RESPONSI ILMU PENYAKIT DALAM

KEPANITERAAN KLINIK RSAL SURABAYA

Pembimbing:
Dr. I Made Tegeh Ardhana, Sp.PD

Penyusun :
Gerson Joahari

2015.04.2.0059

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANGTUAH SURABAYA
2016

A. SUBJEKTIF
I.

II.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. NW

Umur

: 35 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Sidoarjo

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Suku / Bangsa

: Jawa / Indonesia

Tanggal MRS

: 18 Januari 2016

Tanggal Pemeriksaan : 21 Januari 2016

KELUHAN UTAMA

Merasa lemah

KELUHAN TAMBAHAN

III.

Wajah dan kaki bengkak

ANAMNESA
ANAMNESA KHUSUS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pada tahun 2011 pasien telah dinyatakan menderita hipertensi oleh
puskesmas, sejak saat itu pasien mengaku diberi obat dan rutin
diminum. Pasien menyangkal riwayat sering sakit flu maupun infeksi
tenggorokan. Pasien menyangkal riwayat penyakit asam urat maupun
bengkak pada sendi sendi ekstremitas.
Juli 2015, pasien merasakan nafsu makan menurun, mual, dan
muntah. Pasien merasa tubuhnya lemas, hingga kesulitan melakukan
kegiatan sehari-hari. Pasien menyadari adanya bengkak di wajah dan
memeriksakan diri ke puskesmas Krian. Menurut hasil pemeriksaan
puskesmas didapati kadar haemoglobin pasien 7 g/dL. Pasien dirujuk

ke Rumah Sakit Siti Khodijah untuk pemeriksaan lebih lanjut. Pasien

dinyatakan memiliki gangguan ginjal dan dirujuk ke Rumah Sakit dr.
Soetomo dimana pasien dirawat selama 2 minggu dan mendapatkan
furosemid. Pasien merasa tubuhnya baik-baik saja dan meminta
pulang paksa. Semenjak itu pasien sering merasa lemas. Pada bulan
Oktober 2015, pasien memeriksakan diri ke Rumah Sakit Siti Khodijah
dan dirujuk ke RSAL dr. Ramelan, dimana pasien dinyatakan
mengalami gagal ginjal kronis.
Pada bulan Desember 2015, hasil pemeriksaan darah pasien
ditemukan BUN 107,3 mg/dL dan kreatinin 14,5, sehingga didiagnosa
dokter mengalami gagal ginjal kronis stadium 5 dan pasien mulai
menjalani cuci darah rutin 2x seminggu di RSAL dr. Ramelan.
Selama mengidap gagal ginjal kronis, pasien mengatakan bahwa
sering merasa lemah, cepat lelah dan tampak lesu. Terkadang pasien
juga merasa sesak, mual dan diikuti muntah, wajah dan kaki bengkak
bila terlambat cuci darah. Pasien mengaku buang air kecilnya sangat
sedikit, hanya sekitar setengah gelas aqua per hari (150ml).
Pada tanggal 15 Januari 2016 pasien merasa lemas yang semakin
memberat meskipun telah beristirahat. Pada tanggal 18 Januari 2016,
saat pasien akan menjalani cuci darah, diketahui bahwa haemoglobin
pasien 6,2 g/dL sehingga perlu dilakukan transfusi dan akhirnya pasien
masuk rumah sakit pada hari itu.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat darah tinggi sejak 2011
Riwayat pre eklampsia pada kehamilan pertama tahun 2014
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat batu ginjal disangkal
Riwayat sakit liver disangkal
Riwayat asam urat disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat darah tinggi, kencing manis, dan asma disangkal.

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT
Alergi obat disangkal
Obat hipertensi: amlodipine 1x10mg po

ANAMNESA PSIKOSOSIAL

Pasien telah menikah selama 5 tahun, dikaruniai 1 orang anak

perempuan berusia 2 tahun.

Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara.

Pasien

tinggal

serumah

bersama

suami

dan

anak

perempuannya. Sirkulasi rumahnya baik. Sehari-hari pasien

sekeluarga minum air galon.

Pasien bekerja sebagai administrator di suatu perusahaan

swasta.

Pasien beragama islam.

Pasien menyangkal bahwa dirinya merokok dan mengkonsumsi

alkohol. Sehari-hari pasien minum 1-2 cangkir kopi sehari.

Pasien

makan

sehari-hari

tidak

terkontrol

dan

jarang

berolahraga.

Tinggi badan pasien 145cm dan berat badan pasien 55kg.

ANAMNESA MAKANAN

Pasien makan teratur 3 kali sehari. Pasien suka makan asin,

gorengan dan bersantan.

Sumber
o Karbohidrat : Nasi
o Protein

Protein hewani: Daging Sapi, Ayam, Ikan laut, dan Telur.

Protein nabati : Tahu dan Tempe

o Buah : Semua buah

o Sayur : Semua sayur
REVIEW OF SYSTEM
1. Sistem Saraf : Gangguan kesadaran (-), sakit kepala (-), kejang
(-) hemiparese (-) hemiplegi (-)
2. CVS : DOE (-), orthopnea (-), takikardi (-), PND (-), nyeri dada (-)

3. Pulmonologi : sesak (-), batuk kronis (-), hemoptoe (-)

4. Gastroenterologi : dispepsia (-), mual & muntah (-), diare (-),
mata cowong (-)
5. Hepatologi : icterus (-), hematemesis (-), melena (-), ascites (-)
6. Nefrologi : Hematuria (-), disuria (-), oligouria (+), nyeri pinggang
(-), nyeri BAK (-), anuria (-), proteinuria (+)
7. Endokrin dan metabolik : polidipsia (-), poliuria (-), exophtalmus
(-), struma (-)
8. Hematologi dan onkologi : lemah letih lesu (+), epistaxis (-),
purpura (-)
9. Rheumatologi : arthralgia (-), kaku sendi (-), bengkak sendi (-)
10. Alergi & imunologi : alergi obat-obatan (-), alergi makanan (-)
B. OBJEKTIF
1) PEMERIKSAAN FISIK
I.

KEADAAN UMUM
1. Pasien tampak sakit sedang
2. Kesadaran

: Compos Mentis

3. GCS

: 4-5-6

4. Status Gizi
Tinggi badan

: 145 cm

Berat badan

: 55 kg

Berat badan ideal : (145 100) 10% = 40,5 - 49,5 kg

Gizi
5. A / I / C / D
II.

: Tidak ideal
:+/-/-/-

VITAL SIGN
a. Tekanan darah

: 140/90 mmHg

b. Nadi

: 108 x/menit isi cukup, reguler

c. Frekuensi Nafas : 18 x/menit

d. Suhu tubuh
III.

SISTEM ORGAN

: 36,4oC axiller

1. KEPALA
1) Rambut

: Lurus, tidak mudah rontok

2) Bentuk wajah : Bulat

3) Kerutan dahi : Simetris
4) Bentuk kepala : Normocephal
5) Alis

: Simetris

6) Mata :
a. Konjungtiva

: pucat (+/+), Konjungtivitis : ( - / - )

b. Sklera

: Ikterus ( - / - )

c. Exophtalmos : ( - / - )
d. Reflek cahaya positif
7) Telinga :
a. Daun Telinga : Simetris
b. Pendengaran : Berkurang ( - / - )
c. Sekret

: Negatif

d. Darah

: Negatif

8) Hidung
a. Simetris

: Positif

b. Deviasi Septum Nasi : Negatif

c. Sekret

: Negatif

d. Epistaxis

: Negatif

9) Mulut
a. Mukosa bibir : Sianosis ( - )
b. Pembesaran Tonsil( - )
c. Gusi Berdarah ( - )
2. LEHER
1) Pembesaran KGB ( - )
2) Pembesaran Kelenjar Tiroid ( - )
3) Bruit Carotis ( - )
4) Vena Bendung Jugularis ( - )
5) Deviasi Trakea ( - )
3. THORAX

1) Spider Nevi ( - )
2) Cor :

Inspeksi

Pulsasi

aorta,

pulmonal,

precordial,

epigastrial, Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi : Pulsasi aorta, pulmonal, precordial tidak

teraba. Ictus cordis teraba, tidak kuat angkat

Perkusi :
a. Batas kanan : ICS keempat parasternal kanan
b. Batas kiri

: lateral midclavicular line kiri

Auskultasi : S1S2 tunggal, Murmur ( - ), Gallop ( - )

3) Pulmo

Inspeksi : Normochest, Simetris, gerakan otot bantu

pernapasan ( - )

Palpasi :
o Gerak nafas

Depan / Belakang
D

Simetris

Simetris

Simetris

Simetris

Simetris

Simetris

Simetris

Simetris
o Fremitus Raba

Depan / Belakang
D

Simetris

Simetris

Simetris

Simetris

Simetris

Simetris

Simetris

Simetris

Perkusi

o
Depan / Belakang
D

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

o Auskultasi
Suara nafas
Depan / Belakang
D

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Suara nafas tambahan ( depan dan belakang )

Rhonki

Wheezing

4. ABDOMEN

Inspeksi

: Flat, Simetris, Caput Medusae ( - ) kulit

mengkilat (-), kolateral (-)

Auskultasi : Bising Usus ( + ) normal

Palpasi

: Soepel, Nyeri Tekan ( - ), Hepar/ Lien/

Renal tak teraba, Undulasi ( - )

Perkusi

: Tympani semua kuadran

5. EKSTREMITAS ATAS

Akral Hangat ( + / + )

Oedema ( - / - )

6. EKSTREMITAS BAWAH

Akral Hangat ( + / + )

Edema ( + / + )

2) PEMERIKSAAN PENUNJANG
I.

DARAH (tanggal 18/1/2016)

WBC

: 9.3 x 103 / uL

(4 - 10 x 103 / uL)

Lymh#

: 2,1 x 103 / uL

(0,8 4 x 103 / uL)

Mid#

: 0,5 x 103 / uL

(0,1 1,5 x 103 / uL)

Gran#

: 6,7 x 103 / uL

(2 7 x 103 / uL)

Lymph%

: 20,5 %

(20 40 %)

Mid%

: 5,0 %

(3 15 %)

Gran%

: 64,5%

(50 70 %)

MCV

: 88,8 fL

(80 100 fL)

MCH

: 29,6 pg

(27 34 pg)

MCHC

: 33,3 g/dl

(32 36 g/dl)

RBC

: 2,77 x 106 / uL

( 3.5 5.5 x 106 / uL )

PLT

: 158 x 103 / uL

( 150 400 x 103 / uL)

HGB

: 6,2 g/dL

( 11 16 g/dL)

HCT

: 24,6 %

( 37 54 % )

GDA

: 136 mg/dL

( < 200 mg/dL )

BUN

: 84,5 mg/dL

( 10 24 mg/dL )

Creat

: 6,5 mg/dl

( 0.5 1.5 mg/dL )

Na

: 136 mmol/L

( 135 145 mmol/L)

: 5,77 mmol/L

( 3.5 5 mmol/L)

Cl

: 105 mmol/L

( 95 108 mmol/L)

II. URINALISA
Protein

: ++

negative

Reduksi

:-

negative

Urobilin

:-

negative

Bilirubin

:-

negative

Eritrosit

:-

negative

Leukosit

:-

0-1

Epitel

:-

0-1

Bakteri

:-

negative

Silinder

:-

negative

Kristal

:uric acid +

negative

C. ASSESSMENT
1. RESUME
Perempuan berusia 35 tahun dengan keluhan cepat letih,
lemah, wajah dan kaki bengkak dengan riwayat gagal ginjal
kronik yang cuci darah rutin.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kelainan :

Konjungtiva pucat +/+

Ekstremitas bawah : oedema

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan :

Peningkatan : BUN, serum kreatinin, kalium, kadar

protein dalam urin.

Penurunan

: Hb, Hct

2. DIAGNOSA KERJA

Chronic kidney disease stadium 5 HD ec hypertensive

nephrosclerosis

Anemia ec chronic disease

Hyperkalemia

D. PLANNING

Planning Diagnosis :
Biopsi ginjal

EKG
X foto thorax

Planning Terapi :
-

Bed rest

Pro HD setelah Hb naik

Medikamentosa :
Transfusi PRC 2 kantong
Folic acid 1x1 tablet
Furosemide 40 mg 2 x 1 po
Ca gluconat 20% 1x1 IV
Insulin 5 unit iv bolus
D50 50ml IV perlahan selama 5 menit
Diet tinggi kalori rendah protein (35 kcal/kgBB, 1-1.2 gr
protein/ kgBB), rendah garam.

Planning Monitoring :
o Vital sign
o Keadaan klinis
o darah lengkap
o produksi urin
o GDA
o BUN
o Kreatinin
o Na
o K
o Cl

Planning Edukasi :
o Mengedukasi pasien dan keluarga tentang penyakit yang
dialami pasien

FOLLOW UP I
Pemeriksaan tanggal 22 Januari 2016
S

: Pasien mengeluh badan bengkak dan lemah, serta buang air kecil
sedikit.

: Sakit Sedang
GCS

:456

Tensi

: 110/60 mmHg

Suhu

: 360 C

Nadi

: 98 x/min

RR

: 21 x/min

A/I/C/D

:+/-/-/-

Ekstremitas

: Akral Hangat (+), Edema ekstrimitas bawah

(+)
Kepala, Leher, Thorax dan Abdomen dalam batas normal
Produksi urin 24 jam = 200cc
BUN : 84,5 mg/dL
Creat : 6,5 mg/dl
A

: CKD stadium 5 HD ec hypertensive nephrosclerosis

Anemia ec chronic disease
hyperkalemia

: Bed rest
Edukasi dan komunikasi
HD
Medikamentosa
Transfusi PRC 2 kantong
Folic acid 1x1 po
Furosemide 40 mg 2 x 1 po
Ca gluconat 10% 10 ml IV

 Insulin 5 unit IV
D50 50ml IV perlahan selama 5 menit
Diet tinggi kalori rendah protein (35 kcal/kgBB, 1-1.2 gr
protein/ kgBB), rendah garam.
Monitoring:
Keadaan klinis
Vital sign
Laboratorium (GDA, K, Na,Cl, Hb,Hct)
Produksi urin
FOLLOW UP II
Pemeriksaan tanggal 23 januari 2016
S

: Pasien telah HD, badan pasien masih terasa lemas, bengkak di

kedua kaki berkurang.

: Sakit Sedang
GCS

:456

Tensi

: 120/70 mmHg

Suhu

: 36.20 C

Nadi

: 72 x/min

RR

: 20 x/min

A/I/C/D

:+/-/-/-

Ekstremitas

: Akral Hangat (+), Edema ekstrimitas bawah

(+)
Kepala, Leher, Thorax dan Abdomen dalam batas normal
Produksi urin 24 jam: 300 ml
A

: CKD stadium 5 HD ec hypertensive nephrosclerosis

Anemia ec chronic disease

: Bed rest
Edukasi dan komunikasi
HD
Medikamentosa
Transfusi PRC 1 kantong

 Folic acid 1x1 po

Furosemide 40 mg 2 x 1 po
RL 1 kolf 7 tetes/menit
Diet tinggi kalori rendah protein (35 kcal/kgBB, 1-1.2 gr
protein/ kgBB), rendah garam.
Monitoring
Keadaan klinis
Vital sign
Laboratorium (GDA, K, Na,Cl, Hb,Hct, Bun, Cereatinine)
Produksi urin
FOLLOW UP III
Pemeriksaan tanggal 24 Januari 2016
S

: Pasien merasa lemas dan pusing. Kedua kaki pasien masih

bengkak.

: Sakit Sedang
GCS

:456

Tensi

: 120/80 mmHg

Suhu

: 36,50 C

Nadi

: 86 x/min

RR

: 20 x/min

A/I/C/D

:-/-/-/-

Ekstremitas

: Akral Hangat (+), Edema ekstrimitas bawah(+)

Kepala, Leher, Thorax dan Abdomen dalam batas normal

Produksi urin 24 jam: 200ml
A

: CKD stadium 5 HD ec hypertensive nephrosclerosis

Anemia ec chronic disease

: Bed rest
Edukasi dan komunikasi
Medikamentosa
Folic acid 1x1 po
Furosemide 40 mg 2 x 1 po

 RL 1 kolf 7 tetes/ menit

Diet tinggi kalori rendah protein (35 kcal/kgBB, 1-1.2 gr
protein/ kgBB), rendah garam.
Monitoring
Keadaan klinis
Vital sign
Laboratorium (GDA, K, Na,Cl, Hb,Hct, Bun, Cereatinine)
Produksi urin

DAFTAR MASALAH
1. TPL (Temporary Problem List)
Anamnesa
Pemeriksaan Fisik
o Badan lemah dan o Tampak lemas
cepat letih

o Conjunctiva

o Wajah dan kaki

o Sering

(+)

o Hb (L)

o Ekstrimitas

transfusi

darah

bawah edema

karena

o GDA (N)

seminggu sejak

o BUN (H)

Desember 2015

setengah

o MCV (N)

o PLT (N)

o HD 2 kali

sedikit,

o HCT (L)

o MCH (N)

anemia,

o Kencing

o WBC (N)

pucat anemis o Granulosit (N)

bengkak
o CKD 6 bln

Pemeriksaan Penunjang
LAB

o Creatinin (H)

sangat

o Na (N)

sekitar

o K (H)

gelas

o Cl (N)

aqua per hari

2. PPL (Permanent Problem List)

Anamnesa
Merasa lemah

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Diagnosa

Fisik
Penunjang
Conjunctiva Hb: 8,2 g/dl

Mudah letih / anemis (+)

Anemia

MCV: 88,8 fl

normositik

MCH: 29,6 pg

normokrom

Anemia

BUN: 84,5 mg/dl

CKD stadium 5

lemas

Creatinine:

HD

lelah

edema

pada

ekstrimitas
bawah

hypertensive

6,5 mg/dl
GFR:
ml/menit

ec

<15

nephrosclerosis

 BAK setengah
gelas

Hb: 6,2 g/dl

aqua

per hari
Riwayat

cuci

darah

PENILAIAN AWAL (INITIAL ASSESSMENT)

Assessment Planning

Planning

Planning

Planning

Diagnostic
Terapi
Biopsi
ginjal, -Transfusi

Monitoring
Keadaan

Edukasi
-Bed rest

CKD

EKG,

PRC 2

klinis,

-Hindari aktivitas

stadium 5

X foto thorax

kantong

Vital sign

berat

HD ec

- Folic acid

Laboratorium

-Membatasi jumlah

hypertensi

1x1 po

(GDA, K,

konsumsi cairan

ve nephro

-Furosemide

Na,Cl, BUN,

-Diet tinggi

sclerosis+

40mg 2x1 po creatinine,

karbohidrat rendah

anemia ec

- Ca

Hb,Hct)

protein dan garam

chronic

gluconat

Produksi urin

-Hindari konsumsi

disease

10% 10ml IV

jamu atau obat yang

- insulin 5

tidak diresepkan

unit IV

dokter

- D50 50ml

-Menyarankan pasien

IV perlahan

agar kontrol dan

selama 5

minum obat teratur

menit