FORMULIR PENGKINIAN DATA

PENGIRIMAN FORMULIR & INFORMASI

Pengiriman Formulir Pengkinian Data :
1. Unit Account Maintenance
Divisi Bisnis Kartu
Wisma BNI 46 Building Lt. 42
Jakarta 10220
2. Alamat Email : DATACC@bni.co.id
3. Nomor Fax : (021) 79181547
Untuk informasi, hubungi :
BNI Call 500046 atau 021-500046/68888 dari ponsel
Nomor Register (Hanya diisi oleh pihak bank)

INFORMASI PRIBADI
Nama lengkap ( sesuai KTP / Paspor )

Nomor NPWP

Nomor KTP / SIM / Paspor

Alamat Rumah

Kelurahan

(wajib diisi bagi pemilik kartu kredit dengan batas kredit Rp. 50 Juta ke atas)
(wajib menyertakan copy KTP / SIM / Paspor yang masih berlaku)

RT:

Kecamatan

Kota

Telp. Rumah ( kode wilayah wajib diisi )

Telp .HP

Alamat E-Mail

RW :

Zip Code :

INFORMASI PEKERJAAN
Nama Perusahaan

Alamat Kantor

Kelurahan

Kecamatan

Kota

Telp.Kantor ( kode wilayah wajib diisi)

Zip Code :

Ext :

INFORMASI KEUANGAN
Nomor Rekening Tabungan di BNI yang dimiliki

Wajib menyertakan dokumen resmi penghasilan/slip gaji/bukti setoran pajak

LAYANAN e-BILLING
Ya

Saya setuju mengikuti pengiriman e-billing dimana informasi tagihan/billing akan dikirimkan ke alamat email saya tersebut di atas dan tidak dikirimkan melalui surat.

Tidak
PERSETUJUAN PEMEGANG KARTU
Apakah Anda bersedia memberikan persetujuan dan / atau kuasa kepada BNI Card Center untuk menggunakan, memanfaatkan dan menginformasikan data pribadi / informasi pemegang Kartu
kepada pihak lain yang bekerjasama dengan BNI Card Center dalam kaitannya dengan penyelenggaraan program-program komersial atau non komersial.

Setuju

Tidak Setuju

Tanda tangan
(mohon tanda tangan tidak melewati garis)

TANDA TANGAN PEMEGANG KARTU

Tanda tangan pemegang kartu sesuai KTP/Paspor dengan bolpen hitam (wajib diisi)

Tanda tangan
(mohon tanda tangan tidak melewati garis)

Tanda tangan
(mohon tanda tangan tidak melewati garis)