O R G A N IZ A D O R E S

Roseni Pinheiro
Paulo Henrique Martins

Avaliao em sade na
perspectiva do usurio:
abordagem multicntrica

1a Edio
CEPESC - IMS/UERJ - EDITORA UNIVERSITRIA UFPE - A B R A SC O
Rio de Janeiro / Recife

Situaao-centrada, rede e itinerrio

teraputico: o trabalho dos mediadores
OCTAVIO BONET
FTIMA TAVARES
ESTELA MRCIA SARAIVA CAMPOS
MARIA TERESA BUSTAMANTE TEIXEIRA
MICHELLE G. RODRIGUES

Processo sade-doena: a complexidade

como indutora de reflexes na rea da Sade
Compreender o processo sade-doena como algo dinmico e multicausal, ao ampliar a
dimenso do objeto sade para alm da relao presena ou ausncia da doena, tem sido um
fator desafiador e ao mesmo tempo impulsionador da produo cientifica na rea da sade.
O fato de se considerar sade e doena como estados de um mesmo processo, composto
por fatores biolgicos, econmicos, culturais e sociais, traz para a reflexo a compreenso
do individual e do coletivo. Nesta perspectiva de agentes sociais autnomos, incorpora-se
ao processo sade-doena a dimenso de interao com o mundo singular em que vivem.
Assim, a produo de conhecimentos e metodologias em sade passa a ter como ob
jeto de anlise o mundo vivido por agentes sociais autnomos, ancorando a reflexo em
diferentes campos de saberes como a Antropologia, a Epidemiologia, o Planejamento e a
Sade Coletiva, propiciando o desenvolvimento do enfoque inter e transdisciplinar como
estratgia de resposta necessidade de novos saberes. N o entanto, a interdisciplinaridade,
por melhor que seja sua inteno em captar supostas alteridades, ainda assim ser um
arranjo de estudiosos, ao explicitarem a forma como recortam campos discursivos no
sentido de Foucault em campos disciplinares. Nesse sentido, precisamos atentar para
a emergncia de outras possibilidades de anlise, que se relacionam com outras possi
bilidades de resposta cultural ao sistema capitalista global, compondo o que Sahlins
(2007, p. 524) tem chamado de indigenizao da modernidade, o que conformaria uma
cultura das culturas que se estrutura atravs das diferenas.
E nessa perspectiva que o presente estudo lana mo de outros conhecimentos e me
todologias, trazendo para a centralidade da anlise o indivduo enquanto sujeito singular
na busca por cuidados de sade, mas que tambm se encontra inserido num sistema
simblico que, ao mesmo tempo em que limita, potencializa suas escolhas. Incorpora
uma nova abordagem metodolgica, trazendo para a anlise do processo sade-doena
o enfoque usurio em situao-centrada, tomando o conceito de itinerrio teraputi
co e transformando-o em interessante ferramenta para analisar o fluxo das buscas por
cuidados teraputicos de indivduos e coletivos.

A v a lia r o p m sai'tHp n a r*pr<;r>prti\/a Hn iicn rin

7 /1 1

Octavio Bonet et al.

Usurio como pblico-alvo, usurio centrado, usurio como mediador

Com o objetivo de entender nossa proposta neste texto, temos que realizar um pri
meiro deslocamento que reside na compreenso de que o usurio do sistema de sade
no deve ser considerado pblico-alvo . Essa ideia de pblico-alvo se fundamenta
numa perspectiva que tem sua origem nos construtores das polticas, ou stue-makers
(R U ESC H EM EY ER ; SKO CPO L, 1996; LEN O IR, 1984) que frequentemente tm
interesses diferentes dos usurios do sistema, ou pblico-alvo.
No uma ideia nova que os usurios interferem nos processos e nos resultados
das polticas e das prticas de sade. Existem trabalhos j clssicos, como o de Talcott
Parsons, Eliot Freidson e Ansel Strauss que mostram claramente como o paciente influi
nas prticas mdicas e, mais recentemente, h desenvolvimentos que apontam para as
tenses que se explicitam quando os usurios se manifestam (BONET; TAVARES, 2008;
BO NET, 2004: M EN EZES, 2006; CAM ARGO JR ., 2003). Neste texto, partimos da
ideia de que o usurio interfere tanto quanto todos os demais profissionais de sade nos
processos de cuidado. Ele no uma entidade passiva, um objeto a que se destinam
as polticas. Isto porque, pelo fato de o sistema de sade ser um sistema - ou seja, ter
caractersticas no lineares, mas circulares
as condutas e atitudes do usurio, como
as de qualquer outro mediador, encontram-se no meio do processo, do fluxo e por isso
mesmo produzem interferncias no curso dos acontecimentos.
Essa perspectiva sobre o usurio implica uma transformao importante, que consiste
em considerar o usurio como foco de ateno: o usurio-centrado. Com isso, procede-se
ao deslocamento de interesse do sistema-centrado para o usurio, ganhando relevncia
para a compreenso dos processos de cuidado que esto em andamento. Olhar para o
usurio como sujeito ativo, relativizando a viso de quem planeja os servios de sade,
implica interessar-se por aquele que, ao desenhar suas buscas de cuidado em sade,
imprime uma lgica singular de utilizao e de fluxo nos servios de sade. E nesta
perspectiva que se coloca a expresso usurio-centrado e, desse modo, se realiza o
deslocamento da viso de quem opera o sistema de sade: gestores e profissionais, defi
nindo por dentro a forma como os usurios devem caminhar, o que definiria a viso
centrada no usurio. Esse novo olhar sobre o usurio permite contornar a perspectiva
limitadora e reducionista que considerava o usurio como mero destinatrio das polticas,
perspectiva que desdenhava as particularidades e idiossincrasias individuais e de grupo
dos diferentes sujeitos, agrupados genericamente como populao - alvo.
Mas pensar o usurio-centrado amda no parece ser suficiente para uma compreenso
dinmica e relacional do sistema de cuidado. E certo que, ao mudar o foco de nossa
perspectiva, estamos realizando um deslocamento de ateno: do sistema ao usurio.
Mas, por outro lado, continuamos pensando o sistema como descontnuo, efeito de
uma sucesso proposicional de competncias que se realizam espacial e temporalmente
em contextos delimitados. E preciso operar o foco de uma forma movente, observando
o usurio (assim como os demais participantes) como um momentum de um feixe de
relaes. Assim, um segundo deslocamento, que complementa o anteriormente explicitado,
consiste em pensar esses usurios em situao, fazendo da nossa unidade de anlise no

242

Avaliao em sade na perspectiva do usurio

Situao-centrada, rede e itinerrio teraputico: o trabalho dos mediadores

o usurio-centrado, mas a situao-centrada.1 Deste modo daramos conta do fato de que

todos estamos implicados nas falas e nas situaes que vivenciamos e que pesquisamos;
em outras palavras, todos estamos falando de dentro.
A ideia de uma perspectiva em que as identidades e as experincias so situadas
no nova, e podemos encontr-la em autores com diferentes enfoques tericos: por
exemplo, em Duarte (1986), a ideia de situao permite se opor a uma perspectiva que
se direcione para uma definio substancializada e, portanto, universal e irrelativizvel,
das identidades sociais (DUARTE, 1986, p. 43). Com um enfoque e preocupaes bem
diferentes de Duarte, Abu-Lughod (1991) salienta a importncia de se levar em conside
rao a posiiionality no s dos sujeitos do estudo, mas dos pesquisadores: neste sentido,
toda posio uma posio de dentro de um amplo complexo histrico-poltico.
assim que podemos afirmar que se toda descrio parcial (como diz James Clifford),
tambm posicionada. No texto da Abu-Lughod, essas reflexes so motivadas pelos
sujeitos (que ela chama de halfies) que construram suas identidades na interseo de
sistemas de diferenas.
Deste modo, falar de usurio em situao-centrada nos permitiria pr a nfase nas
relaes e no nos elementos que entram em jogo nessas situaes, mas tambm atentar
para essas identidades complexas que pem em relao diferentes sistemas de conheci
mentos e pertencimento. Este tipo de abordagem permite pensar em sujeitos que esto
numa permanente reconstruo de seus discursos e de suas posies no cotidiano. Esta
perspectiva sobre o usurio se diferencia da ideia de usurio-centrado e nos aproxima
da ideia de usurio como mediador; mediador porque ele prprio, suas aes e seu
mundo dependero da configurao posicionai e, portanto, relacional, que os outros
mediadores adquiriro numa estrutura conjuntural especfica.
Um primeiro questionamento em relao ideia de usurio-centrado reside em que
no problematiza a questo dos condicionantes sociais, mas apenas desloca a questo para
o mbito da experincia do usurio. preciso superar esse problema de outra forma que
no seja a da relao de causa/efeito implicada na ideia de condicionante. Isso porque,
se existem condicionantes, devemos reconhec-los em sua profunda heterogeneidade:
existe uma infinidade de condicionantes e no apenas aqueles que consideramos legtimos
(BONET; TAVARES, 2008). Deslocar a preocupao para a experincia do usurio
importante porque amplia a heterogeneidade dos condicionantes, mas ainda mantm
certa direcionalidade implicada na prpria ideia de condicionante.
Assim, se compreendemos o usurio enquanto aquele que apenas usa, que dispe (ainda
que adotemos a abordagem usurio-centrado), acabamos por reconhecer nele apenas os
constrangimentos de condicionantes sociais, destitudos da experincia. A densidade da
experincia do adoecer fica perdida porque ela passa a ser vista como a manifestao ou
um efeito de algo anterior. Densidade no hierrquica, bem entendida, na perspectiva

1 A ideia de situao a que estamos fazendo referncia tem que ser entendida nos termos em que definida neste
texto e no tem que ser associada ao conceito de situao-problema utilizado no planejamento estratgico.

Avaliao em sade na perspectiva do usurio

243

Octavio Bonet et a/.

de uma cartografia do mundo plano, no sentido de Latour (2006)2 ou, como indica a
expresso denso e superficial, de Marcus (2002).
Se o usurio faz parte do sistema tanto quanto qualquer mediador, da mesma legi
timidade, a se tem uma abertura para investigar o usurio em processo. Ele deve ser
compreendido como um mediador dentre outros, pois somente assim que podemos
compreender as diferenas como significativas e no como rudos do sistema.
Mediadores e regimes de enunciao
O mundo heterogneo porque os mediadores o so. Latour (2006) chama a ateno
para essa especificidade dos mediadores: os mediadores enunciam, fazem coisas de formas
diferentes, mobilizam modos distintos de produo da verdade. O regime de enunciao
da cincia transporta informao, ele trabalha com o invisvel, para acessar algo que est
invisvel e longnquo. E essa a cadeia de mediadores da cincia. assim que a cincia
trabalha, transportando informao que vai se alterando ao longo do seu curso atravs
dos mediadores (j o intermedirio aquele que no produz alterao no transporte da
informao). Tudo que emerge como fato, entidade, emerge ao fim de um processo onde
j no possvel distinguir entre o enunciado sobre e do mundo. So os mediadores
que, nesse deslocamento, transportando-transformando a informao, fazem o mundo. O
mundo que emerge da, o micrbio, o vrus ou o DNA, a cultura, no estava a pronto
para ser descoberto. Eles s apareceram porque ns intervimos na produo deles.
O mundo que emergiu da cincia s se tornou possvel por causa da nossa inter
veno, por que ns construmos isso, pela cadeia de mediadores que acessamos. Mas
nem todo regime de enunciao mobiliza mediadores dessa forma. Essa construo da
verdade uma possvel, mas existem outras. Em texto onde aborda especificamente essa
questo, Latour (2004) faz uma diferenciao entre o discurso cientfico, por um lado,
e o amoroso e religioso, por outro. Que tipos de mediao os regimes de enunciao
religiosos e amorosos produzem? Eles no esto procurando mediaes que busquem
acessar o invisvel ou longnquo, pelo contrrio, os mediadores num discurso amoroso e
religioso so mediadores que buscam o aqui e agora. So regimes de enunciao que no
transportam informaes, mediadores de informaes, mas buscam justamente aproximar
e transformar pessoas. Os mediadores que transportam informao so de outra ordem.
Quando se busca transformar pessoas, os mediadores a mobilizados buscam precipitar
a presentificao e no o longnquo e o distante.
Assim, para a cincia, as condies de verdade implicam transporte de informao:
transporte no de intermedirios, mas de mediadores. No discurso amoroso no se tem
isso, transporte de informao, mas sim transporte de pessoas.
Se pensarmos nas diferenas dos regimes de enunciao entrecruzando-se nas prti
cas de cuidado, podemos ento problematizar a tessitura de relaes processadas no
2 Na teoria social clssica, o contexto tido com o algo subjacente que vai explicar d "~>mportamento dos indivduos.
Essa im agem hierrquica do mundo substituda por um a imagem plana. Se pensarmos o contexto no sentido
plano, onde no existe nada subjacente que v explicar o comportamento das pessoas, o conceito ganha novas
possibilidades interpretativas.

244

Avaliao em sade na perspectiva do usurio

Situao-centrada, rede e itinerrio teraputico: o trabalho dos mediadores

mbiio da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) como prticas de produo da verdade.

Quando, por exemplo, o paciente considerado poliqueixoso quer estar com o mdico,
no podemos considerar os dilemas envolvidos no enrrccruzamento de distintos regi
mes de enunciao? Quer dizer, o paciente no reivindica exatamente um transporte
de informao, ele quer a presentificao e o tiansporte de pessoas. Ele precisa do
mdico, mas no no mesmo sentido em que o mdico precisa dele (nem entende que
o paciente precisa). Fica explcito que ambos, profissionais e usurios, esto se movi
mentando em regimes diferentes de enunciao, mas o que mais significativo que
esses regimes no esto isolados, mas se interpenetram, dando lugar a mal-entendidos
(neste caso, no produtivos). Esses mal-entendidos so o resultado de uma cobrana
que, do ponto de vista de um dos regimes de enunciao, no seria pertinente, mas se
avaliada do ponto de vista do outro regime seria perfeitamente razovel. Nesse cenrio,
frequente a manifestao de conflitos e a expresso de queixas no atendidas (porque
no so compreendidas).
Nesses diferentes regimes de enunciao, os conceitos so associados a distintos e
variados campos semnticos, esse o sentido das aspas para o conceito do cuidado do
pargrafo anterior. O que os profissionais e usurios entendem por cuidar remete a
diferentes prticas, que esto associadas a um modo de entender as relaes pessoais, a
um modo de organizar a vida cotidiana e a uma percepo diferencial do corpo, das
emoes e do processo de sade-doena. Por express-lo em outras palavras, a forma de
construo da verdade do profissional e do usurio implica diferentes tipos de media
dores. Cada regime de enunciao mobiliza mediadores diferentes.
Como ainda sugere Latour (2004), discurso no representao sobre o mundo, mas
o mundo. Cada tipo de discurso mobiliza uma forma de mundo, de construir verdades
no mundo. O regime de enunciao quer dizer isso: propicia as condies de existncia do
mundo. Se tudo mediao, so os mediadores que iro variar: humanos e no-humanos.
Isto porque se as coisas no so inertes, ns atuamos implicados nas coisas.
Heterogeneidade dos mediadores no contexto da ESF
Muito se tem escrito sobre a polissemia presente no conceito de integralidade; assim,este pode ser entendido como o princpio organizador das prticas (MATTOS, 2001, p.
57), como um ideal regulador, um devir (CAMARGO Jr, 2003, p. 40) ou como um
operador lgico entre os elementos do sistema que produz a integrao dos elementos da
totalidade (BONET, 2004, p. 283). O que achamos interessante, para alm dessa polifonia
e independentemente dos significados de integralidade que utilizemos, que esta perspectiva
traz para o cotidiano das Equipes de Sade da Famlia a necessidade de desenvolver outros
atributos, como acolhimento e vnculo/responsabilizao pela populao adscrita.
Operar a Sade da Famlia pelo princpio da integralidade coloca como um dos muitos
desafios o de mobilizar uma concepo ampliada de sade: o cuidado no apenas com
preendido como execuo de procedimentos, mais um tipo de saber que se associa a uma
sabedoria prtica, a compartilhar projetos que se encontram num espao de intersubjetivo,
no qual se jogam os diferentes modos de estar no mundo (AYRES. 2004, p. 85).

Avaliao em sade na perspectiva do usurio

245

Octavio Bonet et al.

Um bom exemplo da ampliao de perspectiva a discusso em torno das tecnolo

gias leve, leve-dura e dura3 (MERHY, 2000). Nessa discusso sobressaem a diversidade
e heterogeneidade dos mediadores envolvidos. No contexto da ESF, cujo princpio da
integral idade da ateno se coloca como grande ordenador de novas prticas, seriam
mediadores leves transformando pessoas ou corpos como objetos de interveno?
Outra questo se refere frico decorrente das mltiplas formas de adscrio da
clientela, expressa pela territorializao na ESF. A territorializao do sistema controla,
por exemplo, a circulao do usurio a unidades definidas como de sua rea de abran
gncia e a horrios preestabelecidos (inclusive em se tratando de demanda espontnea,
que tambm compreendem horrios demarcados). A no-aceitao dessa territorializao
mobiliza uma variedade de formas de driblar o sistema: frequentar outra UBS ou
forjar um novo endereo. Nesse sentido, se desterritorializa porque no se aceita a
territorializao d sistema; em outras palavras, na questo da circulao dos usurios,
estamos lidando com diferentes ordens de simbolizao do espao que esto, do pondo de
vista do sistema, hierarquizadas. Por essa razo, gozam de diferentes graus de capacidade
de se posicionar como mediadores reconhecidos para organizar essa circulao.
Tambm no mbito mais restrito da relao, equipe de sade-paciente, e, em especial,
mdico-paciente, possvel observar a frico entre os diferentes processos de mediao
(ou regimes de enunciao). Um exemplo disto foi o caso de uma senhora que, muito
angustiada, solicitou mdica um antidepressivo. Questionada sobre a razo do seu
problema, a senhora disse ter perdido o marido h cerca de 15 dias. A mdica retrucou
ser normal esse estado.
Ela procurou uma medicalizao porque no reconhecia esse problema como um
problema emocional, ela demandou esse mediador. J para a mdica, passar por esse
processo necessrio, mas como ela mesma nos conta, a senhora contra-argumentou:
Por que eu tenho que passar por essa dor? Eu j perdi o meu marido e ainda tenho
que viver essa dor? Eu quero um remdio.
Para a mdica, essa conduta da paciente incorreta, j que ela deve viver a sua dor.
Essa postura traduz o que se chama de medicalizao do paciente, postura que tem sido
objeto de preocupao para muitos mdicos: no processo de medicalizao, as pessoas
no querem viver sua dor. Mas em que base o mdico pode avaliar se aquela dor deve
ser vivida ou no? Quem tem legitimidade para produzir uma avaliao sobre dores
que devem ou no ser vividas?
No apenas os mediadores so heterogneos, mas tambm no so entidades. Intermedirio
e mediador no so substncias, propriedades dos objetos, das coisas ou dos humanos. So
relaes. Pode-se passar de mediador para intermedirio e de intermedirio para mediador,
ou o mesmo mediador pode facilitar ou dificultar os vnculos. Exemplo disso o balco de
recepo, caracterstico das unidades bsicas de sade (UBS): se uma pessoa est l usando
3 Tecnologia leve-dura aquela em que se faz um desenvolvimento do cuidar de duas formas: no dilogo, na
conversa, nos vnculos, no acolhimento e na tecnologia. J a leve a conversa, o dilogo, voc ouvir o outro, ter
capacidade de observar e transformar. E a dura que envolve especificamente o uso de tecnologias, aqui entendidas
como equipamentos e dem ais -ecursos materiais utilizados em sade.

246

Avaliao em sade na perspectiva do usurio

Situao-centrada, rede e itinerrio teraputico: o trabalho dos mediadores

o balco para pedir uma informao e fica constrangida, este um mediador que dificulta
o vnculo; j se um funcionrio usa o balco para anotar algo para a mesma pessoa, da
perspectiva do acolhimento o balco um mediador que constri vnculo.
O mundo em rede
A ESF, enquanto sistema territorializado, compreende uma enormidade de media
dores. Pode-se mesmo falar numa potencializao de mediadores e, portanto, num in
cremento das controvrsias, de multiplicao de rudos que envolvem uma pluralidade
de segmentos. Nesse mbito complexo que o mundo, ou o imprio do meio, como
diz Latour (2005), se faz necessrio operar com outros conceitos que dem conta dessa
complexidade e que permitam pensar nas relaes e no nos elementos. Desse modo,
comearamos a perceber as relaes entre os mediadores e sua permanente mobilidade.
Um desses conceitos a que estamos nos referindo o conceito de rede; este vai ser
entendido como uma metodologia de investigao do mundo enquanto atravessado por
uma heterogeneidade de mediadores.
Essa perspectiva de rede, que se consolidou na teoria do ator-rede (actor-network
theory - ANT, em ingls), se oporia a uma concepo sociolgica de rede em que se
costuma pens-la como tendo uma evidncia emprica. Se pudermos resgatar o fato
de que, ao falar de rede, em um sentido socioantropolgico clssico, evidenciava-se a
conectividade dos fenmenos, esta ideia de rede que estamos trabalhando propicia uma
abordagem alternativa ao conceito de grupos ou mesmo de quase grupos, j que no pos
tula de antemo nenhuma inferncia sobre o que existe. Assim, o conceito de rede um
instrumento para perseguir a tessitura do mundo. O mundo no tem necessariamente
o formato de rede, mas observar as redes que atravessam o mundo vai nos possibilitar
compreender seu formato.
Latour (2006) chama a ateno para o conceito de ator-rede que, no contexto deste
trabalho, temos designado por situao-centrada. Mas a ideia a mesma: na medida
em que nos concentramos em observar as relaes, os processos e no as entidades (sejam
elas usurios ou o sistema), podemos utilizar o conceito de rede numa abordagem
no essencialista. Para os objetivos de qualquer pesquisa, preciso que nos concentremos
em perseguir as novas conexes que esto sendo operadas pelos mediadores, fazendo
com que o desenho da rede (o que quer que ela seja) seja o resultado da pesquisa, e
no o seu pressuposto.
A rede deve ser ento compreendida como mtodo e como cartografia no trabalho
entre humanos e no-humanos, como fluxo de mediaes. Como diz Latour (2006), a
rede no uma coisa, um conceito que ajuda a descrever alguma coisa, mas no isto
que descreve. Quer dizer, rede no algo que esteja l para ser descrito, uma entidade
independente de quem descreve; a rede o mecanismo, nosso instrumento, para descrever
o mundo. Nesse descrever que o mundo fitft pelos mediadores que integram a rede,
assim a rede o processo de fazer o mundo. A rede pode ser definida, nos termos de
Latour, como uma cadeia de aes na qual cada participante deve ser tratado como um
mediador (LATOUR, 2006, p. 189). Isto quer dizer que cada ator produz mudanas

Avaliao em sade na perspectiva do usurio

247

Octavio Bonet et al.

nos outros; cada ator tem que ter a capacidade de fazer que os outros faam coisas. No
produzir modificaes os transformaria em meros intermedirios.
Como mencionamos, as associaes que se estabelecem nas redes no se fazem
meramente com outros sujeitos, os humanos de Latour, mas tambm com o que esse
autor chama de no-humanos. Essa conectividade entre humanos e no-humanos , para
John Law (2003), de vital importncia porque define os tipos de redes que chamamos
de sociais:
se os seres humanos formam uma rede social no porque eles Interagem com outros seres
humanos. E porque eles interagem com seres humanos e com outros materiais tambm
[...] e se esses materiais desaparecessem, ento tambm poderia desaparecer o que as vezes
chamamos de ordem social. (LAW, 2003, p. 3).

O u seja, as coisas, os objetos (ou quase-objetos) nos agenciam, produzem diferenas,

portanto geram transformaes que modificam o curso das aes, dos fluxos nas redes.
Itinerrio teraputico como dinmica da mediao
Para Latour (1999), as cincias sociais tm-se deparado permanentemente com duas
insatisfaes. A primeira surge quando os cientistas sociais se debruam sobre a realidade
observando as interaes locais e, nesse momento, comeam a sentir que falta alguma coisa,
em algum outro nvel. Isso leva a se concentrar sobre aquilo que no visvel na situao;
assim se criam as noes de sociedade, normas, cultura, estrutura. Mas no momento em
que esse segundo nvel for enriquecido, surge a segunda insatisfao: os cientistas sociais
sentem que perderam alguma coisa e comeam a buscar o caminho para retornar a carne
e o sangue das situaes locais de onde tinham iniciado suas pesquisas.
Segundo o esquema de Latour, a teoria do ator-rede permitiria prestar ateno a
essas insatisfaes ao fazer do social uma entidade circulante e no pens-lo construdo
atravs de uma oposio entre agncia e estrutura. O social estaria definido como o
resumo das interaes de uma srie de dispositivos, inscries e formas em pequenos
loci localizados e prticos. Assim, em todos os loci agncia e estrutura sero duas faces
de um mesmo fenmeno. Nesta perspectiva se perdem as linhas demarcatrias entre a
rede do sistema de sade e as redes intersticiais, como as chamamos em outro texto
(BO N ET; TAVARES, 2006), porque essas redes so permanentemente criadas e recria
das pelos usurios e os profissionais em relao aos objetos. Pode-se perceber que no
faz sentido focar as entidades-redes, mas as relaes que os humanos e no-humanos
estabelecem no cotidiano.
E nesta perspectiva que o conceito de itinerrio teraputico se transforma numa
interessante ferramenta para analisar o fluxo daquilo que chamamos de social. Assim,
na perspectiva do itinerrio teraputico, o ushrio converte-se num mediador poderoso,
tomando-se o conceito de mediador na concepo de Latour, como conector dos processos.
Se tomarmos o conceito de mediador no seu sentido mais tradicional temos, por exemplo,
a compreenso do agente comunitrio de sade ACS como um mediador central no
mbito da ESF. A literatura sobre a ESF tem acentuado a centralidade do ACS enquan

248

Avaliao em sade na perspectiva do usurio

Situao-centrada, rede e itinerrio teraputico: o trabalho dos mediadores

to mediador, no sentido de ser um mediador humano, mediador que promove relao.

Esta compreenso do mediador no a que sustentamos aqui, j que ficaria restrita a
humanos que explicitamente exercem esse papel. No entanto, em nossa perspectiva de
mediador, o itinerrio do usurio ganha mais centralidade, j que se transforma numa
porta de entrada bem mais poderosa do que ACS para perseguir as mediaes.
N o itinerrio teraputico, no sentido que estamos atribuindo aqui, o usurio emerge
como mediador e no como fim. Atravs do itinerrio, pode-se abrir uma janela para a
avaliao do sistema, para a compreenso do fluxo, para visualizar a cadeia de media
es; porque atravs do itinerrio do usurio chega-se ao gestor, ao ACS, ao mdico,
ao enfermeiro e tudo o mais.
Por que a concepo do itinerrio teraputico como mediao? Para garantir a dimenso
criativa, pois de outra forma explica-se o itinerrio apenas por questes culturais. Perde-se
a dimenso da experincia se somente enfocarmos os condicionantes do itinerrio. Ou seja,
perde-se a dimenso do usurio em situao; pensando o itinerrio enquanto mediador,
a distino entre usurio-redes-condicionantes torna-se um empecilho para perceber as
relaes que se estabelecem numa totalidade permanentemente reconstruda.
Referncias
ABU-LUGH OD, Lila. Writing against culture. In: FOX, R. Recapturing anthropology: working in the
Present. Santa Fe: School of American Research Press, 1991.
AYRES, J. R. C. M. Cuidado: tecnologia ou sabedoria prtica? Interface. Comunicao, Sade, Educao,
So Paulo, v. 4, n. 6, p. 117-126, 2000.
BO NET, O. A. R.; TAVARES, Ftima R. G. Redes em rede: dimenses intersticiais no sistema de cuidados
sade. In: PINHEIRO, R.; M A TTOS, R. A. (orgw.). Gesto em Redes: prticas de avaliao, formao
e participao na sade. Rio de Janeiro: Cepesc, 2006. p. 385-400.
_______ . O usurio como mediador. Em busca de uma perspectiva ecolgica sobre os condicionantes
sociais de sade. In: PINHEIRO, R.; M A TTOS, R. A. (orgw.). Cuidar do cuidado: responsabilidade com
a integralidade das aes de sade. Rio de Janeiro : Abrasco, 2008. p. 191-212.
BO NET, Octavio. Educao em sade, cuidado e integralidade. De fatos sociais totais e ticas. In: PI
NH EIRO , R.; M ATTOS, R. A. (orgw.). Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: Abrasco,
2004. p . 279-292.
CAM A RGO JR-, Kenneth R. Um ensaio sobre a (in)definio de integralidade. In: PINHEIRO, R.;
' M A TTOS, R. A. (orgs.). Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de
Janeiro: IM S/UERJ, 2003. p~35-44.
DUARTE, Luiz Fernando D. D a vida nervosa nas classes trabalhadoras urbanas. Rio de Janeiro: Jorge
Zahar, 1986.
LATOUR, Bruno. No congelars a imagem, ou: como no desentender:o debate cincia-religio. M ana ,
Out 2004, v. 10, n. 2, p. 349-375, 2004.
______ _. dhanger de socit. Refaire de la sociologie. Paris, La Dcouverte, 2006.
_______ . Jam ais fomos modernos. Rio de Janeiro: Ed. 34, 2005.
LAW, John. After AN T: complexity, naming and topology. In: LAW, John; HASSARD, John (eds.).
Actor NetWork theory and after. Oxford: Wiley-Blackwell, 2003. p. 1-14.
MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexes acerca de valores que merecem ser
defendidos. In: PINHEIRO, R.; M ATTOS, R. A. (orgs.). Os sentidos da integralidade na ateno e no
cuidado sade. Rio de Janeiro. UERJ/IM S, 2001. p. 39-64.

Avaliao em sade na perspectiva do usurio

249

Octavio Bonet et a i

M E N E Z E S, Rachel A. Difceis decises: etnografia de um Centro de Tratamento Intensivo. Rio de Janeiro:

Fiocruz. 2006.
M ERHY, E. E. Um ensaio sobre o mdico e suas valises tecnolgicas. Contribuies para compreender
as reestruturaes produtivas do setor Sade. Interface. Comunicao, Sade, Educao, So Paulo, v. 6,
n. 1, p. 109-16, 2000.
RU ESC H EM EY ER , D.; SKO CPO L, T. States, social knowledge, and the origins o f m^dern social policies.
Princeton: Princeton University Press, 1996.
SA H LIN S, Marshall. Cultura na prtica. Rio de Janeiro: EdUFRJ, 2007.

250

Avaliao em sade na perspectiva do usurio