Nama Wajib Pajak : ................................................................... (1) NPWP : ....................................................................(2) Alamat : ....................................................................(3) Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan): Nama Wajib Pajak : ....................................................................(4) NPWP : ....................................................................(5) Alamat : ....................................................................(6) Dengan ini menyatakan bahwa: 1. adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 tentang Pengampunan Pajak. 2. adalah benar bahwa peredaran usaha saya sampai dengan Rp4.800.000.000,00 pada tahun terakhir dengan rincian besaran peredaran usaha sebagai berikut: No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember TOTAL
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN BESARAN PEREDARAN USAHA
Nomor
(1)
Diisi dengan nama Wajib Pajak Orang Pribadi yang mengajukan
Pengampunan Pajak dan memiliki peredaran usaha sampai dengan Rp4.800.000.000,00 atau wakil/kuasa dalam hal surat pernyataan ditandatangani oleh wakil/kuasa
Nomor
(2)
Diisi dengan NPWP Wajib Pajak Orang Pribadi yang mengajukan
Pengampunan Pajak dan memiliki peredaran usaha sampai dengan Rp4.800.000.000,00 atau wakil/kuasa dalam hal surat pernyataan ditandatangani oleh wakil/kuasa
Nomor
(3)
Diisi dengan alamat Wajib Pajak Orang Pribadi yang
mengajukan Pengampunan Pajak dan memiliki peredaran usaha sampai dengan Rp4.800.000.000,00 atau wakil/kuasa dalam hal surat pernyataan ditandatangani oleh wakil/kuasa
Nomor
(4)
Diisi dengan Nama Wajib Pajak Badan yang mengajukan
Pengampunan Pajak dan memiliki peredaran usaha sampai dengan Rp4.800.000.000,00
Nomor
(5)
Diisi dengan NPWP Wajib Pajak Badan yang mengajukan
Pengampunan Pajak dan memiliki peredaran usaha sampai dengan Rp4.800.000.000,00
Nomor
(6)
Diisi dengan alamat Wajib Pajak Badan yang mengajukan
Pengampunan Pajak dan memiliki peredaran usaha sampai dengan Rp4.800.000.000,00
Nomor
(7)
Diisi dengan peredaran usaha pada bulan bersangkutan
Nomor
(8)
Diisi dengan total peredaran usaha
Nomor
(9)
Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun surat