Anda di halaman 1dari 83

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI PUSKESMAS KABUPATEN LUMAJANG


Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang
Nomor: 445/ 8451.1/ 427.35/2014
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
Jalan Jend. S. Parman No. 13 Telp. (0334) 881066
LUMAJANG - 67316
2014
1

Kata Pengantar
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas Karunia dan Hidayah-Nya penyusunan
Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Kabupaten Lumajang ini
dapat terselesaikan.
Kebijakan pemerintah tentang Formularium Obat Nasional perlu diaplikasikan
secara konkrit pada jajaran institusi kesehatan sampai dengan lini terbawah seba
gai ujung
tombak pelaksana pelayanan kesehatan. Menindaklanjuti kebijakan tersebut serta
mengakomodasi kondisi wilayah setempat khususnya bagi pelayanan kesehatan tingka
t
pertama/ dasar, maka Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang perlu untuk menyusun
Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Kabupaten Lumajang (FOKD
Lumajang)
FOKD Lumajang memuat obat-obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk
pelayanan kesehatan di tingkat dasar yang mencakup upaya diagnosis, profilaksis,
terapi
dan rehabilitasi; Diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai fungs
i dan
tingkatnya, meliputi sarana puskesmas, Puskesmas Pembanttu dan Ponlindes/ Ponkes
des.
Selain itu dalam upaya tetap menjamin mutu pelayanan kesehatan pada
masyarakat, FOKD Lumajang sebagai acuan dalam pengadaan obat, menjadi referensi
dalam penyusunan pedoman pengobatan dasar di Puskesmas, diharapkan juga dapat
berfungsi sebagai perangkat manajerial guna meningkatkan penggunaan obat secara
rasional, efektif dan efisien.
Prinsip prinsip yang diterapkan dalam penyusunan Formularium ini antara lain
adalah : Menjamin aksesibilitas obat yang aman , berkhasiat, bermutu dan terjang
kau dalam
jenis dan jumlah yang cukup serta mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan nasion
al /
JKN .
Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Tim perumus yang penuh dedikasi telah
banyak meluangkan waktu serta pikiran dalam proses penyusunan hingga FOKD ini bi
sa
terselesaikan dengan baik. Demikian, semoga hal ini bisa memberi manfaat. Amin.
Lumajang, 1 September 2014
Plh. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lumajang
dr. BAYU WIBOWO, Ign.
2

Tim Perumus :
Ketua
: Drg. Rina Dwi Astuti, M.Kes (Kabid, Yankes)
Sekretaris
: Dra. Tri Musyarofah, Apt. (Kepala IPFK)
Arie Risdiyanti, SKM (Staf yankes)
Anggota
:
1. Dr. Rosyidah Zakfar (Kepala Puskesmas Kunir)
2. Dr. Wawan Arwijanto (Kepala Puskesmas Pasirian)
3. Dr. Zainul Arifin (Dokter Puskesmas Klakah)
4. Dr. Djoni Subagyo, M.Kes (Staf Yankes)
5. Drg. Erwan Budi Santoso (Kasi. Yankesdas)
6. Drg. Maria Tjendrawati (Kepala Puskesmas Labruk
Kidul)
7. Indah Kusumawati, S.Si., Apt (Kasi Farmakmin)
8. Sri Lestari, S.Si., Apt. (Apoteker Puskesmas Kota)
9. Eka Yulianti M, S.Si., Apt.
10.Fachruddin Yusuf, S,Farm., Apt.
11.Nuriatul Maulida, S.Farm., Apt.
12.Iswahyuni, AMd. Kebid.
13.Askap Hariyanto, A.Md. Kep.
14.Tjahjaningroem Mijostoetik
3

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG


NOMOR : 445/ 8451.1 /427.35/2014
TENTANG
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI PUSKESMAS KABUPATEN LUMAJANG
(FORKAB. LUMAJANG)
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG,
Menimbang
:
a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
dasar di Fasilitas Kesehatan milik pemerintah daerah
(Puskesmas), maka perlu menjamin aksesibilitas obat yang
aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan
jumlah yang cukup;
b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) di Kabupaten Lumajang perlu disusun
daftar obat dalam bentuk Formularium Kabupatenl;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang tentang Formularium
Obat Pelayanan Kesehatan Dasar (PKD) di Puskesmas
Kabupaten Lumajang;
Mengingat
:
1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika;
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional;
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian;
6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/ Menkes/ SK/III/
2006 Tentang Kebijakan Obat Nasional
4

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/


068/I/2010 tentang Kewajiban menggunakan obat generik di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah
9. Keputusan Meneteri Kesehatan Nomor 89/ SK/ II/ 2013
tentang Formularium Program JKN
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/ Menkes/ IX/2013
Tentang Formularium Nasional
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu
:
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Lumajang tentang
Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas
Kabupaten Lumajang (Forkab. Lumajang).
Kedua
:
Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas
Kabupaten Lumajang sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu
merupakan Daftar Obat terpilih yang dibutuhkan di Fasilitas
Kesehatan Dasar, digunakan sebagai acuan bagi penyediaan obat
serta pelayanan kesehatan termasuk pelaksanaan pelayanan JKN di
Puskesmas Kabupaten Lumajang.
Ketiga
:
Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Forkab
Lumajang, maka dapat digunakan obat lain secara terbatas
5

berdasarkan
persetujuan
Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten
Lumajang.
Keempat
:
Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan keputusan ini
dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang dengan
melibatkan organisasi profesi sesuai tugas pokok dan fungsi masingmasing.
Kelima
:
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di
Pada tanggal
: Lumajang
: 1 September 2014
A.n. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LUMAJANG
Plh.
dr. BAYU WIBOWO, Ign.
NIP. 196307241989101002
6

Lampiran: Keputusan Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Lumajang
Nomor : 406 / 8451.1 /427.35/2014
Tanggal : 1 September 2014
DAFTAR
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI PUSKESMAS KABUPATEN LUMAJANG
(FORKAB. LUMAJANG)
NOMOR
NAMA OBAT DAN URAIAN
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
FASILITAS KESEHATAN
PUSKES
MAS
PUSTU
Polindes/P
onkesdes
v
v
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID,
ANTIPIRAI
1.1
ANALGESIK
NARKOTIK
Kodein
tab 10 mg
v
1.
Asam Mefenamat
Kaps 500 mg
v
Ibuprofen

tab 400 mg
Sir 200 mg/ 5 mL
sir 100 mg/5 mL
v
2.
4.
Ketorolac
Inj 10 mg/ml,
v
Inj 30 mg/ml,
v
1.2
ANALGESIK NON
NARKOTIK
5.
6.
Kalium Diklofenak
Natrium Diklofenak
tab 50 mg,
tab 50 mg,
v
v
7.
Parasetamol
tab 500 mg,
sir 120 mg,/5 ml,
btl 60 ml
Tts (Drop) 60 mg/0,6
ml
supp 240 mg
supp 125 mg
Tablet 15 mg
250mg/ml, Ampl@2ml
v
v
v
v

v
v
8.
9.
1.3
Meloksikam
Metamizole inj
ANTIPIRAI
7
v
v
v
v
v

NOMOR
NAMA OBAT DAN URAIAN
SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
KELAS TERAPI
2
1
Alopurinol
2
Probenesid
Lidokain
2.2
PUSTU
Polindes/P
onkesdes
v
v
2.3
semprot, btl 100 ml,
Kemasan harus kedap
udara
inj infiltr 1% (HCl),
Amp@ 2 ml
v
v
v
v
v
inj infiltr 2% , s.k (HCl)
Comp, Amp@ 2 ml
v
v
v
gel 2%, tube 10 g
v

i.h, gas dalam tabung


v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
Oksigen
PROSEDUR PRE OPERATIF, OBAT untuk
Atropin
Diazepam
tab 0,5 mg
inj. 0,25 mg/mL
(i.v./i.m/s.k.)

inj. i.v./i.m 5 mg/ml,


ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
inj 5 mg/ml (sebagai
1 Deksametason
natrium fosfat),Amp
@ 1 ml
inj i.v/i.m 10 mg/ml
2 Difenhidramin
(HCl), amp @ 1 ml
inj i.v/ s.k/i.m 0,1%
(sebagai
3 Epinefrin (Adrenalin)
HCl/bitartrat), Amp @
1 ml
4 Klorfeniramin
tab 4 mg (maleat),
5 Loratadin
tab. 10 mg
6 Setirizin
tab. 10 mg
Sirup 5 mg/ml
ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1
1
3
4.2
5
PUSKES
MAS
ANESTETIK LOKAL
Etil Klorida
4
tab 100 mg,
tab 500 mg, btl
100/1000 tab
FASILITAS KESEHATAN
ANESTETIK
2.1
3
FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
v
v
v

KHUSUS
Atropin
Kalsium Glukonat
(Ca Gluconat)
inj. 0,25 mg/mL
Inj. 100 mg/ml
UMUM
Karbon Aktif (karbo Adsorben)
ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 Diazepam
inj i.m/i.v 5 mg/ml,
8
v

NOMOR
NAMA OBAT DAN URAIAN
KELAS TERAPI
2
SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
Fenitoin Na.
FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
lar rektal 5 mg/2,5 mL
kaps 100 mg (garam
Na), kaps
inj 50 mg/ml (garam
Na), ktk 10 amp @ 2 ml
6
3
Fenobarbital
4
Magnesium Sulfat
5
Valproat
6 Karbamazepin
ANTIINFEKSI
tab 30 mg,
Inj.50 mg/ml
inj 20%
inj 40%
tab sal 250 mg
tab sal 500 mg
sir 250 mg/5 mL
tab 200 mg
FASILITAS KESEHATAN
PUSKES
MAS
PUSTU
Polindes/P
onkesdes
v

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1.
2.
Albendazol
Mebendazol
3.
Pirantel
4.

Prazikuatel
6.1.2 Antifilaria
Dietilkarbamazin
6.2
6.2.1
1
ANTIBAKTERI
Beta Laktam
Amoksisilin Trihidrat
2
Ampisilin
3
Amoksiklav
4
Benzatin Benzilpenisilin
5
6
Prokain Benzilpenisilin
Sefadroksil
tab 400 mg
tab 100 mg, 500 mg
tab scored 125 mg
&250 mg (sebagai
pamoat),
tab scored 300 mg &
600 mg
v
tab scored 100 mg
(sitrat),
v
tab scored 500 mg,
ktk 10 str @ 10 tab
scored
sir `125 mg/5ml
Sir. forte 250 mg/5 ml
serb inj i.m/i.v 1000
mg/vial (sebagai
garam Na),
Kapl. 625 mg
v
inj i.m 1,2 juta UI/ml, ktk
25 vial @ 4 ml

inj i.m 2,4 juta UI/ml, ktk


25 vial @ 10 ml
serb inj i.m 3 juta UI/vial,
ktk 100 vial
serb inj i.m 1 juta UI/vial,
ktk 100 vial
v
Kaptab 500 mg
v
9
v
v
v

NOMOR
NAMA OBAT DAN URAIAN
KELAS TERAPI
7
6.2.2
6.2.2.1
SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
Sefotaksim
Doksisiklin
3
Tetrasiklin
Thiamfenicol
1
2
3
6.2.2.4
PUSTU
Polindes/P
onkesdes
v
kaps 100 mg ,
kaps 500 mg (HCl),
str @ 10 kaps
v
v
v
v
v
Kaps 250 mg, 500 mg
Serbuk Inj. 1.000 mg
Kaps. 500 mg
susp 125 mg/5 ml ,
btl 60 ml
v

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
Sulfa-Trimetoprim
Kotrimoksazol DOEN I
(dewasa)
Kombinasi :
Sulfametoksazol 400
mg
Trimetoprim 80 mg
Tiap 5 ml Suspensi :
Kombinasi :
(Btl = 50 ml)
Sulfametoksazol 200
mg
Trimetoprim 40 mg
Kotrimoksazol forte
Kombinasi :
sulfametoksazol 800
mg
trimetropim 160 mg
Makrolid

Eritromisin
6.2.2.4
PUSKES
MAS
Kloramfenikol
Kloramfenikol
6.2.2.3
Serbuk Inj 1000
mg/Vial
FASILITAS KESEHATAN
Antibakteri Lain
1
6.2.2.2
FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
sir 200 mg/5 ml
(sebagai etil suksinat),
btl 60 ml
kaps 500 mg (sebagai
stearat),
Aminoglikosida
Gentamisin
Kanamycin
klindamisin Kapsul
6.2.2.7
Kuinolon
6.2.2.8
Siprofloksasin
Penggunaan Khusus
Metronidazol
inj. 10 mg/ml, 40
mg/Ml
Krim 0,1 %, 5 gram
Serbuk Inj. 1.000 mg
Kaps. 150 mg
v
v
v
v

tab scored 500 mg


v
tab 500 mg
supp. 500 mg
lar infus 5 mg/mL
sir 125 mg/ 5 mL
v
v
v
v
10
v
v
v
v
v
v

NOMOR
NAMA OBAT DAN URAIAN
KELAS TERAPI
6.3
6.3.1
SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
Klofazimin, micronized
Rifampisin
1
2
3
4
5
6
FASILITAS KESEHATAN
PUSKES
MAS
ANTIINFEKSI KHUSUS
Antilepra
Dapson
6.3.2
FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
tab scored 100 mg,
kaps dalam minyak
100 mg,
kaps 300 mg
v
v
v
Antituberkulosis
Isoniazid
kombinasi untuk
dewasa: Paduan
dalam bentuk dosis
tetap (KDT/FDC)
Rifampisin
Isoniazid
Pirazinamid
Etambutol
kombinasi untuk

dewasa: Paduan
dalam bentuk dosis
tetap (KDT/FCD)
Rifampisin
Isoniazid
Kombinasi untuk
anak : Paduan dalam
bentuk dosis tetap
(KDT/FCD)
Rifampisin
Isoniazid
Pirazinamid
Kombinasi untuk
anak : Paduan dalam
bentuk dosis tetap
(KDT/FCD)
Rifampisin
Isoniazid
kombinasi untuk
dewasa: (Paduan
dalam bentuk
Kombipak)
Rifampisin
Isoniazid
Pirazinamid
Etambutol
tab 300 mg, btl 1000
tab
v
1 tab/15 kg BB, maks
selama 2 bulan
pertama.
v
kapl 150 mg
tab 75 mg
tab 400 mg
tab 275 mg
1 tab/15 kg BB, maks
selama 2 bulan
pertama.
v
kapl 150 mg
tab 150 mg
1 tab/5-8 kgBB, maks
2 bulan pertama,
pemberian setiap
kapl 75 mg
tab 50 mg
tab 150 mg
1 tab/5-8 kgBB, maks
4 bulan lanjutan
pemberian 3x
seminggu

kapl 75 mg
tab 50 mg
maksimal 448 tab
selama 2 bulan
pertama, pemberian
setiap hari.
kapl 150 mg; 450 mg
tab 75 mg; 300 mg
tab 400 mg; 500 mg
tab 275 mg; 250 mg;
500 mg
11
v
v
v
PUSTU
Polindes/P
onkesdes

NOMOR
NAMA OBAT DAN URAIAN
KELAS TERAPI
7
8
9
SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
Kombinasi untuk
dewasa : Paduan
dalam bentuk
kombipak
Rifampisin
Isoniazid
kombinasi untuk
anak : (Paduan dalam
bentuk Kombipak)
Rifampisin
Isoniazid
Pirazinamid
kombinasi untuk
anak : (Paduan dalam
bentuk kombipak)
Rifampisin
Isoniazid
Streptomisin
6.3.3
6.4
6.4.1
1
Antiseptik Saluran
Kemih
FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
maksimal 144 tab
selama 4 bulan,
lanjutan pemberian 3x
seminggu
450 mg
300 mg
maksimal 280 tab
selama 2 bulan
pertama pemberian
setiap hari.
kapl 75 mg
tab 100 mg

tab 200 mg
maksimal 336 tab
selama 4 bulan
lanjutan pemberian
setiap hari.
kapl 75 mg
tab 100 mg
serb inj 1000 mg/vial
(sebagai sulfat), kotak
100 vial
FASILITAS KESEHATAN
PUSKES
MAS
v
v
v
Denga
n
kemas
an
khusus
Asam Pipemidat
Kaps 400 mg
(Katalogue 2014)Urotractin 400 (
Rp.1815,-)
v
Metenamin mandelat
(heksamin mandelat)
tab salut enterik 500
mg
v
ANTIFUNGI
Antifungi, Sistemik
untuk
Kandidis
ais
sisemik
Flukonazol
Kaps 50 mg, 150 mg
2
Griseofulvin, micronized
tab scored 125 mg,

500 mg,
v
3
Ketoconazol
tab.200 mg
v
4
Nistatin
v
tab salut 500.000
UI/tab,
susp 100.000 UI/ml,
btl 12 ml
12
v
v
PUSTU
Polindes/P
onkesdes

NOMOR
NAMA OBAT DAN URAIAN
KELAS TERAPI
6.4.2
1
SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
FASILITAS KESEHATAN
PUSKES
MAS
PUSTU
Polindes/P
onkesdes
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
Antifungi, Topikal
Antifungi DOEN
Salep, pot 30 g
Kombinasi :
Asam Benzoat 6%
Asam Salisilat 3%
2

3
4
6.4.3
6.5
6.5.1
Nistatin
Mikonazol
Ketokonazol
Lain-lain, obat
Topikal
Polikresulen
Toolgras
ANTIPROTOZOA
Antiamuba dan
Antigiardiasis
Metronidazol
6.5.2
6.5.2.1
v
Konsentrat 3,6 mg/ml
tab 500 mg, btl 100
tab
sir 125 mg/5 mL
lar infus 5 mg/ mL
v
v
v
kaps 100 mg
v
tab, btl 500 tab
v
Antimalaria
Untuk Pencegahan
doksisiklin
6.5.2.2
tab vagina 100.000
UI/tab,
krim 2 %
krim 2 %
Untuk Pengobatan
Antimalaria DOEN
Kombinasi :
Pirimetamin 25 mg

Sulfadoksin 500 mg
Arthemeter
Artesunat
v
inj 80 mg/ml, @ 1 ml
inj i.v/i.m 60 mg/ml,@
1 ml
Kombinasi :
Artesunat tab 50 mg
Amodiakuin tab 200 mg
Kombinasi:
artemether
Lumefantrin
Kuinin
6.6
6.6.1
Primakuin
ANTIVIRUS
Antiherpes
Asiklovir
v
v
v
tab
v
20 mg
120 mg
tab 200 mg
tab 222 mg
tab 250 mg
inj 25 % (i.v)
tab 15 mg (sebagai
fosfat),
v
v
v
v
tab 400 mg
krim 5 %
v
v
13
v
v

NOMOR
NAMA OBAT DAN
URAIAN
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
7
7.2
1
2
10
PUSKES
MAS
PUSTU
Polindes/P
onkesdes
ANTIMIGREN
7.1
9
NOMOR
PROFILAKSIS
Propanolol
Tab 10 mg
v
Ergotamin
tab 1 mg (tartrat), btl
100 tab
tab,
v
v
SERANGAN AKUT
Kombinasi :

Ergotamin 1 mg
Kafein 50 mg
3 VERTIGO
Betahistin mesilat
tab 8 mg
ANTIPARKINSON
Triheksifenidil
tab 2 mg (HCl),
DARAH, OBAT yang MEMPENGARUHI
10.1
Asam Folat
2
kombinasi :
ferro sulfat 200 mg
asam folat 0.25 mg
4
10.2
1
2
v
ANTIANEMI
1
3
v
Ferro Glukonat
.250 mg
Vit C
50 mg
Asam Folat
1 mg
Vit B12
7,5 mcg
Cupri Sulfat(CuSO4)..
0,2 mg
Mangan Sulfat (MnSO4)
0,2 mg
Sorbitol .
25 mg
tab 1 mg,
tab 0.4 mg
v
v
v
v

v
v
tab
v
v
v
Kapsul
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
inj 500 mcg/ml, amp
Sianokobalamin (Vitamin @ 1 ml
B12)
tab 50 mcg
KOAGULASI, OBAT yang MEMPENGARUHI
Asam Traneksamat
Tablet 500 mg
Inj. 100 mg/ml
tab salut 10 mg,
Fitomenadion (Vitamin
inj 10 mg/ml, amp @

K1)
1 ml
inj i.m 2 mg/ml, amp
1 ml
14

NOMOR
NAMA OBAT DAN URAIAN
KELAS TERAPI
12
SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
DIAGNOSTIK
12.2 TES FUNGSI
12.2.3 Lain - lain
Fluoresein
12.3
TES KULIT
Tuberkulin Protein
Purified Derivative
13
FASILITAS KESEHATAN
PUSKES
MAS
PUSTU
Polindes/P
onkesdes
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

v
v
v
tts mata 2.5 mg/ml
inj i.k 1:10, ktk 1 vial
2 ml
DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK
13.1
ANTISEPTIK
Hidrogen Peroksida
Klorheksidin Glukonat
Polikresulen
13.2
14
FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
Povidon Iodida
DISINFEKTAN
cairan 3 % , btl 1000
ml
lar 15%
lar 4 %
cairan konsentrat 3.6
mg/mL
lar 100 mg/ml, Btl 30
mL, 300mL
Etanol
cairan 70%. 1000 mL
Kresol Tersaponifikasi
cairan, btl 800 mL,
50% (lisol)
1000 mL+C345+D494
GIGI dan MULUT, OBAT dan BAHAN untuk
14.1
1
2
3
4
5
6
7
8
9

14.2
14.3
PERAWATAN SALURAN AKAR, ANTISEPTIK DAN
BAHAN UNTUK AKAR GIGI
Eugenol
Formokresol
gutta percha dan paper
points
Kalsium Hidroksida
Klor fenol metholkamfer
(CHKM)
klorheksidin
Natrium Hipoklorid
Pasta Pengisi Saluran
Akar
Cresofen
ANTIFUNGI
OROFARINGEAL
Nistatin
cairan, btl 10 ml
cairan,
v
v
15-40 mm
45-80 mm
pasta
v
cairan,
lar 0.2%
cairan konsentrat 5%
v
v
v
cairan, btl
v
v
v
v
v
susp 100.000 IU/mL
OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
Fluor
Kapl 1 mg
Sediaan Topikal
15

NOMOR
NAMA OBAT DAN URAIAN
SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
KELAS TERAPI
14
1
2
3
4
5
14.5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15
16
PUSKES
MAS
lar dan serb, btl 100 g
v
Bahan Tumpatan
Sementara
Glass Ionomer
ART(High Str)
Komposit light cure (
bahan tumpatan tetap
)
Bonding
Eaching
PREPARAT LAINNYA
anesteik lokal gigi
DOEN kombinasi :
lidokain HCl 2%
epinefrin 1 : 80.000
artikulating paper
etil klorida
Devitalisasi Pasta (Non
Arsen)
surgical ginggival pack
Spons Gelatin
Semen zinc fosfat

Celuloid Strip
Matrix Band
Mata Boor
serb, btl 10 g
lar, btl 6 g (4,8 ml)
A2 A3
16.3
Polindes/P
onkesdes
v
v
v
v
v
v
inj 2 ml
pasta 5%
semprot 15%
kertas warna penanda
oklusi
semprot , btl 100 ml
pasta
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
pasta
v
v
cubicles 1x1x1 cm, klg
50 butir
Elite Cement
round, fissure panjang,
fissure pendek, tapper
boor poles, rubber poles
(untuk screening/ sikat gigi
bersama)

tab 40 mg, btl 250 tab


inj i.v/i.m 10 mg/ml,
@ 2 ml
hidroklortiazid
tab 25 mg
spironolakton
tab 25 mg
HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPTIK
1
2
3
PUSTU
BAHAN TUMPAT
11 Disclosing agent
DIURETIK
Furosemida
16.2
16.2.1
FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
ANTIDIABETES
Antidiabetes, Oral
Glibenklamida
Metformin
glemipirid
tab 5 mg,
tab 500 mg,
tab 2 mg
HORMON KELAMIN dan OBAT yang
MEMPENGARUHI FERTILITAS
Sesuai dengan Program KB Nasional yang

dikoordinir BKKBN
16
v
v
v
v

NOMOR
NAMA OBAT DAN URAIAN
SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
KELAS TERAPI
16.3.4
16.3.4.1
Kontraseptik
Kontraseptik, Oral
Kombinasi :
Levonorgestrel 150
mcg
Etinil Estradiol 30 mcg
16.3.4.2
16.3.4.3
16.3.4.4
16.4
16.5
1
17
Kontraseptik,
Parenteral
Medroksi Progesteron
Asetat
Kontraseptik, AKDR
(IUD)
copper T
kontraseptik, implan
1
2
3
17.2
pil, 1 blister @ 21
tablet hormon
FASILITAS KESEHATAN
PUSKES
MAS
v
inj depo 150 mg
v
v

v
v
v
v
set / buah
implan 2 rods, 75 mg
(3-4 thn)
implan 68 mg
v
v
Propilitiourasil ( PTU)
tab scored 100 mg,
v
Deksametason
tab 0,5 mg,
inj 5 mg/ml (sbg
Natrium Fosfat),amp 1
ml
Tablet 8 mg,
tab 5 mg,
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
tab sublingual 5 mg,
inj. i.v 100 mg
tab 10 mg
v
v
v
v
v
v

v
v
KORTIKOSTEROID
ANTIANGINA
Isosorbid Dinitrat
Lidokain
Amlodipin
ANTIARITMIA
Propanolol
digoksin
tab 10 mg (HCl),
tab 0.25 mg
v
v
1
2
3
Amlodipin
Hidroklorotiazida (HCT)
Kaptopril
tab 10 mg
tab 25 mg,
tab scored 25 mg,
v
v
v
4
nifedipin
kaps 10 mg
Tab SR 20 mg
(ADALAT Oros )
Tab SR 30 mg
tab 10 mg
tab 30 mg
v
5
6
Polindes/P
onkesdes
dan 7 tablet placebo
1

2
17.3
PUSTU
levonorgestrel
etonogestrel
HORMON TIROID dan ANTITIROID
3 Metilprednisolon
4 Prednison
KARDIOVASKULER, OBAT
17.1
FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
ANTIHIPERTENSI
propanolol
diltiazem
17
v
v
v
v

NOMOR
NAMA OBAT DAN URAIAN
KELAS TERAPI
17.4
SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
Bisoprolol
Digoksin
3
Furosemida
5
Kaptopril
7
spironolakton
17.7.1
3
17.8
5
17.9
17.9.1
17.9.1
18
GAGAL JANTUNG, OBAT
2
17.7
1
tab 80 mg, bls @ 10
tab
tab 100 mg, bls @ 10
tab
v
v
tab 2,5 mg
tab 0,25 mg, (Hanya
u/ gagal jantung dg
atrial fibrilasi atau
sinus takikardi)
tab 40 mg, str @ 10
tab

inj i.v/i.m 10 mg/ml,


amp @ 2 ml
tab scored 12,5
mg,str@10 tab
tab scored 25 mg, str
@ 10 tab scored
tab 25 mg
v
inj 1 mg/ml
inj 1 mg/ml
v
v
tab scored 10 mg,
tab 20 mg
v
v
Kap
v
Supp.
Supp.
Supp.
v
v
v
krim 0,1 %
v
salep, tube 5 g
v
v
v
v
v
SYOK, OBAT untuk
Syok Kardiogenik dan
SEPSIS
Epinefrin (Adrenalin)
norepinefrin
ANTIHIPERLIPIDEMIA
Simvastatin
ANTIHEMORHOID
Antiheorhoid Oral
Haemorhogard
Antiheorhoid Topikal

Antiheorhoid Doen
Antiheorhoid+ Steroid
Antiheorhoid + Neomicin
KULIT,OBAT TOPIKAL untuk
18.1 ANTIAKNE
asam retinoat
18.2
PUSKES
MAS
ANTIAGREGASI PLATELET
Asam Asetilsalisilat
(Asetosal)
17.6
1
FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
ANTIBAKTERI
Antibakteri DOEN
Kombinasi :
Basitrasin 500 UI/g
Polimiksin B 10.000 UI/g
18
PUSTU
Polindes/P
onkesdes

NOMOR
NAMA OBAT DAN URAIAN
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
2
3
Natrium Fusidat
gentamicin
4
Neomisin 0,5%+Ekstrak
placenta 10%
1
Antifungi DOEN
18.3
FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
PUSKES
MAS
Salep, Krim 20 mg/g
salep 1 %, tube 5 g
Jeli 15 gram, 20 gram
v
v
salep, pot 30 g
v
tab vaginal 100.000
UI/tab
krim 2 %
Krim
v
v
v
ANTIFUNGI
PUSTU
v

Kombinasi :
Asam Benzoat 6%
Asam Salisilat 3%
2
3
4
Nistatin
Mikonazol
Ketokonazol
1
4
Betametason
Flusinolon Asetonit
5
Hidrokortison
18.4
18.5
1
ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
krim
tube
Krim
krim
tube

0,1% (valerat),
5 g
, Salep 0,025 %
2,5% (asetat),
5 g

v
v
v
ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
Salep 2 - 4
Salep, pot 30 g
v
Asam Salisilat 2%
Belerang Endap 4%
Permetrin
Gamexan + Usnic Acid
krim 5 %
krim 15 mg
v
v
v
Bedak Salisil

serb 2%, ktk 100 g


v
v
v
v
v
v
v
v
Kombinasi :
2
3
18.8
20
LAIN - LAIN
LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN
20.1
ORAL
Garam Oralit
1
Kombinasi :
2
3
20.2
serb, 100 ktg, tiap ktg
untuk 200 ml air
Natrium Klorida 0,52 g
Kalium Klorida 0,30 g
Trinatrium Sitrat Dihidrat
0,58 g
Glukosa Anhidrat 2,70 g
Diminum sedikit demi
sedikit 2-3 teguk untuk
menghindari muntah
Natrium Bikarbonat
Zinc
tab 500 mg,
tab 20 mg,

PARENTERAL
Glukosa
lar infus 5%, btl 500
ml
lar infus 10%, btl 500
ml
lar infus 40%, btl 25 ml
19
v
v
v
Polindes/P
onkesdes

NOMOR
NAMA OBAT DAN URAIAN
KELAS TERAPI
20.3
21
21.2
22
SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
Ringer Laktat
Ringer Asetat
KA-EN 3A, 3B
NaCl 0,9%
D5 1/2 NS, D5 1/4 NS
LAIN - LAIN
Air untuk Injeksi
MATA, OBAT untuk
21.1
lar
lar
lar
lar
lar
infus,
infus,
infus,
infus,
infus,
btl
btl
btl
btl
btl
500
500
500
500
500
PUSKES
MAS
ml
ml
ml
ml

ml
v
v
v
v
v
ktk, amp/vial @ 10
ml/20 ml
v
tts mata 0,5% (HCl),
btl 5 ml
v
PUSTU
v
v
ANESTETIK LOKAL
Tetrakain
ANTIMIKROBA
4
Kloramfenikol
3
Gentamisin
tts mata 0,5 %
tts mata 1 %
salep mata 1 %
Salep mata , Tetes
Mata 0,3 %
v
v
v
OKSITOSIK dan RELAKSAN UTERUS
22.1
OKSITOSIK
Metilergometrin
23
FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN

KEMASAN]
Oksitosin
PSIKOFARMAKA
23.1
23.3
23.4
inj 10 UI/ml, amp @ 1
ml
v
v
v
v
ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA
Diazepam
23.2
tab salut 0,125 mg
(maleat),
inj 0,200 mg/ml amp
@ 1 ml
tab
tab
inj
@ 2

2 mg,
5 mg,
i.m 5 mg/ml,amp
ml

ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA


Amitriptilin
ANTIOBSESI KOMPULSI
ANTIPSIKOSIS
Haloperidol
tab salut 25 mg
(HCl),bls @ 10 tab
tab
tab
tab
tab
inj
p @
inj
amp
20
v
v
v

0,5 mg,
1,5 mg,
2 mg,
5 mg,
i.m 2 mg/ml (HCl),
1 ml
i.m 5 mg/ml (HCl),
@ 1 ml

v
v
v
v
v
v
v
Polindes/P
onkesdes

NOMOR
NAMA OBAT DAN URAIAN
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
inj 50 mg/ml (sebagai
dekanoat), amp @ 1
ml (long acting)
Klorpromazin
tab salut 100 mg
(HCl),
inj i.m 25 mg/ml
(HCl), ktk 100 amp @
1 ml
inj 5 mg/mL (i.m.)
PUSKES
MAS
PUSTU
v
v
v
v
SALURAN CERNA, OBAT untuk
25
25.1
1
ANTASIDA dan ANTIULKUS
Antasida DOEN I
tab kunyah,
v
Suspensi 60 ml
v
tab kunyah,
Kaps 20 mg, I Jam ac
tab 150 mg
injeksi, 25 mg/ml,
Ampl @ 2 ml

v
v
v
tab
tab
sir
tab

50 mg,
10 mg
5 mg/ 5 mL
salut 25 mg (HCl),

v
v
v
v
Kombinasi :
2
3
4
5
Aluminium Hidroksida
200 mg
Magnesium Hidroksida
200 mg
Antasida + Simetikon
Susp
Antasida + Simetikon
tab
Omeprazol
Ranitidin
25.2
ANTIEMETIK
1
2
Dimenhidrinat
Domperidon
3
Klorpromazin
inj
@ 1
inj
@ 2

i.m 25 mg/ml (HCl), amp


ml
i.m 5 mg/ml (HCl),amp
ml

v
v
4
Metoklopramid
tab 10 mg

injeksi
v
v
v
5
Ondansetron
Tab, 4 mg, 8 mg
Inj. 2 mg/ml
v
v
sup, ktk 100 sup
v
25.3
1
ANTIHEMOROID
Antihemoroid DOEN
Kombinasi :
Bismut Subgalat 150 mg
Heksaklorofen 2,5 mg
Lidokain 10 mg
Seng Oksida 120 mg
sup ad 2 g
21
v
Polindes/P
onkesdes

NOMOR
NAMA OBAT DAN URAIAN
KELAS TERAPI
3
4
25.4
SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
Haemorhogard
Antiheorhoid+ Steroid
Antiheorhoid + Neomicin
Hiosin butilbromid
DIARE, OBAT untuk
Attapulgit
Attapulgit + Pektin
2
Garam Oralit
Kombinasi :
3
Natrium Klorida 0,52 g
Kalium Klorida 0,30 g
Trinatrium Sitrat Dihidrat
0,58 g
Glukosa Anhidrat 2,70 g
zinc
4
Lactobacillus Komb
4
kombinasi
kaolin
pektin
Loperamid
5
25.6
26
KATARTIK
Gliserin
2

bisakodil
3 Laktulosa
SALURAN NAPAS, OBAT untuk
1
2
Kap
Supp.
Supp.
v
v
v
tab 0,5 mg (Sulfat),
klg 100 tab
v
tab 10 mg
Inj 20 mg/ml
v
v
tab, 600 mg
Tab. Komb. (700
mg+50 mg)
tiap ktg untuk 200 ml
air
v
PUSTU
Polindes/P
onkesdes
inj i.m/i.v/s.k 0,25 mg/ml
(Sulfat), @ 1 ml
v
v
tab disp 20 mg
sir 20 mg/5mL
Sachet = 1 gram
v
v
Syrup
550 mg
20 mg
Tablet
tdk digunakan u/ anak

v
Diminum sedikit demi
sedikit 2-3 teguk
untuk menghindari
muntah
v
v
L. Acidophillus, B. Longum, S.
Thermophillus 1.000.000
cfu/g, kalsium susu, Vit C, Vit
B3, Zink glukonat, Vit B6, Vit
B2, Vit B1
1
26.1
PUSKES
MAS
ANTISPASMODIK
Atropin
25.5
1
FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
tts
tts
tab
sup
sup
sir

10 mg/mL
100 mg/mL
sal 5 mg
5 mg
10 mg
10 g/ 15 mL

v
v
v
v
ANTIASMA
Metilprednisolon
Aminifilin
Tablet 8 mg
Tablet 200 mg
Inj 24 mg/ml

22
v
v
v
v
v

NOMOR
NAMA OBAT DAN URAIAN
SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
KELAS TERAPI
3
Deksametason
4
5
Efedrin
Epinefrin (Adrenalin)
6
Salbutamol
7
26.2
1
26.3
1
Kombinasi (Nebules)
ANTI IFLUENZA
Parasetamol Komb. Tablet
Flu
Parasetamol .. 500 mg
Tripolidina HCl ...2,5 mg
Pseudoefedrina ...30 mg
ANTITUSIF
Dekstrometorfan Tab.
Kombinasi :
FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
PUSKES
MAS
PUSTU
Polindes/P
onkesdes
tab 0,5 mg,
v

v
v
inj i.v 5 mg/ml (Natrium
Fosfat) amp @ 1 ml
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
Btl 60 ml
v
v
tab 10 mg,
v
cairan 100 ml
Sirup 60 ml
v
v
Tab. 100 mg
Tab.30 mg
Tab.8 mg
v
v
v
v
tab 25 mg (HCl),

inj 0,1% (sebagai


HCl/Bitartrat), amp @ 1
ml
tab 4 mg (sebagai
Sulfat),
lar ih 0,5 %
lar ih 0,1 %
Nebules 2,5 mg/2,5 ml
Rotacap 200 mcg/cap
Ipratropium Bromida
0,52 mg
Salbutamol 2,5 mg
(Combivent)
Tablet
v
v
v
v
Dekstromethorfan 15 mg,
Parasetamol 500 mg. PPA 12,5
mg, CTM 2 mg
2
Dekstrometorfan Syr. Komb.:
Per 5 ml mgd.Dekstromethorfan
7,5 mg Pseudoefedrin 15 mg,
3
26.4
1
2
Codein
EKSPEKTORAN
Obat Batuk Hitam (OBH)
OBH Komb Batuk Pilek
komposisi, Setip 5 ml
mengandung :
Succus Liquiritiae
125 mg
Ammonium Chlorida 100 mg
3
3
4
5
Ephedrine HCl
3 mg
CTM

1 mg
Gliseril Guaiakolat
Ambroxol
Bromheksin
Bromheksin Kombinasi
TABLET
Tab : Bromheksin 8 mg,
Difenhydramin HCl 25 mg,
Parasetamol 400 mg
23
v

NOMOR
KELAS TERAPI
26.5
27
NAMA OBAT DAN URAIAN
SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
OBAT untuk PENYAKIT
PARU OBSTRUKSI KRONIS
kombinasi
Ipratropium Bromida 0,52
mg
salbutamol 3,01 mg
FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
nebulizer 0,025 %
PUSKES
MAS
PUSTU
Polindes/P
onkesdes
v
v
v
v
v
v
v
ih. 20 mcg/puff
v
SISTEM IMUN, OBAT yang MEMPENGARUHI
27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
inj i.m/i.v, ktk 10 vial @
Serum Anti Bisa Ular
5 ml
A.B.U. I
inj i.m 10.000 UI/vial,
Serum Antidifteri (A.D.S)
ktk 10 vial @ 5 ml

v
v
inj i.m 20.000 UI/vial, ktk 10
vial @ 10 ml
Serum Antirabies
Serum Antitetanus (A.T.S)
inj i.m 100 UI/ml, vial @
20 ml (Digunakan untuk
pengobatan postexposure di daerah
rabies)
inj i.m 200 UI/ml, vial @
20 ml
Untuk Pencegahan :
inj i.m 1500 UI/amp, @
1 ml
Untuk Pengobatan :
inj i.m/i.v 10.000 UI/amp,
amp @ 2 ml
inj i.m/i.v 20.000 UI /vial,vial
@ 4 ml
27.2
hepatitis B imunoglubulin
(human)
Human tetanus
imunoglobulin
(Tetagam P)
tetanus toxoid
VAKSIN
Vaksin B.C.G
v
v
v
v
v
inj 0.5 ml
v
inj i.m 250 UI
inj i.m 500 UI
inj
Vaksin Campak
Vaksin Hepatitis B
Rekombinan
Vaksin Jerap Difteri
Tetanus (DT)
inj i.k
inj s.k, ktk 10 vial (10
dosis) @ 5 ml

inj 20 mcg/ml, ktk 1


vial 0,5; 1 ml
inj i.m, ktk 10 vial @ 5
ml
Vaksin Jerap Difteri
Tetanus Pertusis (DTP)
inj i.m, ktk 10 vial @ 5
ml
24
v
v
v
v
v

NOMOR
NAMA OBAT DAN URAIAN
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
Vaksin Jerap
Tetanus(Tetanus
Adsorbed Toxoid)
28
29
FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
FASILITAS KESEHATAN
PUSKES
MAS
PUSTU
Polindes/P
onkesdes
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
tab salut
v
v
v
inj 10 mg/ml
inj 2 mg/ml

tab
inj
inj
tab
tab
inj

500 mg,
100 mg/ml
10%
10 mg (HCl),
25 mg (HCl),
100 mg/ml

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
inj i.m, ktk 1 vial 5 ml
Vaksin Polio
tts, ktk vial 10/20
dosis
drops 10 dosis
v
v
Vaksin Rabies, untuk
manusia
serb inj s.k/i.k, @ 1 dosis +
7 amp pelarut @ 2 ml
v
Booster : ktk 5 amp @ 1
dosis + 5 amp pelarut @ 4
ml
v
vaksin jerap difteri
inj i.m
tetanus (dT)
vaksin penta valent
TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN, OBAT untuk
1 hidrogen peroksida
lar 3 %
2 lidokain
cairan semprot 10%
VITAMIN dan MINERAL
Asam Ascorbat (Vitamin
1 C)
tab 50 mg,
tab 250 mg
2 Asam Folat

Tablet 1 mg
Tablet 400 mcg
2 Ergokalsiferol (vit D2)
kaps 50.000 UI
susp 10.000 UI/ml
3 Ferro fumarat
kaps lunak 300 mg
4 Kombinasi :
5
Ferro Glukonat 250 mg
Vit C .. 50 mg
Asam Folat 1 mg
Vit B12 7,5 mcg
Cupri Sulfat(CuSO4) 0,2
mg
Mangan Sulfat (MnSO4) 0,2
mg
Sorbitol . 25 mg
Ferro sulfat 200 mg
6
Asam folat 0.25 mg
Fitometadion (vitamin
K1)
7
8
Kalsium Laktat (Kalk)
Kalsium glukonat
9
Piridoksin (Vitamin B6)
v
v
v
v
Kapsul
25

NOMOR
NAMA OBAT DAN URAIAN
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
10
Retinol (Vitamin A)
11
Sianokobalamin (vit B12)
12
13
14
30.
Tiamin (Vitamin B1)
Vitamin B Kompleks
Vitamin B Kompleks
+Eksatrak Hati
15 Vitamin Neurotropic
a. Kombinasi
Vit B1 100 mg,
Vit B6 200 mg
Vit B12 200 mcg
b. Neurotopic Inj. (Vi B1
100 mg, B6 100 mg,
B12 5000 mcg)
16 Multivit + curcuma Syrup
17 multivit tambah darah +
as.folat
18 Fursitiamin HCl
(alinamin inj)
19 Vitamin E 400, Vit E 200
d-alpha Tocopherol 200
d-alpha Tocopherol 400
Koenzym dan Metabolitikum lain
Piracetam
FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
kaps lunak 100.000
UI,
kaps lunak 200.000 UI
(sebagai Palmitat),
tab 50 mcg
Inj. 500 mg/ml Amp.1ml
tab 50 mg (HCl),
tab,
tablet salut gula

PUSKES
MAS
PUSTU
Polindes/P
onkesdes
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
Tab
v
Inj
v
Btl
Tablet Salut selaput
v
v
Ampul
Vegicapm / licap
v
v
tablet 800mg
injeksi 3gr/ampul
injeksi
v
v
v
demakolin
obat batuk pilek hustab
syr

tablet
v
v
Syrup
v
v
Librozym plus
tablet
v
Vit E
400 IU sofcaps
v
bisoprolol
5 mg
v
citicolin
gentian violet
31
FASILITAS KESEHATAN
v
v
v
lester Leucoplast
v
v
v
Hypafix
v
v
v
lactobacilus tab

Alkes Habis pakai


masker
tali/ karet/loop
v
v
v
Handscoen
steril
v
v
v
non steril
v
v
v
26

NOMOR
NAMA OBAT DAN URAIAN
SUB KELAS TERAPI,
NAMA GENERIK
KELAS TERAPI
i.v cateter
FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
[BENTUK SEDIAAN,
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
PUSKES
MAS
PUSTU
Polindes/P
onkesdes
18
v
20
v
22
v
24
v
chromic no 2/0
v
plain no 3/0
v
v
mess
no 3/0
no 11, 13 bulat dan
runcing
foley cateter
16

v
18
v
urin bag
bag
v
NGT Neonatus
set
v
Infuset
dewasa
v
anak
v
30m x 80cm
v
v
v
16x16
v
v
v
4 x 10
v
elastis
v
kapas
0,25g
v
v

v
Transfusion set
set
v
sarung tangan
ginec,steril,non streril
v
v
v
Selang Oksigen
piece
v
Mortir Stamper
pasang
v
Stik 3 GPH
bh
v
GDA
pak Easytouch
v
cat gut
silk
kasa
v
Monokonal A
v
Monokonal B
v
Planotest
Kertas lakmus

test/ pak
v
pak
v
v
a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LUMAJANG
Plh.
dr. BAYU WIBOWO, IGN
Pembina Tingkat I
NIP.19630724 198910 1 002
27