No Responden :

Inisial :

Kuesioner Penelitian
Pengaruh Terapi Musik Terhadap Kualitas Tidur Pada Lansia Di Panti Sosial Tresna Werdha
Sinta Rangkang Kelurahan Banturung Kecamatan Bukit Batu Palangka Raya.
I.

Identitas Responden
Kode Responden

Umur

Jenis Kelamin

Konsumsi kopi :

Ya

N Pria

Wanita
Tidak

Sedang mengkonsumsi obat tidur :

Ya

Tidak

Sering mengalami nyeri sendi:

Ya

Tidak

II.

PSQI

Kuesioner Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

Petunjuk: Pertanyaan pertanyaan berikut berhubungan dengan kebiasaan tidur Anda selama
satu minggu terakhir. Jawab pertanyaan berikut ini !
1) Selama satu minggu terakhir, jam berapa anda biasanya pergi tidur di malam hari?
___________________
2) Selama satu minggu terakhir, berapa menit biasanya Anda habiskan waktu di tempat
tidur , sebelum akhirnya anda tertidur ? __________
3) Selama satu minggu terakhir, jam berapa anda biasanya bangun setiap pagi?
___________________
4) Selama satu minggu terakhir, berapa jam anda tidur di malam hari? (Jumlah jam pada
tidur malam) ___________________

Untuk pertanyaan berikut, berilah tanda (pilih salah satu jawaban yang sesuai.

5.

Tidak ada selama

Selama
dua dua
minggu
minggu terakhir, terakhir
seberapa sering
Anda mengalami
kesulitan tidur :
a. Tidak
bisa
tidur dalam
waktu
30
menit
b. Terbangun di
tengah malam
atau bangun
pagi
terlalu
cepat
c. Bangun
tengah malam
untuk
ke
kamar mandi
d. Merasa
kedinginan
e. Mengalami
mimpi buruk
f.

6.

Merasa nyeri
atau ada sakitsakit di badan
(pegal)

Selama
dua
minggu terakhir,
seberapa sering
muncul masalahmasalah
yang
dapat
mengganggu
anda
seperti
makan,
atau
beraktivitas

Kurang
dari
sekali seminggu

Sekali atau dua

kali seminggu

Tiga kali atau

lebih seminggu

sosial?

Tidak
masalah
sekali

ada Hanya masalah- Beberapa

sama masalah
yang masalah
sangat kecil

Masalah
yang
sangat besar

7. Selama beberapa
minggu
ini,
berapa
banyak
masalah
yang
membuat Anda
ingin
cepat
menyelesaikan
masalah itu?

Sangat baik

8.

Selama
dua
minggu terakhir,
bagaimana Anda
menilai kualitas
tidur anda secara
keseluruhan?

Baik

Buruk

Sangat buruk