Anda di halaman 1dari 62

CHECK LIST D

PO
SKP

SKP 1

URAIAN

Ketepatan identifikasi
pasien

NO.
1
2
3
4

SKP 2

Peningkatan komunikasi
yang efektif

1
2
3
1

SKP 3

Peningkatan keamanan
obat yang perlu
diwaspadai (high-alert
medications)

2
3
4
5
6
1

SKP 4

Kepastian tepat-lokasi,
tepat-prosedur, tepatpasien operasi

SKP 5

Pengurangan risiko
infeksi terkait pelayanan
kesehatan

SKP 6

Pengurangan risiko
pasien jatuh

2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6

CHECK LIST DOKUMEN AKREDITASI


POKJA SKP
NAMA DOKUMEN
Kebijakan identifikasi pasien
Panduan identifikasi pasien
SPO pemasangan gelang identifikasi
SPO identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk darah, mengambil darah/specimen
lainnya, pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.
Kebijakan komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
SPO komunikasi via telp
Kebijakan mengenai obat-obat yang high alert minimal mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan,
dan penyimpanan obat high alert
Panduan mengenai obat-obat yang high alert minimal mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan,
dan penyimpanan obat high alert
Prosedur mengenai obat-obat yang high alert minimal mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan,
dan penyimpanan obat high alert
Daftar obat high alert
Daftar obat LASA
Daftar obat NORUM
Kebijakan pelayanan bedah untuk untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat
pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental
Panduan pelayanan bedah untuk untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat
pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental
SPO pelayanan bedah untuk untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien,
termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental
SPO penandaan lokasi operasi
Surgery safety Check list
Kebijakan Hand hygiene
Panduan Hand hygiene
SPO Cuci tangan
SPO lima momen cuci tangan
Dokumen implementasi indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Dokumen implementasi: sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan
Kebijakan asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh
Panduan asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh
SPO asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh
Kebijakan langkah-langkah pencegahan risiko pasien jatuh
SPO pemasangan gelang risiko jatuh
Dokumen Implementasi: Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera akibat jatuh

EDITASI

KETERANGAN
YA
TIDAK

CHECK LIST DOKUMEN


POKJA HP
HPK

URAIAN

NO.

HPK 1

RS bertanggung jawab untuk memberikan proses yang


mendukung hak pasien dan keluarganya selama dalam
pelayanan.

1
2
3

Pelayanan dilaksanakan dengan penuh perhatian dan


menghormati nilai-nilai pribadi dan kepercayaan pasien.

HPK 1.1
HPK 1.1.1

Respon RS terhadap permintaan pasien/keluarga untuk


pelayanan rohaniawan sesuai agama/kepercayaan

HPK 1.2

Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien

HPK 1.3

Rumah sakit mengambil langkah untuk melindungi


barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan.

HPK 1.4

Pasien dilindungi dari kekerasan fisik

HPK 1.5

Anak-anak, individu yang cacat, manula dan lainnya


yang berisiko mendapatkan perlindungan yang layak.

HPK 1.6

lnformasi tentang pasien adalah rahasia

2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
1
2
3
1
2

HPK 2

Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga


berpartisipasi dalam proses pelayanan.

3
4
5
6
7
8

HPK 2.1

Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan


cara dan bahasa yang dapat dimengerti tentang proses
bagaimana mereka akan diberitahu tentang kondisi
medis dan diagnosis pasti, bagaimana mereka akan
dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatan
dan bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam
keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.

1
2
3
4
5
6
7
8

HPK 2.1.1

RS memberitahu pasien dan keluarganya tentang


bagaimana mereka akan dijelaskan tentang hasil
pelayanan dan pengobatan, termasuk hasil yang tidak
diharapkan dan siapa yang akan memberitahukan.

HPK 2.2

Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya


tentang hak dan tanggung jawab mereka yang
berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan.

HPK 2.3

Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien


menolak pelayanan resusitasi atau menolak atau
memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar.

HPK 2.4

Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen


yang sesuai manajemen nyeri yang tepat.

HPK 2.5

Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat


pelayanan yang menghargai dan penuh kasih sayang
pada akhir kehidupannya.

HPK 3

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan


keuarganya mengenai proses menerima dan bertindak
terhadap keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien dan hak pasien untuk
berpartisipasi dalam proses ini.

HPK 4

Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam


mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan
melindungi hak pasien.

HPK 5

Setiap pasien dijelaskan mengenai hak mereka dengan


cara dan bahasa yang dapat mereka pahami.

HPK 6

lnformed Consent dari pasien didapat melalui suatu


proses yang ditetapkan RS, dilaksanakan oleh staf yang
terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien.

1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
4
5
1
2
3
1
2
3
4
1
2

HPK 6.1

Staf menerangkan dengan jelas tentang usulan


pengobatan atau tindakan kepada pasien dan bila perlu
kepada keluarga

1
2
3
4
5
6
7
8

HPK 6.2

Rumah sakit menetapkan suatu proses, dalam konteks


undang-undang dan budaya yang ada, tentang orang
lain yang dapat memberikan persetujuan.

HPK 6.3

Persetujuan umum untuk pengobatan, bila didapat pada


waktu pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau
didaftar pertama kali sebagai pasien rawat jalan, harus
jelas cakupan dan batasnya.

1
2
3
4

HPK 6.4

Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi,


penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta
pengobatan lain yang berisiko tinggi.

HPK 6.4.1

Rumah sakit membuat daftar semua kategori dan jenis


pengobatan dan prosedur yang memerlukan informed
consent yang khusus.

1
2
1

HPK 7

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan


keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan
akses ke penelitian klinik, pemeriksaan/investigasi atau
clinical trial yang melibatkan manusia sebagai subjek.

2
3
4
5
1

HPK 7.1

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan


keluarganya tentang bagaimana pasien yang
berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis
atau percobaan klinis mendapatkan perlindungan.

HPK 8

Informed Consent diperoleh sebelum pasien


berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan /
investigasi klinis, dan percobaan klinis.

HPK 9

Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme


lain untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian
di rumah sakit tersebut yang melibatkan manusia
sebagai subjeknya.

HPK 10

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan


keluarganya tentang bagaimana memilih untuk
menyumbangkan organ dan jaringan tubuh lainnya.

HPK 11

Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap


pengambilan dan transplatasi organ dan jaringan.

2
3
4
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
1
2

K LIST DOKUMEN AKREDITASI


POKJA HPK
NAMA DOKUMEN
Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga
Panduan tentang hak pasien dan keluarga
Prosedur tentang hak pasien dan keluarga
Panduan Pelayanan Kerohanian
SPO pelayanan kerohanian
Formulir permintaan pelayanan kerohanian
Kebijakan pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien
Panduan pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien
SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien
Kebijakan tentang upaya perlindungan harta milik pasien
Panduan tentang upaya perlindungan harta milik pasien
SPO tentang upaya perlindungan harta milik pasien
Kebijakan perlindungan terhadap kekerasan fisik
Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi : Daftar pengunjung RS
Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi : Daftar kelompok yang berisiko
Kebijakan perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien
Panduan perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien
SPO perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien
SPO komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses
pelayanan
Panduan komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam
proses pelayanan
SPO komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses
pelayanan
Kebijakan cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS
Panduan cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS
SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS
Dokumen implementasi : Bukti pelaksanaan pelatihan
Dokumen implementasi : Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan
edukasi yang efektif
Kebijakan tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
Panduan tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
Kebijakan tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran
Panduan tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran
SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran
Dokumen: Formulir pemberian edukasi
Dokumen: Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran

Dokumen: Materi penjelasan

Dokumen: Penolakan pengobatan


Panduan penolakan resusitasi (DNR)
SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi
Panduan manajemen nyeri
SPO asesmen nyeri
SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
Panduan pelayanan pasien tahap terminal
SPO pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi pelayanan pasien tahap terminal dalam rekam medis
Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga
SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
Dokumen implementasi : bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan
Dokumen implementasi : bukti analisis dan telaah
Dokumen implementasi : Laporan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan
pendapat
Kebijakan identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan
Panduan identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan
SPO identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan
Kebijakan tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien
Panduan tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien
SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien
Formulir hak dan tanggung jawab pasien
Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis
Dokumen informed consent
Kebijakan tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan
Panduan tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan
SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan
Kebijakan tentang penetapan DPJP
Panduan tentang penetapan DPJP
SPO tentang penetapan DPJP
Dokumen: Formulir pemberian informasi
Dokumen: Formulir penetapan DPJP
HPK 2.1
Kebijakan tentang penjelasan dan persetujuan umum
Panduan tentang penjelasan dan persetujuan umum
SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum
Dokumen: Formulir persetujuan umum

HPK 2.1

Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga
Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
Kebijakan tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang
menyangkut pengobatan pasien
Panduan tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang
menyangkut pengobatan pasien
SPO tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut
pengobatan pasien
Dokumen: Formulir pemberian informasi
Dokumen: Formulir persetujuan mengikuti penelitian
Kebijakan tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau
clinical trial
Panduantentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau
clinical trial
SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical
trial
Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan
Kebijakan tentang keikutsertaan pasien dalam penelitian klinis
Panduan tentang keikutsertaan pasien dalam penelitian klinis
SPO tentang keikutsertaan pasien dalam penelitian klinis
Dokumen informasi
Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam penelitian klinis
Keputusan penetapan komite /panitia etik penelitian
Kebijkan komite etik penelitian
Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian
Pedoman pelayanan komite etik penelitian
Program kerja komite etik penelitian
Kebijakan pelayanan donasi / transplantasi organ
Panduan pelayanan donasi / transplantasi organ
SPO pelayanan donasi / transplantasi organ
Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh
lainnya
Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan donor/transplantasi
Dokumen: Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan

CHECK LIST DOKUMEN


POKJA PP
PPI

URAIAN

NO.

PPI 1

Satu atau lebih individu mengawasi kegiatan


pencegahan dan pengendalian infeksi melalui
pendidikan/pelatihan/pengalaman/sertifikasi

PPI 2

Ada mekanisme koordinasi kegiatan PPI yang melibatkan


dokter, perawat dan tenaga lainnya sesuai ukuran dan
kompleksitas rumah sakit.

1
2
3
1
2
3

PPI 3

Program pencegahan dan pengendalian infeksi


berdasarkan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktek
yang akseptabel sesuai dengan peraturan dan
perundangan yang berlaku, dan standar sanitasi dan
kebersihan.

PPI 4

Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya yang


cukup untuk mendukung program pencegahan dan
pengendalian infeksi.

1
2
3

PPI 5

Rumah sakit menyusun dan menerapkan program yang


komprehensif untuk mengurangi risiko dari infeksi terkait
pelayanan kesehatan pada pasien dan tenaga pelayanan
kesehatan.

PPI 5.1

Seluruh area pasien, staf dan pengunjung rumah sakit


dimasukkan dalam program PPI.

PPI 6

Rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar risiko


dalam menentukan fokus dari program pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit adalah pencegahan,
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait pelayanan
kesehatan.

PPI 7

Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses


terkait dengan risiko infeksi dan mengimplementasi
strategi untuk menurunkan risiko infeksi.

PPI 7.1

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan menjamin


pembersihan peralatan dan sterilisasi yang memadai
serta manajemen laundry dan linen yang benar.

PPI 7.1.1

Ada kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi


proses pengelolaan perbekalan yang kadaluwarsa dan
menetapkan kondisi untuk penggunaan ulang (reuse)
dari alat sekali pakai (single-use) bila peraturan dan
perundangan mengijinkan.

PPI 7.2

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan


pembuangan sampah yang tepat

PPI 7.3

Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur


pembuangan benda tajam dan jarum

PPI 7.4

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang


terkait dengan kegiatan pelayanan makanan dan
pengendalian mekanik dan permesinan.

1
2
1
2
3
4
5
1
2
3
4
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
1
2
3
1
1
2

PPI

URAIAN

PPI 7.5

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas selama


demolisi/pembongkaran, pembangunan dan renovasi.

PPI 8

RS menyediakan penghalang untuk pencegahan (barrier


precaution) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung dan staf terhadap penyakit menular dan
melindungi dari infeksi pasien yang immunosuppressed,
sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial.

NO.
1
2
3
1

PPI 9

Sarung tangan, masker, proteksi mata dan peralatan


proteksi lainnya, sabun dan desinfektan tersedia dan
digunakan secara benar bila diperlukan.

PPI 10

Proses PPI diintegrasikan dengan keseluruhan program


rumah sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien

PPI 10.1

Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, infeksi dan


kecenderungan infeksi terkait pelayanan kesehatan

PPI 10.2

Peningkatan mutu termasuk penggunaan


indikator/pengukuran yang berhubungan dengan
masalah infeksi yang secara epidemiologis penting bagi
rumah sakit.

Rumah sakit menggunakan informasi risiko, angka dan


kecenderungan untuk menyusun atau memodifikasi
PPI 10.3
proses untuk menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan ke level yang serendah mungkin.

4
1
2
3
1
2
3
1
2

PPI 10.4

Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi


rumah sakit, dengan rumah sakit lain melalui
perbandingan data dasar/ databases.

1
2
3

PPI 10.5

Hasil monitoring pencegahan dan pengendalian infeksi di


rumah sakit, secara berkala disampaikan kepada
pimpinan dan staf

PPI 10.6

Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi ke


pihak luar, Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan

PPI 11

Rumah sakit memberikan pendidikan tentang praktik


pencegahan dan pengendalian infeksi kepada staf,
dokter, pasien dan keluarga serta pemberi layanan
lainnya ketika ada indikasi keterlibatan mereka dalam
pelayanan.

2
1
2
1
2
3

K LIST DOKUMEN AKREDITASI


POKJA PPI
NAMA DOKUMEN
SK Komite PPI
SK IPCN &IPCLN
Program kerja IPCN
Pedoman pengorganisasian Komite PPI (khususnya tentang Tata Hubungan Kerja)
Pedoman pelayananan/operasional Komite PPI
Dokumen: Notulen rapat Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat menyurat

Program PPI

Pedoman pengorganisasian Komite PPI (pola ketenagaan)


RKA RS
Adanya SIRS untuk program PPI ( bisa secara manual atau elektronik)
Program PPI
Program PPI
Bukti pelaksanaan
Regulasi RS Ketentuan surveilance
Dokumen pelaksanaan Laporan Komite PPI
Data surveilance, hasil analisis dan rekomendasi
Tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi
Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan
Bukti telah dilakukan assessemen risiko (ICRA)
Notulen rapat
Laporan Komite/panitia PPI
Surat usulan
Pedoman pelayananan/operasional Unit Sterillisasi
SPO pelayananan/operasional Unit Sterillisasi
Pedoman pelayananan/operasional Unit Linen dan Laundry
SPO pelayananan/operasional Unit Linen dan Laundry
Dokumen : Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan dan sterilisasi
Kebijakan tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa
SPO tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa
Kebijakan tentang pemakaian ulang (re-use) peralatan dan material
SPO tentang pemakaian ulang (re-use) peralatan dan material
Dokumen monitoring dan evaluasi
Dokumen hasil pemeriksaan kuman
Ketentuan pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh
Ketentuan pengelolaan darah dan komponen
Ketentuan pelayanan kamar jenazah
Ketentuan pengelolaan limbah RS untuk benda tajam dan jarum
Ketentuan persiapan makanan
Ketentuan pengontrolan fasilitas

NAMA DOKUMEN
Panduan kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan (konstruksi) baru
Penetapan pemantauan kualitas udara
Dokumen Hasil pelaksanaan pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi.
Ketentuan tentang perawatan pasien penyakit menular

Dokumen : Bukti edukasi staf

Kebijakan: Area yang menggunakan APD, Prosedur pemakaian APD, Area yang harus cuci
tangan disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan, Prosedur cuci tangan dan disinfeksi
Panduan: Area yang menggunakan APD, Prosedur pemakaian APD, Area yang harus cuci tangan
disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan, Prosedur cuci tangan dan disinfeksi
SPO : Area yang menggunakan APD, Prosedur pemakaian APD, Area yang harus cuci tangan
disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan, Prosedur cuci tangan dan disinfeksi
Dokumen : Hasil pemantauan cuci tangan (compliancenya)
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
Program PPI
SPO monitoring/pengawasan dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Data pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka infeksi
Notulen rapat pembahasan
Laporan Komite/panitia PPI
Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI
Hasil analisis epidemiologi

Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis

Bukti data RS lain


Bukti data acuan
Hasil analisis
Bukti komunikasi, misalnya dalam forum rapat
Dokumen laporan Komite/panitia PPI kepada manajemen RS
Dokumen laporan kepada Kemkes atau Dinas Kesehatan
Bukti tindak lanjut atas laporan
Program kerja PPI/Program diklat tentang PPI
Program pendidikan pasien dan keluarga
Bukti implementasi pelatihan dan edukasi

CHECK LIST DOKUMEN


POKJA KP
KPS

URAIAN

NO.

KPS 1

RS menetapkan pendidikan, ketrampilan, pengetahuan


dan persyaratan lain bagi seluruh staf.

KPS 1.1

Tanggung jawab setiap staf dideskripsikan/ditetapkan


dalam uraian tugas yang mutakhir.

KPS 2

Pimpinan RS mengembangkan dan


mengimplementasikan proses untuk rekruitmen,
evaluasi dan penetapan staf serta prosedur terkait
lainnya yang ditetapkan oleh RS.

1
2
3
4

KPS 3

RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk


memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf
klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.

KPS 4

RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk


memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf
non klinis konsisten dengan kebutuhan RS serta
persyaratan jabatan.

KPS 5

Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan


untuk setiap staf.

KPS 6

Rencana susunan kepegawaian RS dikembangkan


bersama-sama oleh para pimpinan, dengan menetapkan
jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang diinginkan

2
1
1
2

KPS 6.1

Rencana susunan kepegawaian direview secara terusmenerus dan diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan.

KPS 7

Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan


orientasi tentang RS, departemen/ unit kerja atau unit
dimana mereka ditugaskan dan tentang tugas tanggung
jawab mereka yang spesifik saat mereka diangkat
sebagai staf.

KPS 8

Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan yang


in-service berkelanjutan, maupun yang lain untuk
menjaga atau meningkatkan keterampilan dan
pengetahuannya

1
2
3
4

Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang


diidentifikasi oleh RS dilatih dan dapat menunjukkan
kompetensi yang layak dalam teknik resusitasi.

KPS 8.1

KPS 8.2

RS menyediakan fasilitas dan waktu untuk pendidikan


dan pelatihan staf.

Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di


KPS 8.3 dalam RS, berpedoman pada parameter pendidikan yang
ditetapkan oleh program akademis yang mensubsidi.

KPS 8.4

RS menyediakan program kesehatan dan keselamatan


staf

2
1
1
2
3
4
1
2

KPS 8.4

RS menyediakan program kesehatan dan keselamatan


staf

KPS 9

RS mempunyai proses yang efektif untuk


mengumpulkan, memverifikasi, mengevaluasi
kredensial/bukti-bukti keahlian/kelulusan (izin/lisensi,
pendidikan, pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari
staf medis yang diizinkan untuk memberikan asuhan
pasien tanpa supervisi.

KPS 9.1

Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan


tentang pembaharuan izin bagi setiap anggota staf
medis dapat melanjutkan memberikan pelayanan
asuhan pasien sekurang-kurangnya setiap tiga tahun

3
4
1
2
3
1
2
3

RS mempunyai tujuan yang terstandar, prosedur


berbasis bukti untuk memberi wewenang kepada semua
KPS 10
anggota staf medis untuk menerima pasien dan
memberikan pelayanan klinis lainnya konsisten/sesuai
dengan kualifikasi.

RS menggunakan proses berkelanjutan terstandardisir


(ongoing) untuk mengevaluasi sesuai kualitas dan
keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
staf medis.

RS mempunyai proses yang efektif untuk


mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi
kredensial staf keperawatan (izin, pendidikan, pelatihan
dan pengalaman)

KPS 11

KPS 12

2
3

RS mempunyai standar prosedur untuk mengidentifikasi


tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat
KPS 13
penugasan kerja klinis berdasarkan atas kredensial staf
perawat dan peraturan perundangan.
RS mempunyai standar prosedur untuk staf keperawatan
KPS 14
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS,
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila dibutuhkan.

1
2

RS mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan,


memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf
kesehatan professional lainnya (izin, pendidikan,
pelatihan dan pengalaman)

1
2
3
4
5

RS mempunyai standar prosedur untuk mengidentifikasi


tanggungjawab kerja dan menyusun penugasan kerja
KPS 16
klinis berdasarkan pada kredensial anggota staf
professional kesehatan lainnya dan setiap ketentuan
peraturan perundangan.

KPS 15

RS mempunyai proses yang efektif untuk anggota staf


KPS 17 professional kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu RS.

1
2

CK LIST DOKUMEN AKREDITASI


POKJA KPS
NAMA DOKUMEN
Pola ketenagaan RS

Pedoman pengorganisasian RS dan unit kerja


Kebijakan penerimaan staf
Panduan penerimaan staf
SPO penerimaan staf
Dokumen: SK pengangkatan staf
Peraturan Internal Staf Medis
Dokumen: Bukti evaluasi
Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan
Bukti evaluasi
File kepegawaian
Proses penetapan pola ketenagaan
Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf RS
Revisi pola ketenagaan

Orientasi umum RS

Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja


RKA
Program diklat
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan
Program unit kerja
Program unit kerja
SK clinical instructur
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan
Program kerja K3 RS
Program pelayanan kesehatan staf

Program vaksinasi dan imunisasi


SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait program PPI
Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan pasien secara mandiri
(SPK dgn RKK)
Proses dan data kredensialing
Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya
Bukti proses rekredensial
Penetapan SPK dg RKK oleh direktur
Bukti perpanjangan SPK dg RKK
Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rincian kewenangan klinis pada
penugasan pertama dan penugasan ulang
Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a sd f sebagai review kinerja)
SPO Pelayanan Kedokteran
Program kerja Komite Medik
Dokumen: Bukti pelaksanaan evaluasi
Panduan kredensial staf keperawatan
Dokumen: Berkas kepegawaian staf keperawatan

Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu RS


Review kinerja staf keperawatan
Kebijakan proses kredensial staf tenaga kesehatan
Panduan proses kredensial staf tenaga kesehatan
SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan
Dokumen: Bukti proses kredensi
Dokumen: Berkas kepegawaian

Dokumen penugasan

Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS


Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan mutu RS

DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI


POKJA SKP
A. KEBIJAKAN
NO.
1
2
3
4
5
6

B. PEDOMAN
NO.
1
2

C. PANDUAN
NO.
1
2
3
4
5
6
7
8

D. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL


NO.
1
2
3

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

E. DOKUMEN LAIN
NO.
1
2
3
4
5
6
7
8

9
10
11
12
13

DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI


POKJA SKP
A. KEBIJAKAN
NAMA DOKUMEN
Kebijakan asesmen pasien
Kebijakan keselamatan pasien
Kebijakan pelayanan
Kebijakan upaya peningkatan mutu pelayanan
Kebijakan pelayanan farmasi
Kebijakan pedoman perngorganisasian dan pelayan komite keselamatan RSMF

B. PEDOMAN
NAMA DOKUMEN
Pedoman pengorganisasian komite keselamatan pasien
Pedoman pelayanan komite keselamatan pasien

C. PANDUAN
NAMA DOKUMEN
Panduan identifikasi pasien
Panduan komunikasi efektif
Panduan manajemen obat-obatan yang diwaspadai (high alert medication)
Panduan NORUM dan LASA
Panduan penandaan lokasi operasi
Panduan hand hygiene
Panduan penanganan pasien risiko jatuh
Panduan pelayanan bedah

D. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL


NAMA DOKUMEN
SPO cara identifikasi sebelum memberikan obat atau pengobatan
SPO pemasangan gelang identifikasi pasien
SPO cara identifikasi pasien yang mempunyai nama sama

SPO cara identifikasi pasien


SPO cara identifikasi sebelum memberikan darah atau produk darah
SPO cara identifikasi sebelum mengambil darah
SPO cara pelaporan kondisi pasien menggunakan metode SBAR
SPO cara menerima perintah lisan atau melalui telepon
SPO cara pelaporan hasil pemeriksaan kritis
SPO cara mencegah kealpaan tindakan operasi dengan metode time out
SPO 5 momen cuci tangan
SPO cara cuci tangan dengan sabun antuseptik/cairan/larutan dan air mengalir
SPO cara cuci tangan pada tindakan operasi
SPO cara cuci tangan dengan cairan antiseptik
SPO cara analisis insiden keselamatan pasien (IKP) analisis akar masalah (RCA)
SPO tata cara pelaporan IKP
SPO cara pemasangan gelang risiko jatuh
SPO penanganan pasien risiko jatuh rendah
SPO penanganan pasien risiko jatuh tinggi
SPO manajemen risiko jatuh pada pasien
SPO pelaksanaan sign in, time out, dan sign out
SPO pengelolaan high alert medications
SPO identifikasi /asesmen risiko pasien jatuh
SPO intervensi pencegahan pasien jatuh
SPO penandaan lokasi operasi
SPO asesmen ulang risiko pasien jatuh
SPO penanganan pasien jatuh

E. DOKUMEN LAIN
NAMA DOKUMEN
Daftar obat high alert
Daftar obat LASA
Daftar obat NORUM
Dokumen implementasi indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Dokumen implementasi sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan
Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera akibat jatuh
Form surgery safety checklist
Daftar eja obat

Form assessmen risiko jatuh pasien rawat jalan get up and go


Form SBAR
Form pengkajian pasien risiko jatuh skala morse
Form pengkajian pasien risiko jatuh skala humpty dumpty
Form pelaporan pasien jatuh

NOMOR KODE

NOMOR KODE

NOMOR KODE

NOMOR KODE

NOMOR KODE

DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI


POKJA HPK
A. KEBIJAKAN
NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

B. PEDOMAN
NO.
1
2

C. PANDUAN
NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

D. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL


NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

E. DOKUMEN LAIN
NO.
1
2
3
4
5
6
7

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI


POKJA HPK
A. KEBIJAKAN
NAMA DOKUMEN
Kebijakan pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien
Kebijakan penjelasan hak pasien dalam pelayanan
Kebijakan identifikasi pada pasien yang tidak dapat menyebutkan identitas
Kebijakan nilai-nilai dan kepercayaan pasien
Kebijakan perlindungan terhadap kekerasan fisik
Kebijakan memperoleh second opinion
Kebijakan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi pasien
Kebijakan penetapan DPJP

Kebijakan komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarga dalam proses pelaya
Kebijakan manajemen nyeri
Kebijakan pelayanan kerohanian
Kebijakan pelayanan pasien tahap terminal
Kebijakan pemberian informasi rencana pengobatan
Kebijakan penjelasan dan persetujuan umum
Kebijakan penolakan resusitasi (DNR)
Kebijakan penyelesaian keluhan pasien dan keluarga
Kebijakan perlindungan harta milik pasien
Kebijakan pelayanan kebutuhan privasi pasien
Kebijakan persetujuan tindakan kedokteran
Kebijakan penetapan standar akreditasi yang tidak bisa ditetapkan
Kebijakan pembimbing rohani

B. PEDOMAN
NAMA DOKUMEN
Pedoman pengorganisasian HPK
Pedoman pelayanan HPK

C. PANDUAN
NAMA DOKUMEN
Panduan pelayanan kerohanian
Panduan persetujuan tindakan kedokteran
Panduan kebutuhan privasi pasien
Panduan pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien
Panduan hak pasien dalam pelayanan
Panduan identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan
Panduan penolakan resusitasi (DNR)
Panduan penjelasan dan persetujuan umum
Panduan manajemen nyeri
Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik
Panduan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi pasien
Panduan memperoleh second opinion

Panduan komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pela
Panduan perlindungan harta milik pasien
Panduan pelayanan pasien tahap terminal
Panduan penyelesaian keluhan pasien dan keluarganya
Panduan penetapan DPJP
Pemberian informasi termasuk rencana pengobatan

D. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL


NAMA DOKUMEN
SPO serah trima barang berharga milik pasien
SPO pelayanan pasien terminal
SPO pasien pulang atas permintaan sendiri
SPO penolakan pengobatan
SPO penolakan resusitasi (DNR)
SPO penjelasan hak pasien dalam pelayanan
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
SPO pemberian informasi rencana pengobatan
SPO informed consent persetujan tindakan medis
SPO permintaan second opinion

SPO privasi pasien


SPO pelayanan kerohanian
SPO general consent
SPO pemberian informasi hak dan kewajiban pasien
SPO menentukan DPJP
SPO penanganan pasien komplain
SPO manajemen nyeri
SPO perlindungan harta milik pasien IRNA
SPO perlindungan harta milik pasien IRJA
SPO perlindungan harta milik pasien IGD
SPO perlindungan harta milik pasien tidak sadar
SPO perlindungan terhadap kerahasiaan informasi pasien
SPO komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarga dalam proses pelayanan
SPO identifikasi pasien yang tidak dapat menyebutkan identitas
SPO identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan
SPO privasi keperawatan
SPO pemberian informasi medis
SPO penyimpanan informasi medis dalam RM
SPO pemberian informasi pada keluarga
SPO penyelesaian keluha pasien dan keluarga
SPO persetujuan tindakan kedokteran
SPO penjelasan dan persetujuan umum
SPO CCTV

E. DOKUMEN LAIN
NAMA DOKUMEN
Daftar pengunjung
Kartu penunggu pasien
Form telaah kepuasan pasien
Alur komplain langsung
Alur komplain tidak langsung
Form keinginan memilih DPJP
Form persetujuan permintaan pendapat lain (second opinion)

Form permintaan pelayanan kerohanian


Form pemberian informasi pada pasien dan keluarga
Form assesment/assesment ulang nyeri
Form DNR
Surat pernyataan DNR
Daftar kunjungan rohaniawan
Surat pernyataan tindakan medis
Form pemberian informasi
Form persetujuan umum (general consent)
Surat persetujuan pelepasan informasi pasien
Formulir penyimpanan barang berharga milik pasien
Daftar kelompok pasien beresiko
Formulir permintaan privasi

NOMOR KODE

NOMOR KODE

NOMOR KODE

NOMOR KODE

NOMOR KODE

DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI


POKJA PPI
A. KEBIJAKAN
NO.
1
2
3

B. PEDOMAN
NO.
1
2
3

C. PANDUAN
NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

16
17

D. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL


NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62

63
64
65
66
67
68
69

E. PROGRAM
NO.
1
2
3

F. DOKUMEN LAIN
NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI


POKJA PPI
A. KEBIJAKAN
NAMA DOKUMEN
Kebijakan susunan komite dan tim PPI

Kebijakan pelayanan komit PPI


Kebijakan pengaturan perawatan yang terpisah antara pasien penyakit menular dengan pasien lain ya
tinggi, yang rentan akibat imunosupresi atau sebab lain termasuk staf RSMF

B. PEDOMAN
NAMA DOKUMEN
Pedoman pengorganisasian komite PPI
Pedoman pelayanan komite PPI
Pedoman sterilisasi

C. PANDUAN
NAMA DOKUMEN
Panduan pencegahan penularan penyakit melalui darah
Panduan pencegahan infeksi pada pemasangan alat invasif
Panduan pencegahan infeksi luka operasi (ILO)
Panduan penerapan kewaspadaan standar dan kewaspadaan tambahan
Panduan pengelolaan limbah padat medis
Panduan cuci tangan
Panduan pengelolaan limbah cair medis
Panduan alat pelindung diri (APD)
Panduan pelayanan kamar jenazah
Panduan perawatan pasien penyakit menular
Panduan pengelolaan darah dan komponen darah
Panduan pemakaian ulang peralatan dan material
Panduan pengelolaan laundry
Panduan kamar steril

Panduan pengelolaan dan pemusnahan sediaan farmasi, alkes, dan bahan medis habis pakai non kada

Panduan penyelenggaraan makanan

Panduan manajemen keselamatan kontruksi dan renovasi bangunan RS kesehatan dan keselamatan k

D. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL


NAMA DOKUMEN
SPO pelaksanaan surveilans infeksi rumah sakit
SPO kesehatan karyawan di rumah sakit
SPO penanganan staf yang terpapar infeksi
SPO penggunaan APD
SPO pelaksanaan sterilisasi ruangan (bongkar besar)
SPO etika batuk
SPO isolasi (airbone, contact dan droplet)
SPO penempatan paien risiko infeksi
SPO pelaksanaan tindakan pencegahan MRSA
SPO lumbal pungsi
SPO pengendalian kesehatan lingkungan
SPO pencegahan dan pengendalian infeksi luka operasi
SPO pencegahan dan pengendalian phlebitis
SPO penatalaksanaan tertusuk jarum, benda tajam, dan terpapar cairan tubuh
SPO praktik menyuntik aman
SPO penggunaan alat single use dan re use
SPO sterilisasi dengan autoclave
SPO membersihkan katarak dan non katarak
SPO pembuatan larutan desinfektan dengan gigazyme
SPO pengelolaan linen kotor di ruang OK
SPO pengelolaan instrumen
SPO membersihkan ruang operasi setelah tindakan operasi selesai
SPO membersihkan set instrumen bekas pakai
SPO pengemasan dan sterilisasi instrumen dan linen
SPO pengelolaan linen kotor infeksius dan non infeksius
SPO pencucian
SPO pengeringan linen
SPO penyetrikaan linen bersih

SPO pengemasan
SPO distribusi
SPO pengemasan instrumen
SPO alur instrumen
SPO pengelolaan instrumen dari setiap unit ke CSSD
SPO Penyimpanan
SPO sterilisasi
SPO pemusnahan obat narkotika dan psikotropika
SPO perusakan kemasanan perbekalan farmasi rusak atau kadaluarsa

SPO penyimpanan perbekalan farmasi yang telah rusak, kadaluarsa, atau tidak layak untuk pelayan fa
SPO pemeriksaan tanggal kadaluarsa
SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa
SPO penggunaan peralatan alat single use - re use
SPO pengambilan darah vena
SPO pengambilan darah kapiler
SPO pengambilan sampel urin
SPO pengiriman sampel darah EDTA
SPO identifikasi spesimen
SPO penerimaan spesimen
SPO pengiriman sampel patologi anatomi (PA)
SPO pengiriman sampel serum
SPO penyimpanan spesimen
SPO pemeriksaan darah lengkap
SPO pencatatan spesimen
SPO pembuangan spesimen
SPO penanganan jenazah kematian wajar
SPO penanganan jenazah kematian tidak wajar
SPO penanganan jenazah kematian korban bencana
SPO penerimaan bahan makanan
SPO penyimpanan bahan makanan
SPO persiapan bahan makanan
SPO pengolahan makanan
SPO penyajian makanan
SPO distribusi makanan

SPO pencucian alat makan


SPO penyimpanan peralatan dan alat makan
SPO pembuangan sampah
SPO 5 momen cuci tangan
SPO cara cuci tangan dengan sabun antiseptik/cairan/larutan dan air mengalir (handwash)
SPO cara cuci tangan pada tindakan operasi (surgical handwash)
SPO cara cuci tangan dengan cairan antiseptik (handrub)

E. PROGRAM
NAMA DOKUMEN
Program pendidikan pasien dan keluarga
Program PPI 2015
Program PPI 2016

F. DOKUMEN LAIN
NAMA DOKUMEN
RKA 2015
RKA 2016
Form identifikasi risiko program ICRA/PPI
Form serah terima linen bersih
Form monitoring dan evaluasi terhadap proses pembersihan peralatan, desinfektan, dan sterilisasi
Form monitoring dan evaluasi pelaksanaan pengawasan material kadaluarsa
Form monitoring single use menjadi re-use
Bukti pengawasan peralatan kadaluarsa
Form pembuangan benda tajam dan jarum oleh petugas kesehatan
checklist pengontrolan fasilitas untuk pengolahan makanan
checklist jadwal mintenance AC+B25
Form monitoring suhu ruangan
Hasil laboratorium uji mikrobiologi di kamar operasi (OK) 2015

NOMOR KODE

NOMOR KODE

NOMOR KODE

NOMOR KODE

NOMOR KODE

NOMOR KODE

DAFTAR DOKUM

POKJA
A. KEBIJAKAN
NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

B. PEDOMAN
NO.
1
2
3

C. PANDUAN
NO.
1
2
3
4

D. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL


NO.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

E. PROGRAM
NO.
1
2
3

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

F. DOKUMEN LAIN
NO.
1
2
3
4
5
6

G. DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN


NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

DAFTAR DOKUMEN A

POKJA KPS
A. KEBIJAKAN
NAMA DOKUMEN
Kebijakan pembentukan tim BLS
Kebijakan pembentukan komite profesional kesehatan
Kebijakan penetapan assesor kredensial tenaga keperawatan
Kebijakan visi, misi, dan motto rumah sakit
Kebijakan penerimaan staf

Kebijakan proses pemberian surat penugasan klinis dengan RKK pada penugasan pertama dan ula
Kebijakan Manajemen SDM
Kebijakanm pendidikan dan pelatihan
Kebijakan kualifikasi dan pendidikan staf
Kebijakan pelayanan sumber daya manusia
Kebijakan rekrutmen, seleksi, dan penetapan pegawai baru
Kebijakan kredensial dan rekredensial

B. PEDOMAN
NAMA DOKUMEN
Pedoman pengorganisasian rumah sakit
Pedoman manajemen sumber daya manusia
Pedoman pola ketenagaan rumah sakit

C. PANDUAN
NAMA DOKUMEN
Panduan kredensial staf medis
Panduan kredensial staf keperawatan
Panduan kredensial staf kesehatan
Panduan panduan dan pelatihan

D. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL


NAMA DOKUMEN

SPO rekrutmen staf non klinis


SPO penetapan staf non klinis
SPO penetapan uraian tugas staf non klinis
SPO penetapan evaluasi kualifikasi staf non klinis baru
SPO penetapan evaluasi kualifikasi staf non klinis berkelanjutan
SPO rekrutmen staf medis
SPO penetapan RKK bagi staf medis
SPO penetapan SPK bagi staf medis
SPO kredensial staf medis
SPO evaluasi staf medis berkelanjutan
SPO rekredensial staf medis
SPO rekrutmen staf keperawatan
SPO penetapan RKK bagi staf keperawatan
SPO penetapan SPK bagi staf keperawatan
SPO kredensial tenaga perawat
SPO penetapan evaluasi kualifikasi staf keperawatan berkelanjutan
SPO rekredensial staf keperawatan
SPO rekrutmen staf profesional kesehatan
SPO penetapan RKK bagi staf profesional kesehatan
SPO penetapan SPK bagi staf profesional kesehatan
SPO kredensial staf profesional kesehatan
SPO rekredensial staf profesional kesehatan
SPO penetapan evaluasi kualifikasi staf profesional kesehatan berkelanjutan
SPO orientasi karyawan, tenaga sukarela, dan mahasiswa magang
SPO penetapan penugasan diklat
SPO penetapan penugasan seminar
SPO pelayanan kesehatan untuk karyawan
SPO penanganan staf yang terpapar infeksi
SPO pelayanan kedokteran

E. PROGRAM
NAMA DOKUMEN
Program kerja komite medik
Program kerja pendidikan dan pelatihan karyawan
Program kerja komite K3

Program diklat
Program instalasi gawat darurat
Program instalasi rawat inap
Program instalasi rawat jalan
Program instalasi kamar bedah
Program instalasi farmasi
Program instalasi laboratorium
Program bagian sumber daya manusia
Program bagian pemeliharaan sarana
Program bagian rekam medik
Program bagian humas dan pemasaran
Program unit laundry
Program instalasi gizi
Program unit logistik
Program unit pemeliharaan sarana
Program bagian accounting dan pajak
Program bagian mobilisasi dana
Program bagiann keuangan dan asuransi admi
Program unit kasir
Program unit optik
Program unit SPI
Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Program Pelayanan Kesehatan Staf
Program Vaksinasi dan Imunisasi
Program Kerja Komite Medik

F. DOKUMEN LAIN
NAMA DOKUMEN
NSBL
MSBL
Data Pegawai
Surat pernyataan tidak mengelola mahasiswa magang

Surat pernyataan tidak memiliki tenaga profesional kesehatan bukan pegawai RSMF yang bekerja m
Surat pernyataan tidak memiliki tenaga perawat bukan pegawai RSMF yang bekerja mendampingi

G. DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN


NAMA DOKUMEN
Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi
Bukti evaluasi staf non klinis berkelanjutan
Bukti pelaksanaan orientasi umum
Diklat pembekalan teori lensa & praktek refraksi
Pembekalan materi akreditasi
Bukti pelaksanaan pelatihan BLS & sertifikat (eksternal)
Surat penugasan Klinik (SPK) & rincian kewenangan klinis (RKK) staf keperawatan
Bukti proses kredensial (Ijazah, Transkrip, STR, SIP/SIK, SPK dan RKK) staf keperawatan
Bukti kegiatan sosialisasi dan edukasi hand hygiene
Bukti kegiatan monitoring implementasi hand hygiene staf klinis
Bukti kegiatan pembekalan materi & pelatihan APAR
Bukti kegiatan sosialisasi materi akreditasi khusus
Bukti kegiatan penyiapan dokumen tata kelola unit kerja
Bukti pelaksanaan pelayanan kesehatan staf

NOMOR KODE

NOMOR KODE

NOMOR KODE

NOMOR KODE

NOMOR KODE

NOMOR KODE

Anda mungkin juga menyukai