KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS JAMBI
BADAN PELAKSANA KULIAH KERJA NYATA
Alamat: Jln. Jambi Ma. Bulian KM 15 Mendalo Darat Jambi

Phone: (741) 582814

BIODATA PESERTA KUKERTA

1. Nama Lengkap

NIM

2. Fakultas/ Jurusan

3. Tempat/Tgl. Lahir

4. Jenis Kelamin
5. Alamat Tetap

: Pria / Wanita
:

/
/

Telp/HP:
Alamat Sekarang

6. Agama

7. Pekerjaan

: Instansi:
Bagian:

8. Golongan Darah

9. Status Pribadi
:Belum Menikah / Telah Menikah / Janda / Duda
Usia Kehamilan
:
(bagi mahasiswi menikah)
Jumlah Anak
:
Orang(bagi mahasiswa/I Menikah), Umur: 1. Th, 2. Th
10. Hal Penyakit
:
Penyakit Berat Pernah Diderita
:
Penyakit yang Sekarang Diderita
:
11. Organisasi yang ditekuni extra dan
intra kampus
:

12. Keterampilan Pribadi yang dimiliki

IPK/ KRS

13. Nama Orang Tua

: Ayah

, Ibu :

14. Alamat Orang Tua

15. Hal Komunikasi

No. Telpon

: Untuk kemudahan dihubungi / menghubungi keluarga Ybs.

: (
)
Hand Phone No.
Jambi,
2015
Telah Diisi dengan sebenarnya oleh:
(
NIM.

Pemeriksaan Pendaftaran:
1. Kelengkapan daftar isian
2. Kelengkapan Syarat
a. Foto

:
:
:

(
(
(

)
)
)

1) Biodata yang sudah diisi lengkap (sudah ditempel foto) diphoto copy rangkap 2 diserahkan bersama aslinya

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS JAMBI
BADAN PELAKSANA KULIAH KERJA NYATA
Alamat: Jln. Jambi Ma. Bulian KM 15 Mendalo Darat Jambi

b. KRS
c. Srt. Ket. Dokter
d. Surat Pernyataan
e. Surat Nikah
f. Nomor Kwitansi
3. Catatan
: 1)

:
:
:
:
:

(
(
(
(

Phone: (741) 582814

)
)
)
)

1) Biodata yang sudah diisi lengkap (sudah ditempel foto) diphoto copy rangkap 2 diserahkan bersama aslinya