, apnea, sianosis, pernapasan yang gaduh.

Kriteria hasil :
-

Menetapkan pola napas yang normal/efektif dan bebas dari sianosis atau
tanda-tanda hipoksia lainnya.

Intervensi dan rasional :

-

Pertahankan jalan udara pasien dengan memiringkan kepala, hiperekstensi

rahang, aliran udara faringeal oral.
Rasional

: Mencegah obstruksi jalan napas

Auskultasi suara napas. Dengarkan adanya kumur-kumur, mengi, crow,

dan / atau keheningan setelah ekstubasi
Rasional

: Kurangnya suara napas adalah indikasi adanya obstruksi

oleh mukus atau lidah dan dapat dibenahi dengan
mengubah posisi ataupun penghisapan. Berkurangnya suara
pernapasan diperkirakan telah terjadinya atelektasis. Suara
mengi menunjukkan adanya spasme bronkus, dimana suara
crowg dan diam menggambarkan spasme laring parsial
sampai total.

Observasi frekuensi dan kedalaman pernapasan, pemakaian otot-otot bantu

pernapasan, perluasan rongga dada, retraks atau pernapasan cuping
hidung, warna kulit dan aliran udara.
Rasional

: Dilakukan

untuk

emmastikan

efektivitas

pernapasan

sehingga upaya memperbaikinya dapat segera dilakukan.

-

Pantau tanda-tanda vital secara terus menerus

Rasional

: Meningkatnya pernapasan, takikardia, dan/atau bradikardi

menunjukkan kemungkinan terjadinya hipoksia.

10

Letakkan pasien pada posisi yang sesuai, tergantung pada kekuatan

pernapasan dan jenis pembedahan.
Rasional

: Elevasi kepala dan posisi miring akan mencegah terjadinya

aspirasi dari muntah, posisi yang benar akan mendorong
ventilasi pada lobus paru bagian bawah dan menurunkan
tekanan pada diafragma.

Observasi pengembalian fungsi otot, terutama otot-otot pernapasan

Rasional

: Setelah pemberian obat-obat relaksasi otot selama masa

intraoperatif, pengembalian fungsi otot pertama kali terjadi
pada diafragma, otot-otot interkostal, dan laring yang akan
diikuti dengan relaksasi kelompok otot-otot utama seperti
leher, bahu dan otot-otot abdominal, selanjutnya diikuti
oleh otot-otot berukuran sedang seperti lidah, faring, otototot ekstensi dan fleksi dan diakhiri oleh mata, mulut,
wajah dan jari-jari tangan.

Lakukan latihan gerak sesegera mungkin pada pasien yang reaktif dan
lanjutkan pada periode pasca operasi
Rasional

: Ventilasi

dalam

mengeluarkan
oksigen,

yang

sekresi,

membuang

aktif

membuka

meningkatkan

gas

anestesi;

alveolus,

pengangkutan

batuk

membantu

pengeluaran sekresi dari sistem pernapasan.

-

Observasi terjadinya somnolen yang berlebihan

Rasional

: Induksi narkotik akan menyebabkan terjadinya depresi

pernapasan atau menekan relaksasi otot-otot dalam sistem
pernapasan. Kedua hal ini mungkin terjadi dan membentuk
siklus yang memberikan pola depresi dan keadaan darurat
kembali. Selain itu, pentotal diabsorpsi dalam jaringan
lemak dan dengan adanya pergerakan sirkulasi, obat-obatan
ini dapat terdistribusi kembali melalui aliran darah.

Lakukan penghisapan lendir jika diperlukan

Rasional

: Obstruksi jalan napas dapat terjadi karena adanya darah

atau mukus dalam tenggorok atau trakea.

11

Berikan tambahan oksigen sesuai kebutuhan

Rasional

: Dilakukan untuk meningkatkan atau memaksimalkan

pengambilan oksigen yang akan diikat oleh Hb yang
menggantikan

tempat

gas

anestesi

dan

mendorong

pengeluaran gas tersebut melalui zat-zat inhalasi.

-

Berikan obat-obatan IV seperti Nalokson (Narkan) atau Doksapram

(Dopram)
Rasional

: Narkan akan mengubah induksi narkotik yang menekan

susunan saraf pusat dan Dopram menstimulasi gerakan
otot-otot pernapasan. Kedua obat ini bekerja secara alami
dalam siklus dan depresi pernapasan mungkin akan terjadi
kembali.

Berikan / pertahankan alat bantu pernapasan (ventilator)

Rasional

: Dilakukan tergantung pada penyebab depresi pernapasan

atau jenis pembedahan (pembedahan paru, abdominal yang
luas, jantung) selang endotrakeal mungkin tetap pada
tempat

dan

penggunaan

mesin

bantu

pernapasan

dipertahankan untuk jangka waktu tertentu.

-

Bantu dalam menggunakan alat bantu pernapasan lainnya seperti

spirometri insentif, balon
Rasional

: Latihan pernapasan maksimal akan menurunkan terjadinya

atelektasis dan infeksi.

2. Perubahan persepsi / sensori berhubungan dengan stres fisiologis

Kemungkinan dibuktikan oleh :
-

Disorientasi terhadap orang, tempat, waktu, perubahan dalam memberikan

respons terhadap stimulasi. Gangguan kemampuan berkonsentrasi,
membuat alasan, dan menentukan keputusan.

Kegagalan koordinasi motorik

Kriteria hasil :
-

Meningkatkan tingkat kesadaran

Mengenali keterbatasan diri dan mencari sumber bantuan sesuai kebutuhan

12

Intervensi dan rasional :

-

Presentasikan kembali pasien secara terus menerus setelah keluar dari

pengaruh anestesi, nyatakan bahwa operasi telah selesai dilakukan.
Rasional : Karena pasien telah meningkat kesadarannya, maka dukungan
dan jaminan akan membantu menghilangkan ansietas.

Perkara pada pasien dengan suara yang jelas dan normal tanpa
membentak, sadar penuh akan apa yang diucapkan. Meminimalkan diskusi
yang bersifat negatif dalam jangkauan pendengaran pasien (misal masalahmasalah personal atau masalah pasien). Jelaskan prosedur yang akan
dilakukan, meskipun pasien belum pulih secara penuh.
Rasional : Tidak dapat ditentukan kapas pasien akan sadar penuh, namun
sensori pendengaran merupakan kemampuan yang pertama kali
akan pulih, oleh karena itu sangatlah penting untuk tidak
mengatakan sesuatu yang mungkin menimbulkan kesalahan
interpretasi. Berikan informasi-informasi yang membantu
pasien dalam meningkatkan rasa percaya diri dan dalam
persiapan untuk melakukan aktivitas.

Evaluas sensasi / pergerakan ekstremitas dan batang tenggorok yang sesuai

Rasional : Pengembalian fungsi setelah dilakukan blok saraf spinal atau
lokal yang bergantung pada jenis atau jumlah obat yang
digunakan dan lamanya prosedur dilakukan.

Gunakan bantalan pada tepi tempat tidur, lakukan pencatatan jika

diperlukan
Rasional : Berikan keamanan bagi pasien selama tahap darurat, mencegah
terjadinya cedera pada kepala dan ekstremitas bila pasien
melakukan perlawanan selama masa disorientasi.

Periksa aliran infus, selang endotrakeal, kateter, bila dipasang dan pastikan
kepatenannya
Rasional : Pada pasien yang mengalami disorientasi, mungkin akan terjadi
bendungan pada aliran infus dan sistem pengeluaran lainnya,
terlepas atau tertekuk.

13

Pertahankan lingkungan yang tenang dan nyaman

Rasional : Stimulus eksternal seperti suara bising, cahaya, sentuhan
mungkin menyebabkan abrasi psikis ketika terjadi disosiasi
obat-obatan anestesi yang telah diberikan (misal obat ketamin).

Observasi akan adanya halusinasi, dilusi, depresi atau ketahanan yang

berlebihan
Rasional : Keadaan-keadaan

ini

mungkin

mengikuti

trauma

dan

mengindikasikan adanya keadaan delirium. Pada pasien yang

meminum alkohol secara berlebihan diperkirakan akan
mengalami delirium yang hebat.
-

Kaji kembali pengembalian kemampuan sensorik dan abses berpikir untuk

persiapan pulang sesuai indikasi
Rasional : Pasien yang mengalami pembedahan dan telah melakukan
ambulasi harus dapat merawat dirinya sendiri dengan bantuan
orang yang dekat untuk mencegah terjadinya perlukaan setelah
pulang.

Pertahankan untuk tinggal di dalam ruang pasca operasi sebelum pulang

Rasional : masa disorientasi mungkin timbul dan orang yang dekat dengan
pasien mungkin tidak aka dapat menolong pasien apabila ini
terjadi di rumah.

3. Kekurangan vlume cairan berhubungan dengan pembatasan pemasukan cairan

secara oral (proses penyakit / prosedur medis / adanya rasa mual)
Kemungkinan dibuktikan oleh : (Tidak dapat diterapkan adanya tanda-tanda
dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual).
Kriteria hasil : Mendemonstrasikan keseimbangan cairan yang adekuat,
sebagaimana ditunjukkan dengan adanya tanda-tanda vital yang stabil, palpasi
denyut nadi dengan kualitas yang baik, turgor kulit normal, membran mukosa
lembab dan pengeluaran urine individu yang sesuai.
Intervensi dan Rasional
-

Ukur dan catat pemasukan dan pengeluaran (termasuk pengeluaran

cairangastrointestinal). Tinjau ulang catatan intraoperasi

14

Rasional :

Dokumentasi

yang

akurat

akan

membantu

dalam

mengidentifikasi pengeluaran cairan / keubuhan penggantian

dan pilihan-pilihan yang mempengaruhi intervensi.
-

Kaji pengeluaran urinarius, terutama untuk tipe prosedur operasi yang

dilakukan
Rasional :

Mungkin akan terjadi penuruan ataupun penghilangan setelah

prosedur pada sistem ganitourinarius dan / atau struktur yang
berdekatan (misal ureteroplasti, ureterolitotomi, histeroktomi
abdominal ataupun vaginal) mengindikasikan malfungsi
ataupun obstruksi sistem urinarius.

Berikan bantuan pengukuran berkemih sesuai kebutuhan, misalnya privasi,

posisi duduk, air yang mengalir dalam bak, mengalirkan air hangat di atas
perineum
Rasional :

Hipotensi,

takikardi,

peningkatan

pernapasan

mengindikasikan kekurangan cairan, misal : dehidrasi /

hipovolemia.
-

Catatan munculnya mual/muntah, riwayat pasien mabuk perjalanan

Rasional : Wanita, pasien dengan obesitas, dan mereka yang memiliki
kecenderungan mabuk perjalanan penyakit memiliki risiko
mual / muntah yang lebih tinggi pada masa pasca operasi.
Selain itu, semakin lama durasi anestesi, semakin besar risiko
untuk mual.

Periksa pembalut, alat drein pada interval reguler. Kaji luka untuk
terjadinya pembengkakan
Rasional : Perdarahan

yang

berlebihan

dapat

mengacu

kepada

hipovolemia / hemoragi. Pembengkakan lokal mungkin

mengindikasikan formasi hematoma/ perdarahan.
-

Pantau suhu kulit, palpasi denyut perifer

Rasional : Kulit

yang

dingin

lembab,

denyut

yang

lemah

mengindikasikan penurunan sirkulsi perifer dan dibutuhkan

untuk penggantian cairan tambahan.

15

Berikan cairan parenteral, produksi darah dan/atau plasma ekspander

sesuai petunjuk. Tingkatkan kecepatan IV jika diperlukan
Rasional : Gantikan kehilangan cairan yang telah didokumentasikan.
Catat waktu penggantian volume sirkulasi yang potensial bagi
penurunan komplikasi, misalnya ketidakseimbangan elektrolit,
dehidrasi, pingsan, kardiovaskular.

Pasang kateter urinarius dengan atau tanpa urimeter sesuai kebutuhan

Rasional : Memberika mekanisme untuk memantau pengeluaran urinarius
secara akurat.

Berikan kembali pemasukan oral secara berangsur-angsur sesuai petunjuk

Rasional : Pemasukan oral bergantung kepada pengembalian fungsi
gastrointestinal.

Berikan antiemetik sesuai kebutuhan

Rasional : Menghilangkan

mual/muntah,

yang

dapat

menyebabkan

ketidakseimbangan pemasukan, membantu kehilangan cairan.

-

Pantau studi laboratorium, misalnya Hb, Ht. Bandingkan studi darah

praoperasi dan pascaoperasi.
Rasional : Indikator hidrasi/volume sirkulasi. Anemia praoperasi dan/atau
Ht yang rendah dikombinasikan dengan kehilangan cairan yang
tidak digantikan pada masa intraoperasi akan memperburuk
potensial defisit.

4. Nyeri (akut) berhubungan dengan trauma muskuloskeletal / tulang

Kemungkinan dibuktikan oleh :
-

Melaporkan rasa sakit

Perubahan pada tonus otot, masker wajah rasa sakit

Distraksi / penjagaan / tingkah laku protektif

Pemfokusan dii, pandangan yang sempit

Respons autonomi

Kriteria hasil :
-

Mengatakan bahwa rasa sakit telah terkontrol/dihilangkan

16

Tampak santai, dapat beristirahat/tidur dan ikut serta dalam aktivitas sesuai
kemampuan.

Intervensi dan Rasional

-

Catat umum dan berat pasien, masalah medis / psikologis yang muncul
kembali, sensitivitas idiosinkratik analgesik dan proses intraoperasi (misal
ukuran/lokasi insisi, penggantian saluran, zat-zat anestesi) yang digunakan
Rasional :

Pendekatan pada manajemen rasa sakit pasca operasi

berdasarkan kepada faktor-faktor variasi multipel.

Ulangi rekaman intraoperasi/ruang penyembuhan untuk tipe anestesi dan

medikasi yang diberikan sebelumnya
Rasional : Munculnya narkotik dan droperidol pada sistem dapat
menyebabkan analgesia narkotik dimana pasien dibius dengan
fluothane dan ethrane yang tidak memiliki efek analgesik
residual. Selain itu, intraoperasi blok regional/lokal memiliki
berbagai durasi, misalnya 1-2 jam untuk regional atau 2-6 jam
untuk lokal.

Evaluasi rasa sakit secara regular (misal setiap 2 jam x 12) catat
karakteristik, lokasi dan intensitas (skala 0-10)
Rasional :

Sediakan informasi mengenai kebutuhan / efektivitas

intervensi.

Catat munculnya rasa cemas / takut dan hubungkan dengan lingkungan

dan persiapkan untuk prosedur
Rasional : Perhatikan hal-hal yang tidak diketahui (misal hasil biopsi) dan
/ atau persiapan inadekuat (misal apendektomi darurat) dapat
memperburuk persepsi pasien akan rasa sakit.

Kaji tanda-tanda vital, perhatikan takikardia, hipertensi dan peningkatan

pernapasan, bahkan jika pasien menyangkal adanya rasa sakit
Rasional : Dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan.

Kaji penyebab ketidaknyamanan yang mungkin selain dari prosedur

operasi
Rasional : Ketidaknyamanan mungkin disebabkan / diperburuk dengan
penekanan pada kateter indwelling yang tidak tetap, selang NG,

17

jalur parenteral (sakit kandung kemih, akumulasi cairan dan

gas gaster, dan infiltrasi cairan IV/medikasi).
-

Berikan informasi mengenai sifat ketidaknyamanan, sesuai kebutuhan

Rasional : Pahami penyebab ketidaknyamanan (misalnya sakit otot dari
pemberian suksinilkolin dapat bertahan sampai 48 jam pasca
operasi, sakit kepala sinus yang diasosiasikan dengan nitrus
oksida dan sakit tenggorok dan sediakan jaminan emosional.

Lakukan reposisi sesuai petunjuk, misalnya semi fowler; miring

Rasional : Mungkin mengurangi rasa sakit dan meningkatkan sirkulasi.
Posisi semi fowler dapat mengurangi tegangan otot abdominal
dan otot punggung artritis, sedangkan miring mengurangi
tekanan dorsal.

Dorong penggunaan teknik relaksasi, misalnya latihan napas dalam,

bimbingan imajinasi, visualisasi.
Rasional : Lepaskan tegangan emosional dan otot, tingkatkan perasaan
kontrol yang mungkin dapat meningkatkan kemampuan
koping.

Berikan perawatan oral reguler

Rasional : Mengurangi ketidaknyamanan yang dihubungkan dengan
membran mukosa yang kering pada zat-zat anestesi, restriksi
oral.

Observasi efek analgesik

Rasional : Respirasi mungkin menurun pada pemberian narkotik dan
mungkin menimbulkan efek-efek sinergistik dengan zat-zat
anestesi.

Berikan obat sesuai petunjuk. Analgesik IV (setelah mengulangi catatan

anestesi untuk kontraindikasi dan / atau munculnya zat-zat yang dapat
menyebabkan analgesia); menyediakan analgesia setiap saat dengan dosis
penyelamat yang intermiten;
Rasional : Analgesik IV akan dengan segera mencapai pusat rasa sakit,
menimbulkan penghilangan yang lebih efektif dengan obat
dosis kecil. Pemberian IM akan memakan waktu lebih lama

18

dan keefektifannya bergantung kepada tingkat dan absorpsi

sirkulasi.
-

Analgesik dikontrol pasien (ADP)

Rasional : Penggunaan ADP mengharuskan instruksi secara detail pada
metode penggunaannya dan harus dipantau secara ketat namun
dianggap sangat efektif dalam mengatasi rasa sakit pasca
operasi dengan jumlah narkotik yang lebih sedikit.

Anestesi lokal, misalnya blok epidural

Rasional : Analgesik mungkin diinjeksikan kedalam lokasi operasi atau
saraf ke lokasi yang mungkin tetap terlindung pada pasca
operasi yang segera untuk mencegah rasa sakit.

5. Integritas kulit /jaringan, kerusakan berhubungan dengan perubahan status

metabolis.
Kemungkinan dibuktikan oleh :
-

Gangguan pada permukaan / lapisan kulit dan jaringan

Kriteria hasil :
-

Mencapai penyembuhan luka

Mendemonstrasikan

tingkah

laku

teknik

untuk

meningkatkan

kesembuhan dan untuk mencegah komplikasi.

Intervensi dan Rasional
-

Beri penguatan pada balutan awal / penggantian sesuai indikasi. Gunakan

teknik aseptik yang ketat.
Rasional :

Lindungi luka dari perlukaan mekanis dan kontaminasi.

Mencegah akumulasi cairan yang dapat menyebabkan
ekskoriasi.

Secara hati-hati lepaskan perekat (sesuai arah pertumbuhan rambut) dan

pembalut pada waktu mengganti.
Rasional :

Mengurangi risiko trauma kulit dan gangguan pada luka

19

Gunakan sealant/barrier kulit sebelum perekat jika diperlukan. Gunakan

perekat yang halus / silk (hipoalergik atau perekat montgoumery / elastis
untuk membalut luka yang membutuhkan pergantian balutan yang sering.
Rasional :

Menurunkan risiko terjadinya trauma kulit atau abrasi dan

memberikan perlindungan tambahan untuk kulit atau jaringan
yang halus.

Periksa tegangan balutan. Beri perekat pada pusat insisi menuju ke tepi
luar dari balutan luka. Hindari menurut pada saluran ekstremitas.
Rasional :

Dapat mengganggu atau membenduk sirkulasi pada luka

sekaligus bagian distal dari ekstremitas.

Periksa luka secara teratur, catat karakteristik dan integritas kulit

Rasional :

Pengenalan akan adanya kegagalan proses penyembuhan

luka/berkembangnya komplikasi secara dini dapat mencegah
terjadinya kondisi yang lebih serius.

Kaji jumlah dan karakteristik cairan luka

Rasional :

Menurunnya cairan menandakan adanya evolusi dari proses

penyembuhan, apabila pengeluaran cairan terus menerus atau
adanya eksudat yang bau menunjukkan terjadinya komplikasi
(misalnya pembentukan fistula, perdarahan, infeksi).

Pertahankan ketepatan saluran pengeluaran cairan, berikan kantong

penampung cairan pada drain / insisi yang mengalami pengeluaran cairan
yang berbau
Rasional :

Fasilitasi letak kantong dekat luka, menurunkan risiko

terjadinya infeksi dan kecelakaan secara kimiawi pada
jaringan / kulit.

Tinggikan daerah yang dioperasi sesuai kebutuhan

Rasional :

Meningkatkan pengembalian aliran vena dan menurunkan

pembentukan edema.

Tekan areal atau insisi abdominal dan dada dengan menggunakan bantal
selama batuk atau bergerak
Rasional :

menetralisasi tekanan pada luka, meminimalkan risiko

terjadinya ruptur / dehisens.

20

Ingatkan pasien untuk tidak menyentuh daerah luka

Rasional :

Mencegah kontaminasi luka

Biarkan terjadi kontrak antara luka dengan udara sesegera mungkin atau
tutup dengan kain kasa tipis/bantalan telfa sesuai kebutuhan
Rasional :

Membantu mengeringkan luka dan menfasilitasi proses

penyembuhan luka. Pemberian cahaya mungkin diperlukan
untuk mencegah iritasi bila tepi luka /sutura bergesekan
dengan pakaian linen.

Bersihkan permukaan kulit dengan menggunakan hidrogen peroksida atau

dengan air yang mengalir dan sabun lunak setelah daerah insisi ditutup.
Rasional :

Menurunkan

kontaminasi

kulit;

membantu

dalam

membersihkan eksudat.
-

Berikan es pada daerah luka jika dibutuhkan

Rasional :

Menurunkan

pembentukan

edema

yang

mungkin

menyebabkan tekanan yang tidak dapat diidentifikasi pada

luka selama periode pasca operasi tertentu.
-

Gunakan korset pada abdominal bila dibutuhkan

Rasional :

Memberi pengencangan tambahan pada insisi yang berisiko

tinggi (misalnya pada pasien yang obesitas).

Irigasi luka; bantu dengan melakukan debridemen sesuai kebutuhan

Rasional :

Membuang

jaringan

nekrotik/luka

eksudat

untuk

meningkatkan penyembuhan.
6. Perfusi jaringan, resiko tinggi berhubungan dengan gangguan aliran vena,
arteri.
Kemungkinan dibuktikan oleh :
-

(Tidak dapat diterapkan; adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat

diagnosa aktual).

Kriteria hasil :
-

Mendemonstrasikan adanya perfusi jaringan yang adekuat dengan tandatanda vital yang stabil, adanya denyut nadi perifer yang kuat, kulit

21

hangat /kering; kesadaran normal, dan pengeluaran urinarius individu

sesuai.
Intervensi dan Rasional
-

Rubah posisi secara perlahan di tempat tidur dan pada saat pemindahan
(terutama pada pasien yang mendapatkan obat anestesi fluothane).
Rasional :

Mekanisme vasokonstriksi ditekan dan akan bergerak dengan

cepat pada kondisi hipotensi.

Bantu latihan rentang gerak, meliputi latihan aktif kaki dan lutut
Rasional :

Menstimulasi
terjadingan

sirkulasi
vena

perifer,

statis

membantu

sehingga

mencegah

menurunkan

risiko

pembentukan trombus.
-

Bantu dengan ambulasi awal

Rasional :

Meningkatkan sirkulasi dan mengembalikan fungsi normal

organ

Cegah dengan menggunakan bantal yang diletakkan di bawah lutut.

Ingatkan pasien agar tidak menyilangkan kaki atau duduk dengan kaki
tergantung lama
Rasional :

Mencegah terjadinya sirkulasi vena statis dan menurunkan

risiko tromboflebitis.

Kaji ekstremitas bagian bawah seperti adanya eritema, tanda homan positif
Rasional :

Sirkulasi mungkin harus dibatasi untuk beberapa posisi

selama proses operasi, sementara itu obat-obatan anestsi dan
menurunnya
vasomotor,

aktivitas

dapat

kemungkinan

mengganggu

bendungan

tonusitas

vaskular

dan

peningkatan risiko pembentukan trombus.

-

Pantau tanda-tanda vital; palpasi denyut nadi perifer, catat bahu / warna
kulit dan pengisian kapiler. Evaluasi waktu dan pengeluaran cairan urine
Rasional :

Merupakan indikator dari volume sirkulasi dan fungsi organ /

perfusi jaringan yang adekuat.

Beri cairan IV/ produk-produk darah sesuai kebutuhan

Rasional :

Mempertahankan volume sirkulasi, mendukung terjadinya

perfusi jaringan.

22

Berikan obat-obatan antiembolik sesuai indikasi

Rasional :

Meningkatkan pengembalian aliran vena dan mencegah aliran

vena statis pada kaki untuk menurunkan risiko trombosis.

7. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi / situasi, prognosis,

kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kesalahan interpretasi informasi.
Kemungkinan dibuktikan oleh :
-

Pertanyaan / permintaan informasi

Pernyataan kesalahan konsep

Instruksi lanjutan yang tidak akurat / perkembangan komplikasi yang tidak

dapat dicegah.

Kriteria hasil :
-

Menuturkan pemahaman kondisi, efek prosedur dan pengobatan

Dengan tepat menujukkan prosedur yang diperlukan dan menjelaskan

alasan suatu tindakan.

Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan dan ikut serta dalam
program perawatan.

Intervensi dan Rasional

-

Tinjau ulang pembedahan / prosedur khusus yang dilakukan dan harapan

masa datang.
Rasional :

Sediakan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat

pilihan

Tinjau ulang dan minta pasien / orang terdekat untuk menunjukkan

perawatan luka / balutan jika diindikasikan. Identifikasi sumber-sumber
untuk persediaan.
Rasional :

Meningkatkan kompetensi perawatan diri dan meningkatkan

kemandirian.

Tinjau ulang penghindaran faktor-faktor risiko, misalnya pemajanan pada

lingkungan / orang yang terinfeksi
Rasional :

Mengurangi potensial untuk infeksi yang diperoleh

23

Diskusikan terapi obat-obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik

yang dijual bebas
Rasional :

Meningkatkan kerja sama dengan regimen ; mengurangi

risiko

reaksi

merugikan

efek-efek

yang

tidak

menguntungkan.
-

Identifikasi keterbatasan aktivitas khusus

Rasional :

Mencegah regangan yang tidak diinginkan di lokasi operasi.

Rekomendasikan rencana/latihan progresif

Rasional :

Meningkatkan

pengembalian

ke

fungsi

normal

dan

meningkatkan perasaan sehat.

-

Jadwalkan periode istirahat adekuat

Rasional :

Mencegah kepenatan dan mengumpulkan energi untuk

kesembuhan.

Ulangi pentingnya diet nutrisi dan pemasukan cairan adekuat

Rasional :

Sediakan elemen yang dibutuhkan untuk regenerasi /

penyembuhan jaringan dan mendukung perfusi jaringan dan
fungsi organ.

Dorong penghentian merokok

Rasional :

Meningkatkan

risiko

infeksi

pulmonal.

Menyebabkan

vasokonstriksi dan mengurangi kapasitas penjepitan oksigen

oleh darah, yang mengakibatkan perfusi selular dan potensial
penyimpangan penyembuhan.
-

Identifikasi tanda-tanda dan gejala-gejala yang membutuhkan evaluasi

medikal, misalnya mual/ muntah; kesulitan dalam berkemih, demam, drein
luka yang berlanjut / berbau ; pembengkakan insisional, eritema atau
pemisahan tepi, karakteristik rasa sakit yang tidak terpecahkan atau
berubah.
Rasional :

Pengenalan awal dan pengobatan perkembangan komplikasi

(misalnya

ileus, retensi urinarius, infeksi, penundaan

penyembuhan) dapat mencegah perkembangan ke arah

situlasi yang lebih serius atau membahayakan jiwa.

24

Tekankan pentingnya kujungan lanjutan

Rasional :

Memantau perkembangan penyembuhan dan mengevaluasi

keefektivan regimen.

Libatkan orang terdekat dalam program pengajaran. Menyediakan

instruksi tertulis / materi pengajaran.
Rasional :

Memberikan sumber-sumber tambahan untuk referensi

setelah penghentian.

Identifikasi sumber-sumber yang tersedia, misalnya layanan perawatan di

rumah, kunjungan perawat, makanan pada baki, terapi luar, nomor telepon
untuk saling berhubungan dan bertanya.
Rasional :

Meningkatkan dukungan untuk pasien selama periode

penyembuhan dan memberikan evaluasi tambahan pada
kebutuhan yang sedang berjalan / perhatian baru.

25

AKADEMI KESEHATAN RAJEKWESI BOJONEGORO

PROGRAM D III KEPERAWATAN

Jl. KH. AlRosyid KM. 05 Ngumpakdalem Dander Bojonegoro
FORMAT PENGKAJIAN UMUM
Nama Mahasiswa
NIM
Tanggal Praktek
Ruangan
Tanggal Pengkajian
Tanggal MRS
1.

:ARIZKI VIRINDA PUTRI

: 10.01.112
: 07 Mei 2012
: RAWAT UTARA
: 08 Mei 2012
: 08 Mei 2012

Identitas Pasien
Nama

: Tn.S

Umur

: 32 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SD

No. Reg.

: 05.32.68

Diagnosa medis : Open fraktur Metatarsal V Pedis (D)

Tindakan medis : Debridement + Pining
2.

Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri daerah luka post op pada kaki kanan

3.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan pada tanggal 8 Mei 2012 jam 10.00 WIB mengalami
kecelakaan saat pergi bersama istri dan anaknya. Pasien berkendara sepeda
motor disrempet sepeda motor. Klien terjatuh dengan kondisi luka terbuka
dan disertai perdarahan banyak pada kaki kanan bagian metatarsal V. Lalu
klien dibawa oleh saudaranya ke Pukesmas Jatirogo pada jam 10.30 WIB.
Kemudian oleh petugas puskesmas dirujuk ke RS. Aisyiyah Bojonegoro dan
tiba diruang UGD pada jam 14.00 WIB. Kemudian dilakukan debridement
dan pining pada jam 15.30 WIB. Lalu pasien dipindah ke ruang rawat utara

26

pada jam 17.30 WIB dengan keadaan umum sadar penuh, dengan kaki
kanan dibalut menggunakan verband dan tampak sedikit ada perdarahan.

4.

TD : 110/90 mmHg

R : 21 x/menit

N : 78 x/menit

S : 36,5 OC

Riwayat penyakit yang lalu

Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit patah tulang serta
penyakit peradangan pada tulang dan sendi seperti keadaannya sekarang ini.

5.

Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
seperti ini, penyakit menular, menurun / penyakit kronis lainnya.

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal serumah
: Garis keturunan

27

6.

Riwayat psikososial dan spiritual

a. Psikososial
Di Rumah

: Pasien berhubungan baik dengan keluarga dan

tetangga.

Di Rumah sakit : Pasien berhubungan baik / saling berinteraksi dengan

petugas kesehatan dan dengan pasien lain.
b. Spiritual
Di Rumah

: Pasien beragama islam, saat di rumah pasien

mengerjakan ibadah sholat lima waktu.

Di Rumah sakit : Pasien hanya bisa berdoa sehubungan dengan

kondisinya dan pasien berkeyakinan dibalik semua ini
pasti ada hikmahnya.
7.

Pola aktivitas sehari hari

a. Pola nutrisi dan cairan
Di Rumah

: Pasien makan 3x sehari, porsi sedang dengan lauk

dan sayur, pasien minum 8-9 gelas / hari + 2500
cc/hari.

Di Rumah Sakit

: Pasien mengatakan makan 3x / hari dengan porsi

yang disediakan RS, pasien minum + 100 cc/hari,
dipasang infus RL 500 cc, 30 tpm.

b.

Pola eliminasi
Di Rumah

: Pasien BAB 1-2 x/hari dengan konsistensi lembek,

bau khas, tidak ada darah, pasien BAK 4-6 kali
sehari konsistensi cair, kuning jernih dengan bau
khas.

Di Rumah Sakit

: Pasien mengatakan belum bisa BAB setelah operasi,

flatus (+), pasien BAK 2-3 x/hari, warna kuning
jernih, bau khas, kateter (-).

c. Pola istirahat tidur

28

Di Rumah

: Pasien mengatakan tidur malam mulai pukul 21.30

WIB dan bangun tidur pukul 04.00 WIB. Pasien
tidak pernah tidur siang.

Di Rumah Sakit

: Pasien mengatakan pada awalnya tidak bisa tidur,

akan tetapi sekarang sudah terbiasa dan pasien
mulai tidur malam pukul 21.00 WIB dan bangun
tidur pukul 04.30 WIB, pasien tidak bisa tidur siang.

d.

Pola aktivitas kerja dan latihan

Di Rumah

: Pasien mengatakan pekerjaan sehari-hari adalah

tukang batu, dan kadang-kadang pergi ke sawah
untuk membantu mertuanya di sawah.

Di Rumah Sakit

: Pasien

istirahat

penyakitnya

dalam

total

berhubungan

terapi

untuk

dengan

memulihkan

kondisi yang lemah dan tidak ada aktivitas. Semua

kebutuhan pasien dibantu oleh istri dan saudara
laki-lakinya.
e. Pola kebersihan diri
Di Rumah

: Pasien mandi 2x / hari, ganti baju setiap kali selesai

mandi, gosok gigi 2x/hari, keramas 2x/ hari.

Di Rumah Sakit

: Pasien hanya disibin 2x/hari, pagi dan sore, belum

gosok gigi, belum kramas, ganti baju 1x/hari.

f. Pola seksualitas / reproduksi

Di Rumah

: Pasien mengatakan hubungan dengan istri dan

keluarga sangat harmonis pasien memiliki 2 orang
anak laki-laki.

Di Rumah Sakit

: Pasien ditemani oleh istri dan saudara laki-laki

selama di RS.

g.

Pola nilai / keyakinan

Pasien memeluk agama Islam, pasien taat akan beribadah, pasien
berkeyakinan bahwa penyakitnya adalah cobaan dari Allah SWT, pasien
yakin akan sembuh.

29

h.

Pola koping (penanganan stress)

Dirumah

: jika ada masalah, pasien selalu bercerita kepada istri

dan keluarganya

Di Rumah Sakit
i.

: Pasien hanya ingin ditemani oleh keluarganya

Keadaan / penampilan / kesan umum pasien

Pasien tampak lemah, komunikasi verbal baik, pasien terpasang infus RL
500 CC 30 tpm. Pada kaki kanan terdapat luka yang diperban, dan pada
kaki kiri tampak luka-luka lecet akibat kecelakaan, pasien tampak gelisah
dan bingung, wajah tampak grimace menahan nyeri.

j.

8.

Tanda-tanda Vital
TD

: 110/90 mmHg

R : 21 x/mnt

: 78 x/mnt

S : 36 8 o C

Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan kepala dan leher
-

Rambut
Inspeksi : Rambut bersih, berwarna hitam, tidak rontok, kepala
simetris, tidak ada lesi, rambut keriting dan tebal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

Mata
Inspeksi : simetris, konjungtiva anemis (-), sklera putih, pupil
isokor, penyebaran bulu mata merata, ekspresi wajah
tampak grimace
Palpasi : teraba kenyal, tidak ada nyeri tekan

Hidung
Inspeksi : Simetris, bersih, tidak ada sekret, tidak ada lesi, PCH (-)
Palpasi : Benjolan (-), nyeri tekan (-)

Telinga
Inspeksi : Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada lesi
Palpasi : Nyeri tekan (-), benjolan (-)

Leher
Inspeksi : bersih, kemerahan (-), lesi (-)

30

Palpasi : JVP normal / tidak ada pembesaran, tidak ada pembesaran

kelenjar tyroid.
-

Mulut
Inspeksi : Bibir kering, mukosa kering, sianosis (-), gigi tampak
bersih, tidak ada lesi
Palpasi : Benjolan (-), nyeri tekan (-)

b.

Pemeriksaan integumen / kulit dan kuku

Kaki

: kaki kanan dibalut dengan verband, dengan 6-7 heating, kaki

kiri tampak luka lecet akibat kecelakaan, terdapat pendarahan
ringan pada kaki kanan, terasa nyeri saat gerak dan nyeri
seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri :5

Kulit

: Turgor kulit > 2 detik, keringat dingin (+)

Kuku

: Tampak bersih

c. Pemeriksaan payudara dan ketiak (bila diperlukan)

Tampak simetris, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada pembesaran
kelenjar lumfe.
d.

Pemeriksaan thorax / paru

Inspeksi

: dada berbentuk simetris, tdak ada penggunaan otot bantu

nafas

Palpasi

: vocal fremitus teraba sama

Ekspansi paru teraba sama antara kanan dan kiri

Perkusi

: sonor (tapi perkusi di area yang menuju jantung pekak

Auskultasi

: Bunyi nafas :

Inspirasi : ekspirasi

Bronkheal : diatas sternum

1:2

Bronkovesikuler : ditengah sternum

1:1

Vesikuler : Dibawah sternum

2:1

e. Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ICS 2 LS dextra pekak

ICS 2 LS sinestra sonor
Bawah : ICS 4-5 MCL

31

Auskultasi

: BJ I : Katub trikus dan mitral mentup (ICS 4 & ICS 5

MCL kiri) LUP
BJ II : Katub aorta & pulmonal menutup (ICS 2 kanan
dan ICS 2 kiri) oup

f. Pemeriksaan punggung
Inspeksi

: Simetris, tidak ada lesi

Palpasi

: tidak ada yeri tekan

Perkusi

: terdengar suara sonor

Auskultasi

: wheezing (-)

g.

Pemeriksaan abdomen
Inspeksi

: tidak ada lesi / luka bekas oprasi

Palpasi

: Tidak ada benjolan / nyeri tekan (-)

Perkusi

: Terdengar suara tympani

Auskultasi

: Peristaltik usus 10 x/menit

h.

Pemeriksaan neurologis
Tonus otot baik
GCS : 4-5-6 (compos mentis) / pasien dalam keadaan sadar penuh
Ket :
4 : Membuka mata spontan
5 : Dapat komunikasi dengan baik
6 : Gerakan mengikuti perintah

i. Pemeriksaan muskuloskeletal
-

Nyeri saat bergerak

Nyeri seperti ditusuk-tusuk

Skala nyeri : 5

5
5
5
3
Ekstremitas atas : kanan kiri dapat bergerak dengan normal

Ekstremitas bawah :
-

Kaki kiri dapat bergerak normal / kekuatan utuh (5)

Kaki kanan, tidak mampu menahan tekanan (3)

j. Pemeriksaan status mental

32

Keadaan pasien baik, pasien kooperatif, daya ingat baik, raut wajah
tampak bingung.
k. Pemeriksaan penunjang medis
Jenis Pemeriksaan
Hematologi

Hasil pemeriksaan

Normal

Diffcount

-/-/2/82/13/3

1-2/0-1/3-5/54-62/
25-33/3-7%

Eritrosit

4,55

L : 4,5-6,5 juta/cmm
P : 3,0-6,0 juta/cmm

Hematocrit / PCV

37

34,0-48,0 vol %

Hemoglobin

13,1

L: 14,0-18,0 gr/dl
P : 13,0-18,0 gr/dl

LED/BBS

5/15

L : 0-10 mm/jam
P : 0-20 mm/jam

Leukosit

17.200

4000-9000 / cmm

Trombosit

239.000

150.000-380.000/cmm

Control : 13,6 detik/sec

(0-17 detik (+ 3 detik dari

Inr : 0,77

control)

Faal hemostasis
PT

Tes : 19,9 detik/sec

APTT

Control : 30,6 detik/sec

25-38 detik

Tes : 26,9 detik/sec

(+ 7 detik dari control)

l. Terapi medis
-

Infus RL 30 tpm

Inj. Ceftriaxone 1 gr

Terfacef 2x1

Gentamycin 2 x 1

Teranol 3x1

m. Harapan klien / keinginan klien

33

Pasien dan keluarga berharap pasien cepat sembuh dan dapat beraktivitas
kembali seperti semula dan bisa cepat pulang sehingga dapat berkumpul
dengan keluarga lainnya dirumah.

ANALISA DATA

34

Nama Pasien : Tn. S

Umur

: 32 Tahun

No. Register : 05.32.68

No
1

Data subyektif / obyektif

DS:

Penyebab

Pasien mengatakan nyeri pada

DO: daerah luka post ops

-

Pasien tampak
grimace

Skala nyeri 5

Nyeri saat

Nyeri seperti
ditusuk-tusuk

Tindakan operasi

Gangguan rasa

nyaman nyeri

Anestesi lokal

berhubungan

dengan trauma

Blok neuromuskuler

muskuloskeletal

bergerak

Pasien tampak

Masalah

/ tulang.

Debridement

Nyeri

memegangi area yang sakit

-

TD : 110/90
mmHg

Rr : 21 x/menit

N : 78 x/menit

S : 368 OC

Kondisi luka;
basah dengan sedikit
perdarahan dengan heating
: 6-7

DS:

Pasien

Tindakan operasi

mengatakan minum
DO:

sedikit.
-

Pasien minum /
hari + 100 cc.

pucat

35

kekurangan

Kurang pengetahuan

volume cairan

berhubungan

Pendidikan rendah

Pasien tampak

Resti

dengan
penurunan
masukan cairan

No

Data subyektif / obyektif

-

Penyebab

Keringat dingin

Penurunan pemasukan oral

Masalah
per oral.

(+)
-

BAK + 150 cc

Pasien

Kekurangan volume cairan

terpasang infus RL 500 cc

-

Turgor kulit > 2

detik

DS:

Mukosa kering

Pasien mengatakan tidak

Fraktur

paham tentang kondisi dan

kebutuhan pengobatannya saat

ini.
DO: -

Pasien sering
bertanya pada perawat /
dokter.

Pasien tampak
gelisah

Pasien tampak

Kurang
pengetahuan

Tindakan operasi

tentang kondisi

dan kebutuhan

Debridement

Sering bertanya

Kurang pengetahuan

pengobatan
berhubungan
dengan
kesalahan
interpretasi
informasi.

bingung
4

DS:

Pasien mengatakan sulit

Tindakan operasi

melakukan aktivitas
DO: -

Kekuatan otot
5
5

5
3
Pasien

mobilitas fisik

Debridement

berhubungan

Mobilisasi menurun

dengan dibantu istri dan

saudaranya.
-

melakukan aktivitas

Pasien tampak
lemah

36

Gangguan

Gangguan mobilitas fisik

dengan tindakan
operatif.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S
Umur

: 32 Tahun

No. Register : 05.32.68

No

Tanggal

08-05-2012

Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma
muskuloskeletal / tulang.

08-05-2012

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan tindakan

operatif.

09-05-2012

Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan

penurunan pemasukan peroral.

09-05-2012

Kurang pengetahuan tentang kondisi dan kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan kesalahan interprestasi
informasi.

37

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S
Umur

: 32 Tahun

No. Register : 05.32.68

No

No.
Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Setelah dilakukan

1.

Catat umum

Rasional
1.

Pendekatan

tindakan keperawatan

dan berat pasien,

pada manajemen

selama 3x24 jam

masalah medis /

rasa sakit pasca

masalah gangguan

psikologis yang

operasi

rasa nyaman nyeri

muncul kembali,

berdasarkan

dapat berkurang

sensitivitas

kepada faktor-

sampai hilang dengan

idiosinkratik

faktor variasi

kriteria hasil :

analgesik dan

multipel.

Pasien

proses intraoperasi

tidak merasa nyeri

(misal

pada daerah luka

ukuran/lokasi

post ops

insisi, penggantian

Pasien

saluran, zat-zat

tampak rileks
-

anestesi) yang

Skala
nyeri : 0

digunakan.
2.

38

Ulangi

No

No.
Diagnosa

Tujuan
-

Intervensi
Tidak

rekaman

nyeri saat

intraoperasi/ruang

bergerak

penyembuhan

Rasional

TTV

2.

Munculnya

untuk tipe anestesi

narkotik dan

dalam batas

dan medikasi yang

droperidol pada

normal :

diberikan

sistem dapat

TD : 110/120

sebelumnya.

menyebabkan

mmHg

analgesia narkotik

N : 60/80 x/menit

dimana pasien

RR : 16-24

dibius dengan

x/menit

fluothane dan

S : 36-37 OC

ethrane yang tidak

memiliki efek
analgesik residual.
Selain itu,
intraoperasi blok
regional/lokal
memiliki berbagai
durasi, misalnya 13.

Evaluasi rasa
sakit secara

regional atau 2-6

regular (misal

jam untuk lokal.

setiap 2 jam x 12)

4.

3.

Sediakan

catat karakteristik,

informasi

lokasi dan

mengenai

intensitas (skala 0-

kebutuhan /

10).

efektivitas

Catat
munculnya rasa
cemas / takut dan

39

2 jam untuk

intervensi.

No

No.
Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Rasional

hubungkan dengan
lingkungan dan

4.

Perhatikan hal-

persiapkan untuk

hal yang tidak

prosedur.

diketahui (misal
hasil biopsi) dan /
atau persiapan
inadekuat (misal
apendektomi

5.

Kaji tanda-

darurat) dapat

tanda vital,

memperburuk

perhatikan

persepsi pasien

takikardia,

akan rasa sakit.

hipertensi dan

5.

Dapat

peningkatan

mengindikasikan

pernapasan,

rasa sakit akut dan

bahkan jika pasien

ketidaknyamanan.

menyangkal
adanya rasa sakit.
6.

Kaji penyebab
ketidaknyamanan
yang mungkin
selain dari
prosedur operasi.

6.

Ketidaknyama
nan mungkin
disebabkan /
diperburuk dengan
penekanan pada
kateter indwelling
yang tidak tetap,
selang NG, jalur

40

No

No.
Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Rasional
parenteral (sakit
kandung kemih,
akumulasi cairan

7.

Berikan

dan gas gaster, dan

informasi

infiltrasi cairan

mengenai sifat

IV/medikasi).

ketidaknyamanan,

7.

sesuai kebutuhan.

Pahami
penyebab
ketidaknyamanan
(misalnya sakit
otot dari
pemberian
suksinilkolin dapat
bertahan sampai
48 jam pasca
operasi, sakit
kepala sinus yang
diasosiasikan

8.

Lakukan

dengan nitrus

reposisi sesuai

oksida dan sakit

petunjuk, misalnya

tenggorok dan

semi fowler;

sediakan jaminan

miring.

emosional.
8.

Mungkin
mengurangi rasa
sakit dan
meningkatkan
sirkulasi. Posisi
semi fowler dapat
mengurangi

41

No

No.
Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Rasional
tegangan otot
abdominal dan otot
punggung artritis,

9.

Dorong

sedangkan miring

penggunaan teknik

mengurangi

relaksasi, misalnya

tekanan dorsal.

latihan napas

9.

Lepaskan

dalam, bimbingan

tegangan

imajinasi,

emosional dan

visualisasi.

otot, tingkatkan
perasaan kontrol
yang mungkin

10.

Berikan

dapat

perawatan oral

meningkatkan

reguler.

kemampuan
koping.
10.

Mengurangi
ketidaknyamanan
yang dihubungkan
dengan membran

11.

Observasi efek

mukosa yang

analgesik.

kering pada zat-zat

anestesi, restriksi
oral.
11.

Respirasi
mungkin menurun
pada pemberian
narkotik dan
mungkin

12.

42

Berikan obat

menimbulkan

No

No.
Diagnosa

Tujuan

Intervensi
sesuai petunjuk.

efek-efek

Analgesik IV

sinergistik dengan

(setelah

zat-zat anestesi.

mengulangi

13.

Rasional

12.

Analgesik IV

catatan anestesi

akan dengan

untuk

segera mencapai

kontraindikasi dan

pusat rasa sakit,

/ atau munculnya

menimbulkan

zat-zat yang dapat

penghilangan yang

menyebabkan

lebih efektif

analgesia);

dengan obat dosis

menyediakan

kecil. Pemberian

analgesia setiap

IM akan memakan

saat dengan dosis

waktu lebih lama

penyelamat yang

dan keefektifannya

intermiten.

bergantung kepada

Analgesik

tingkat dan

dikontrol pasien

absorpsi sirkulasi.

(ADP).
13.

Penggunaan
ADP
mengharuskan
instruksi secara
detail pada metode
penggunaannya
dan harus dipantau
secara ketat namun
dianggap sangat
efektif dalam

43

No

No.
Diagnosa

Tujuan

Intervensi
14.

Rasional

Anestesi lokal,

mengatasi rasa

misalnya blok

sakit pasca operasi

epidural.

dengan jumlah
narkotik yang
lebih sedikit.
14.

Analgesik
mungkin
diinjeksikan
kedalam lokasi
operasi atau saraf
ke lokasi yang
mungkin tetap
terlindung pada
pasca operasi yang
segera untuk
mencegah rasa
sakit.

III

Setelah dilakukan

1.

Ukur dan catat

1.

Dokumentasi

tindakan keperawatan

pemasukan dan

yang akurat akan

selama 3x24 jam

pengeluaran

membantu dalam

masalah kekurangan

(termasuk

mengidentifikasi

volume cairan

pengeluaran

pengeluaran cairan

berhubungan dengan

cairangastrointesti

/ keubuhan

menurunnya masukan

nal). Tinjau ulang

penggantian dan

cairan peroral dapat

catatan

pilihan-pilihan

teratasi dengan

intraoperasi

yang

kriteria hasil :
-

mempengaruhi
Pasien

mengatakan BAK 2.
lancar.

intervensi.
Kaji
pengeluaran

44

2.

Mungkin akan
terjadi penuruan

No

No.
Diagnosa

Tujuan
-

Intervensi
Minu

m
-

Kering
at normal

Rasional

urinarius, terutama

ataupun

untuk tipe

penghilangan

prosedur operasi

setelah prosedur

yang dilakukan.

pada sistem

BAK

ganitourinarius

dalam batas

dan / atau struktur

normal

yang berdekatan

Pasien

(misal

tampak segar
-

ureteroplasti,

Mukos

ureterolitotomi,

a lembab
-

histeroktomi
Turgor

abdominal ataupun

kulit < 2 detik.

vaginal)
mengindikasikan
malfungsi ataupun
obstruksi sistem
urinarius.
3.
3.

Berikan

Hipotensi,
takikardi,

bantuan

peningkatan

pengukuran

pernapasan

berkemih sesuai

mengindikasikan

kebutuhan,

kekurangan cairan,

misalnya privasi,

misal : dehidrasi /

posisi duduk, air

hipovolemia.

yang mengalir
dalam bak,
mengalirkan air

45

4.

Wanita, pasien

hangat di atas

dengan obesitas,

perineum.

dan mereka yang

No

No.
Diagnosa

Tujuan

Intervensi
4.

Rasional

Catatan

memiliki

munculnya

kecenderungan

mual/muntah,

mabuk perjalanan

riwayat pasien

penyakit memiliki

mabuk perjalanan.

risiko mual /
muntah yang lebih
tinggi pada masa
pasca operasi.
Selain itu, semakin
lama durasi
anestesi, semakin
besar risiko untuk
mual.
5.

Perdarahan
yang berlebihan
dapat mengacu

5.

Periksa

kepada

pembalut, alat

hipovolemia /

drein pada interval

hemoragi.

reguler. Kaji luka

Pembengkakan

untuk terjadinya

lokal mungkin

pembengkakan.

mengindikasikan
formasi
hematoma/
perdarahan
6.

Kulit yang
dingin / lembab,

6.

46

Pantau suhu

denyut yang lemah

kulit, palpasi

mengindikasikan

denyut perifer.

penurunan sirkulsi

No

No.
Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Rasional
perifer dan
dibutuhkan untuk
penggantian cairan
tambahan.
7.

Gantikan
kehilangan cairan

7.

Berikan cairan

yang telah

parenteral,

didokumentasikan.

produksi darah

Catat waktu

dan/atau plasma

penggantian

ekspander sesuai

volume sirkulasi

petunjuk.

yang potensial

Tingkatkan

bagi penurunan

kecepatan IV jika

komplikasi,

diperlukan.

misalnya
ketidakseimbangan
elektrolit,
dehidrasi, pingsan,
kardiovaskular.
8.

Memberika
mekanisme untuk

8.

Pasang kateter

memantau

urinarius dengan

pengeluaran

atau tanpa

urinarius secara

urimeter sesuai

akurat.

kebutuhan.

9.

Pemasukan
oral bergantung

9.

47

Berikan

kepada

kembali

pengembalian

pemasukan oral

fungsi

No

No.
Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Rasional

secara berangsurangsur sesuai

gastrointestinal.
10.

petunjuk.

Menghilangka
n mual/muntah,
yang dapat

10.

Berikan

menyebabkan

antiemetik sesuai

ketidakseimbangan

kebutuhan.

pemasukan,
membantu
kehilangan cairan.
11.

Indikator
hidrasi/volume
sirkulasi. Anemia
praoperasi

11.

Pantau studi

dan/atau Ht yang

laboratorium,

rendah

misalnya Hb, Ht.

dikombinasikan

Bandingkan studi

dengan kehilangan

darah praoperasi

cairan yang tidak

dan pascaoperasi

digantikan pada
masa intraoperasi
akan
memperburuk
potensial defisit.

IV

Setelah dilakukan

1.

Tinjau ulang

1.

Sediakan

tindakan keperawatan

pembedahan /

pengetahuan dasar

selama 3x24 jam

prosedur khusus

dimana pasien

masalah keperawatan

yang dilakukan

dapat membuat

kurang pengetahuan

dan harapan masa

pilihan.

tentang kondisi dan

datang

kebutuhan

2.

48

Tinjau ulang

2.

Meningkatkan

No

No.
Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Rasional

pengobatan

dan minta pasien /

kompetensi

berhubungan dengan

orang terdekat

perawatan diri dan

kesalahan interpretasi

untuk

meningkatkan

informasi dapat

menunjukkan

kemandirian.

teratasi dengan

perawatan luka /

kriteria hasil :

balutan jika

Pasien
paham tentang

Identifikasi

kondisinya saat

sumber-sumber

ini dan tahu akan

untuk persediaan.

kebutuhan

diindikasikan.

3.

3.

Mengurangi

pengobatan yang

penghindaran

potensial untuk

ia jalani.

faktor-faktor

infeksi yang

risiko, misalnya

diperoleh.

Pasien
tidak sering

pemajanan pada

bertanya pada

lingkungan / orang

perawat / dokter.

yang terinfeksi.

Pasien 4.
tampak tenang

Tinjau ulang

Diskusikan
terapi obat-obatan,

Pasien
tampak rileks.

4.

Meningkatkan

meliputi

kerja sama dengan

penggunaan resep

regimen ;

dan analgesik

mengurangi risiko

yang dijual bebas.

reaksi merugikan /
efek-efek yang

5.

Identifikasi

tidak

keterbatasan
aktivitas khusus.

menguntungkan.
5.

Mencegah
regangan yang

6.

Rekomendasik
an rencana/latihan

49

tidak diinginkan di
lokasi operasi.

No

No.
Diagnosa

Tujuan

Intervensi
progresif.

Rasional
6.

Meningkatkan
pengembalian ke
fungsi normal dan

7.

Jadwalkan

meningkatkan

periode istirahat
adekuat

perasaan sehat.
7.

Mencegah
kepenatan dan
mengumpulkan

8.

Ulangi

energi untuk

pentingnya diet

kesembuhan.

nutrisi dan

8.

Sediakan

pemasukan cairan

elemen yang

adekuat

dibutuhkan untuk
regenerasi /
penyembuhan
jaringan dan

9.

Dorong

mendukung

penghentian

perfusi jaringan

merokok

dan fungsi organ.

9.

Meningkatkan
risiko infeksi
pulmonal.
Menyebabkan
vasokonstriksi dan
mengurangi
kapasitas
penjepitan oksigen
oleh darah, yang
mengakibatkan
perfusi selular dan

50

No

No.
Diagnosa

Tujuan

Intervensi
10.

Identifikasi

potensial

tanda-tanda dan

penyimpangan

gejala-gejala yang

penyembuhan.

membutuhkan

11.

Rasional

10.

Pengenalan

evaluasi medikal,

awal dan

misalnya mual/

pengobatan

muntah; kesulitan

perkembangan

dalam berkemih,

komplikasi

demam, drein luka

(misalnya ileus,

yang berlanjut /

retensi urinarius,

berbau ;

infeksi, penundaan

pembengkakan

penyembuhan)

insisional, eritema

dapat mencegah

atau pemisahan

perkembangan ke

tepi, karakteristik

arah situlasi yang

rasa sakit yang

lebih serius atau

tidak terpecahkan

membahayakan

atau berubah

jiwa.

Tekankan
pentingnya
kujungan lanjutan.

12.

Libatkan orang
terdekat dalam

51

11.

Memantau

program

perkembangan

pengajaran.

penyembuhan dan

Menyediakan

mengevaluasi

instruksi tertulis /

keefektivan

materi pengajaran

regimen.

No

No.
Diagnosa

Tujuan

Intervensi
13.

Identifikasi

Rasional
12.

Memberikan

sumber-sumber

sumber-sumber

yang tersedia,

tambahan untuk

misalnya layanan

referensi setelah

perawatan di

penghentian.

rumah, kunjungan
perawat, makanan
pada baki, terapi
luar, nomor

13.

Meningkatkan

telepon untuk

dukungan untuk

saling

pasien selama

berhubungan dan

periode

bertanya.

penyembuhan dan
memberikan
evaluasi tambahan
pada kebutuhan
yang sedang
berjalan / perhatian
baru

52

LEMBAR PELAKSANAAN
Nama Pasien : Tn. S
Umur

: 32 Tahun

No. Register : 05.32.68

No

No.
Diagnosa

Hari /
Tanggal

Jam

II

Selasa

07.30

Respon Pasien

Implementasi
3. Mengevaluasi rasa

8-5-2012

sakit secar reguler,

Hasil :
-

mencatat
karakteristik, lokasi,

nyeri saat gerak

-

dan intensitas (skala

0-10)

Timbul
Skala
nyeri :5

Nyeri
sperti ditusuktusuk

11.00

4. mencatat munculnya

timbul pada luka

dihubungkan dengan

post ops.

5. Mengukur TTV

53

Nyeri

cemas / takut dan

lingkungan.
08.00

Hasil :
-

Pasien

No

No.
Diagnosa

Hari /
Tanggal

Jam

Respon Pasien

Implementasi

merasa cemas.
Hasil :
-

TD :
100/80 mmHg

14.15

6. Mengkaji penyebab

ketidak nyamanan
(selain dari prosedur

N : 80
x/menit

operasi)

RR : 20
x/menit

S:
36OC

Hasil :
16.00

7. memberi info

Pasien

mengenai sifat

merasa tidak

ketidak nyamanan

nyaman dengan

sesuai kebutuhan.

lingkungan
disekitar yang

10.15

8. Melakukan reposisi

bising.

sesuai petunjuk

Hasil :

(posisi semi fowler,

miring).

Pasien
paham tentang
ketidaknyamanan

11.30

16.30

9. Menganjurkan

yang dirasakan.

penggunaan teknik

Hasil :

relaksasi (ex. Nafas

dalam, visualisasi

tampak rileks

dan imajinasi).

dengan posisi yang

11. Mengobservasi
efek analgesik.

diberikan.
Hasil :
-

54

Pasien

Pasien

No

No.
Diagnosa

Hari /
Tanggal

Jam

Respon Pasien

Implementasi

tampak nyaman
12.00

12. Memberikan obat

dan rileks.

sesuai petunjuk
(analgesik IV)

Hasil :
-

Nyeri
berkurang setelah
obat dimasukkan.

Hasil :
-

Pasien
diberikan obat.

II

Selasa

09.30

1. Mengkaji derajat

08-05-2012

mobilisasi yang

Hasil :
-

Pasien

dihasilkan oleh

melakukan

cedera / pengobatan.

aktivitas dengan

Mengkaji respon

dibantu istri dan

pasien terhadap

saudaranya dengan

imobilisasi.

digandeng /
dipapah.
-

Pasien
berharap dengan
latihan imobilisasi
teratur kakinya

11.00

3. Mengintruksikan

bisa cepat sembuh.

pasien untuk rentang Hasil :

gerak aktif pada

Pasien

ekstremitas yang

mengikuti perintah

sakit dan tak sakit.

untuk latihan
gerak.
-

Pasien
dapat

55

No

No.
Diagnosa

Hari /
Tanggal

Jam
08.00

Respon Pasien

Implementasi
4. Mendorong

menggerakkan

penggunaan latihan

jari-jari pada kaki

isometrik mulai

yang sakit.

dengan tungkai yang Hasil :

tak sakit.
09.45

07.00

6. Menempatkan

Pasien
mampu melakukan

pasien dalam posisi

latihan isometrik

telentang secara

dengan bantuan

periodik.

penuh.

8. Mendorong
perawatan

16.00

Hasil :
-

Pasien

kebersihan diri (ex.

tidak jenuh dengan

Mandi).

posisi yang

9. Membantu

monoton.

mobilisasi dengan

Hasil :

kursi roda sesegera

mungkin.

Pasien
disibin oleh
istrinya.

12.00

19.00

10. Mengawasi TD
dengan melakukan

Hasil :

aktivitas.

11. Mengubah posisi

Pasien
ke kamar mandi

secara periodik dan

dengan

mendorong untuk

menggunakan

latihan nafas dalam.

kursi roda.
Hasil :

18.00

14. Berikan diet TKTP.

TD :
120/90 mmHg

Hasil :
-

56

Pasien

No

No.
Diagnosa

Hari /
Tanggal

Jam

Respon Pasien

Implementasi

merasa nyaman
dengan perubahan
posisi yang
diberikan.
Hasil :
-

Pasien
mendapatkan /
mengkonsumsi
makanan TKTP.

III

Rabu

20.00

1. Mengukur dan

09-05-2012

Hasil :

mencatat pemasukan dan pengeluaran

(termasuk

Minum
: 290 cc/hari

pengeluaran GI)

BAK +
250 cc/hr

Infus :
500 cc/30 tpm

2. Mengkaji
pengeluaran

at (-)
-

urinarius.
3. Memberi bantuan
pengukuran

BAB
(-)

Hasil :
-

berkemih sesuai

Pasien
BAK + 150 cc/hari

kebutuhan (ex.

Hasil :

Privaci, air yang

mengalir dalam
bak).
4. Memantau TTV

57

Kering

Pasien
BAK lancar

No

No.
Diagnosa

Hari /
Tanggal

Jam

Respon Pasien

Implementasi

Hasil :
-

TD :
110/90 mmHg

5. Mencatat munculnya

mual / muntah.

N : 60
x/menit

7. Memantau suhu kulit

RR : 21
x/menit

S:
36,8OC

8. Memberikan cairan
parenteral sesuai

Hasil :
-

kebutuhan.

Mual
(-)

Muntah
(-)

10. Memberikan
pemasukan cairan

Hasil :
-

oral secara

Kulit
hangat kering

berangsur-angsur

Hasil :

sesuai petunjuk.

Pasien
mendapat terapi.

Infus
RL 500 cc/30 tpm

Hasil :
-

Pasien
minum 240 cc/hari

IV

Rabu

20.30

2. Meninjau ulang dan

09-05-2012

meminta pasien /

58

Hasil :
-

Pasien

orang terdekat untuk

dan keluarga

menunjukkan

paham bagaimana

perawatan luka /

cara merawat

No

No.
Diagnosa

Hari /
Tanggal

Jam

09.00

Respon Pasien

Implementasi
balutan jika

luka / balutan

diindikasikan.

dengan tepat dan

5. Mengidentifikasi

benar.

keterbatasan

Hasil :

aktivitas khusus.

Pasien
melakukan semua
aktivitas dibantu

12.00

6. Menganjurkan

oleh istri dan

latihan gerak
progresif.

saudaranya.
Hasil :
-

13.12

12. Melibatkan orang

Pasien
mampu melakukan

terdekat dan pasien

perintah.

dalam program

Hasil :

pengajaran,

Pasien

menyediakan

dan keluarga

intruksi tertulis /

paham tentang

materi pengajaran.

materi yang
diberikan.

Kamis

10.00

3. Mengevaluasi rasa

10-05-2012

sakit, mencatat

Hasil :
-

karakteristik, lokasi
dan intensitas (skala

Tidak
nyeri saat gerak

0-10).

Skala
nyeri : 0

5. mengukur TTV

Pada
luka post op tidak
timbul nyeri.

Hasil :
-

TD :
100/80 mmHg

59

No

No.
Diagnosa

Hari /
Tanggal

Jam

Respon Pasien

Implementasi
-

N : 69
x/menit

8. Melakukan reposisi

sesuai petunjuk
(posisi semi fowler,

22x/menit

penggunaan teknik

Hasil :
-

relaksasi.

Pasien
tampak nyaman

12. Memberikan obat

dengan posisi yang

analgesik IV sesuai
indikasi.

S : 362

miring).
9. Menganjurkan

RR :

diberikan.
Hasil :
-

Pasien
tampak rileks

Hasil :
-

Nyeri
berkurang setelah
obat dimasukkan.

60

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. S
Umur

: 32 Tahun

No. Register : 05.32.68

No

No.
Diagnosa

Hari /
Tanggal

Selasa
08-05-2012

Evaluasi
S:

Pasien mengatakan nyeri pada luka post ops

O: -

Pasien tampak grimace

Skala nyeri : 5

Nyeri seperti ditusuk-tusuk

Nyeri timbul saat bergerak

Pasien tampak memegangi area

yang sakit

TD : 100/80 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

A: P:

S : 36OC

Masalah belum teratasi

Rencana keperawatan dilanjutkan no. 3,5,8,9,12

II

Selasa
08-05-2012

S:

Pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas

O: -

Pasien melakukan aktivitas

dibantu istri dan saudaranya.

61

Pasien tampak

No

No.
Diagnosa

Hari /
Tanggal

Evaluasi
-

Kekuatan otot
5
5

5
3

Masalah belum teratasi

A:

Rencana keperawatan dilanjutkan 1,9,10

P:
3

III

Rabu
09-05-2012

S:

Pasien mengatakan minumnya sedikit

O: -

Pasien minum + 290 cc/hari

Pasien tampak pucat

BAK + 250 cc/hari

BAB : (-)

Infus RL 500 cc/30 tpm

Turgor kulit 2 detik

Mukosa lembab

A: Masalah teratasi sebagian

4

IV

Rabu

P:

Rencana keperawatan dilanjutkan no. 1,4,5

S:

Pasien mengatakan paham tentang kondisi dan

09-05-2012

kebutuhan pengobatan
O: -

Pasien tidak bertanya pada

perawat / dokter

A: P:

Pasien tampak nyaman

Pasien tampak rileks

Masalah teratasi
Rencana keperawatan dihentikan

Kamis
10-05-2012

S:

Pasien mengatakan tidak nyeri pada luka post ops

-

Skala nyeri : 0

O: -

Pasien tampak tenang dan rileks

Nyeri tidak timbul saat bergerak

Pasien tidak tampak memegangi

area yang sakit.

62

No

No.
Diagnosa

Hari /
Tanggal

Evaluasi
-

TD : 120/90 mmHg

N : 20 x/menit

S : 356 OC

RR : 21 x/menit

Masalah teratasi
A: Rencana keperawatan dihentikan
6

II

Kamis

P:

Pasien pulang

S:

Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas

10-05-2012

dengan sedikit bantuan

O: -

Pasien tampak segar

Kekuatan otot
5
5

5
4
Pasien dibantu oleh istri dan

saudaranya saat melakukan aktivitas.

Masalah teratasi sebagian
A:

Rencana keperawatan dihentikan, pasien pulang

P:
7

III

Kamis

S:

10-05-2012

Pasien mengatakan minum + 1 botol aqua besar /

hari

O: -

Pasien minum + 2400 cc/hari

Infus RL 500 cc/hari

BAK + 2000 cc/hari

Pasien tampak segar

BAB (-)

Turgor kulit 2 detik

Mukosa : lembab

A: Masalah teratasi
P:

Rencana keperawatan dihentikan, pasien pulang

63

EVALUASI

HASIL

Nama Pasien : Tn. S

Umur

: 32 Tahun

No. Register : 05.32.68

No

No.
Diagnosa

Hari/Tanggal

10-05-2012

Evaluasi
S:

Pasien mengatakan tidak nyeri pada luka

post ops

O: -

Skala nyeri : 0

Pasien tampak tenang dan

rileks

Nyeri tidak timbul saat

bergerak

Pasien tidak tampak

memegangi area yang sakit.

TD : 120/90 mmHg

N : 20 x/menit

A: -

S : 356 OC

P:

RR : 21 x/menit

Masalah teratasi
Rencana keperawatan dihentikan
Pasien pulang

64

No

No.
Diagnosa

Hari/Tanggal

II

10-05-2012

Evaluasi
S:

Pasien mengatakan dapat melakukan

aktivitas dengan sedikit bantuan

O: -

Pasien tampak segar

Kekuatan otot
5
5

5
4
Pasien dibantu oleh istri dan

saudaranya saat melakukan aktivitas.

Masalah teratasi sebagian
A:
P:
3

III

10-05-2012

Rencana keperawatan dihentikan, pasien

pulang

S:

Pasien mengatakan minum + 1 botol aqua

besar / hari

O: -

Pasien minum + 2400 cc/hari

Infus RL 500 cc/hari

BAK + 2000 cc/hari

Pasien tampak segar

BAB (-)

Turgor kulit 2 detik

Mukosa : lembab

A: Masalah teratasi
P:

Rencana keperawatan dihentikan, pasien

pulang

IV

09-05-2012

S:

Pasien mengatakan paham tentang kondisi

dan kebutuhan pengobatan

O: -

Pasien tidak bertanya pada

perawat / dokter

A: P:

Pasien tampak nyaman

Pasien tampak rileks

Masalah teratasi

65

No

No.
Diagnosa

Hari/Tanggal

Evaluasi
Rencana keperawatan dihentikan

DAFTAR PUSTAKA

Rn. Sweringen. 2000. Keperawatan Medical Bedah, edisi 2. Jakarta : EGC.

Efendi Hasjim Dr. Dkk. 1981. Fisiologi dan Patofisiologi Ginjal. Bandung :
Alumni.
Smelfeer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan
Suddarth Edisi 8 vol. 2. Jakarta : EGC.
Price. Sylvia Anderson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit Edisi 6
Volume 2. Jakarta : EGC.
Robins, Stanley C. Buku Ajar Patologi II. Jakarta : EGC.

66

67