LAPORAN PENDAHULUAN

Cerebrovascular Accident : Intracerebral Hemorrhage

1.

Definisi
Cerebrovascular accident (CVA) merupakan suatu keadaan di mana
terjadi gangguan pada suplai oksigen di otak. Gangguan suplai oksigen ini
disebabkan oleh 2 hal, yaitu iskemik (85% kasus) dan hemoragik (15%
kasus). Stroke iskemik terjadi akibat pembuluh darah mengalami sumbatan,
sehingga mengakibatkan hipoperfusi jaringan otak. Sedangkan stroke
hemoragik terjadi akibat adanya ekstravasasi darah/ perdarahan pada otak
(Smeltzer and Barre, 2010).

2.

Klasifikasi
Klasifikasi dari CVA adalah sebagai berikut :
a. Stroke Non Hemoragik
Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan
yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak
atau hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur dan
dysfhagia (kesulitan menelan). Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi
dua yaitu stroke embolik dan stroke trombotik.
b. Stroke Hemoragik
Suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya
perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda yang terjadi
adalah penurunan kesadaran, pernapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal
berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk.

3.

Intracerebral Hemorrhage (ICH)

Adalah suatu keadaan perdarahan pada substansi otak, seringkali
terjadi pada pasien hipertensi dan atherosclerosis serebral karena perubahan
degenaratif kedua penyakit tersebut menyebabkan ruptur pembuluh darah.
Perdarahan/hemoragi yang terjadi juga dapat diakibatkan oleh keadaan
patologi pada arteri, tumor otak, dan penggunaan medikasi seperti
antikoagulan oral, amfetamin, dan obat-obatan narkotik (kokain). Perdarahan

yang terjadi biasanya pada pembuluh darah arteri dan berada pada lobus
serebral, ganglia basalis, thalamus, batang otak (terutama pons), serta
serebelum. Hemoragik yang terjadi mengakibatkan rupture pada dinding
ventrikel lateral dan menyebabkan hemoragi intraventrikular, yang sering
bersifat fatal pada penderitanya.

Gambar 1. Intracerebral Hemoragik (kanan atas)

4.

Etiologi dan Faktor Resiko

Faktor Resiko yang Dapat
dimodifikasi
- Tekanan darah tinggi
- Merokok
- Diabetes Mellitus
- Aterosklerosis
- Atrial fibrilasi
- Penyakit jantung lain
- Transient ischemic attack
- Anemia bulan sabit
- Kolesterol tinggi
- Obesitas
- Intake alkohol yang tinggi
- Penggunaan obat-obatan ilegal

5.

Manifestasi Klinis

Faktor Resiko yang Tidak

Dapat dimodifikasi
- Usia tua
- Jenis kelamin (banyak terjadi
pada laki-laki)
- Herediter/genetik
- Riwayat stroke atau serangan
jantung sebelumnya

Gejala CVA sesuai dengan Area arteri yang terkena

Hemi
dysphasia
Perubahan
Penurunan
ataksia
paresis
visual
level
kesadaran
karotid
v
v
v
v
Cerebral tengah
v
v
v
v
vertebrobasilar
v
v
Keterangan:
Hemiparesis
: paralisis/kelumpuhan otot pada salah satu sisi tubuh

Dysphasia
: kesulitan dalam mengucapkan atau menyusun kata-kata
Perubahan visual : perubahan lapang pandang penderita.
Penurunan level kesadaran : penurunan Glasgow coma scale
Ataksia
: kegagalan otak untuk mengontrol pergerakan tubuh,
sehingga gerakan tubuh menjadi tidak terkendali
Manifestasi jangka pendek

Manifestasi jangka panjang

- Deteriorasi neurologic
- Resiko kegagalan respirasi

6.

- Fungsi motorik terganggu

- Apasia
- Emosi labil
- Ketidakmampuan dalam memenuhi ADL
- Pengabaian unilateral
- Homonymous hemianopsia

Pemeriksaan Penunjang
Berikut adalah beberapa pemeriksaan diagnostic yang dapat dilakukan
untuk menentukan status stroke (CVA) (Smeltzer and Barre, 2010):
a. CT-scan : mengetahui ukuran dan lokasi yang mengalami perdarahan.

b. EEG (elektro enchepalografi)

c. Arteriogram

d. MRI

7.

Penatalaksanaan Medis
a. Terapi farmakologis

b. Terapi pembedahan, bisa dilakukan kraniotomi untuk menghilangkan

8.

thrombus atau aneurisma yang terbentuk.

Asuhan Keperawatan Teoritis
a. Pengkajian
1. Identitas Penderita

Identitas penderita meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,

status perkawinan, agama, suku/bangsa, alamat, tanggal dan jam masuk
RS, diagnosa medik.
2. Keluhan utama.
Penderita dengan CVA bleeding datang dengan keluhan kesadaran
menurun, kelemahan / kelumpuhan pada anggota badan (hemiparese /
hemiplegi), nyeri kepala hebat.
3. Riwayat penyakit sekarang.
Adanya nyeri kepala hebat atau akut pada saat aktivitas, kesadaran
menurun sampai dengan koma, kelemahan / kelumpuhan anggota badan
sebagian atau keseluruhan, terjadi gangguan penglihatan, panas badan.
4. Riwayat penyakit dahulu
Penderita punya riwayat hipertensi atau penyakit lain yang pernah di
derita oleh penderita seperti DM, tumor otak, infeksi paru, TB paru.
5. Riwayat penyakit keluarga.
Penyakit keturunan yang pernah dialami keluarga seperti DM, penyakit
lain seperti hipertensi.
6. Pola-Pola Fungsi Kesehatan.
a) Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Penderita CVA bleeding mempunyai latar belakang hipertensi, DM,
obesitas, merokok. Hal tersebut berkaitan dengan ketidaktahuan dan
kurangnya pengetahuan tentang persepsi hidup sehat, biasanya
penderita menolak dengan pengobatan yang dianjurkan.
b) Pola nutrisi
Adanya perdarahan diotak menyebabkan gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi karena mual, muntah sehingga intake menurun.
c) Pola eliminasi
Karena adanya CVA Bleeding terjadi perdarahan dibagian serebral
atau subarachnoid, hal ini dapat berpengaruh terhadap reflek atau
mengalami hilangnya kontrol spingter sehingga terjadi inkontinensia
atau imobilisasi lama dapat menyebabkan terjadinya konstipasi.
d) Pola aktivitas dan latihan
Adanya perdarahan serebral menyebabkan kekakuan motor neuron
yang berakibat kelemahan otot (hemiplegi/hemiplegi) sehingga
timbul keterbatasan aktivitas.
e) Pola perawatan diri

Biasanya penderita mengalami perubahan kesadaran dari ringan

sampai berat, paralise, hemiplegi sehingga penderita mengalami
gangguan perawatan diri berupa self toilting self eating.
f) Pola persepsi dan konsep diri
Penderita mengalami penurunan konsep diri akibat kecacatannya.
g) Pola persepsi sensori kognitif
Perdarahan intraserebral mempengaruhi saraf-saraf perifer dimana
penderita kehilangan sensoris (nyeri, panas, dingin).
h) Pola istirahat dan tidur
Penderita mengalami nyeri kepala karena peningkatan tekanan
intrakronial sehingga penderita mengalami gangguan pemenuhan.
i) Pola peran dan hubungan
Akibat perdarahan intraserebral terjadi gangguan bicara, penderita
mengalami gangguan dalam berkomunikasi dan melaksanakan
perannya.
j) Pola tata nilai dan keyakinan diri
Penderita mengalami kesulitan dalam menjalankan ibadahnya karena
adanya kelumpuhan.
k) Pemeriksaan fisik.
- Breath (Pernafasan)
Pada dada berbentuk normal, sedangkan pernafasannya terdapat
dyspnea suara ronchi dan pada pernafasan tidak teratur.
- Blood (Sirkulasi Darah)
Pada klien terjadi peningkatan tekanan darah, suhu tubuh biasanya
meningkat sedangkan denyut nadi juga normal.
- Brain (Otak)
Kesadaran biasanya menurun dan kadang juga pada gangguan
sensori tidak terjadi gangguan sensori (penglihatan, pendengaran,
pembicaraan) tetapi juga tergantung letak lesinya.
- Bledder (Perkemihan)
Pada klien dengan CVA bleeding didapatkan incontinensia urine
atau anuria tetapi pada bleder terkadang penuh.
- Bowel (Pencernaan)
Pada perut terdapat kembung dan penurunan peristaltik usus.
- Bone (Sistem Muskuluskeletal)
Terdapat kelemahan otot tetapi juga terdapat kontrktur sendi.
l) Pemeriksaan neurologik, ditemukan :
Ada tidaknya penurunan level kesadaran, reaksi pupil, disfungsi
motorik dan sensorik, defisit saraf kranial (pergerakan mata
ekstraokular, kecenderungan/ kemencengan muka, adanya prolapse/

terkulainya organ), kesulitan berbicara dan gangguan visual, sakit

kepala dan kaku kuduk
b. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan kognitif-motorik akibat
hemoragik serebral
3. Resiko injuri
4. Deficit perawatan diri b.d gangguan kognitif-motorik akibat hemoragik
serebral

c. Nursing Care Planning (NCP)

Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Perfusi jaringan serebral NOC :
tidak efektif b/d edema Circulation status
serebral/penyumbatan
Tissue Prefusion : cerebral
aliran darah
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan :
- Tekanan systole dan diastole dalam
rentang normal (90-120/60-80)
- Tidak ada ortostatik hipertensi
- Tidak ada tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
2. Mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
- Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
dengan kemampuan
- Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan
orientasi
- Memproses informasi
- Membuat keputusan dengan benar
3. Menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter

Intervensi
NIC :
Monitor tekanan intrakranial
Berikan informasi kepada keluarga
Set alarm
Monitor tekanan perfusi serebral
Catat respon pasien terhadap stimuli
Monitor TIK dan respon neurology terhadap
aktivitas
Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
Monitor intake dan output cairan
Restrain pasien jika perlu
Monitor suhu dan angka WBC
Kolaborasi pemberian antibiotik
Posisikan pasien pada posisi semifowler
Minimalkan stimuli dari lingkungan
Manajemen sensasi perifer
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
jika ada lsi atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis

Gangguan mobilitas fisik NOC :

b/d kerusakan
Joint Movement : Active
neuromuskuler
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance
Kriteria Hasil :
Klien meningkat dalam aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
Memperagakan penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker)

Diskusikan mengenai penyebab perubahan

sensasi
NIC :
Pressure ulcer prevention
- Observasi keadaan kulit setiap hari, terutama area
yang memiliki resiko tinggi luka tekan
- Lakukan perubahan posisi 1-2 jam sekali
- Hindari kerutan pada linen
- Gunakan air hangat dan sabun lembut saat
memandikan
- Gunakan pengganjal/bantal pada area-area resiko
tinggi luka tekan seperti sacrum, siku, tungkai
- Edukasi keluarga untuk melaporkan adanya
kerusakan integritas kulit
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.

Resiko Injury b/d

immobilisasi, penekanan
sensorik patologi
intrakranial dan
ketidaksadaran

NOC : Risk Kontrol

Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari cedera
Klien mampu menjelaskan cara/metode
untukmencegah injury/cedera
Klien mampu menjelaskan factor resiko
dari lingkungan/perilaku personal
Mampumemodifikasi
gaya
hidup
untukmencegah injury
Menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada
Mampu mengenali perubahan status
kesehatan

Defisit perawatan diri

b/d kelemahan fisik

NOC :
Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari bau badan

Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan

berikan bantuan jika diperlukan
NIC : Environment Management (Manajemen
lingkungan)
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien
dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.
NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu

 Menyatakan kenyamanan terhadap

kemampuan untuk melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,

toileting dan makan.
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
utuh untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas seharihari yang normal sesuai kemampuan yang
dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

DAFTAR PUSTAKA
Bulechek GM, Butcher HW, Dochterman JM. 2008. Nursing Intervention
Classification (NIC) ed5. St Louis: Mosby Elsevier.
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi ed 3. Jakarta: EGC.
Davey, P. 2005. At A Glance Medicine. Jakarta: Erlangga.
Herdman H. 2012. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and
Classifications 2012-2014. Oxford: Wiley Blacwell.
Mitchell, et al. 2008. Buku Saku Dasar Patologis Penyakit ed.7. Jakarta: EGC.
Morrhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. 2008. Nursing Outcomes
Classification (NOC) ed4. St Louis: Mosby Elsevier.
Smeltzer, S., and Barre, B. 2010. Medical Surgical Nursing. Philadelphia : Davis
Comp.
Williams, SH., Hopper. 2003. Understanding Medical Surgical Nursing.
Philadelphia: Davis Comp.