BERITA ACARA

PELAKSANAAN ULANGAN AKHIR SEMESTER GENAP

TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Pada hari ini .. tanggal..bulan.. tahun 2016
a.

Telah diselenggarakan Ulangan Akhir Semester Genap dari pukul. sampai dengan
pukul.
Pada Sekolah
Ruang
Jumlah Peserta Seharusnya
Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir
Jumlah Peserta Yang Hadir

b.

Telah

dibuka

sampul

Pelajaran.......

Soal
*)

:
:
:
:
:

.. orang
.. orang
.. orang
Ulangan

dengan

Akhir

nomor

Semester

kode

Genap

untuk

.**)

di

Mata
ruang

dengan disaksikan oleh peserta, yang berisi Lembar Soal sebanyak ..

eksemplar, Lembar Jawaban sebanyak eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara
sebanyak 2 eksemplar dan Blanko Daftar Hadir sebanyak 2 eksemplar.
Sebelum dibuka sampul Ulangan Akhir Semester Genap tersebut dalam keadaan baik.
c.

Catatan selama pelaksanaan Ulangan Akhir Semester Genap ***)

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.
Yang Membuat Berita Acara
Pengawas I
1. Tanda Tangan :
2. Nama
:
3. NIP
:

Pengawas II
1. Tanda Tangan :
2. Nama
:
3. NIP
:

Keterangan :
*)
Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu.
**) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada sampul soal.
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal hal sebagai berikut:
1) Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima;
2) Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidakhadiran)
3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain lain.