Fecha: ____/____/20___

FICHA CLNICA
Hora:_____:_____

1.- DATOS CIVILES:

Nombre: ______________________________________________
Rut: _________________- __
Gnero: F_______M________
Edad:____________________
Fecha de nacimiento: __/__/__
Estado civil: ______________
Ocupacin: ______________________________
Residencia: _______________________________________________________
Telfono de contacto: Fijo_________________ Mvil_____________________
Previsin: _________________________
2.- MOTIVO DE CONSULTA:
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3.- ANAMNESIS PROXIMA
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________
4.- ANAMNESIS REMOTA
Personal
a. Antecedentes mrbidos
( )Diabetes Tipo___________ Tratamiento___________________________________
( )Hipertensin____________Tratamiento___________________________________
( )Osteoporosis____________Tratamiento___________________________________
( )Asma__________________Tratamiento___________________________________
( )Malnutricin____________Tratamiento___________________________________
( )Epilepsias______________ Tratamiento___________________________________
( )lceras________________ Tratamiento___________________________________
( )Renales________________ Tratamiento___________________________________
( )Gastritis_______________ Tratamiento___________________________________
( )Tiroides________________ Tratamiento___________________________________
( )Problemas de coagulacin_______________________________________________
Tratamiento______________________________________________________
( )Hepatitis_______________ Tratamiento___________________________________
( )Neurolgicas_____________________ Tratamiento__________________________
( )Enfermedades cardiacas________________________________________________
Tratamiento______________________________________________________
( )Cncer o antecedentes de cncer de cualquier tipo
______________________________________________________________________
( ) Otra enfermedad_____________________________________________________
Tratamiento______________________________________________________
b. Intervenciones Quirrgicas.
Stents?________________________________________________________________
Otras__________________________________________________________________
______________________________________________________________________

c. Hbitos
a. Cigarrillo: Cuantos al da? Hace cuanto?
___________________________________________________________
b. Alcohol: qu alcohol? Frecuencia?
___________________________________________________________
c. Drogas: cul? Frecuencia?
___________________________________________________________
d. Frmacos diarios para enfermedades (usar la palabra pastillas)
( ) Antidepresivos
( )Ansiolticos
( )Antidiabticos
( )Diurticos
( )Citstticos

( )Corticoides

( )Anti anmicos

( )Antiasmticos

( )Antihistamnicos

( )Antiparkinson

( )Antirreumticos

( )Antiepilpticos

( )Quimioterapia

( )Radioterapia

( )Aminoglucosidos

( )Anticoagulantes

( )Antihipertensivos

( )Terapia tiroides

( )B-bloqueadores

( )Aspirina diaria

( )Otra medicacin

Especificar_______________________________________________

d. Frmacos actuales
Aspirina_____ Paracetamol_____Dipirona_____Ibuprofeno_____
Ketoprofeno_____ Naproxeno_____Diclofenaco_____ Ketorolaco_____
Ac. Mefenamico_____ C. De Lisina_____ Meloxicam_____ Celecoxib_____
Nimesulide _____
e. Alergias
- Medicamentos___________________________________________________
- Alimentos:
- Huevo(Toxina)__________Otros?___________________________________
- Sustancias tpicas:_______________________________________________
f.

Dieta:
Recomendar: 2 Litros de agua + Multivitamnico (Bioxantin Pro Age)
+ 2 gr de vitamina c diario
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________________

5.- EXAMEN FSICO

Piel, Fanreos y ganglios:
Piel de cara, cabeza y cuello:
Presencia de lesiones: __________________________________________________
Alteraciones del color: __________________________________________________
Alteraciones vasculares: _________________________________________________
Alteraciones de temperatura y humedad: ___________________________________
Cicatrices: ____________________________________________________________
- Debilidad de folculo piloso________________________________________________
Fanreos:
Pelo: _________________________
Uas: _________________________
Signos vitales:
Pulso arterial: ____________pulsaciones por minuto.

Presin arterial:_____/_____mmHg
Respiracin: _______________ventilaciones por minuto.
Temperatura: _________ C
6.- EXAMEN ODONTOLOGICO (SOLO EN CASO DE BLANQUEAMIENTOS)
Caries: _________________________________________________________________
Enf. Periodontal:_________________________________________________________
8.- Diagnstico:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
9.- Plan de tratamiento:
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
10.- Expectativas del paciente
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
11.- Plan de tratamiento a realizar
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
12.- Costos
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
13.- Propuesta de mantencin
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Doy fe que la informacin entregada en esta ficha clnica es correcta, no

he ocultado informacin que se me ha preguntado ya que estoy al tanto
que podra afectar al tratamiento de este o posibles efectos adversos
/accidentes)

_________________________
Firma de Doctor
paciente

________________________
Firma del

PLAN DE TRATAMIENTO POR SESIONES

FECHA____/____/20___
Consumo de frmacos actuales:____________________________________________
Enfermedades diagnosticadas recientemente_________________________________
Procedimiento
Descripcin del procedimiento
____________________________________________________________________
( )PRP- PRGF
______________________________________________
( )Mesoterapia
(
)Toxina ____________________________________________________________________
______________________________________________
Botulnica
(
)cido _________________________________________________________
Hialurnico
Firma Doctor ____________________
( )Hilo tensor
( )Blanqueamiento Firma Paciente ____________________
ambulatorio
FECHA____/____/20___
Consumo de frmacos actuales:____________________________________________
Enfermedades diagnosticadas recientemente_________________________________
Procedimiento
Descripcin del procedimiento
____________________________________________________________________
( )PRP- PRGF
______________________________________________
( )Mesoterapia
(
)Toxina ____________________________________________________________________
______________________________________________
Botulnica
(
)cido _________________________________________________________
Hialurnico
Firma Doctor ____________________
( )Hilo tensor
( )Blanqueamiento Firma Paciente ____________________
ambulatorio
FECHA____/____/20___
Consumo de frmacos actuales:____________________________________________
Enfermedades diagnosticadas recientemente_________________________________
Procedimiento
Descripcin del procedimiento
____________________________________________________________________
( )PRP- PRGF
______________________________________________
( )Mesoterapia
(
)Toxina ____________________________________________________________________
______________________________________________
Botulnica
(
)cido _________________________________________________________
Hialurnico
Firma Doctor ____________________
( )Hilo tensor
( )Blanqueamiento Firma Paciente ____________________
ambulatorio

FECHA____/____/20___
Consumo de frmacos actuales:____________________________________________
Enfermedades diagnosticadas recientemente_________________________________
Procedimiento

Descripcin del procedimiento

____________________________________________________________________

( )PRP- PRGF
( )Mesoterapia
(
)Toxina
Botulnica
(
)cido
Hialurnico
( )Hilo tensor
( )Blanqueamiento
ambulatorio

______________________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________
_________________________________________________________
Firma Doctor ____________________
Firma Paciente ____________________

FECHA____/____/20___
Consumo de frmacos actuales:____________________________________________
Enfermedades diagnosticadas recientemente_________________________________
Procedimiento
( )PRP- PRGF
( )Mesoterapia
(
)Toxina
Botulnica
(
)cido
Hialurnico
( )Hilo tensor
( )Blanqueamiento
ambulatorio

Descripcin del procedimiento

____________________________________________________________________
______________________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________
_________________________________________________________
Firma Doctor ____________________
Firma Paciente ____________________

FECHA____/____/20___
Consumo de frmacos actuales:____________________________________________
Enfermedades diagnosticadas recientemente_________________________________
Procedimiento
( )PRP- PRGF
( )Mesoterapia
(
)Toxina
Botulnica
(
)cido
Hialurnico
( )Hilo tensor
( )Blanqueamiento
ambulatorio

Descripcin del procedimiento

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______________________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________
_________________________________________________________
Firma Doctor ____________________
Firma Paciente ____________________