BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. L DENGAN APPEDISITIS KRONIK
DIRUANG ASOKA RSU BAHTRAMAS
TANGGAL 11 s/ d 13 MEI 2015

Pengkajian
1. Identitas
Pasien

Nama

: Nn. L

RM: 43-84-32

Umur

: 20 tahun

Jenis Kelamin

: perempuan

Pendidikan

: D3 (semester 4)

Pekerjaan

: belum bekerja

Status Perkawinan

: belum menikah

Agama

: islam

Suku

: jawa

Alamat

: andolo

Tanggal Masuk

: 9-5-2015

Tanggal Pengkajian

: 11-5-2015

Sumber Informasi

: klien dan keluarga

Diagnosa Masuk

: APP ACUT

Penanggung

Nama

: Ny. R

Hubungan dengan pasien

: ibu kandung

2. Riwayat Keluarga
Genogram

49

50

5
3

4
7

4
2

39

Ket :

?
G1

Laki2

Perempuan

Meninggal

Klien

Pernikahan

Keturunan

:
:

tidak diketahui
kakek dan nenek klien dari kedua orang tuanya tidak ada yang mengalami

25

2
0
9

13

penyakit menular ( TBC, HIV, Hepatitis, DLL) dan tidak mempunyai

G2 :

riwayat penyakit keturunan ( Asma, DM, HT, DLL)

Orang tua, tante dan om klien tidak ada yang mengalami penyakit menular
( TBC, HIV, Hepatitis, DLL) dan tidak mempunyai riwayat penyakit
keturunan ( Asma, DM, HT, DLL)
Klien adalah anak ke dua dari tiga bersaudara.

G3 :
3. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama (saat MRS dan saat ini)
Saat MRS: klien mengatakan nyeri perut kanan bawah sejak 1 tahun yang lalu, dan
nyeri semakin parah sejak seminggu terakhir.
Saat ini: Klien mengatakan nyeri pada luka operasi dengan riwayat keluhan
P: luka post op laparatomi
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk dan menyebar
R: Abdomen pada luka post op laparatomi
S: skala sedang ( 7)
T: terus menerus sejak tindakan operasi
Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Sejak 1 tahun terakhir klien sering mengeluh nyeri pada perut kanan bawah, nyeri
semakin hebat sejak seminggu yang lalu disertai demam naik turun,nyeri saat duduk
jongkok, klien mengalami mual muntah, anoreksia, nyeri tekan lepas, klien sangat
lemah. Sehingga pada tanggal 10 Mei 2015 pukul 22.45 klien datang ke UGD RSU
Bahteramas, dan dipindahkan keruang Asoka bedah kamar nomor 12 pada pukul
23.30. kemudian pada tanggal 10 Mei 2015 pukul 10.00 Wita klien dilakukan operasi
Cyto Laparatomi. Kemudian dilakukan pengkajian pada tanggal 11 Mei 2015 diperoleh
keluhan nyeri pada abdomen luka post op laparatomi dan nyeri dirasakan hingga
uluhati, klien merasa mual. Klien mengatakan tidak dapat bergerak secara bebas,
segala aktivitas kien dibantu oleh keluarga.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Klien mengatakan sejak seminggu terakhir setelah dirawat di RSU Konawe selalu
membeli obat ke apotik terdekat, tetapi karena nyeri semakin hebat sehingga klien
dibawa ke UGD RSU Bahteramas
b. Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami: klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di RSUD
Konawe selama 1 minggu pada tanggal 25 April 2015 hingga tanggal 30 April 2015
dengan keluhan nyeri perut dengan diagnosa medis Apendisitis.
Riwayat alergi :
Ya
Tidak
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak pernah alergi terhadap obat maupun makanan.
Riwayat tranfusi:
Ya
Tidak
Kebiasaan :
Merokok:
Ya
Tidak
Sejak: -Jumlah: Minum kopi:
Ya
Tidak
Sejak: 1 tahun terakhir. Jumlah: 1 gelas perhari
Penggunaan alcohol
Ya
Tidak
Sejak: Jumlah:
Lain-lain:
Klien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum minuman beralkohol
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit menular TBC, HIV,Hepatitis dan penyakit keturunan seperti Dm
dan Hipertensi. Dalam keluarga hanya klien yang menderita penyakit Apendisitis.
5. Diagnose Medis Dan Therapy
Diagnosa: APP
Theraphy: Infuse RL 20tts/mt
-. ceftriaxon 1gr/12 j/iv
-. Ranitidine 1 amp/12j/iv
-. Ketorolak 1 amp/12j/iv
-. Sanmol infuse/12j/iv
Tanggal 11-5-2015:
ceftriaxon 1gr/12 j/iv
Ranitidine 1 amp/12j/iv
Ketorolac 1 amp/12j/iv
Metronidasol infuse/8j/iv
6. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Klien selalu berobat ke fasilitas kesehatan ketika sakit

b. Nutrisi/ metabolic
Sebelum sakit: klien makan 3x sehari (nasi,goreng-gorengan,makanan pedis,berlemak
lauk pauk)
Saat sakit/ saat pengkajian:
Klien masih menjalani puasa post op laparatomi.
Klien mengatakan mual-mual.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit: BAK 5-6 kali sehari, dan BAB 1 hari sekali
Saat pengkajian: klien terpasang kateter, warna urin pekat(kecoklatan),
BAB (-)
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi ROM

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.
Oksigenasi
Tidak ada otot bantu pernafasan
Nafas reguler , RR: 22x/mt
e. Pola tidur dan istirahat
SMRS : Klien mengatakan tidur malam pukul 22.00 05.00
Klien mengatakan jarang tidur siang karena kesibukan perkuliahan
Setelah MRS : Terjadi perubahan pola tidur pada klien, karena rasa nyeri yang dirasakan.
Klien hanya dapat tidur 1-3 jam kemudian terbangun kembali.
f. Pola kognitif-perseptual
Klien tidak mengalami penurunan dalam proses berfikir, dan dalam pengambilan
keputusan
g. Pola seksual dan reproduksi
- Pola menstruasi klien normal. Haid selama 5-7 hari setiap bulan
h. Pola peran dan hubungan
- Klien berperan sebagai anak yang masih melanjutkan pendidikannya dan
-

masih dalam prosesperkuliahan.

Klien memiliki hubungan yang harmonis dengan keluarganya.keluarga
mendukung klien dalam proses perawatan dan pengobatan penyakit yang

dialami klien.
i. Pola manajemen koping stress
- Jika ada masalah yang dihadapi klien bercerita pada ibunya atau pada
teman dekatnya. Tidak lupa klien juga berdoa pada Tuhan YME.
j. Pola keyakinan nilai

Klien beragama islam dan mengerjakan sholat lima waktu seperti agama
islam pada umumnya, namun klien tidak pernah melaksanakan sholat lima

waktu selama dirawat di RS Bahteramas.

7. Riwayat Kesehatan Dan Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Baik
Sedang
Lemah
Kesadaran: Composmentis
TTV
: TD: 100/70 mmhg Nadi: 88x/mt Suhu: 37C RR: 22x/mt
a. Kulit, Rambut dan Kuku
Distribusi rambut:
Lesi
Ya
Tidak
Warna Kulit
Ikterik
Sianosis
Kemerahan
Pucat
Akral
Hangat
Panas
Dingin kering
Dingin
Turgor: elastis
Oedem
Ya
Tidak
Lokasi:
Warna kuku:
Pink
Sianosis
Lain-lain
Lain-lain:
Klien tidak mengalami kelainan pada kulit, rambut dan kuku
b. Kepala dan Leher
Kepala
Simetris
Asimetris,
Lesi:
Ya
Tidak
Deviasi trakea
Ya
Tidak
Pembesaran kelenjar tiroid
Ya
Tidak
Lain-lain:
Mukosa bibir kering.
c. Mata dan Telinga
Gangguan penglihatan
Ya
Tidak
Menggunakan kacamata
Ya
Tidak Visus: VOD=6/6. VOS=6/6
Pupil
Isokor
Anisokor
Ukuran:
Sclera/konjungtifa
Anemis
Ikterus
Gangguan pendengaran
Ya
Tidak
Menggunakan alat bantu dengar
Ya
Tidak
Lain lain: Klien tidak mengalami gangguan pada indera penglihatan dan pendengaran.
d. Sistem pernafasan
Batuk :
Ya
Tidak
Sesak :
Ya
Tidak
- Inspeksi:
Pengembangan dada simetris, Tidak ada benjolan di dada, tidak tampak
-

menggunakan otot-otot pernapasan

Palpasi:
Tidak terdapat krepitasi. Pada saat dilakukan vocal premitus diperoleh getaran paru

kiri dan kanan seimbang

- Perkusi:
Bunyi perkusi paru sonor
- Auskultasi:
Bunyi nafas vesikuler
e. Sistem kardiovaskuler
Nyeri dada
Ya
Tidak
Palpitasi
Ya
Tidak
CRT< 3 dtk
> 3 dtk
- Inspeksi:
Nampak ictus cordis pada intra costa ke V linea midclavikularis sinistra
- Palpasi:
ictus cordis teraba pada intra costa ke V linea midclavikularis sinistra
- Perkusi:
Perkusi jantung berbunyi pekak menandakan adanya cairan di dalam jantung

Auskultasi:
Terdengar bunyi jantung 1 dan bunyi jantung 2, tidak terdengar bunyi jantung

tambahan.
f. Sistem gastrointestinal
Mulut
Bersih
Kotor
Berbau
Mukosa
Lembab
Kering
Stomatitis
Pembesaran hepar
Ya
Tidak
Abdomen
Meteorismus
Asites
Nyeri tekan
Lain-lain : Klien mengatakan haus, klien mengatakan mual, terpasang drain di perut
kanan klien, nampak luka operasi tertutup perban
g. Sistem Urinarius:
Penggunaan alat bantu/ kateter
Ya
Tidak
Kandung kencing, nyeri tekan
Ya
Tidak
Lain-lain = Terpasang kateter urine, Urine kuning pekak, 200cc/8jam
h. Sistem Saraf
GCS: 15
Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6
i. Sistem musculoskeletal
Kemampuan pergerakan sendi
Bebas
Terbatas
Deformitas
Ya
Tidak
Lokasi:
Fraktur
Ya
Tidak
Lokasi:
Kekakuan
Ya
Tidak
Nyeri sendi/ otot
Ya
Tidak
Lain-lain:
Klien Mengatakan segala kebutuhan klien dipenuhi oleh keluarga
Klien mengatakan tidak dapat bangun, duduk dan berpindah tempat secara mandiri
8. Pemeriksaan Penunjang .
a. Data laboratorium yang berhubungan Tanggal 10 Mei 2015
Parameter
WBC
RBC
HGB

Hasil

Nilai Rujukan

20,35 (
4,32 (

)
)

4,00-10,0
4,00-6,00
12,0-16,0

HCT

11,8 (g/dl)

37,0-48,0

MCV

35,8 (%)

80,0-97,0

MCN

82,4 (fl)

26,5-33,5

MCHC

27,3 (pg)

31,5-35,0

PLT

33,0 (g/dl)

150-400

RDW-SD

305 (

RDW-CV

37,8 (fl)

10,0-15,0

PDW

12,9 (%)

10,0-18,0

MPV

12,0 (fl)

6,50-11,0

P-LCR

10,5 (fl)

13,0-43,0

PCT

29,4 (%)

0,15-0,50

NEUT

0,32 (%)

52,0-75,0

37,0-54,0

LYMPH

16,2/(

MONO

/ul)/79,7%

2,25

EO

1,80

BASO
Warna urine

2,00-8,00

/ul/11,1%

1,00-3,00

/ul/8,82%

0,06

20,0-40,0

0,00-0,10
Kuning muda

/ul/0,3%

Glukosa

Negative
0,02

Bilirubin

/ul /0,1%

Negative

Keton

Kuning

Negative

Bj

Negative

1.003-1.030

Blood

Small

Negative

Ph

Positif (++)

6,0

Protein

1.030

Negative

Urobilin

Negative

Negative

Nitrit

6,5

Negative

lekosit

Positif

Negative

Leukosit

O,2

0-2

Erytrosit

Negative

0-2

Epitel sel

Negative

0-2

4-5
7-8
Positif (++)

b. Pemeriksaan radiologi
Klien tidak dilakukan pemeriksaan radiologi
c. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
Dalam kasus ini klien tidak dilakukan pemeriksaan penunjang diagnostic lain
dikarenakan klien dalam kondisi lemah,nyeri perut yang hebat dan harus dilakukan
operasi cito laparatomi.
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Analisa Data
NO TANGGAL DATA
1

11-5-2015

MASALAH

Ds:
Klien

Nyeri akut
mengatakan

nyeri

pada

operasiP: luka post op laparatomi

Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk

luka
dan

menyebar hingga uluhati,

R: Abdomen pada luka post op laparatomi
S: skala sedang ( 7 )
T: terus menerus setelah tindakan operasi

Do:
Klien Nampak meringis
Nampak luka operasi tertutup perban
Nyeri tekan di daerah luka operasi
Ds:
Klien mengatakan tidak dapat bangun
2

11-5-2015

dan duduk
Klien mengatakan segala kebutuhan Hambatan mobilitas fisik
klien dipenuhi oleh keluarga
Do :
Klien tampak lemah dan hanya
berbaring ditempat tidur
Terpasang kateter urine, Urine kuning
pekak, 200cc/8jam
Terpasang drain di perut kanan klien,
nampak luka operasi tertutup perban

Do :
Klien tampak lemah
Klien mengatakan rasa lapar dan haus
Klien mengatakan masih menjalani
puasa
3

11-5-2015

setelah

tindakan

laparatomi
Hasil lab:
Ht 35,8 (%)
Hb 11,8 (g/dl)
Protein Positif

operasi
Resiko
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Do :

11-5-2015

Klien post op laparatomi

Luka operasi ditutup perban
Terdapat drain di perut kanan
Terpasang kateter (+)

Resiko infeksi

Obstruksi apendik
Mukosa
terbendung
Tekanan intra
luminal
Aliran darah
terganggu
Ulserasi dan infasi
bakteri pada dinding
apendiks
apendisitis

2. Pathway Kasus
Ke
peritoneum(peritoniti
s)
Pembedahan operasi

Luka Insisi

Kerusakan
Jaringan

Pintu masuknya
bakteri

Ujung sraf
terputus

Resiko infeksi

Pelepasan
prostagladin
Stimulasi
dihantarkan

Anastesi
Peristaltik usus
Distensi
abdomen
Mual, muntah

Spinal cord
Anoreksia
Cortex cereri
Nyeri di
persepsikan
Nyeri

Resiko
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

3. Diagnosis Keperawatan
1.
Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan yang
ditandai dengan:
Ds:
Klien mengatakan nyeri pada pada luka operasi dengan riwayat keluhan
P: luka post op laparatomi
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk dan menyebarhingga uluhati,
R: Abdomen pada luka post op laparatomi
S: skala sedang ( 7 )
T: terus menerus setelah tindakan operasi
Do:
Klien Nampak meringis
Nampak luka operasi tertutup perban
Nyeri tekan di daerah luka operasi
2.
Hambatan mobilitas fisik b/d tindakan post op laparatomi ditandai dengan :
Ds:
Klien mengatakan tidak dapat bangun dan duduk
Klien mengatakan segala kebutuhan klien dipenuhi oleh keluarga
Do :
Klien tampak lemah dan hanya berbaring ditempat tidur
Terpasang kateter urine, Urine kuning pekak, 200cc/8jam
Terpasang drain di perut kanan klien, nampak luka operasi tertutup perban
3.

Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, ditandai

dengan:
Do:
Klien tampak lemah
Klien mengatakan rasa lapar dan haus
Klien mengatakan masih menjalani puasa setelah tindakan operasi laparatomi
Hasil lab:
Ht 35,8 (%)
Hb 11,8 (g/dl)
Protein Positif

4.

Resiko infeksi b/d tindakan infasif yang ditandai dengan:

Do:

Klien post op laparatomi

Luka operasi ditutup perban
Terdapat drain di perut kanan
Terpasang kateter (+)

Rencana Tindakan Keperawatan

Hari/
Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Senin,

Nyeri akut berhubungan

11-5-15

dengab terputusnya

1.

kontinuitas jaringan

Tujuan/Kriteria Hasil (NOC)

Noc :
Pain level
Pain control
Compert level

Tindakan (NIC)

Nic :
Paint manajemen:

Kriteria Hasil :

pengkajian

nyeri
termasuk

management nyeri.
Mampu mengenali nyeri.
Mengatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang.

lokasi,

karakteristik,durasi,

dengan

menggunakan

secara

komprehensif

Mampu mengontrol nyeri.

Melaporkan bahwa nyeri
berkurang

lakukan

frekuensi,

kualitas

dan faktor prespitasi

observasi
reaksi
nonverbal

dari

ketidak nyamanan

control

lingkungan

yang

dapat

mempengaruhi nyeri

Ajarkan

tentang

teknik

nonfarmakologi
Tingkatkan istirahat
Kolaborasi
dgn
dokter

jika

ada

keluhan dan tindakan

nyeri tidak berhasil
Analgesic administration:

Cek instruksi dokter

tentang jenis obat,

dosis dan frekuensi

Cek riwayat alergi

Berikan

analgesic

tepat waktu terutama

saat nyeri hebat

Evaluasi

efektifitas

analgesic, tanda dan

gejala

Exerciece

terapi

ambulation

Monitoring vital sign

sebelum dan sesudah
latihan.

Dampingi dan bantu

klien saat mobilisasi
dan

bantu

kebutuhan

penuhi
ADLS

pasien.
Ajarkan

klien

bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan

jika

di

perlukan
Bantu klien dalam
melakukan

mobilisasi.
Kaji
kemampuan

klien

dalam

melakukan
mobilisasi
11/5/2015 Hambatan mobilitas fisik

Noc :
Fluid balanc.
Hydration.
Nutritional status :Food
fluid intake
Kriteria Hasil :
- Mempertahankan urine
out put sesuai dengan usia
dan BB, BJ urine
normal,HT normal
- TD,Nadi,Suhu dalam
batas normal
- Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi

Nic :
Fluid Manajemen intake
1. Pertahankan

catatan

intake dan output yang

akurat
2. Monitor status dehidrasi
(kelembaban,

membran

mukosa, nadi adekuat)

3. Pantau TTV
4. Kolaborasi
pemberian
cairan

IV

sesuai

kebutuhan
5. Dorong masukan oral
Hipovolemik manajemen
1. Kaji

tingkat Hb dan

hematokrit
2. Monitor BB
3. Dorong pasien
menambah

utk
intake

cairan
4. Pemberian cairan IV
monitor adanya tanda
dan gejala kekurangan
cairan
5. Kolaborasi pemberian
obat pengendali nyeri
yang adekuat dan tidak
menyebabkan
kekurangan

volume

cairan
6. Beri obat anti emetic
Resiko nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh

Noc :
Nutritional Status : food

and fluid intake.

Nutritional Status

nutrient intake.
Weight control

Adanya
berat

Bersihkan
lingkungan

Kriteria hasil :

sesuai dengan program

Infection control:

setelah

dipakai orang lain

Batasi
pengunjung

jika perlu
Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah

peningkatan
badan

sesuai

tindakan keperawatan
Gunakan
sarung
tangan

sebagai

pelindung
Monitor tanda dan

dengan tinggi badan.

Mampu

gejala infeksi
Inspeksi
kondisi

mengidentifikasi

luka/insisi bedah
Ganti verban sesuai

kebutuhan nutrisi.
Tidak ada tanda tanda

program
Ajarkan klien

dan

keluarga

cuci

malnutrisi.
Menunjungkan

dengan hujan.
Berat badan ideal sesuai

peningkatan

fungsih

pengecapan

dari

cara

tangan yang benar

Ajarkan pengunjung
untuk

cuci

tangan

sewaktu masuk dan

meninggalkan

menelan.
Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti.

ruangan
Beri antibiotic sesuai
indikasi

Resiko infeksi
berhubungan dengan
Tidak adekuatnya
pertahanan tubuh ;
Prosedur invasive (insisi
bedah)

Noc :
Nic :
Infection control
Imune status.
Knowledge : infection Instruksikan

pada

pengunjung

control.
Risk control.

untuk

mencuci tangan saat

Kriteria Hasil :

berkunjung dan setelah

Klien bebas dari tanda

berkunjung

dan gejala infeksi.

Menunjukan

meninggalkan pasien.
Batasi pengunjung bila

perlu.
Cuci tangan

kemampuan
mencegah

untuk

setiap

timbulnya
sebelum dan sesudah

infeksi.
Jumlah leukosit dalam
batas normal.

melakukan

Menunjukan perilaku dalam

batas normal.

tindakan

keperawatan.
Pertahankan
lingkungan
selama

aseptic
pergantian

verban.
Berikan

terapi

antibiotic bila perlu

infection protection.
Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik

dan local.
Berikan

perawatan

kulit pada area post

op.
Inspeksi

kulit

dan